|
Цефалометрические референтные линии и плоскости.EN-ДТ - эстетическая плоскость (по Ricketts); FH - Франкфуртская горизонталь, проходит через точки Ро и Or; N-A - линия между точками N и А; N-И - линия между точками N и В; N-Ba - плоскость основания черепа между конечными точками переднего и заднего отделов основания черепа; NGo - линия между точками N и Go делит нижнечелюстной угол на верхний и нижний; NL - плоскость основания верхней челюсти (носовая плоскость) между точками Spa и Рт, синоним SpP-спинальная плоскость, назальная^линия; ML - линия плоскости тела нижней челюсти между точками Me и Go, синоним МР - мандибулярная плоскость; N-Pog- линия между точками N и Роg; (N-S) - линия переднего отдела основания черепа, используется для определения угловых параметров; N-Se - линия переднего отдела основания черепа на уровне входа в турецкое седло,используется для оп-ределеия линейных параметров. NSL - линия переднего отдела основания черепа,используется для определения угловых параметров. NV - носовая вертикаль, перпендикуляр к FH из кожной точки носа (п) S-Gn, синоним Y - ось между точками S и Gn; ОсР - окклюзионная плоскость; PtV (pterygomaxillare verticale) - перпендикуляр к FH из дистальной верхней точки крыловерхнечелюст-ной щели; S-Ba - плоскость заднего отдела основания черепа. Изучаемые параметры. 1. Лицевые признаки. 1.1. Определение профильного типа лица по Hasund (Хазунд). угол SNA угол SNB Заключение. угол SN Род Профиль: угол NSL-NL - ретрогнатический угол NSL-ML - ортогнатический угол NS-Ba - прогнатический 1.2. Форма головы, по продольно-широтному индексу. n - gn zy – zy Заключение. Форма головы: - узкая - средняя - широкая 1.3. Оценка эстетики лица по Ricketts. Положение UL и LL к плоскости к плоскости эстетики EN-ДТ. Заключение Лицо: - выпуклое - вогнутое - нормальное
2. Оценка размеров и положения апикальных базисов челюстей. 2.1. Определение взаимоотношения апикальных базисов и размеров челюстей. - угол ANB Заключение. - wits-число - ретрогнатия - ортогнатия - прогнатия - длина верхней челюсти (A1-PNS) Заключение. - длина нижней челюсти (Go-Gn) - макрогнатия - нормогнатия - микрогнатия
2.2. Вертикальное базальное соотношение (индекс отношения средней и нижней высоты лицевого отдела черепа) N - SNa Заключение: SNa - Me - увеличение - уменьшение - высоты равны 3. Оценка типа роста - отношение S-Go к N-Me Заключение: - сумма трех углов NSAr; горизонтальный (брахицефалы) SAr Go; ArGoME нейтральный (нормоцефалы) - угол NGoMePt вертикальный (долихоцефалы) - угол NBa S Gn - угол NL/ML - угол ML/NSL 4. Размеры зубов и их положение. 4.1. Размеры зубов: - мезиодистальные размеры 12 зубов верхней и нижней челюсти 21|12 (сумма ширины верхних резцов) - индекс ―― 21|12 (сумма ширины нижних резцов)
сумма 12 верхних зубов Заключение: - индекс ―――――――――― - макродентия сумма 12 нижних зубов - микродентия - нормодентия - пропорциональность (непропорциональность) размеров верхних и нижних зубов 4.2. Позиция резцов (наклон, положение) 4.2.1. Наклон резцов I/NL/SPP - наружный нижний Заключение: угол. - протрузия I/ML - наружный верхний угол. - ретрузия - ортоинклинация 4.2.2. Положение резцов Заключение: расстояние от I до линии NA - антепозиция расстояние от I до линии NB - ретропозиция - ортопозиция 4.3.3. Межрезцовый угол Заключение: - увеличение - уменьшение - соответствует норме 4.4. Определение прогноза позиции нижних резцов. Заключение: - показано (не показано) изменение положения нижних резцов. 4.5. Положение первых моляров Заключение: - мезиальное смещение - мезиальный наклон - положение не нарушено
4.6. Оценка кривой Шпее (Spee). Заключение: - выпуклая - вогнутая - правильной формы 1. Лицевые признаки. Первым критерием цефалометрического анализа является оценка лицевых признаков, который включает определение профильного типа лица (1.1), определение формы лица (1.2) и положения губ к носоподбородочной линии (1.3) и подносовой точки к носовой вертикали. 1.1. Профильный тип лица. Различают три профильных типа лица: прогнатический, ортогнатический, ретрогнатический. С этой целью определяют положение и взаиморасположение апикальных базисов и наклон тел челюстей относительно плоскости переднего отдела основания черепа и угла основания черепа (<NSBa), т.к. они взаимозависимы (рис.3). Угол SNA характеризует положение переднего отдела апикального базиса верхней челюсти в сагиттальной плоскости относительно NS и определяет верхнюю прогнатию и ретрогнатию. Среднее значение угла SNA равно 82+3". Увеличение угла SNA, ассоциируют c антеропозицией(передним положением) верхней челюсти и называют верхней прогнатией, что может сопутствовать чрезмерному развитию апикального базиса верхней челюсти. Уменьшение угла SNA ассоциируют с ретропозицией (дистальным положением верхней челюсти и называют верхней ретрогнатией, которая может сопутствовать недоразвитию апикального базиса верхней челюсти. Угол SNВ характеризует положение апикального базиса нижнейчелюсти (по сагиттали) относительно NS. Различают нижнюю ретро- или прогнатию. Среднее значение угла SNB равно 80 + 3". Увеличение угла SNB ассоциируют с антепозицией (передним положением) нижней челюсти, что наблюдается при большинстве нозологических форм мезиальной окклюзии. Уменьшение угла SNB означает ретропозицию нижней челюсти в переднем отделе (дистальное положение), называемое нижней ретрогнатией, которой часто сопутствует укорочение нижней челюсти и ретрогения (смещение подбородка кзади). Очень важно наряду с определением угла SNB оценивать угол SNPog (рис.4). Рис.3 Измерение углов SNA и SNB для определения профильного типа лица Рис.4 Углы SNB и SNPog и линейный размер Pog-NB (им)
Если точки В и Род отчетливо расходятся в сагиттальном направлении, измеряют угол SNPog. В норме оба угла приблизительно одинаковы по величине. Разница между величинами углов SNB и SNPog, а также линейный размер Poq-NB (перпендикуляр из точки Pog к прямой NB) более 2мм указывают на расхождение положения и выраженности альвеолярного отростка нижней челюсти (точка В) и подбородочного отдела (точка Pog). Наличие зубоальвеолярной протрузии на уровне апикальных базисов (прогнатический тип профиля лица) без значительного увеличения размеров тел челюстей и выступающие губы по отношению к эстетической плоскости часто требуют удаления отдельных зубов для коррекции окклюзии и выпуклого профиля лица. При верхней и нижней ретрогнатии (ретрогнатический тип профиля лица) удаление отдельных зубов с целью коррекции окклюзии, как правило, не показано из-за вогнутого профиля лица. Зубоальвеолярная ретрузия (верхняя и нижняя ретрогнатии), уменьшение углов SNA и SNB может сочетаться с увеличением и уменьшением размеров челюстей. У этих пациентов даже после ортодонтического лечения без удаления зубов сохраняется вогнутый профиль лица. По величинам углов SNA и SNB характеризуют профильный тип нижнего отдела лица как ретрогнатический при уменьшении углов SNA и SNB ниже 79 и 77″, соответственно; как прогнатический -при увеличении углов SNA и SNB более 85 и 83″; как ортогнатический - при среднем размере углов SNA и SNB (табл.1). Таблица 1. Угловые параметры челюстей при различных профильных типах лица.
При выступании апикального базиса верхней челюсти (увеличение угла SNA), то есть верхней прогнатии без нарушения положения нижней челюсти (угол SNA > N, угол SNB=N) – аномалия окклюзии лечится с удалением отдельных зубов на верхней челюсти (рис.5). Выраженная верхняя прогнатия часто корригируется хирургическим путём. Аномалия окклюзии, при которой выступанию апикального базиса верхней челюсти сопутствует дистальное положение апикального базиса нижней челюсти (верхней прогнатии сопутствует нижняя ретрогнатия), лечится с удалением отдельных зубов на верхней челюсти (рис.6). При выступании апикального базиса нижней челюсти без увеличения тела нижней челюсти возможно удаление отдельных зубов на нижней челюсти. При нижней прогнатии, а также при увеличении размеров апикального базиса и тела нижней челюсти часто требуется хирургическая коррекция либо удаление отдельных зубов на нижней челюсти (рис.7). В случае незначительного увеличения угла SNA и уменьшения угла SNB возможно удаление отдельных зубов на обеих челюстях. При бипротрузии или— ретрузии резцов обеих челюстей без изменения _положе ния апикальных базисов челюстей лечение проводится без удаления зубов (рис.8,9).
Рис.5 Верхняя прогнатия (SNA > нормы, SNB - норма) Рис.6 Верхняя прогнатия, нижняя ретрогнатия (SNA > нормы, SNB < нормы)
Рис.7 Нижняя прогнатия (SNA - норма, SNB > нормы) Рис.8 Бипротрузия резцов верхней и нижней челюсти при правильном положении апикальных базисов челюстей
Рис.9 Ретрузия резцов обеих челюстей при нормальном положений апикальных базисов челюстей (SNA - норма, SNB - норма) Кроме определения положения апикальных базисов, целесообразно измерить наклон оснований челюстей к переднему основанию черепа, так как эти параметры взаимозависимы. Угол NSL-NL характеризует наклон основания верхней челюсти к переднему основанию черепа. Среднее его значение 8,5 + 2". Увеличение угла NSL-NL свидетельствует о наклоне (ретроинклинации) верхней челюсти вверх в дистальном отделе (постериальный наклон), при этом, как правило, прослеживается тенденция к глубокой окклюзии. Уменьшение угла NSL-NL указывает на антеинклинацию - наклон основания верхней челюсти в переднем (отделе вверх, а в заднем отделе - вниз и может выражаться в тенденции к формированию вертикальной резцовой дизокклюзии. Угол NSL-ML характеризует наклон тела нижней челюсти относительно переднего отдела основания черепа. Среднее значение угла равно – 32 + 2". Увеличение угла NSL-ML указывает на ретроинклинацию тела Уменьшение угла NSL-ML означает антеинклинацию тела нижней челюсти в переднем отделе вверх, что характерно для горизонтального типа роста челюстей и часто соответствует формированию глубокой резцовой окклюзии и дизокклюзии.
Рис.10 Изменение угла NSL-ML
Hasund модифицировал анализ положения челюстей в сагиттальном и вертикальном направлениях в зависимости от величины базального угла и составил метрическую таблицу профильного типа нижнего отдела лица: ретрогнатического, ортогнатического и прогнатического (рис.11). Метрическое поле разбито на 3 части. Если все значения лежат в одной плоскости, т.е. близко к одной вертикальной линии, говорят о гармоничном построении лица, которое, как правило, не требует ортодонтической коррекции тел челюстей и указывает лишь на проведение зубоальвеолярной компенсации (зубоальвеолярная форма аномалии). Отклонения значений одного и (или) нескольких углов от средних значений свидетельствует о тенденции к дисгармонии вследствие неправильного положения и наклона челюстей в черепе, а именно по отношению к основанию черепа; значение угла NSBa (угол основания черепа) рассматривается при этой оценке как контрольная величина.. Hasund подчеркивал, что значения величин углов SNA, SNB, NSL-NL, NSL-ML следует рассматривать не как абсолютные числа в отношении "средней нормы", а лишь в отношении к установленному типу профиля, ориентируясь на "Kephalo-zet" или вертикальные разделительные линии (рис.11). Наиболее труден в лечении ретрогнатический тип профиля нижнего отдела лица. 1.2. Оценка формы головы. После определения профильного скелетного типа лица необходимо изучить форму головы. Различают по Garson: - нормоцефалический или мезоцефалический тип (средняя голова), индекс 84-87,9 (мезопрозоп); - долихоцефалический тип (узкая длинная голова), индекс 88 и больше (лентопрозоп); - брахицефалический тип (широкая короткая голова), индекс меньше 83,9 (эуропрозоп); Форму головы определяют по отношению передней высоты n - gn лица к ширине между скулами (------------) х 100 (рис.12). zy - zy
Рис. 11 Положение челюстей и профильный тип лица
Рис.12. Определение формы головы Для долихоцефала характерно узкое длинное лицо, сутулость, наклоненная голова, выпуклый профиль лица, длинный покатый лоб, длинный тонкий нос, часто несмыкающиеся губы, не выступающий подбородок. На телерентгенограмме головы в боковой проекции у долихоцефала: чрезмерно тупой угол основания черепа (угол NSBa) гипердивергирующий тип, верхняя челюсть смещена вниз и вперед; короткая узкая ветвь нижней челюсти, тупой нижнечелюстной угол, плоскость тела нижней челюсти изогнута по отношению полу, выражена кривая Spee, обычно вертикальная резцовая дизокклюзия зубных рядов, часто протрузия верхних и нижних зуб< и апикальных базисов, по мере роста нижняя челюсть смещаете вниз и кзади, характерна тенденция к вертикальному типу росту челюстей. Для брахиоцефала характерно короткое широкое лицо (эуропрозоп), мышечный тип тела, прямая постановка головы, прямой лоб, короткий широкий нос, профиль лица вогнутый, угол спинки носа ко лбу - ближе к прямому, тонкие смыкающиеся губы, выраженный подбородок. При этом на телерентгенограмме головы боковой проекции отмечено: угол основания черепа не очень тупой (гиподивергирующий тип), плоскость тела верхней челюсти наклонена вверх и кзади, часто ретрогнатия, длинная широкая ветвь нижней челюсти, небольшой нижнечелюстной угол, верхняя и нижняя зубоальвеолярная ретрузия, часто глубокая резцовая окклюзия, плоскость тела нижней челюсти прямая относительно плоскости пола, по мере роста нижняя челюсть смещается вперед, передняя высота лица приблизительно соответствует задней, характерен горизонтальный тип роста челюстей.
1.3. Оценка профиля лица. Оценка профиля лица имеет значение при планировании ортодонтического лечения пациентов. Производится оценка положения губ к эстетической плоскости (Ricketts). На основании этого различают вогнутый или выпуклый, а также прямой профиль лица. Профиль лица определяется путем оценки положения верхней губы (UL) и нижней губы (LL) по отношению к плоскости, проведенной через точки EN и ДТ. Точка (UL) верхней губы находится на плоскости, а точка (LL) нижней губы отстоит от нее на 2 мм кзади. Не рекомендуется удаление отдельных зубов с целью коррекции окклюзии при профиле лица, скошенном кзади. Выступание нижней губы кпереди от эстетической плоскости на 1-2 мм соответствует выпуклому профилю лица. Вогнутый профиль лица определяется при отстоянии нижней губы кзади от эстетической плоскости более чем на 2 мм (рис.13). 2. Оценка размеров и положения апикальных базисов челюстей. 2.1. Определение взаимоотношения апикальных базисов и размеров челюстей. Взаимоотношение апикальных по углу базисов челюстей определяется по углу ANB. Его величина неодинакова у лиц с различным профилем лица. Для ретрогнатического типа профиля угол ANB равен 0, для ортогнатического типа - 2", для прогнатического профиля равен 4". Если точка А проецируется кзади от линии NB, то измеренное значение угла ANB будет иметь знак минус. Увеличение угла ANB свыше 4" может свидетельствовать о верхней прогнатии или нижней ретрогнатии и сопутствовать II классу Энгля. Смещение угла ANB в отрицательную область может отмечаться при нижней прогнатии, нижней макрогнатии или выраженной верхней микрогнатии (рис.14), сопутствуя III классу Энгля. Индивидуальный норматив угла ANB пациента можно определить по формуле <ANB = - 35,16 + 0,4 х <SNA + 0,2 х <NSL-ML. Разница между полученным нормальным значением угла и имеющимся показана на рис.14. По данным Hasund, увеличение угла ANB больше +б" и сочетание с ретрогнатическим типом лица требует хирургической коррекции взаимоотношений челюстей и нормализации окклюзии. Отрицательное значение угла ANB (-5" и более) требует удаления отдельных зубов при ортодонтическом лечении. Уменьшение величины угла ANB -1-0" и сопутствие нарушения глубины перекрытия резцов лечится ортодонтическим путём без удаления зубов. Учитывая то, что на величину угла ANB оказывают влияние продольные размеры челюстей, необходимо определить их значения. Schwarz, позже А.П.Колотков установили, что при гармоничном развитии челюстей после 8 лет продольные размеры основания верхней челюсти и тела нижней челюсти пропорциональны длине переднего отдела основания черепа (N-Se)(рис.15). Рис.13 Выпуклый и вогнутый профили лица. Расположение нижней губы относительно эстетической плоскости
Рис.14 Увеличение угла ANB (слева) при дистальной окклюзии по сравнению с нормой По Schwarz, длина основания верхней челюсти составляет 0,7 от NSe, а длина тела нижней челюсти равна отношению NSe x 21 Для удобства пользования нами составлена табл. 2,позволяющая найти нормативные значения длин челюстей в зависимости от длины переднего отдела основания черепа. А.П.Колотков установил, что длина тела нижней челюсти у детей в период смены зубов на 1-2 мм больше NSe, а в периоде постоянных зубов - больше на 5-7 мм. При увеличении одной из челюстей больше чем на 10 мм по сравнению с индивидуальной нормой и резком нарушении гармонии лица показана хирургическая коррекция. Изучение этих параметров позволяет выявить верхнюю или
Рис.15. Определение длины верхней и нижней челюсти
Таблица 2. Средние данные зависимости длины основания верхней челюсти (ОК) и нижней челюсти (ИК) от длины переднего отдела основания черепа.
Jacobson предложил определять "Wits"-число, которое указывает на степень диспропорции развития фронтальных участков апикальных базисов челюстей. "Wits"-число (производное от названия университета в ЮАР, где выполнены исследования Jacobson) определяют как расстояние ОА-ОВ на окклюзионной плоскости по проекциям точек А и В. Окклюзионная плоскость проходит через линию, соединяющую режущий край центрального нижнего резца, вершину дистального щечного бугра второго нижнего моляра и середину ретромолярного бугорка: при гармоничном развитии ''Wits''-число равно 1 мм. При увеличении значения этого числа от 7 до 11 мм показано лечение с удалением отдельных зубов. При увеличении "Wits"-числа более 11 мм пациента следует лечить хирургическим путем (рис.1б).
При величине "Wits"-4Hcaa_o_T 3 до 6 мм пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии ортодонтическое лечение проводится без удаления отдельных зубов.
2.2. Определение вертикального базального соотношения или соотношения средней и нижней высот лицевого отдела черепа. N - Sna В гармоничном лице отношение составляет ------------- составляет 0,8. Sna - Me При этом передняя верхняя высота лицевого отдела черепа соответствует 45% от общей передней высоты, а нижняя высота лицевого отдела черепа составляет 55% от общей передней высоты. Соотношение верхней и нижней высот имеет важное значение для дифференциации вертикального развития челюстей (рис.17). Рис.17 Вертикальные размеры лицевого отдела черепа /S-Go, N-Me, N-SNa, SNa- Me/ При нейтральном соотношении его величина колеблется в пределах 0,71-0,89. При удлинении лица величина индекса уменьшается за пределы 0,71, при укорочении - она больше 0,89. При индексе отношения верхней высоты лица с нижней меньше 0,71 имеется тенденция к вертикальной резцовой дизокклюзии. При индексе более 0,89, как правило, наблюдается увеличение глубины резцового перекрытия. Для изучения вертикального челюстного соотношения (2.2) в задних отделах изучают межчелюстной (базальный) угол (<NL-ML). С изменением высот лицевого отдела черепа тесно связано изменение межчелюстного угла. Его среднее значение 26" + 4". Увеличение межчелюстного угла говорит об увеличении передней высоты лица и уменьшении задней. При этом появляется тенденция к возникновению вертикальной резцовой дизокклюзии и, следовательно, плохому прогнозу его лечения. При уменьшении размера межчелюстного угла имеется тенденция к усугублению глубокой резцовой окклюзии и дизокклюзии, в то же время прогноз лечения вертикальной фронтальной дизокклюзии с отсутствием смыкания резцов (открытый прикус) может быть благоприятным. Различная величина межчелюстного угла (малая, средняя, Гармоничная конфигурация челюстей подразумевает определенную пропорциональность сагиттальных и вертикальных размеров Слишком маленькая задняя высота нижнего отдела лица (угол NL-ML при этом большой) может складываться из постериального наклона плоскости основания верхней челюсти или антериального) отклонения плоскости тела нижней челюсти (рис.18). Тщательное рассмотрение вертикальных соотношений имеет особое значение для прогнозирования и хода лечения пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией. В гармоничных лицах существуют комбинации взаимозависимости углов ML-NL, ANS, NL-NSL, NSBa, BNS, ML-NSL (табл.3).
Таблица 3. ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между... ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала... Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом... Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|