|
Оценка гармоничного развития зубочелюстнойСтр 1 из 4Следующая ⇒ Оценка гармоничного развития зубочелюстной Системы Учебное пособие Москва 1995
Учебное пособие предназначено для студентов стоматологического факультета, врачей-интернов, клинических ординаторов, врачей-ортодонтов.
К изданию учебное пособие готовили: Профессор Персии Л.С, доктор медицинских наук, заведующий кафедры ортодонтии и детского протезирования ММСИ
Доцент Косырева Т.Ф.
Врач Порохин А.Ю.
Корректор Данилевская Э.Г.
Художник Анфимова Л-В.
(С) 000 "Ортодент", Москва, 1995г.
Диагностика и планирование лечения пациентов с аномалиями окклюзии очень сложна. Эффективность ортодонтического лечения пациентов зависит от правильной диагностики аномалий зубов и челюстей, приводящих к формированию аномалии окклюзии, а также от метода лечения, возраста пациента и его дисциплинированности в лечении. За последние годы обращаемость детей с зубочелюстно-лицевыми аномалиями к ортодонту не уменьшается, значительно чаще стали приходить на прием подростки и взрослые. Связано это с тем, что в настоящее время достигнуты значительные успехи в совершенствовании методов лечения и реабилитации пациентов с выраженными аномалиями окклюзии, а также в улучшении культурного уровня населения. Этому способствует, на наш взгляд, внедрение новейшей несъемной и съемной ортодонтической аппаратуры для быстрого и эффективного устранения зубочелюстных аномалий. При этом врачи-ортодонты часто исправляют только форму зубных рядов и не учитывают тот важный факт, что конечная цель их вмешательства - это восстановление и нормализация морфологической и функциональной окклюзии, поэтому достигнутые результаты их лечения часто бывают неустойчивыми. Встречаются случаи безуспешного ортодонтического аппаратурного лечения. В зарубежной литературе проблема диагностики и коррекции нарушений окклюзии у взрослых пациентов часто решается ортодонтом совместно с челюстно-лицевые хирургом. В отечественной литературе эта проблема освещена крайне недостаточно. Многие ортодонты не знают четких критериев роста челюстных костей, что осложняет диагностику и прогноз лечения. Методы клинического обследования пациентов с аномалиями окклюзии и функциональные клинические пробы не могут быть достаточными для диагностики и выбора рационального метода лечения. Ведущая роль принадлежит специальным методам исследования, таким, как телерентгенография головы, позволяющая диагностировать "скрытые" аномалии размеров и положения челюстных костей в черепе, положения и взаиморасположения апикальных 6азисов, резцов и моляров, оценивать профиль лица и тип роста лицевого отдела черепа. Важно отметить, что кажущийся одинаковым симптомокомплекс клинических проявлений у пациентов с дистальной (мезиальной) окклюзией при клиническом обследовании может резко различаться после телерентгенологического цефалометрического анализа и, следовательно, требовать индивидуального плана лечения. Определение разновидности сагиттальных, вертикальных и трансверсальных аномалий окклюзии и идентификация аномалий, приведших к формированию аномалии окклюзии зубных рядов, являются ключом к планированию лечения пациента с зубочелюстными аномалиями. Следует различать пациентов с аномалиями, обусловленными скелетными нарушениями, и случаи, обусловленные зубоальвеолярной патологией без нарушения положения и взаиморасположения апикальных базисов челюстей. В этих условиях назрела необходимость создания пособия для практических врачей-ортодонтов, в котором были бы показаны цефалометрические признаки разновидностей сагиттальных и вертикальных аномалий окклюзии, методы их определения, способствующие составлению плана лечения. При рентгеноцефалометрической диагностике врач должен установить наиболее информативные признаки, а также оценивать многие количественные показатели во взаимосвязи друг с другом. Отсутствие четкой методики в выборе цефалометрических показателей или оценка многочисленных малоценных признаков может вызывать ошибки в диагностике и стратегии лечения. Трудности диагностики у многих ортодонтов связаны с тем, что в настоящее время известно более_ста методов анализа телерентгенограмм головы и приблизительно 160 линейных и угловых параметров, многие из которых повторяют друг друга. В имеющейся литературе по телерентгенографии и цефалометрии отсутствует четкая методика в выборе угловых и линейных показателей для диагностики и составления плана лечения. В отечественной специальной литературе этот вопрос касается перечисления большого набора телерентгенографических параметров черепа без их значимости и конкретной методики использования. Поэтому ортодонтическая практика требует оптимизации анализа телерентгенограмм головы в боковой проекции при диагностике сагиттальных и вертикальных аномалий окклюзии зубных рядов и конкретной методики использования нескольких критериев для экспресс-диагностики аномалии, позволяющей дифференцировать аномалии на уровне зубов и челюстей, с выделением выраженности параметра или степени отклонения его от норматива. Кроме того, необходимо учитывать, что возрастные изменения параметров черепа, в частности челюстей, у девочек и мальчиков различны в возрастном аспекте. Возникает вопрос о компьютеризации цефалометрического анализа в ортодонтии. В основе разработанных методических указаний обобщены собственные результаты исследований и достижения зарубежной стоматологии (данные профессоров Schoopff, Hasund), а также результаты наших исследований. План ортодонтического лечения зависит от вида аномалии, пола пациента, соответствия его паспортного (хронологического) возраста биологическому возрасту, степени формирования зубоче-люстной системы, аномалий, обусловивших развитие аномалии окклюзии и степени их выраженности, состояния пародонта, функции жевания, дыхания, глотания, оценки профиля лица, положения губ, языка, формы головы, типа роста челюстей, а также зависит от общего и психологического статуса пациента. Аномалии эубо-челюстной системы могут быть вариабельны по выраженности и прогнозу. Цель данного методического пособия систематизировать и определить оптимальные подходы в диагностике зубочелюстных аномалий, упорядочить выбор показателей для диагностики и составления плана лечения пациентов с сагиттальными и вертикальными аномалиями окклюзии. Ниже приводится цефалометрическая оценка телерентгенограмм в боковой проекции пациентов по основным 4 критериям, позволяющим диагностировать аномалии зубов и челюстей с оценкой профиля и пропорциональности лица, типа головы, тенденцией роста челюстей, что особенно важно в планировании удаления отдельных зубов при ортодонтическом лечении и может указать на его прогноз. Так как аномалии окклюзии могут быть обусловлены аномалиями размеров, количества, положения и взаиморасположения зубов (передних и боковых), а также аномалиями пропорциональности размеров, положения и взаиморасположения апикальных базисов и тел челюстей с нарушением лицевых признаков (изменениями соотношения верхней, нижней передних и задней высот лицевого отдела черепа, расположения подбородка и губ), мы предлагаем следующую схему диагностики зубочелюстных аномалий: 1. Оценка лицевых признаков. 1.1. Определение профильного скелетного типа лица (по Hasund). 1.2. Определение формы лица (по Garson). 1.3. Оценка эстетики лица (по Ricketts). 2. Оценка положения и пропорциональности размеров апикальных базисов челюстей. 2.1. Определение сагиттального соотношения апикальных базисов и размеров челюстей (Hasund, Witt, Schwarz, Di Paulo, Jacobson). 2.2. Определение вертикально-базального соотношения (Hasund). 3. Оценка типа роста челюстей (Jarobaс, Ricketts). 4. Оценка размеров зубов и их положения (Steiner,Schwarz, Ricketts). 4.1. Определение размеров зубов 4.2 Определение позиции резцов (наклон, положение) 4.3 Определение межрезцового угла. 4.4 Определение прогноза позиции резцов. 4.5 Определение положения первых моляров.
Освоение цефалометрии.вызывает трудности у многих ортодонтов в связи с некоторым различием буквенного обозначения антропометрических точек и референтных линий ссылок, между которыми производятся линейные и угловые измерения цефалометрических параметров ТРГ в анализах различных авторов (Bjork, Hasund, Schopff, Jacobson, Jarabak, Schwarz, Steiner, Di Paulo, Ricketts). При изучении цефалограммы используют точки для измерения анатомических продольных и вертикальных структур головы и для конструирования референтных линий. В некоторых методиках (Schwarz, Di Paulo, Ricketts) используются также произвольные точки в местах пересечения структурных линий.Двойные структуры черепа при несовпадении наложения на ТРГ левых и правых контуров дают двойные точки, при значительном расхождении которых может выбираться средняя точка или линия. Ещё в 1906 году состоялся антропометрический съезд антропологов в Монако, где было принято соглашение об унификации краниометрических обозначений. Однако эта проблема существует до настоящего времени. Измеряемые параметры черепа и антропометрические точки обозначают начальными буквами английских и (или) большей частью немецких слов. Мы сочли целесообразным привести перечень антропометрических точек и линий ссылок с их синонимами и обозначениями в алфавитном порядке (рис.1,2). Рис.1 Цефалонетрические антропометрические точки Рис.2 Цефалометрические референтные линии и плоскости
B1 - проекция точки В на плоскость тела нижней челюсти (ML,MT1, GnGo); Ва - нижняя точка заднего отдела основания черепа, затылочной кости (на кливусе); ВО – проекция точки В на окклюзионную плоскость; С - (condylen, кондилен) - точка на вершине контура головок нижней челюсти; ДТ - (кожная точка pogonion)- наиболее выступающая точка на профиле подбородка, касательная к эстетической плоскости (по Ricketts); Gn -(gnation, гнатион) - передняя точка на нижнем контуре тела нижней челюсти; Go - (gonion, гонион) - точка пересечения контуров ветви и тела нижней челюсти (дистально на наружном крае тела); EN - наиболее выступающая точка кончила носа; J1 - проекция последнего зачатка нижнего моляра, расположенного в теле нижней челюсти, на плоскость тела нижней челюсти; LL – наиболее выступающая Точка контура красной каймы нижней губы; Ml – проекция последнего зачатка моляра верхней челюсти на плоскость основания верхней челюсти; Me – (menton, ментон) - нижняя точка на нижнем контуре тела нижней челюсти в месте наложения симфиза; N - (nasion, наэион) - точка на передней поверхности носолобного шва; n - проекция т.N на кожу; or -(orbital, орбита) - нижняя точка наружного края орбиты, касательная к Франкфуртской горизонтали; Pm -(pterygomaxillare) - задний контур тела верхней челюсти является проекцией нижней точки крыловидно-верхнечелюстной щели, синонимы Snp, PNS - spina nasalis posterior; Po – (porion, порион) - верхняя точка наружного слухового прохода, касательная к Франкфуртской горизонтали; Pog - синоним Pg (pogonion, погонкой) - самая передняя точка подбородочного выступа; pog - (ДТ) - кожная точка подбородка; pr - (pronasale) - кончик носа (EN синоним); Pt - (pterygomaxillare) - верхняя дистальная точка крыловидно-верхнечелюстной щели, на пересечении foramen rotundum с задней стенкой крыловидно-верхнечелюстной ямки; Se - (setla) - средняя точка на уровне входа в турецкое седло; S – (sella) - точка в середине турецкого седла; sn - (subnasale) - кожная подносовая точка; SNA - синонимы Spa,ANS, (spina nasalis anterior) -выступ передней носовой ости на плоскости основания верхней челюсти; Snp - (Pm)(PNS)(spina nasalis posterior)- задняя граница основания верхней челюсти, вершина задней Носовой ости; UL - наиболее выступающая точка контура красной каймы верхней губы; Zy - наружная выступающая точка скуловых дуг.
Рис.3 Измерение углов SNA и SNB для определения профильного типа лица Рис.4 Углы SNB и SNPog и линейный размер Pog-NB (им)
Если точки В и Род отчетливо расходятся в сагиттальном направлении, измеряют угол SNPog. В норме оба угла приблизительно одинаковы по величине. Разница между величинами углов SNB и SNPog, а также линейный размер Poq-NB (перпендикуляр из точки Pog к прямой NB) более 2мм указывают на расхождение положения и выраженности альвеолярного отростка нижней челюсти (точка В) и подбородочного отдела (точка Pog). Наличие зубоальвеолярной протрузии на уровне апикальных базисов (прогнатический тип профиля лица) без значительного увеличения размеров тел челюстей и выступающие губы по отношению к эстетической плоскости часто требуют удаления отдельных зубов для коррекции окклюзии и выпуклого профиля лица. При верхней и нижней ретрогнатии (ретрогнатический тип профиля лица) удаление отдельных зубов с целью коррекции окклюзии, как правило, не показано из-за вогнутого профиля лица. Зубоальвеолярная ретрузия (верхняя и нижняя ретрогнатии), уменьшение углов SNA и SNB может сочетаться с увеличением и уменьшением размеров челюстей. У этих пациентов даже после ортодонтического лечения без удаления зубов сохраняется вогнутый профиль лица. По величинам углов SNA и SNB характеризуют профильный тип нижнего отдела лица как ретрогнатический при уменьшении углов SNA и SNB ниже 79 и 77″, соответственно; как прогнатический -при увеличении углов SNA и SNB более 85 и 83″; как ортогнатический - при среднем размере углов SNA и SNB (табл.1). Таблица 1. Угловые параметры челюстей при различных профильных типах лица.
При выступании апикального базиса верхней челюсти (увеличение угла SNA), то есть верхней прогнатии без нарушения положения нижней челюсти (угол SNA > N, угол SNB=N) – аномалия окклюзии лечится с удалением отдельных зубов на верхней челюсти (рис.5). Выраженная верхняя прогнатия часто корригируется хирургическим путём. Аномалия окклюзии, при которой выступанию апикального базиса верхней челюсти сопутствует дистальное положение апикального базиса нижней челюсти (верхней прогнатии сопутствует нижняя ретрогнатия), лечится с удалением отдельных зубов на верхней челюсти (рис.6). При выступании апикального базиса нижней челюсти без увеличения тела нижней челюсти возможно удаление отдельных зубов на нижней челюсти. При нижней прогнатии, а также при увеличении размеров апикального базиса и тела нижней челюсти часто требуется хирургическая коррекция либо удаление отдельных зубов на нижней челюсти (рис.7). В случае незначительного увеличения угла SNA и уменьшения угла SNB возможно удаление отдельных зубов на обеих челюстях. При бипротрузии или— ретрузии резцов обеих челюстей без изменения _положе ния апикальных базисов челюстей лечение проводится без удаления зубов (рис.8,9).
Рис.5 Верхняя прогнатия (SNA > нормы, SNB - норма) Рис.6 Верхняя прогнатия, нижняя ретрогнатия (SNA > нормы, SNB < нормы)
Рис.7 Нижняя прогнатия (SNA - норма, SNB > нормы) Рис.8 Бипротрузия резцов верхней и нижней челюсти при правильном положении апикальных базисов челюстей
Рис.9 Ретрузия резцов обеих челюстей при нормальном положений апикальных базисов челюстей (SNA - норма, SNB - норма) Кроме определения положения апикальных базисов, целесообразно измерить наклон оснований челюстей к переднему основанию черепа, так как эти параметры взаимозависимы. Угол NSL-NL характеризует наклон основания верхней челюсти к переднему основанию черепа. Среднее его значение 8,5 + 2". Увеличение угла NSL-NL свидетельствует о наклоне (ретроинклинации) верхней челюсти вверх в дистальном отделе (постериальный наклон), при этом, как правило, прослеживается тенденция к глубокой окклюзии. Уменьшение угла NSL-NL указывает на антеинклинацию - наклон основания верхней челюсти в переднем (отделе вверх, а в заднем отделе - вниз и может выражаться в тенденции к формированию вертикальной резцовой дизокклюзии. Угол NSL-ML характеризует наклон тела нижней челюсти относительно переднего отдела основания черепа. Среднее значение угла равно – 32 + 2". Увеличение угла NSL-ML указывает на ретроинклинацию тела Уменьшение угла NSL-ML означает антеинклинацию тела нижней челюсти в переднем отделе вверх, что характерно для горизонтального типа роста челюстей и часто соответствует формированию глубокой резцовой окклюзии и дизокклюзии.
Рис.10 Изменение угла NSL-ML
Hasund модифицировал анализ положения челюстей в сагиттальном и вертикальном направлениях в зависимости от величины базального угла и составил метрическую таблицу профильного типа нижнего отдела лица: ретрогнатического, ортогнатического и прогнатического (рис.11). Метрическое поле разбито на 3 части. Если все значения лежат в одной плоскости, т.е. близко к одной вертикальной линии, говорят о гармоничном построении лица, которое, как правило, не требует ортодонтической коррекции тел челюстей и указывает лишь на проведение зубоальвеолярной компенсации (зубоальвеолярная форма аномалии). Отклонения значений одного и (или) нескольких углов от средних значений свидетельствует о тенденции к дисгармонии вследствие неправильного положения и наклона челюстей в черепе, а именно по отношению к основанию черепа; значение угла NSBa (угол основания черепа) рассматривается при этой оценке как контрольная величина.. Hasund подчеркивал, что значения величин углов SNA, SNB, NSL-NL, NSL-ML следует рассматривать не как абсолютные числа в отношении "средней нормы", а лишь в отношении к установленному типу профиля, ориентируясь на "Kephalo-zet" или вертикальные разделительные линии (рис.11). Наиболее труден в лечении ретрогнатический тип профиля нижнего отдела лица. 1.2. Оценка формы головы. После определения профильного скелетного типа лица необходимо изучить форму головы. Различают по Garson: - нормоцефалический или мезоцефалический тип (средняя голова), индекс 84-87,9 (мезопрозоп); - долихоцефалический тип (узкая длинная голова), индекс 88 и больше (лентопрозоп); - брахицефалический тип (широкая короткая голова), индекс меньше 83,9 (эуропрозоп); Форму головы определяют по отношению передней высоты n - gn лица к ширине между скулами (------------) х 100 (рис.12). zy - zy
Рис. 11 Положение челюстей и профильный тип лица
Рис.12. Определение формы головы Для долихоцефала характерно узкое длинное лицо, сутулость, наклоненная голова, выпуклый профиль лица, длинный покатый лоб, длинный тонкий нос, часто несмыкающиеся губы, не выступающий подбородок. На телерентгенограмме головы в боковой проекции у долихоцефала: чрезмерно тупой угол основания черепа (угол NSBa) гипердивергирующий тип, верхняя челюсть смещена вниз и вперед; короткая узкая ветвь нижней челюсти, тупой нижнечелюстной угол, плоскость тела нижней челюсти изогнута по отношению полу, выражена кривая Spee, обычно вертикальная резцовая дизокклюзия зубных рядов, часто протрузия верхних и нижних зуб< и апикальных базисов, по мере роста нижняя челюсть смещаете вниз и кзади, характерна тенденция к вертикальному типу росту челюстей. Для брахиоцефала характерно короткое широкое лицо (эуропрозоп), мышечный тип тела, прямая постановка головы, прямой лоб, короткий широкий нос, профиль лица вогнутый, угол спинки носа ко лбу - ближе к прямому, тонкие смыкающиеся губы, выраженный подбородок. При этом на телерентгенограмме головы боковой проекции отмечено: угол основания черепа не очень тупой (гиподивергирующий тип), плоскость тела верхней челюсти наклонена вверх и кзади, часто ретрогнатия, длинная широкая ветвь нижней челюсти, небольшой нижнечелюстной угол, верхняя и нижняя зубоальвеолярная ретрузия, часто глубокая резцовая окклюзия, плоскость тела нижней челюсти прямая относительно плоскости пола, по мере роста нижняя челюсть смещается вперед, передняя высота лица приблизительно соответствует задней, характерен горизонтальный тип роста челюстей.
1.3. Оценка профиля лица. Оценка профиля лица имеет значение при планировании ортодонтического лечения пациентов. Производится оценка положения губ к эстетической плоскости (Ricketts). На основании этого различают вогнутый или выпуклый, а также прямой профиль лица. Профиль лица определяется путем оценки положения верхней губы (UL) и нижней губы (LL) по отношению к плоскости, проведенной через точки EN и ДТ. Точка (UL) верхней губы находится на плоскости, а точка (LL) нижней губы отстоит от нее на 2 мм кзади. Не рекомендуется удаление отдельных зубов с целью коррекции окклюзии при профиле лица, скошенном кзади. Выступание нижней губы кпереди от эстетической плоскости на 1-2 мм соответствует выпуклому профилю лица. Вогнутый профиль лица определяется при отстоянии нижней губы кзади от эстетической плоскости более чем на 2 мм (рис.13). 2. Оценка размеров и положения апикальных базисов челюстей. 2.1. Определение взаимоотношения апикальных базисов и размеров челюстей. Взаимоотношение апикальных по углу базисов челюстей определяется по углу ANB. Его величина неодинакова у лиц с различным профилем лица. Для ретрогнатического типа профиля угол ANB равен 0, для ортогнатического типа - 2", для прогнатического профиля равен 4". Если точка А проецируется кзади от линии NB, то измеренное значение угла ANB будет иметь знак минус. Увеличение угла ANB свыше 4" может свидетельствовать о верхней прогнатии или нижней ретрогнатии и сопутствовать II классу Энгля. Смещение угла ANB в отрицательную область может отмечаться при нижней прогнатии, нижней макрогнатии или выраженной верхней микрогнатии (рис.14), сопутствуя III классу Энгля. Индивидуальный норматив угла ANB пациента можно определить по формуле <ANB = - 35,16 + 0,4 х <SNA + 0,2 х <NSL-ML. Разница между полученным нормальным значением угла и имеющимся показана на рис.14. По данным Hasund, увеличение угла ANB больше +б" и сочетание с ретрогнатическим типом лица требует хирургической коррекции взаимоотношений челюстей и нормализации окклюзии. Отрицательное значение угла ANB (-5" и более) требует удаления отдельных зубов при ортодонтическом лечении. Уменьшение величины угла ANB -1-0" и сопутствие нарушения глубины перекрытия резцов лечится ортодонтическим путём без удаления зубов. Учитывая то, что на величину угла ANB оказывают влияние продольные размеры челюстей, необходимо определить их значения. Schwarz, позже А.П.Колотков установили, что при гармоничном развитии челюстей после 8 лет продольные размеры основания верхней челюсти и тела нижней челюсти пропорциональны длине переднего отдела основания черепа (N-Se)(рис.15). Рис.13 Выпуклый и вогнутый профили лица. Расположение нижней губы относительно эстетической плоскости
Рис.14 Увеличение угла ANB (слева) при дистальной окклюзии по сравнению с нормой По Schwarz, длина основания верхней челюсти составляет 0,7 от NSe, а длина тела нижней челюсти равна отношению NSe x 21 Для удобства пользования нами составлена табл. 2,позволяющая найти нормативные значения длин челюстей в зависимости от длины переднего отдела основания черепа. А.П.Колотков установил, что длина тела нижней челюсти у детей в период смены зубов на 1-2 мм больше NSe, а в периоде постоянных зубов - больше на 5-7 мм. При увеличении одной из челюстей больше чем на 10 мм по сравнению с индивидуальной нормой и резком нарушении гармонии лица показана хирургическая коррекция. Изучение этих параметров позволяет выявить верхнюю или
Рис.15. Определение длины верхней и нижней челюсти
Таблица 2. Средние данные зависимости длины основания верхней челюсти (ОК) и нижней челюсти (ИК) от длины переднего отдела основания черепа.
Jacobson предложил определять "Wits"-число, которое указывает на степень диспропорции развития фронтальных участков апикальных базисов челюстей. "Wits"-число (производное от названия университета в ЮАР, где выполнены исследования Jacobson) определяют как расстояние ОА-ОВ на окклюзионной плоскости по проекциям точек А и В. Окклюзионная плоскость проходит через линию, соединяющую режущий край центрального нижнего резца, вершину дистального щечного бугра второго нижнего моляра и середину ретромолярного бугорка: при гармоничном развитии ''Wits''-число равно 1 мм. При увеличении значения этого числа от 7 до 11 мм показано лечение с удалением отдельных зубов. При увеличении "Wits"-числа более 11 мм пациента следует лечить хирургическим путем (рис.1б).
При величине "Wits"-4Hcaa_o_T 3 до 6 мм пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии ортодонтическое лечение проводится без удаления отдельных зубов.
2.2. Определение вертикального базального соотношения или соотношения средней и нижней высот лицевого отдела черепа. N - Sna В гармоничном лице отношение составляет ------------- составляет 0,8. Sna - Me При этом передняя верхняя высота лицевого отдела черепа соответствует 45% от общей передней высоты, а нижняя высота лицевого отдела черепа составляет 55% от общей передней высоты. Соотношение верхней и нижней высот имеет важное значение для дифференциации вертикального развития челюстей (рис.17). Рис.17 Вертикальные размеры лицевого отдела черепа /S-Go, N-Me, N-SNa, SNa- Me/ При нейтральном соотношении его величина колеблется в пределах 0,71-0,89. При удлинении лица величина индекса уменьшается за пределы 0,71, при укорочении - она больше 0,89. При индексе отношения верхней высоты лица с нижней меньше 0,71 имеется тенденция к вертикальной резцовой дизокклюзии. При индексе более 0,89, как правило, наблюдается увеличение глубины резцового перекрытия. Для изучения вертикального челюстного соотношения (2.2) в задних отделах изучают межчелюстной (базальный) угол (<NL-ML). С изменением высот лицевого отдела черепа тесно связано изменение межчелюстного угла. Его среднее значение 26" + 4". Увеличение межчелюстного угла говорит об увеличении передней высоты лица и уменьшении задней. При этом появляется тенденция к возникновению вертикальной резцовой дизокклюзии и, следовательно, плохому прогнозу его лечения. При уменьшении размера межчелюстного угла имеется тенденция к усугублению глубокой резцовой окклюзии и дизокклюзии, в то же время прогноз лечения вертикальной фронтальной дизокклюзии с отсутствием смыкания резцов (открытый прикус) может быть благоприятным. Различная величина межчелюстного угла (малая, средняя, Гармоничная конфигурация челюстей подразумевает определенную пропорциональность сагиттальных и вертикальных размеров Слишком маленькая задняя высота нижнего отдела лица (угол NL-ML при этом большой) может складываться из постериального наклона плоскости основания верхней челюсти или антериального) отклонения плоскости тела нижней челюсти (рис.18). Тщательное рассмотрение вертикальных соотношений имеет особое значение для прогнозирования и хода лечения пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией. В гармоничных лицах существуют комбинации взаимозависимости углов ML-NL, ANS, NL-NSL, NSBa, BNS, ML-NSL (табл.3).
Таблица 3. Рис.18 Изменение угла NL-ML Рис.19. "Супергармоничные" комбинации углов лежат на горизонтальной линии. В очерченной границе показатели углов при гармоничном лице.
Небольшой разброс значений по отношению к линии "супергармонии" вполне допустим. Если все значения находятся внутри границы толерантности, можно говорить о гармоничном лице (рис.19).Данное заключение легко определяется с помощью "kephalo-zet" проф.Hasund.! Изучение области толерантности (рис.20) показало, что передний наклон верхней челюсти привел к образованию большого межчелюстного угла. _________ Рис.20. Зависимость межчелюстного угла NL/ML от изменения угла наклона верхней челюсти NL/NS. При гармоничном развитии челюстей аномалии окклюзии зубных рядов имеют зубоальвеолярные формы и требуют в своем плане лечения либо модификации роста на уровне зубных рядов (расширение, удлинение, укорочение), либо зубоальвеолярной компенсации, связанной с перемещением зубов по зубной дуге или с изменением размеров зубных рядов. Эти аномалии, как правило, лечатся без удаления отдельных зубов. Аномалии окклюзии зубных рядов при негармоничном развитии челюстей носят название скелетной формы аномалии окклюзии и требуют в своем плане лечения модификации роста зубных рядов и челюстных костей (смещение, увеличение, уменьшение), а также зубоальвеолярной компенсации часто с удалением отдельных зубов. Модификация роста челюстных костей проводится только у "растущих" пациентов.
- 27 - 3. Оценка типа роста челюстей.
Третьим критерием оценки цефалометрического анализа является определение тенденции типа роста челюстей, которая определяется только у "растущих" пациентов. Степень формирования костной и зубочелюстной системы определяется на рентгенограмме кисти руки в периоде пубертатного роста пациента(рис.21.). Пику роста челюстных костей соответствует пик пубертатного роста, который у девочек и мальчиков различается в возрастном аспекте. Для девочек - это возраст в среднем 12-13 лет, для мальчиков 14-15 лет. Пику роста предшествует начало минерализации сесамовидной кости у большого пальца руки (фаза 4). В период пика пубертатного роста диафиз средней фаланги среднего пальца руки охвачен эпифизом (фаза МР-Зсар), форма которого будет меняться на полулунную. То же самое отмечается на проксимальной фанге большого пальца (фаза PPIcap) и в области лучевой кости (Фаза R cap). Ha этой стадии рост верхней челюсти заканчивается, а нижней - продолжается. Рост челюстей практически заканчивается у девочек через год после начала менструации, а у мальчиков, когда произойдет полное окостенение между диафизом и эпифизом дистальной фаланги третьего пальца руки (фаза ДРЗи), через один-два (максимум три) года после пика пубертатного роста. Окончание роста наблюдается при полном окостенении эпифиза лучевой кости (фаза 9). Мезиальный сдвиг нижней челюсти по показаниям при лечении дистальной окклюзии зубных рядов рекомендован у пациентов до I пика пубертатного роста (фаза 4). Тип роста можно определить по антропометрическим величинам ТРГ головы в боковой проекции: оценив отношение задней и передней высоты лицевого отдела черепа, угол наклона плоскости тела нижней челюсти к плоскости переднего отдела черепа, суммы трех углов (угла NSAr + угол SArGo + угол ArGoMe), нижний гониальный угол (угол NGoMe), лицевой угол по Риккетсу (угол NBa/PtGn), межчелюстной угол (угол NL/ML). Полученные данные заносятся в таблицу, представленную на рис.22, которые суммируются по качественным характеристикам тенденций роста челюстных костей. Различают следующие типы роста: нейтральный, вертикальный, горизонтальный. Анализ и концентрирование перекрывающихся смысловых величин, полученных в результате измерения и анализа ТРГ, в верхней или же нижней части схемы показывает тенденцию к горизонтальному или вертикальному типу роста. Эта тенденция, тем выраженнее, чем помеченные поля стоят дальше от средней (нормофациальной) области.
1. Отношение задней высоту лица к ее передней высоте S-Go (------) в норме равно 62-65% (см. рис.16). Малое значение индекса N-Me указывает на вертикальный тип роста, а большое значение - на горизонтальный тип роста.
2. Угол наклона плоскости тела нижней челюсти к основанию черепа (ML-NSL) при нейтральной тенденции роста челюстей равен 32". Увеличение значения угла ML/NS характерно для пациентов с вертикальным ростом, уменьшение - с горизонтальным (см.рис.10). Рис.21 Периоды формирования костной и зубочелюстной системы по рентгенограмме кисти руки. Рис.22. Схема определения типа роста челюстей 3. Суммарный угол <NSAR + <SArGo + <ArGoMe. Его значение выше 396" свидетельствует о тенденции к вертикальному рост челюстей, а его уменьшение - к горизонтальному. 4. Значение нижнего гониального угла (NGoMe) более 77" характерно для пациентов с вертикальной тенденцией роста челюстей, менее 69" - для горизонтального. 5. Нижний задний угол NBa/SGn (лицевой угол Ricketts) при нейтральном типе роста челюстей равен 90+2". Увеличение значения этого угла наблюдается при горизонтальном типе роста челюстей, уменьшение - при вертикальном (рис.23). 6. С изменением высот лицевого отдела черепа тесно связано изменение межчелюстного угла (NL-ML - межчелюстной угол угол основания челюстей). Его среднее значение: 26"+ 4". Увеличение межчелюстного угла говорит о тенденции к вертикально типу роста челюстей и удлинению нижней трети лица, уменьшение указывает на тенденцию горизонтального типа роста челюстей (см. рис.11). В целом при вертикальном типе роста наблюдается благоприятный прогноз лечения мезиальной и глубокой окклюзии, глубокой резцовой дизокклюзии; в то же время - прогноз лечения дистальной окклюзии и дизокклюзии с несмыканием резцов - неблагоприятный. При горизонтальном типе роста неблагоприятный прогноз лечения глубокой резцовой окклюзии и мезиальной окклюзии, благоприятный прогноз лечения - при дистальной окклюзии и дизокклюзии с несмыканием резцов. Аномалии окклюзии зубных рядов при негармоничном развитии челюстей носят название скелетной формы аномалии окклюзии и требуют в своем плане лечения модификации роста зубных рядов и челюстных костей (смещение, увеличение, уменьшение), а также зубоальвеолярной компенсации часто с удалением отдельных зубов. Модификация роста челюстных костей проводится только "растущих" пациентов. 4. Оценка размеров зуб ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры... ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между... Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право... Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|