Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру





В последние годы широкое распространение в клинической практике получило длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Метод применяется в основном для диагностики преходящих нарушений ритма сердца, выявления ишемических изменений ЭКГ у больных ИБС, а также для оценки вариабельности сердечного ритма. Существенным преимуществом метода является возможность длительной (в течение 1–2 суток) регистрации ЭКГ в привычных для пациента условиях.

У большинства больных ИБС метод холтеровского мониторирования ЭКГ позволяет получить дополнительные объективные подтверждения временной преходящей ишемии миокарда в виде депрессии или/и элевации сегмента RS–T, часто сопровождающихся изменениями ЧСС и АД (рис. 5.28). Важно, что непрерывная запись ЭКГ проводится в условиях обычной для данного пациента активности. В большинстве случаев это дает возможность изучить взаимосвязь эпизодов ишемических изменений ЭКГ с разнообразными клиническими проявлениями болезни, в том числе и атипичными.

Рис. 5.28. Суточные графики ЧСС (вверху) и смещения сегмента RS–T (внизу)

Чувствительность и специфичность диагностики ИБС с помощью метода суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру зависят прежде всего от выбранных критериев ишемических изменений конечной части желудочкового комплекса. Обычно используются те же объективные критерии преходящей ишемии миокарда, что и при проведении нагрузочных тестов, а именно: смещение сегмента RS–T ниже или выше изоэлектрической линии на 1,0 мм и более при условии сохранения этого смещения на протяжении 80 мс от точки соединения (j). Продолжительность диагностически значимого ишемического смещения сегмента RS–T при этом должна превышать 1 мин.



Сцинтиграфия миокарда с 201Тl

Сцинтиграфия миокардаэто метод визуализации сердечной мышцы, основанный на способности интактного или, наоборот, некротизированного миокарда накапливать некоторые радионуклидные соединения. В клинической практике наиболее широко применяют два метода сцинтиграфии миокарда: перфузионную сцинтиграфию с 201Тl и сцинтиграфию с 99mТс.

Исследование локальных нарушений перфузии миокарда.Сцинтиграфия миокарда с 201Тl (таллием) используется для выявления локальных нарушений коронарного кровотока у больных ИБС. Метод основан на способности интактного миокарда активно накапливать 201Тl. При нормальном коронарном кровоснабжении около 85–90% введенного внутривенно таллия захватывается миокардом. При нарушении коронарного кровотока у больных ИБС уровень экстракции этого вещества в бассейне стенозированной КА заметно снижается.

Исследования выполняют в специальном помещении, предназначенном для проведения радионуклидных исследований и оборудованном сцинтилляционной гамма-камерой, позволяющей получать изображение сердца в трех стандартных проекциях (рис. 5.29): передней прямой, левой передней косой (при повороте больного на 45°) и левой боковой (поворот на 90°). В каждой из этих проекций в течение 3–5 мин происходит накопление импульсов гамма-излучения, возникающего при распаде 201Тl, захваченного интактным миокардом. Чем лучше перфузия миокарда, тем более высокая степень радиоактивности регистрируется на экране компьютера. Наоборот, при локальном нарушении перфузии миокарда (ишемия, некроз, постинфарктный рубец) на сцинтиграммах выявляются “холодные очаги” снижения или отсутствия радиоактивности.

Рис. 5.29. Стандартные проекции перфузионной сцинтиграфии с 201 Т1: а — передняя прямая проекция; б — левая передняя косая проекция; в — левая боковая проекция. Слева показано положение грудной клетки пациента по отношению к датчику, в центре — проекции сердца, справа — схематическое изображение сцинтиграмм миокарда с выделением нескольких сегментов: 1 — переднебокового, 2 — верхушечного, 3 — заднедиафрагмального (нижнего), 4 — перегородочного, 5 — бокового, 6 — заднебазального сегментов; 7 — проекция передней стенки ЛЖ

 

Проведение исследования в трех проекциях позволяет детально изучить перфузию миокарда в нескольких сегментах ЛЖ: переднесептальном, переднебоковом, заднедиафрагмальном, верхушечном и др. и, соответственно, косвенно установить локализацию и степень нарушения кровотока в бассейне той или иной КА. Возможности метода в топической диагностике нарушений коронарного кровотока у больных ИБС существенно расширяются при регистрации сцинтиграмм на высоте пробы с дозированной физической нагрузкой или во время дипиридамолового теста.

Исследование жизнеспособности миокарда. Метод сцинтиграфии с 201Тl позволяет дифференцировать ишемизированную, но сохранившую жизнеспособность сердечную мышцу от рубцовой нежизнеспособной ткани. Вначале исследуют распределение радиофармпрепарата (РФП) на высоте нагрузочного теста. Появление “холодного очага” в одном из сегментов ЛЖ свидетельствует о сниженной перфузии, которая может быть обусловлена наличием здесь как преходящей ишемии миокарда, индуцированной нагрузочным тестом, так и рубцовой тканью. Поскольку ишемизированная мышца, сохранившая свою жизнеспособность, с течением времени все же медленно накапливает РФП, на отсроченных сцинтиграммах, зарегистрированных через 3–4 ч после введения таллия, дефект распределения препарата исчезает. В отличие от этого рубцовая ткань не может накапливать радиоактивный препарат, и на отсроченных сцинтиграммах дефект перфузии сохраняется.

В некоторых случаях, когда речь идет о существовании в ЛЖ участков гибернирующего (“спящего”) и/или оглушенного миокарда, при повторном исследовании через 3–4 ч после введения препарата дефект распределения может остаться. В этих случаях рекомендуется повторить исследование через 24 ч. Нормализация распределения таллия на таких поздних сцинтиграммах указывает на сохранившуюся жизнеспособность сердечной мышцы (гибернирующий или “оглушенный” миокард) (рис. 5.30). При наличии в сердечной мышце рубцовой ткани “холодный очаг” продолжает фиксироваться даже через 24 ч от начала исследования (рис. 5.31).

Запомните 1. Выполнение сцинтиграфии миокарда с таллием наиболее показано у больных ИБС с атипичным болевым синдромом и неинформативной или малоинформативной ЭКГ при проведении функциональных нагрузочных тестов (отрицательная или сомнительная проба, наличие блокады ножек пучка Гиса, выраженной гипертрофии миокарда и т.п.). 2. Для оценки жизнеспособности миокарда в области “холодного очага” необходимо повторить исследования через 3–4 ч, а при необходимости — через 24 ч после введения препарата.

 

Рис. 5.30. Схематическое изображение сцинтиграмм миокарда с 201 Т1, зарегистрированных у больного ИБС с выраженным очаговым нарушением перфузии переднеперегородочного и верхушечного сегментов ЛЖ на высоте дипиридамолового теста (а), через 3 ч (б) и через 24 ч после него. Сверху вниз: передняя прямая, левая передняя косая и левая боковая проекции. Во время нагрузочного теста выявляется отчетливое снижение радиоактивности в указанных сегментах (темные участки сцинтиграммы). Через 3 ч после исследования признаки нарушенной перфузии уменьшились, но не исчезли полностью(«гибернирующий» миокард). Через 24 ч после нагрузки — полное восстановление перфузии, что свидетельствует о жизнеспособности миокарда

 









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.