Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Диагностика, лечение и профилактика ранних токсикозов.





Этиология и патогенез.

В настоящее время ранние гестозы считают следствием нарушений взаимоотношений между функцией центральной нервной системы и деятельностью внутренних органов.


Клиническое течение.

 

Рвота беременных (emesis gravidarum) – наиболее частая форма ранних гестозов. К гестозам относят рвоту, которая повторяется несколько раз в день, сопровождается тошнотой, снижением аппетита, изменением вкусовых и обонятельных ощущений.

Различают три степени тяжести рвоты беременных: легкая, средняя и тяжелая.

 

Таблица 1. Оценка степени тяжести рвоты беременных (Б.М.Венцковский и соавт., 2005 г.)

 

Показатель Степень тяжести рвоты беременных
легкая средняя тяжелая
Аппетит Умеренно снижен Значительно снижен Отсутствует
Тошнота Умеренная Выраженная Постоянная, мучительная
Саливация Умеренная Выраженная Густая вязкая слюна
Обморок Редко Встречается у 30-40% больных У 50-60% больных
Частота рвоты (в сутки) 3-5 раз 6-10 раз 11 раз и чаще (до непрерывной)
Частота пульса 80-90 90-100 Свыше 100
Систолическое АД 120-110 мм рт.ст. 110-100 мм рт.ст. Ниже 100 мм рт.ст.
Удержание пищи В основном удерживают Частично удерживают Не удерживают
Снижение массы тела 1-3 кг (до 5% от исходной массы) 3-5 кг (1 кг в нед., 6-10% от исходной массы) Более 5 кг (2-3 кг в нед., более 10% исходной массы)
Субфебрилитет Нет Наблюдают редко У 35-80% больных, значительно выражен у 50-60%
Желтушность склер и кожи Нет У 2-3% больных У 20-30% больных
Гипербилирубинемия Нет 21-40 мкмоль/л 41-60 мкмоль/л
Сухость кожи + ++ +++
Стул 1 раз в 2-3 дня 1 раз в 3-4 дня Продолжительные запоры
Диурез 900-800 мл 800-700 мл Менее 700мл
Ацетонурия Нет Периодически у 20-50% У 70-100%

 



Слюнотечение (птиализм, гиперсаливация) беременных (ptyalismus gravidarum) может сопутствовать рвоте беременных или встречаться как самостоятельная форма раннего гестоза.

 

К клиническим проявлениям относят плохое самочувствие, мацерацию кожи вокруг рта и слизистых оболочек губ, нарушение психического состояния женщины (подавленное настроение, бессонница, снижение аппетита).

Диагностика, лечение и профилактика ранних токсикозов.

Диагностика рвоты беременных основывается на совокупности клинических проявлений и результатах лабораторных исследований, включающих:

· строгий подсчет частоты рвоты в сутки;

· оценку общего состояния: жалобы, сухость кожи, пульс, артериальное давление, диурез и т.д.;

· контроль массы тела;

· клинический анализ крови, определение гематокрита, тромбоцитов;

· биохимический анализ крови: общий белок и его фракции, билирубин, мочевина, креатинин, печеночные ферменты, электролиты (калий, натрий, хлор);

· коагулограмму;

· анализ мочи общий;

· исследование мочи на ацетон;

· контроль кислотно-основного состояния и газов крови;

· ЭКГ.

Лечение.

Лечение больных рвотой беременных должно быть комплексным и дифференцированным, воздействующим на различные стороны патогенеза заболевания и предусматривающим:

· нормализацию нарушений соотношения между процессами возбуждения и торможения в ЦНС;

· устранение гиповолемии и нарушений реологических свойств крови;

· борьбу с ацидозом, интоксикацией, обезвоживанием организма;

· коррекцию нарушений водно-электролитного обмена, обмена веществ, дефицита витаминов и микроэлементов;

· улучшение маточно-плацентарного кровообращения;

· лечение сопутствующих заболеваний.

Лечение легких форм раннего гестоза осуществляется в амбулаторных условиях под контролем динамики массы тела и анализов мочи на ацетон. Рвота средней и тяжелой степени требует госпитализации беременной в стационар для тщательного обследования и лечения. Основным правилом медикаментозной терапии при тяжелой и средней степени тяжести рвоты является парентеральный метод введения лекарственных препаратов в течение 5-7 дней (до достижения стойкого эффекта).

 

Комплексную терапию продолжают до стойкого прекращения рвоты, нормализации общего состояния, постепенного нарастания массы тела. Выписка осуществляется через 5-7 дней после прекращения рвоты.

 

Лечение слюнотечения такое же, как и рвоты беременных: изоляция, полный покой, успокоительные и снотворные средства при бессонице. Рекомендуют полоскание полости рта настоем шалфея, ромашки, коры дуба, 1% раствором ментола и другими вяжущими средствами, смазывание кожи вокруг рта цинковой пастой, защитными кремами.

 

Показаниями для прерывания беременности являются:

· непрекращающаяся рвота;

· нарастающее обезвоживание организма;

· прогрессирующее снижение массы тела;

· стойкая ацетонурия в течение 3-4 дней;

· выраженная тахикардия;

· нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория);

· гипербилирубинемия до 40-80 мкмоль/л (гипербилирубинемия 100 мкмоль/л – критическая);

· нарастающая желтуха.

Основой профилактики ранних гестозов являются оздоровление жен-щин с хроническими экстрагенитальными заболеваниями до наступления беременности, обеспечение психоэмоционального покоя беременной, уменьшение влияния неблагоприятных факторов окружающей среды.

Редкие формы гестозов.

Дерматозы беременных – это группа заболеваний кожи, которые возникают во время беременности и исчезают после ее окончания. Наиболее частой формой дерматозов является зуд беременных (pruritus gravidarum), реже встречаются экзема, экзантема, эритема, крапивница, герпетические высыпания.

Лечение должно быть комплексным: психотропные, седативные, десенсибилизирующие средства, витамины группы В, ультрафиолетовое облучение, препараты урсодезоксихолевой кислоты.

 

Желтуха беременных (icterus gravidarum) или холестатический гепатоз беременных может развиться в любом сроке беременности, однако чаще отмечается в третьем триместре гестации. Характеризуется нарушением функции печени, желтушной окраской кожи и слизистых оболочек вследствие гипербилирубиемии, распространенным зудом, предшествующим желтухе, обусловленным повышенным уровнем желчных кислот в крови.

 

Лечение симптоматическое. Назначаются:

· печеночная диета (стол №5);

· средства, устраняющие холестаз;

· препараты уродезоксихоливой кислоты;

· энтеросорбенты;

· желчегонные средства;

· гепатопротекторы.

При нарастании клинических проявлений заболевания, ухудшении состояния плода, при наличии сочетанной акушерской патологии показано досрочное прерывание беременности.

 

Желтая дистрофия печени (dystrophia hepatis flava) или острый жировой гепатоз беременных встречается редко, возникает чаще при первой беременности, между 32 и 38-й неделями беременности. Материнская и перинатальная смертность при клинически выявляемой форме заболевания достигают соответственно 70 и 90%.

 

Клиника. Острый жировой гепатоз беременных проявляется тяжелой печеночно-клеточной недостаточностью, поражением почек и геморрагическим синдромом, обусловленным диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови и. В 20-40% случаев данная патология начинается так же, как и поздний гестоз, с периферических отеков, артериальной гипертензии и протеинурии.

 

Лечение проводится в отделении (палате) интенсивной терапии и реанимации и включает:

· ИВЛ, кислородотерапию;

· экстренное родоразрешение;

· комплексную инфузионную терапию;

· гепатопротекторы, антиоксиданты, мембраностабилизаторы;

· ингибиторы протеаз;

· методы экстракорпоральной детоксикации.

Бронхиальная астма беременных (asthma bronchiale gravidarum) встречается очень редко. Причиной ее возникновения является гипофункция паращитовидных желез и нарушение кальциевого обмена.

 

Лечение: препараты кальция, витамины группы В, седативные средства.

 

Тетания (хорея) беременных (tetania gravidarum) возникает при снижении или выпадении функции паращитовидных желез. Клинически заболевание проявляется судорогами мышц верхних ("рука акушера") или нижних ("нога балерины") конечностей, лица ("рыбий рот" или «картина тризма»), туловища и очень редко – гортани и желудка.

 

Лечение проводят в стационаре совместно с терапевтом. Приме-няют паратиреоидин, препараты кальция, витамины группы В, токоферола ацетат, витамин D2.

 

Остеомаляция беременных (osteomalacia gravidarum) встречается крайне редко и характеризуется декальцинацией костей, их размягчением вследствие нарушения фосфорно-кальциевого обмена. Чаще поражаются кости таза и позвоночника. В выраженной форме встречается редко, чаще наблюдается стертая форма – симфизиопатия.

 

Лечение включает назначение препаратов кальция, витамина D (кальциферол), витамина Е, рыбьего жира, прогестерона, ультрафиолетового облучения.

Этиология и патогенез

 

Несмотря на постоянное внимание к проблеме гестоза, до сих пор нет единого мнения о патогенезе данного осложнения беременности. Большое внимание исследователи уделяют сегодня следующим моментам:

· нарушению адаптационных реакций организма беременной в ответ на воздействие эндогенных и экзогенных дестабилизирующих факторов;

· развитию синдрома системного воспалительного ответа;

· изменениям функционального состояния эндотелия;

· хронической гиперкоагуляции на фоне угнетения фибринолитической и антикоагулянтной систем;

· нарушению плацентарной перфузии;

· системной эндотоксемии;

· гестационной иммуносупрессии в системе «мать-плацента-плод»;

· повреждению клеточных мембран в результате активации перекисного окисления липидов (ПОЛ), дефицита полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), депрессии систем антиоксидантной защиты клетки;

· генетическим факторам.

Многие исследователи в настоящее время считают, что ключевым звеном патогенеза гестоза являются изменения функционального состояния эндотелия, который в организме человека поддерживает гомеостаз путем регуляции равновесного состояния процессов вазодилатации/вазоконстрикции, синтеза/ингибирования факторов пролиферации, фибринолиза, агрегации тромбоцитов, выработки про- и противовоспалительных факторов.

 

Одним из главных механизмов повреждения эндотелия при гестозе считается усиление процессов перекисного окисления липидов, приводящее к образованию перекисей липидов и свободных радикалов, дефициту клеточных антиоксидантных ферментов, к развитию «оксидативного стресса» (нарушение баланса между оксидантами и антиоксидантами в пользу первых).

 

При нормальной беременности вследствие инвазии мигрирующего трофобласта в стенки спиральных артерий, трансформации ложа маточно-плацентарных артерий в систему с низким сопротивлением, низким давлением и высокой скоростью кровотока, изменения соотношения простагландинов повышается выработка вазодилататоров (простациклина, монооксида азота), способных ингибировать агрегацию тромбоцитов, и снижается активность медиаторов вазоконстрикции и агрегации тромбоцитов (тромбоксана и эндотелинов).

 

У женщин, предрасположенных к развитию гестоза, вследствие нарушения иммунологической адаптации в ранние сроки беременности происходит торможение миграции трофобласта и возникает неполноценная его инвазия в спиральные артерии (процесс не простирается дальше децидуальной ткани). В результате этого сосуды не приобретают свойственного беременности состояния максимальной дилатации и сохраняют высокую чувствительность к вазоконстрикторным воздействиям, что приводит к гипоперфузии и гипоксии трофобласта, постепенному изменению его функциональной и биохимической активности.

 

Развивающаяся в маточно-плацентарном комплексе гипоксия вызывает вначале локальное повреждение эндотелия, а затем, благодаря выделению цитотоксических факторов, генерализованное, приводящее к нарушению таких эндотелийзависимых механизмов, как регуляция сосудистого тонуса и сосудистой проницаемости, поддержание баланса между тромбогенным потенциалом сосудистой стенки и ее тромборезистентностью. Возникающее вследствие вазоконстрикции, гиповолемии, гиперкоагуляции генерализованное нарушение микроциркуляции приводит к многоочаговой тканевой гипоксии, морфологическим изменениям в тканях и органах, формированию мультисистемной дисфункции (рисунок 1).

Таблица 2 Шкала G.Goeke в модификации Г.М. Савельевой

Симптомы Оценка, баллы
1.Отеки Нет На голенях или патологическая прибавка массы На голенях, передней брюшной стенке Генерализованные
2.Протеинурия, г/л Нет 0,033-0,132 0,132-1,0 1,0 и выше
3.Систолическое АД, мм.рт.ст. Ниже130 130-150 150-170 170 и выше
4. Дистолическое АД, мм.рт.ст. До 85 85-90 90-100 110 и выше
5.Срок беременности, при котором впервые диагностирован гестоз Нет 36-40 35-30 24-30 и раньше
6.Гипотрофия плода Нет - Отставание на 1-2 недели Отставание на 3 и более нед.
7.Фоновые заболевания Нет Проявление заболевания до беременности Проявление заболевания во время беременности Проявление заболевания вне и во время беременности

 

Каждый признак оценивается в баллах, баллы суммируются и определя-ется степень тяжести гестоза: до 7 балов – гестоз легкой степени тяжести; 8-11 баллов – средней степени тяжести и 12 баллов и выше - тяжелый. Шкала характеризует состояние беременных в момент осмотра.

Клиника гестоза

В настоящее время классический вариант гестоза (триада Цангейместера – отеки, артериальная гипертензия и протеинурия) отмечается только у 15% беременных, в остальных случаях его течение атипичное, стертое, малосимптомное. Однако наличие двух симптомов гестоза не менее опасно, чем осложнение беременности выраженной триадой симптомов.

 

Отеки как проявление гестоза − это чрезмерное нарастание массы тела беременной после 20 недель гестации (в среднем на 400-500 г в неделю и более), совпадающее с уменьшением диуреза и повышенной гидрофильностью тканей, или чрезмерное накопление жидкости в тканях, когда после 12-часового постельного режима остается след при надавливании на ткани. Для диагностики отеков более предпочтительно производить измерение окружности голеностопного сустава, так как надавливание на ткани – субъективный метод.

 

Под артериальной гипертензией понимают:

· повышение систолического артериального давления до 140 мм рт.ст. и выше или на 30 мм рт.ст. и более по сравнению с исходным уровнем;

· повышение диастолического артериального давления до 90 мм рт.ст и выше или на 15 мм рт.ст и более по сравнению с исходным уровнем.

За исходный уровень артериального давления принимают результаты измерения артериального давления до 20-й недели беременности.

 

Протеинурией считают потерю 300 мг белка в сутки или свыше 1 г/л в любой порции мочи. Необходимо отметить, что оценка уровня протеинурии по анализу одной порции мочи приводит к гипердиагностике гестоза и заболеваний почек у беременных.

 

Протеинурия появляется, как правило, после артериальной гипертензии, обусловлена повышенной проницаемостью сосудистых стенок почечных клубочков, свидетельствует об ишемизации почек и произошедших в их паренхиме на фоне гестоза специфических и неспецифических изменениях. Высокий уровень протеинурии ухудшает прогноз для матери и плода.

 

Преэклампсия характеризуется тем, что к клинической картине гестоза (отеки, гипертензия, протеинурия) присоединяются симптомы, указывающие на нарушение функции центральной и периферической нервной системы. Симптоматология преэклампсии обусловлена нару-шением мозгового кровообращения, приводящим к развитию отека мозга и повышению внутричерепного давления.

 

Появляются клинические проявления гипертензивной энцефалопатии: головная боль, головокружение, ощущение тяжести в области лба и затылка, нарушение зрения («туман», «мелькание мушек»), общее возбужденное состояние, беспокойство, эйфория, бессонница, шум в ушах или, наоборот, заторможенность, вялость, сонливость.

 

Довольно часто отмечаются тошнота, рвота, боль в эпигастрии как следствие циркуляторных расстройств в области печени и желудка. Могут отмечаться заложенность носа, затрудненное носовое дыхание, осиплость голоса, сухой кашель (за счет отека носоглотки).

 

Если описанные явления возникают на фоне симптомов гестоза любой степени тяжести, то это свидетельствует о наличии судорожной готовности, когда любой интенсивный раздражитель (громкий звук, яркий свет, боль, влагалищное исследование) может привести к развитию судорожного припадка.

 

Эклампсия – наиболее тяжелая форма гестоза, характеризующаяся появлением судорог с потерей сознания у беременных, рожениц и родильниц и свидетельствующая о тяжелых полиорганных и полисистемных нарушениях, которые могут привести к гибели женщины. Встречается в 0,2-0,5% случаев всех беременностей, чаще – во время родов, реже – во время беременности и после родов.

 

Каждый припадок эклампсии продолжается 1-2 минуты и состо-ит из четырех периодов: предсудорожного, тонических судорог, клонических судорог и разрешения припадка.

 

· Предсудорожный период продолжается около 30 с и характери-зуется появлением мелких фибриллярных подергиваний век, быстро распространяющимся на мимические мышцы лица и верхние конечности. Глазные яблоки пациентки смещаются вверх и/или в сторону, взгляд фиксируется в одной точке, зрачки сужаются, на глазах появляются слезы. Дыхание поверхностное.

· Период тонических судорог длится около 20-30 с. Судороги распространяются с головы, шеи, верхних конечностей на туловище и ноги. Голова пациентки запрокидывается назад, все мышцы напрягаются, тело выгибается. Лицо бледнеет, челюсти плотно сжимаются, углы рта опускаются, зрачки расширяются и уходят под верхнее веко, вследствие чего видимыми остаются лишь белки глазных яблок. Дыхание прекращается, пульс не определяется.

· Период клонических судорог длится от 20-30 секунд до 1 мину-ты, а иногда и более и характеризуется непрерывно следующими друг за другом клоническими судорогами, распространяющимися сверху вниз на все мышцы тела. Дыхание затруднено или отсутствует, пульс не определяется, лицо становится багрово-синим, яремные вены напрягаются, язык высовывается изо рта. Постепенно судороги стано-вятся более редкими, слабыми и, наконец, прекращаются.

· Период разрешения припадка длится от нескольких минут до нескольких часов. Вслед за шумным глубоким вздохом восстанавливается дыхание: пациентка начинает медленно и глубоко дышать, изо рта выделяется пенистая слюна, иногда с примесью крови вследствие прикусывания языка во время приступа судорог. Лицо цианотичное, постепенно розовеет. Зрачки суживаются. Пульс начинает прощупываться: сначала частый, нитевидный, затем постепенно урежается и улучшается его наполнение.

После приступа судорог больная постепенно приходит в сознание, жалуется на головную боль, общую слабость. О припадке женщина не помнит (ретроградная амнезия).

Обследование беременных с гестозом.

Лечение поздних гестозов.

Основные принципы лечения гестозов:

· Создание лечебно-охранительного режима.

· Лечебная диета.

· Количественная и качественная компенсация дефицита ОЦК.

· Гипотензивная терапия.

· Нормализация сосудистой проницаемости.

· Регуляция водно-электролитного баланса.

· Коррекция нарушений метаболизма.

· Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови.

· Антиоксидантная терапия.

· Профилактика и лечение плацентарной недостаточности.

Лечебно-охранительный режим назначается с целью нормализация функции центральной нервной системы и обеспечивается ограничением физических и психологических нагрузок, режимом сна и отдыха, назначением медикаментозных препаратов (седативные и психотропные) в зависимости от степени тяжести гестоза.

При тяжелых формах гестоза перед началом обследования и лечения используют кратковременный закисно-кислородный или фторотановый наркоз.

 

Лечебная диета. Беременные с гестозом должны получать пищу не менее 5 раз в день небольшими порциями, калорийность диеты не должна превышать 3000 ккалорий. Количество белка в диете должно соответствовать физиологической норме, количество жира, особенно животного происхождения, уменьшают, заменяя его растительными маслами, богатыми полиненасыщенными жирными кислотами. Уменьшают употребление легкоусвояемых углеводов, увеличивая потребление продуктов, богатых растительной клетчаткой

 

Количество жидкости и соли ограничивать не рекомендуется, но чрезмерного употребления соли следует избегать.

 

Количественная и качественная компенсация дефицита ОЦК (инфузионная терапия) проводится при:

· легком гестозе с длительным течением;

· легком гестозе с рецидивирующим течением;

· гестозе средней и тяжелой степени;

· преэклампсии, эклампсии;

· внутриутробной задержке развития плода.

В настоящее время препаратами выбора при проведении инфузионной терапии гестоза являются плазмозамещающие растворы на основе гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК): рефортан, стабизол, HAES-стерил, инфукол и др.

 

Инфузионная терапия должна проводиться под контролем АД, ЦВД, почасового и суточного диуреза, гематокрита, общего белка и показателей гемостаза. Диуретическая терапия проводится ТОЛЬКО по строгим показаниям в условиях отделения интенсивной терапии при коррекции гиповолемии.

 

Показания к назначению диуретиков:

· абсолютные: острая левожелудочковая недостаточность, отек легких, РДС-синдром;

· относительные: выраженные генерализованные отеки (при-влечь жидкость в сосудистое русло), уровень диастолического артериального давления 120 мм рт.ст. и более, диурез менее 30-40 мл/ч, центральное венозное давление более 60-80 мм вод.ст.

Гипотензивная терапия

 

Перед назначением лекарственных препаратов следует определить характер артериальной гипертензии и установить степень ее тяжести, так как артериальная гипертензия, обусловленная беременностью, развивается на фоне гиповолемии и нуждается в восполнении ОЦК; хроническая артериальная гипертензия, наоборот, сопровождается гиперволемией и требует применения диуретиков.

 

С гипотензивной целью рекомендуется назначать антагонисты кальция (сульфат магния, нифедипин, амлодипин), β-адреноблокаторы (анаприлин), периферические вазодилататоры (апрессин, празозин), стимуляторы центральных α-рецепторов (допегит), стимуляторы периферических и центральных α-рецепторов (клофелин).

· При гестозе легкой степени тяжести проводится монотерапия одним из гипотензивных препаратов, при гестозе средней и тяжелой степени тяжести – комплексная терапия в течение 5-7 дней, затем при наличии эффекта осуществляется переход на монотерапию.

· При проведении гипотензивной терапии уровень АД следует удерживать не ниже 130/80 мм рт.ст., так как быстрое снижение АД при неустраненной гиповолемии может усугубить состояние больной (ухудшение мозгового кровообращения) и создать угрозу жизни плода.

· Важно допплерометрическое исследование маточно-плацентарного кровотока.

· Необходимо учитывать гипотензивный эффект препаратов, применяемых с целью седации (транквилизаторы, бензодиазепины)

Для нормализации сосудистой проницаемости используют:

· антиоксиданты: токоферол, аскорбиновая кислота, ликоред;

· мембраностабилизаторы: эссенциале, липостабил, преднизолон, троксевазин, ингибиторы синтеза тромбоксана (аспирин, никотиновая кислота), антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил), рибоксин, актовегин, ингибиторы протеаз;

· фитопрепараты: «Хофитол», «Канефрон»;

Для нормализации нарушений метаболизма назначают:

· панангин;

· натрия гидрокарбонат;

· трисамин;

· лактосол.

Коррекция реологических и коагуляционных свойств крови проводится следующими препаратами:

· ингибиторами фосфодиэстеразы: трентал, эуфиллин;

· ингибиторами циклооксигеназы: ацетилсалициловая кислота;

· ингибиторами тромбоксансинтетазы: никотиновая кислота, ксантинола никотинат;

· блокаторами мембран и транспорта ионов кальция в тромбоцитах: курантил;

· антикоагулянтами: гепарин, фраксипарин, фрагмин.

Профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности проводятся антиоксидантами, антигипоксантами, вазоактивными веществами, ß-адреномиметиками, средствами, улучшающими реологические свойства крови, препаратами, влияющими на энергетический обмен.

 

Лечение эклампсии проводится совместно акушерами-гинекологами и анестезиологами-реаниматологами и включает в себя проведение следующих манипуляций:

 

1. Укладывание больной на ровную поверхность и поворачивание ее головы в сторону.

2. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, ингаляция кислорода.

3. При быстром восстановлении спонтанного дыхания после судорожного припадка дают кислород. При продолжительном апноэ немедленно начинают вспомогательную вентиляцию легких (с помощью маски Амбу, маски дыхательного аппарата) или переводят больную на ИВЛ.

4. Катетеризация центральной и периферической вены, катетеризация мочевого пузыря, акушерское исследование.

5. При остановке сердца или неэффективности кровообращения проводится сердечно-легочная реанимация в полном объеме.

6. Для прекращения судорог и предупреждения дальнейших приступов:

o при отсутствии венозного доступа – масочный закисно-фторотановый наркоз с кислородом;

o внутривенное введение раствора дроперидола в сочетании с диазепамом / промедола или пипольфена / барбитуратов (гексенала, тиопентала натрия) / нейролептоаналгезии (фентанил).

o внутривенно в течение 20 минут под контролем АД медленно вводится сульфат магния.

7. Гипотензивную терапию следует сочетать с управляемой гемо-дилюцией, отдавая предпочтение растворам с высоким коллоидно-онкотическим давлением.

8. Сразу после прекращения судорожного приступа необходимо произвести экстренное родоразрешение. Выбор метода родоразрешения зависит от степени готовности родовых путей.

9. Проведение посиндромной терапии – коррекция КОС крови, профилактика отека легких, острой почечной недостаточности.

Во время беременности

· Эклампсия.

· Преэклампсия при отсутствии эффекта от лечения в течение 2–3 часов.

· Осложнения гестоза (кома, острая почечная недостаточность, амавроз, кровоизлияние в сетчатку глаза, отслойка сетчатки, подозрение на кровоизлияние в мозг).

· Сочетание гестоза с акушерской патологией (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тазовое предлежание плода, длительное бесплодие и т.д.).

· Выраженная плацентарная недостаточность при возможности выхаживания недоношенного новорожденного.

· Отсутствие эффекта от родовозбуждения либо ухудшение со-стояния беременной или плода во время его проведения.

· Наличие показаний к досрочному родоразрешению при неподготовленной шейке матки.

Во время родов.

· Те же показания, что и во время беременности.

· Ухудшение состояния роженицы и/или плода при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути.

· Не поддающиеся коррекции аномалии родовой деятельности.

· Упорная гипертензия.

Профилактика.

 

Программа комплексной системной профилактики гестоза включает три этапа: I этап (первичная профилактика) − сохранение здоровья и общее оздоровление девочек, девушек и женщин до наступления беременности; II этап (вторичная профилактика) − выявление, остановка или обратное развитие заболевания, которое уже началось, но не имеет ярких клинических проявлений; III этап (третичная профилактика) − оздоровление женщин, перенесших гестоз средней или тяжелой степени во время.

HELLP-синдром.

HELLP – синдром – тяжелое осложнение беременности, характеризующееся триадой симптомов: гемолизом (H - hemolysis), повышением концентрации ферментов печени в плазме крови (EL - elevated liver enzymes ), снижением уровня тромбоцитов (LP - low platelet count). При тяжелом гестозе HELLP – синдром встречается в 4-12% случаев и характеризуется высокой материнской и перинатальной смертностью.

 

Клиника и диагностика. Первоначальные проявления синдрома неспецифичны: жалобы на головную боль, слабость, утомляемость, тошноту, рвоту, боли в эпигастральной области и в правом подреберье, выраженные отеки.

 

Классическая триада симптомов гестоза присутствует в 40-60% случаев. Встречаются описания проявлений HELLP – синдрома у беременных с нормальными показателями артериального давления, но при этом отмечается тяжелая протеинурия.

 

Одними из признаков развивающего HELLP – синдрома могут быть гепатомегалия и признаки раздражения брюшины. Затем к вышеназванным симптомам присоединяются рвота, окрашенная кровью, кожно-геморрагические проявления, желтуха, прогрессирующая печеночная недостаточность, судороги, выраженная кома. Могут отмечаться симптомы повреждения черепно-мозговых нервов, нарушения зрения, отслойка сетчатки и кровоизлияния в стекловидное тело.

 

Ведущий симптом заболевания – это микроангиопатическая гемолитическая анемия, которую диагностируют по обнаружению в периферической крови сморщенных и деформированных эритроцитов, полихромазии.

 

Увеличение печеночных ферментов при HELLP – синдроме является результатом дегенерации гепатоцитов, обусловленной нарушением кровотока во внутрипеченочных сосудах из-за отложения в них фибрина. Клинически это проявляется развитием синдрома печеночно-клеточной недостаточности (снижение белоксинтезирующей функции, уменьшение синтеза факторов свертывания крови) и ДВС–синдрома.

 

Тромбоцитопения обусловлена массивным потреблением тромбоцитов вследствие образования микротромбов.

 

Желтуха обусловлена высоким уровнем непрямого билирубина в крови, который освобождается в результате гемолиза эритроцитов.

 

Интенсивная терапия HELLP-синдрома направлена на устранение гемолиза и тромботической микроангиопатии, профилактику синдрома мультисистемной дисфункции, оптимизацию неврологического статуса и экскреторной функции почек, нормализацию артериального давления. Проводится в палате интенсивной терапии по принципам терапии гестоза тяжелой степени.

 

Метод родоразрешения зависит от акушерской ситуации: при зрелой шейке матки и отсутствии противопоказаний к самостоятельным родам экстренное родоразрешение проводят через естественные родовые пути, в остальных случаях – оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения.

 

Этиология и патогенез.

В настоящее время ранние гестозы считают следствием нарушений взаимоотношений между функцией центральной нервной системы и деятельностью внутренних органов.


Клиническое течение.

 

Рвота беременных (emesis gravidarum) – наиболее частая форма ранних гестозов. К гестозам относят рвоту, которая повторяется несколько раз в день, сопровождается тошнотой, снижением аппетита, изменением вкусовых и обонятельных ощущений.

Различают три степени тяжести рвоты беременных: легкая, средняя и тяжелая.

 

Таблица 1. Оценка степени тяжести рвоты беременных (Б.М.Венцковский и соавт., 2005 г.)

 

Показатель Степень тяжести рвоты беременных
легкая средняя тяжелая
Аппетит Умеренно снижен Значительно снижен Отсутствует
Тошнота Умеренная Выраженная Постоянная, мучительная
Саливация Умеренная Выраженная Густая вязкая слюна
Обморок Редко Встречается у 30-40% больных У 50-60% больных
Частота рвоты (в сутки) 3-5 раз 6-10 раз 11 раз и чаще (до непрерывной)
Частота пульса 80-90 90-100 Свыше 100
Систолическое АД 120-110 мм рт.ст. 110-100 мм рт.ст. Ниже 100 мм рт.ст.
Удержание пищи В основном удерживают Частично удерживают Не удерживают
Снижение массы тела 1-3 кг (до 5% от исходной массы) 3-5 кг (1 кг в нед., 6-10% от исходной массы) Более 5 кг (2-3 кг в нед., более 10% исходной массы)
Субфебрилитет Нет Наблюдают редко У 35-80% больных, значительно выражен у 50-60%
Желтушность склер и кожи Нет У 2-3% больных У 20-30% больных
Гипербилирубинемия Нет 21-40 мкмоль/л 41-60 мкмоль/л
Сухость кожи + ++ +++
Стул 1 раз в 2-3 дня 1 раз в 3-4 дня Продолжительные запоры
Диурез 900-800 мл 800-700 мл Менее 700мл
Ацетонурия Нет Периодически у 20-50% У 70-100%

 

Слюнотечение (птиализм, гиперсаливация) беременных (ptyalismus gravidarum) может сопутствовать рвоте беременных или встречаться как самостоятельная форма раннего гестоза.

 

К клиническим проявлениям относят плохое самочувствие, мацерацию кожи вокруг рта и слизистых оболочек губ, нарушение психического состояния женщины (подавленное настроение, бессонница, снижение аппетита).

Диагностика, лечение и профилактика ранних токсикозов.

Диагностика рвоты беременных основывается на совокупности клинических проявлений и результатах лабораторных исследований, включающих:

· строгий подсчет частоты рвоты в сутки;

· оценку общего состояния: жалобы, сухость кожи, пульс, артериальное давление, диурез и т.д.;

· контроль массы тела;

· клинический анализ крови, определение гематокрита, тромбоцитов;

· биохимический анализ крови: общий белок и его фракции, билирубин, мочевина, креатинин, печеночные ферменты, электролиты (калий, натрий, хлор);

· коагулограмму;

· анализ мочи общий;

· исследование мочи на ацетон;

· контроль кислотно-основного состояния и газов крови;

· ЭКГ.

Лечение.









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.