Умирання та його періоди. Правила поводження з трупом

Стан, що межує між життям і смертю, називають термінальним (від лат. іегтіпаііз — кінцевий).

Клінічна динаміка вмирання включає такі патологічні процеси:

1) припинення діяльності серця;

2) зупинка кровообігу;

3) порушення функції мозку;

4) непритомність (протягом 1—2 с);

5) розширення зіниць (20—ЗО с);

6) зупинка дихання;

7) передагональний стан — свідомість сплутана, шкіра бліда з ціанотичним відтінком, ниткоподібний пульс визначається тільки на сонних, стегнових ар­теріях; відмічається тахікардія. Систолічний тиск менше 9,3 кПа (70 мм рт. ст.). Дихання часте, неглибоке;

8) термінальна пауза (від 10 с до 4 хв) характеризується тимчасовим згасан­ням функції кори великого мозку, дихального центру, серця; артеріальний тиск падає до нуля, дихання припиняється;

9) агонія характеризується глибокими і рідкими дихальними рухами. Паці­єнт неначе намагається захопити повітря відкритим ротом, але дихання не­ефективне, бо м'язи вдиху та видиху скорочуються одночасно. Серце на дея­кий час посилює роботу, систолічний тиск може збільшитися до 13,3 кПа (100 мм рт. ст.). Нерідко у пацієнтів прояснюється свідомість. Після цього стан погіршується і настає клінічна смерть. Агонія може тривати від 1—2 хв до кількох годин. Вона характеризується втратою свідомості, зміною вигляду об­личчя. У таких пацієнтів відвисає нижня щелепа, мутніє рогова оболонка ока, шкіра обличчя набуває землисто-сірого кольору, часто з'являється мимовіль­не виділення сечі і калу. У стані агонії у пацієнтів знижуються температура тіла, артеріальний тиск, зменшуються наповнення і напруження пульсу, ди­хання стає рідким і поверхневим. Зіниці розширюються і не реагують на світло;

10) клінічна смерть.

Медичну допомогу пацієнтам у стані агонії необхідно надавати в ізольова­ній кімнаті, краще в палаті інтенсивної терапії. За такими пацієнтами необ­хідно організувати постійний нагляд (біля їх ліжка встановлюють індивіду­альний черговий пост медичної сестри). Медична сестра має оперативно і чітко виконувати всі призначення лікаря, стежити за динамікою стану пацієнта і про всі виявлені зміни негайно повідомляти лікаря.

У пацієнтів у стані агонії інтенсивно розвива­ються запальні процеси у ротовій порожнині, тому медичний персонал має регулярно стежити за ста­ном слизової оболонки рота. її систематично за до­помогою шпателя очищують від слизу, залишків їжі. З цією метою на шпатель намотують шматок марлі або бинта. Зубні протези перед процедурою видаляють. При западанні язика за допомогою язи-котримача його витягають із рота і лише після цьо­го виконують гігієну ротової порожнини (мал. 67). Заходи індивідуальної гігієни у пацієнтів необ­хідно поєднувати із застосуванням засобів дотри­мання загальної гігієни, гігієни палати, ліжка, лікувально-охоронного режиму. Мал. 67. Гігієна ротової Важливим і водночас складним, насамперед у порожнини за допомогою технічному плані, є забезпечення пацієнтів у стані язикотримача агонії повноцінним харчуванням. Якщо хворий

спроможний самостійно споживати «ку, медична

сестра всіляко допомагає йому в цьому; за відсутності такої можливості засто­совують штучне харчування.

Для оперативного надання зручного положення у ліжку, забезпечення тех­нічних засобів у реалізації фізіологічних відправлень (сечовипусканні, дефе­кації) таких пацієнтів доцільніше розміщувати на функціональному ліжку.

Щоразу після сечовипускання і акту дефекації підмивають ділянку промежи­ни, регулярно оглядають ділянки тіла (сідниці, лопатки, лікті, куприк), на яких можуть утворитися пролежні; при найменших трофічних змінах на шкі­рі здійснюють необхідні заходи для запобігання їх подальшому розвитку. У пацієнта з нетриманням сечі застосовують гумове судно, за неможливості са­мостійного сечовипускання — гумовий катетер.

У тяжкохворих і пацієнчтів у стані агонії нерідко виникають екстремальні зміни стану здоров'я, які можуть призвести до смерті, а тому потребують не­відкладного вирішення діагностичних питань і термінового проведення спеці­альних оживлюючих лікувальних заходів. Серйозність ситуації і обмежений час для прийняття правильних рішень вимагають від медичного персоналу ви­няткової мобілізованості, чіткості і добросовісності при виконанні засобів і прийомів догляду, вміння раціонально організувати свою діяльність із надан­ня невідкладної медичної допомоги пацієнтові у стані агонії.

У палатах інтенсивної терапії, в яких найчастіше перебувають такі пацієн­ти, діагностична апаратура, лікарські засоби, прилади для надання невідклад­ної допомоги мають бути завжди у повній справності і комплектності. Напо­готові мають бути дерев'яний щит, який підкладають під пацієнта під час виконання реанімаційних заходів у випадку раптової смерті, дефібрилятор, апарати для штучного дихання.

Медичні працівники мають володіти методами виконання найпростіших способів оживлення організму у разі припинення серцевої діяльності і дихан­ня, яке може виникнути у пацієнтів у стані агонії, а іноді і за інших екстре­мальних ситуацій — утоплення, сонячний удар, електротравма тощо.

Оживлення організму називається реанімацією. Реанімація — комплекс за­ходів, які спрямовані на відновлення різкопригнічених життєво важливих функцій організму, насамперед дихання і серцевої діяльності.

При неефективності реанімаційних заходів або внаслідок тяжкого перебігу захворювання настає смерть.

Смерть — незворотні зміни, що відбуваються у структурах мозку. Розрізня­ють смерть клінічну і біологічну. Біологічна смерть часто настає після клінічної. Необхідно знати найважливіші диференційні ознаки клінічної і біологічної смерті. У стані клінічної смерті своєчасні реанімаційні заходи можуть оживити організм, натомість, при біологічній смерті їх проведення позбавлене сенсу.

Клінічна смерть — це стан, в якому перебуває організм протягом декількох хвилин після припинення кровообігу та дихання, коли повністю зникають усі зо­внішні прояви життєдіяльності, але в тканинах ще не настали незворотні зміни.

Основні ознаки клінічної смерті — зупинка дихання, серцебиття. Допоміж­ними ознаками клінічної смерті є блідість шкіри (землисто-сірий колір), не­притомність, розслаблення м'язів, відвисання нижньої щелепи, втрата больо­вої чутливості, мутніння рогової оболонки ока, розширення зіниць і відсутність їх реакції на світло, відсутність артеріального тиску, поступове охолодження

тіла, на ЕКГ — асистолія або фібриляція, мимовільне сечовипускання та дефе­кація.

Тривалість стану клінічної смерті — від 4 до 6 хв.

Біологічна смерть — це незворотне припиненння життєдіяльності орга­нізму, яке настає після клінічної смерті.

Зовнішніми ознаками біологічної смерті є відсутність тонусу м'язів, м'якість очних яблук, втрата чутливості, поступове охолодження тіла до тем­ператури навколишнього середовища, розширення зіниць і відсутність їхньої реакції на світло.

Вірогідними ознаками є зниження температури тіла нижче 20 °С; наявність трупних плям, поява трупної закляклості, ознака "котячого ока": при бічному стисненні очного яблука зіниця набуває овальної форми, що нагадує звужену зіницю ока кішки; сухість і втрата еластичності шкіри, виникнення своєрідних синюшного кольору плям на положистих ділянках тулуба (спина, плечі, попе­рек, сідниці, стегна, литки); незворотні зміни в клітинах головного мозку.

(Лікар констатує смерть пацієнта. Реєструє в історії хвороби точний час, коли вона настала.)

Правила поводження з трупом. Після настання біологічної смерті з помер­лої людини знімають одяг, розміщують горілиць і розгинають кінцівки. Ниж­ню щелепу підв'язують бинтом і стуляють повіки. Після цього накривають тіло простирадлом і на 2 год залишають у ліжку. Коштовності померлої люди­ни вилучають у відділенні в присутності лікаря і передають на збереження. Якщо не вдається зняти обручки, перстені тощо, роблять відповідний запис в історії хвороби і труп відправляють у морг разом з коштовностями.

При утворенні трупних плям на його стегні записують прізвище, ім'я та по батькові, номер історії хвороби. На додаток до історії хвороби заповнюють су­провідну записку до моргу, де зазначають діагноз, дату і час смерті.

Після появи трупних плям труп у супроводі медичної сестри доставляють до моргу для проведення патологоанатомічного дослідження (секції). Речі помер­лого (одяг, гроші, коштовності тощо) передаються родичам під розписку; осо­бисті предмети померлих від особливо небезпечних інфекцій (чума, холера) спалюють одночасно з трупом.

Перелік практичних навичок

1. Вимірювання зросту й зважування пацієнта (див. тему "Типи лікуваль­но-профілактичних закладів.Лікувально-охоронний режим лікувально-про­філактичних закладів. Приймання пацієнта до стаціонару").

2. Підрахунок частоти дихальних рухів і реєстрація даних.

3. Дослідження пульсу на променевій артерії і реєстрація даних.

4. Вимірювання артеріального тиску і реєстрація даних.

5. Вимірювання артеріального тиску пацієнтом.

6. Вимірювання температури тіла і реєстрація даних у температурному листку.

7. Вимірювання добового діурезу і визначення водного балансу.

8. Спостереження за пацієнтами із захворюваннями органів дихання, серцево-судинної системи, органів травлення і сечової системи.

9. Догляд за пацієнтом при кашлю.

10. Догляд за пацієнтом при кровохарканні.

11. Надання першої медичної допомоги при болю в серці.

Підрахунок частоти дихальних рухів і реєстрація даних

Мета: визначення стану дихальної й серцево-судинної систем. Показання: захворювання органів дихання і серцево-судинної системи, ви­сока температура. Послідовність дій

1. У положенні пацієнта лежачи взяти його руку, як для підрахунку пуль­су, і разом зі своєю рукою покласти на груди пацієнта.

2. За екскурсією грудної клітки (вдих, видих) підрахувати число дихаль­них рухів за 1 хв (у нормі — 16—20 за 1 хв).

3. Під час підрахунку числа дихальних рухів пацієнт не має фіксувати свою увагу на цій процедурі. У маленьких дітей підрахунок проводять під час сну, підносячи до носа дитини фонендоскоп.

4. Результат підрахунку занести у температурний листок. По горизонталі крапками зеленого кольору відмітити частоту дихальних рухів, по вертикалі — дату. При з'єднанні крапок отримують криву частоти дихальних рухів.

Дослідження пульсу на променевій артерії і реєстрація даних

Мета: оцінення функціонального стану серцево-судинної системи. Показання: захворювання, що впливають на стан серцево-судинної сис­теми.

Послідовність дій

1. Взяти руки пацієнта, що вільно звисають долонями вниз (праву — лівою, ліву — правою).

2. II, III та IV пальцями притиснути променеву артерію на рівні І пальця.

3. Дати характеристику пульсу:

а) синхронність — збіжність пульсових ударів на обох руках (при синхрон­ності пульсу подальші їхні характеристики визначають по одній руці);

б) ритмічність;

в) частота;

г) наповнення; ґ) напруження;

д) у температурному листку позначити частоту крапками червоного ко­льору;

є) залежність частоти пульсу від температури: при підвищенні температури тіла пацієнта на 1 °С пульс частішає (у дорослих — на 8—10 пульсових коли­вань, у дітей — на 15—20 пульсових коливань).

Вимірювання артеріального тиску і реєстрація даних

Мета: визначення стану серцево-судинної системи.

Показання: захворювання серцево-судинної системи, контроль за станом здоров'я.

Підготувати: тонометр або апарат Ріва—Роччі, фонендоскоп. Послідовність дій

1. Положення пацієнта — сидячи або лежачи, рука розігнута, долонею до­гори, на одному рівні з апаратом.

2. На оголене плече лівої руки пацієнта накласти манжетку на 2—3 см вище ліктьового згину, між манжеткою і рукою має проходити палець, трубка ман­жетки звернена донизу.

3. З'єднати трубку манжети з манометром апарата і закрити вентиль.

4. Визначити пальцем пульсуючу ліктьову артерію і прикласти до неї фо­нендоскоп.

5. Спостерігаючи за стрілкою манометра, нагнітати грушею повітря трохи вище передбачуваного (мал. 68).

6. Відкрити вентиль і, повільно випускаючи повітря, спостерігати за шка­лою манометра.

7. Відмітити цифру, на рівні якої з'явився перший удар пульсової хвилі, — вона має відповідати верхньому (систолічному) тиску; цифра манометра, на рівні якої зникли пульсові хвилі, відповідає нижньому (діастолічному) тиску.

8. Роз'єднати трубки, зняти манжетку.

9. Дані занести в температурний листок олівцем червоного кольору у вигля­ді заштрихованого прямокутника, верхня межа прямокутника відповідає сис­толічному тиску, нижня межа — діастолічному (у температурному листку ве­личина однієї поділки, відповідно до шкали артеріального тиску, дорівнює 5 мм рт. ст.).

10. Показник артеріального тиску в дорослих дорівнює 100/60— 140/90 мм рт. ст. (добові коливання в межах 10—20 мм рт. ст. Уранці тиск дещо нижчий, ніж увечері. Залежно від різних фізіологічних процесів — вто­ма, збудження, споживання їжі — рівень артеріального тиску може змінюва­тися. З віком артеріальний тиск дещо підвищується).

11. Якщо тиск нижче 100/60 мм рт. ст. — гіпотонія, вище 140/90 мм рт. ст. — гіпертонія.

12. Пульсовий тиск — різниця між систолічним і діастолічним тиском (40—50 мм рт. ст.).

13. Дані вимірювання артеріального тиску позначити із точністю до 5 мм рт. ст.

14. Виміряти в разі потреби артеріальний тиск 2-—3 рази з інтервалом 2—3 хв, при цьому повітря з манжетки випускайте повністю.

Примітка: не можна накладати манжетку поверх одягу, а також здавлюва­ти плече щільно закатаним рукавом одягу, адже може бути порушена точність вимірювання артеріального тиску.

Вимірювання артеріального тиску пацієнтом

Підготувати: тонометр, фонендоскоп, зошит. Послідовність дій

1. Перед вимірюванням артеріального тиску пацієнт має відпочити не мен­ше 15 хв.

2. Накласти манжетку на ліве плече (на нижню третину плеча — на 3—5 см вище ліктьового згину) так, щоб між нею і шкірою вільно проходив один па­лець.

3. Визначити пульсацію артерії на плечі і закріпити над місцем пульса­ції головку фонендоскопа (діафрагма має щільно прилягати до шкіри — мал. 69, а).

4. Уставити у вуха фонендоскоп.

5. Взяти у ліву руку манометр, у праву руку — "грушу" так, щоб паль­цями (великим і вказівним) можна було закривати й відкривати вентиль (мал. 69, б).

6. Нагнітати повітря у манжетку і зафіксувати момент, коли зникають зву­ки пульсових хвиль, підвищити тиск ще приблизно на ЗО мм рт. ст. (4 кПа).

7. Потім поступово знижувати тиск у манжетці шляхом дозованого від­криття вентиля.

8.

Пацієнт має спостерігати за показниками манометра: поява перших пульсових хвиль відповідає величині максимального (систолічного) тиску ар­терії; з подальшим зниженням тиску в манжетці тони при вислуховуванні слабшають та зникають, момент їх зникнення відповідає мінімальному (діа-столічному) тиску (мал. 69, в, г).

9. Записати результат у вигляді дробу, наприклад систолічне/діастолічне —

120/70.

Вимірювання температури тіла і реєстрація даних у температурному листку

Підготувати: медичний термометр, банку з 1 % розчином хлораміну Б, температурний листок. Послідовність дій

1. Вимірювати двічі на день уранці (з 6 до 8 год) і ввечері (з 16 до 18 год), в окремих випадках — через кожні 3 год.

2. Термометр витерти насухо.

3. Струсити його, щоб ртуть опустилась у резервуар до показника шкали 35 °С.

4. Протерти насухо пахвову ділянку пацієнта і помістити термометр ртут­ним резервуаром у пахвову ямку так, щоб він з усіх боків контактував зі шкі­рою. Попросити пацієнта притиснути плече до грудної клітки (перед постанов­кою термометра необхідно оглянути пахвову ділянку: за наявності гіперемії, місцевих запальних процесів термометрію проводити не можна, оскільки по­казники будуть вищими за температуру всього тіла).

5. Через 10 хв витягти термометр, записати показник у температурний лис­ток, термометр занурити в банку з 1 % розчином хлораміну Б (мал. 70).

Мал. 70. Дезінфекція термометрів після використання та їх зберігання:

1 — 1 % розчин хлораміну; 2 — вата

6. Вимірювання температури в ротовій порожнині. Процедуру проводять тільки для дорослих, які перебувають у свідомості:

а) помістити термометр під язик, між нижньою поверхнею язика і дном ро­тової порожнини так, щоб його резервуар торкався бічної частини кореня язи­ка, і попросити пацієнта притримувати губами корпус термометра (будьте уважні, щоб пацієнт випадково не ушкодив термометр зубами та не травмував ротову порожнину) — мал. 71, а;

б) через 5 хв визначити показник термометра, дані занести в темпера­турний листок.

7. При вимірюванні температури в прямій кишці:

а) укласти хворого на бік;

б) термометр змастити вазеліном на 1/2 його довжини й обережно ввести у відхідник так, щоб ртутний

Мал. 71. Вимірювання температури резервуар занурився за внутрішній тіла в ротовій порожнині (а) і прямій кишці сфінктер прямої кишки; (б) в) температура в прямій кишці на

0,5—0,8 °С вище температури в пах­вовій ямці (не можна проводити ректальну термометрію при захворюванні пря­мої кишки) — мал. 71,6.

Вимірювання добового діурезу і визначення водного балансу

Мета: визначення стану сечової системи.

Показання: захворювання сечової системи, контроль за функціональною здатністю нирок при різних ускладненнях.

Підготувати: медичні терези, мірну колбу, чисту банку на 3 л. Послідовність дій

1. Уранці натще, після спорожнення сечового міхура й кишок, зважити па­цієнта, показники занести в температурний листок.

2. Запропонувати пацієнту зібрати сечу за добу в одну посудину.

3. Визначити загальну кількість сечі за допомогою мірної колби (добовий діурез).

4. Підрахувати загальну кількість ужитої протягом доби рідини (враховую­чи фрукти, перші страви).

5. Отримані результати занести в температурний листок (наприклад, введе­но — 1400 мл, виділено — 1000 мл) або у листок обліку водного балансу.

6. Підрахувати співвідношення кількості вжитої рідини і виділеної сечі (водний баланс). Діурез вважають позитивним, якщо кількість виділеної сечі дорівнює 75—80 % від вжитої рідини.

Спостереження за пацієнтами із захворюваннями органів дихання, серцево-судинної системи, органів травлення і сечової системи

1. Загальне спостереження: стан свідомості; положення пацієнта в ліжку (активне, пасивне, вимушене); вираз обличчя; колір і вологість шкіри; наяв­ність набряків (місцеві, загальні); частота дихання, його ритм, наявність кле­кітливого дихання; пульс і його характеристика.

2. Визначити температуру тіла; наявність пульсації в тих місцях, де її не повинно бути. Зафіксувати основні симптоми, які характеризують:

— стан органів дихання (кашель, виділення мокротиння, кровохаркан­ня);

— стан кровообігу (біль у ділянці серця, дані пульсу й артеріального тис­ку);

— стан органів травлення (огляд ротової порожнини, огляд випорожнень, блювотних мас); стан органів сечової системи (ниркова колька, зміна кількості й зовнішнього вигляду сечі).

Догляд за пацієнтом при кашлю

Підготувати: гірчичники або банки, відро для ножних ванн, тепле питво (молоко, воду боржомі), кишенькову плювальницю (на дні — 3 % розчин хло­раміну).

Послідовність дій

1. Допомога під час сухого кашлю:

а) відмітити ритм, темп, час і умови появи кашлю;

б) визначити, чи супроводжує напад кашлю блювання;

в) зробити гарячі ножні ванни;

г) якщо відсутні протипоказання, поставити гірчичники або банки на груд­ну клітку;

ґ) дати випити тепле пиття.

2. Допомога хворому при вологому кашлю:

а) мокротиння збирати лише в плювальницю з гарно притертою пробкою;

б) обов'язково звертати увагу на кількість і характер мокротиння;

в) у разі потреби плювальницю звільнити від мокротиння, добре промити, на дно налити трохи 3 % розчину хлораміну. За великої кількості мокротиння пацієнтові необхідно надати положення, за якого мокротиння краще відхо­дить (дренажне положення).

Примітка: палата, де перебувають хворі пацієнти, має добре провітрювати­ся. Вологи прибирання з дезрозчином проводити 3 рази на добу. Завжди під час

кашлю пацієнт має прикривати рот хустинкою або серветкою.

Догляд за пацієнтом при кровохарканні

1. Догляд за пацієнтом при сильному кровохарканні або раптовій легеневій кровотечі невідомої етіології:

а) спостерігати за зовнішнім виглядом, станом, різними функціями паці­єнта;

б) довести їхні зміни до відома лікаря;

в) створити повний фізичний і психічний спокій пацієнтові;

г) укласти пацієнта обличчям донизу, без подушки, підняти ножний кінець ліжка; у такому положенні має перебувати 4—5 год;

ґ) холод на грудну клітку;

д) якщо кровотеча не припиняється — медикаментозне лікування згідно з призначенням лікаря.

2. Догляд за пацієнтом при кровохарканні туберкульозної етіології:

а) повідомити лікаря;

б) створити повний фізичний і психічний спокій;

в) холод на грудну клітку;

г) укласти пацієнта обличчям донизу з підняттям ножного кінця ліжка.

Надання першої медичної допомоги при болю в серці

Послідовність дій

1. З'ясувати у пацієнта характер болю, його локалізацію, тривалість, зв'я­зок із фізичним або нервовим напруженням, наявність чи відсутність ефекту від застосування препаратів, що розширюють судини.

2. В усіх випадках виникнення болю в серці лікування починати із призна­чення нітрогліцерину або валідолу під язик. Якщо нітрогліцерин пацієнт за­стосовує вперше, то він має розтерти його між пальцями і злизувати невелики­ми порціями до зникнення болю.

3. За відсутності ефекту до приходу лікаря призначити анальгетики і по­ставити гірчичники на ділянку, де локалізований біль.

4. Обережно ставитись до оцінювання ефективності знеболювання.

5. Погано біль у грудній клітці купірується при інфаркті міокарда, емболії легеневої артерії, пневмотораксі.

6. В усіх випадках пацієнту необхідно створити спокій і негайно викликати лікаря.

Можливі проблеми пацієнта

(на прикладі розв'язання ситуаційних задач)

1. Пацієнт Ж., 55 років, хворіє на ревматичну гарячку (ревматизм), занепо­коєний своїм станом. Зауважує, що дуже погано спить уночі. Складіть план догляду при порушенні сну внаслідок відчуття тривоги.351

План догляду в разі порушення сну через відчуття тривоги (неспокою)

(результат догляду зареєструвати в протоколі до плану)

2. На прийомі у поліклініці пацієнту М. (хворий на артеріальну гіпертен­зію) лікар рекомендував контролювати свій артеріальний тиск 3 рази на добу. Але пацієнт не вміє вимірювати артеріальний тиск. Медична сестра склала план, щоб навчити пацієнта методиці вимірювання артеріального тиску.

План навчання пацієнта вимірювати артеріальний тиск

(результати навчання зареєструвати в протоколі до плану)

Протокол до плану догляду пацієнта у стані гарячки

Підсумкова оцінка Підпис медичної сестри

4. У терапевтичне відділення 20.01.2010 р. доставлений пацієнт С. зі скаргами ■а задишку та гострий біль у ділянці серця. Пацієнт оцінив біль у 5 балів. Медич-зеа сестра методом цифрової шкали інтенсивності болю підтвердила цю оцінку; склала план догляду за пацієнтом при гострому болю в ділянці серця, провела до-жжяд за ним, і через ЗО хв біль послабився. Задишка зменшилась через 3 дні.

План догляду за пацієнтом при гострому болю в ділянці серця

і Спост ереження за пацієнтам! План догляду за пацієнті

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: