Гидроторакс: причины, симптоматология, дополнительные методы диагностики.

Синдром скопления жидкости в плевральной полости (гидроторакс) наблюдается при транссудате (скоплении невоспалительной жидкости, например, при сердечной недостаточности), при экссудативном плеврите (воспаление плевры), гнойном плеврите (эмпиеме плевры), который характеризуется наличием в плевральной полости гнойного экссудата (пиоторакс). При развитии плеврита могут быть боли в грудной клетке на стороне поражения, повышение общей температуры тела до 40^о С, слабость, одышка различной степени выраженности. Описанные симптомы чаще появляются в тех случаях, когда экссудативному плевриту предшествовал фибринозный. Если этого не было, то у больного постепенно появляется чувство тяжести, переполнения "больной" половины грудной клетки. Большинство больных принимают вынужденное положение (преимущественно на "больном" боку), ограничивающее смещение средостения. При осмотре отмечается асимметрия грудной клетки за счет увеличения "больной" половины, ограничение дыхательных экскурссий (отставание "больной" половины в акте дыхания), возможны сглаженность и выбухание межреберных промежутков на стороне поражения. Кожа в нижних отделах грудной клетки бывает отечной и ее складка на стороне поражения оказывается более толстой, чем на «здоровой» (симптом Витриха). Перкуторные границы сердца и средостения смещаются в сторону, противоположную "больной" стороне. Пальпаторно, на стороне поражения, над нижними отделами, определяется ослабление или отсутствие голосового дрожания. При перкуссии – притупление перкуторного звука, или тупость. Верхняя граница притупления перкуторного звука имеет дугообразную верхнюю границу, максимально возвышающуюся по задней подмышечной линии (линия Соколова-Эллиса-Дамуазо). Это объясняется тем, что перкуторная граница идет по уровню, на котором слой жидкости имеет толщину, достаточную для того, чтобы уловить притупление перкуторного звука. Поскольку в плевральной полости давление отрицательное, то жидкость стремится к максимальному распространению вдоль плевральных листков и движется вверх против гидростатических сил. Поэтому толщина слоя плевральной жидкости оказывается наибольшей в заднелатеральном отделе плевральной полости, где определяется высшая точка притупления. Спереди и сзади от нее слой жидкости постепенно истончается, в результате чего точки, на уровне которых удается уловить укорочение перкуторного звука, располагаются все ниже. Нижние границы легких смещены кверху ("истинное" смещение). Описанные ранее тонкие перкуторные феномены (треугольник Гарланда – притупление с тимпаническим оттенком на стороне поражения выше и медиальнее тупости, обусловленной скопившейся жидкостью; Кораньи-Раухфуса-Грокко – притупление на стороне, противоположной поражению, ограниченное продолжением линии Соколова, Эллиса-Дамуазо и диафрагмой, определяемой как продолжение нижнего края легкого) в настоящее время потеряли практическое значение. Считают, что свободный плевральный экссудат может быть определен перкуторно, если его объем превышает 300 – 500 мл, а повышение уровня на одно ребро примерно соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл. При осумкованных плевритах границы выпота могут быть атипичными. Дыхательные шумы над зоной притупления обычно ослаблены, в случаях большого выпота дыхание над ним не определяется вовсе. Рентгенологическое исследование, как правило, делает диагноз вполне достоверным, хотя выпот менее 300 - 400 мл может не выявляться и этим методом. Важнейшим диагностическим методом является плевральная пункция, которая должна осуществляться у всех больных с подозрением на выпот. Она позволяет окончательно подтвердить наличие экссудата и получить материал для исследования, имеющего большое диагностическое значение. Пункцию осуществляют в VII – VIII межреберье по задней подмышечной линии.

После извлечения пунктата оценивают его общее количество, цвет, консистенцию и т.д., а затем подвергают тщательному лабораторному исследованию. Для воспалительного экссудата считаются характерными относительная плотность выше 1018, и содержание белка более 3%, тогда как относительная плотность менее 1015 и содержание белка менее 2% свидетельствует о транссудации. Определенное значение в заключении о характере плевральной жидкости имеет проба Ривальта (капля пунктата, опущенная в слабый раствор уксусной кислоты, при воспалительном характере выпота дает "облачко" помутнения вследствие выпадения в осадок серомуцина.

3. Эхокардиография: принцип метода, диагностические возможности, показания к исследованию. Структурно-функциональные критерии нормы ЭхоКГ. Эхо-КГ – метод визуализации полостей и внутрисердечных структур сердца при помощи ультразвуковых волн. Все ультразвуковые приборы независимо от модели устроены по единому принципу. Ультразвуковой датчик – трансдьюсер – устройство, одновременно посылающее ультразвуковой сигнал и воспринимающее отраженные волны (импульсы). Чаще используют пьезокристаллические датчики преимущественно импульсного действия. Генератор прибора посылает электрические импульсы к пьезокристаллу датчика через определенные промежутки времени. В течение пауз трансдьюсер работает как воспринимающее устройство. Полученный эхосигнал поступает на электронный усилитель, который подает информацию на регистрирующее устройство и на экран осциллографа. Прибор снабжен маркером, с помощью которого определяют глубину расстояния между различными структурами и временные интервалы. Скорость кровотока в сосудах или камерах сердца можно оценить, используя эффект Доплера: угасание сигнала в зависимости от скорости движения объекта.

В кардиологии применяют датчики, работающие на частотах 2,25-3 МГц, диаметром 1,2-1,5 см. В педиатрии лучше использовать датчик с частотой 3,5-5 МГц. Основные методики эхокардиографии, их диагностические возможности. Для оценки структурно-функционального состояния миокарда и внутрисердечной гемодинамики проводится допплерэхокардиография с использованием в "М", "В", "PW", "CW" режимов. «М-режим» – одномерное изображение с разверсткой движения структур сердца во времени (от английского слова motion – движение).«В-режим» – двухмерное изображение сердца, получаемое при линейном перемещении (сканировании) ультразвукового датчика по поверхности грудной клетки в пределах ультразвукового окна.

Секторальное сканирование – двухмерное изображение вердца в реальном масштабе времени. Угол секторального сканирования – 30-90°.“PW” – (Puls-wave) – импульсноволновая допплер-эхокардиография.

“СW” – (Continuous-wave) – непрерывноволновая допплер-эхокардиография. Эхокардиография проводится в положении лежа на левом боку при спонтанном дыхании из парастернального и апикального доступов механическим секторным многочастотным датчиком 2,5-3,5-5,0МГц. Все измерения осуществляются на протяжении не менее трех сердечных циклов, а затем усредняются.

Основными клиническими показаниями к выполнению эхокардиографии являются: 1) шум в сердце; 2) патологические изменения на рентгенограмме грудной клетки: увеличение сердца или его отдельных полостей; изменения аорты; кальцинаты в области сердца; 3) боль в грудной клетке (особенно необъяснимая); 4) обмороки и нарушения мозгового кровообращения (особенно у больных молодого возраста); 5) нарушения галопа; 6) лихорадка неясного генеза; 7) отягощенный семейный анамнез в отношении внезапной смерти, ИБС, идиопатического гипертрофического субаортального стеноза; 8) наблюдение больных: с ИБС, в том числе с инфарктом миокарда; с артериальной гипертензией; с приобретенными и врожденными пороками сердца; с кардиомиопатиями; после кардиохирургических операций; с некардиальной патологией - шоком, хронической почечной недостаточностью, системными заболеваниями соединительной ткани, при приеме кардиотоксичных лекарственных препаратов. Параметры левого желудочка: Масса миокарда левого желудочка: мужчины — 135-182 г, женщины — 95-141 г. Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ): мужчины 71-94 г/м2, женщины 71-89 г/м2. Конечно-диастолический объем (КДО) левого желудочка (объем желудочка, который он имеет в состоянии покоя): мужчины — 112±27 (65-193) мл, женщины 89±20 (59-136) мл. Конечно-диастолический размер (КДР) левого желудочка (размер желудочка в сантиметрах, который он имеет в состоянии покоя): 4,6-5,7 см. Конечный систолический размер (КСР) левого желудочка (размер желудочка, который он имеет во время сокращения): 3,1-4,3 см. Толщина стенки в диастолу (вне сокращений сердца): 1,1 см. При гипертрофии — увеличении толщины стенки желудочка, обусловленной слишком большой нагрузкой на сердце — этот показатель увеличивается. Цифры 1,2-1,4 см говорят о незначительной гипертрофии, 1,4-1,6 — о средней, 1,6-2,0 — о значительной, и величина более 2 см свидетельствует о гипертрофии высокой степени. Фракция выброса (ФВ): 55-60%. Фракция выброса показывает, какой объем крови относительно ее общего количества выбрасывает сердце при каждом сокращении, в норме это чуть больше половины. При снижении показателя ФВ говорят о сердечной недостаточности. Ударный объем (УО) — количество крови, которое выбрасывается левым желудочком за одно сокращение: 60-100 мл. Параметры правого желудочка: Толщина стенки: 5 мл. Индекс размера 0,75-1,25 см/м2. Диастолический размер ( размер в покое) 0,95-2,05 см. Параметры межжелудочковой перегородки: Толщина в состоянии покоя (диастолическая толщина): 0,75-1,1 см. Экскурсия (перемещение из стороны в сторону во время сокращений сердца): 0,5-0,95 см. Параметры левого предсердия: Размер: 1,85-3,3 см. Индекс размера: 1,45-2,9 см/м2. Нормы для клапанов сердца: Патология отсутствует. Нормы для перикарда: В полости перикарда в норме не более 10-30 мл жидкости.

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: