Острый пиелонефрит. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение.

Пиелонефрит – неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек, при котором в патологический процесс вовлекаются почечная лоханка, чашечки и паренхима почки с поражением в первую очередь, межуточной ткани.

Этиология. Несмотря на то, что пиелонефрит является ин­фекционным заболеванием, специфического возбудителя не существует. В качестве причины могут выступать как микробы, по­стоянно обитающие в организме (эндогенная инфекция), так и попадающие из внешней среды (экзогенная инфекция). Из мочи больных пиелонефритом наиболее часто выделяют кишечную и паракишечную палочку, бактерии группы протея, стафилококк, энтерококк, синегнойную палочку, клебсиеллы. Доказана также этиологическая роль микоплазм, вирусов и грибов.

Патогенез. Инфекция проникает в почку тремя путями: 1) гематогенным; 2) восходящим или уриногенным путем; 3) вос­ходящим по стенке мочевых путей. Основным следует считать ге­матогенный путь.

Гематогенным путем инфекция попадает в почку при локализации первичного воспалительного очага как вне мочевых путей (отит, тонзиллит, синусит, кариозные зубы, бронхит, пнев­мония, фурункул, остеомиелит, мастит, инфицированная рана и др.), так и в мочевых путях (цистит, уретрит) или половых ор­ганах (простатит, везикулит, орхит, зпидидимит, аднексит, вульво-вагинит).

В интактных почках после введения в ток крови эксперимен­тального животного (кролик) кишечной палочки, протея и синегнойной палочки воспалительного процесса не возникает. Кроме бактериемии, для этого необходимы предрасполагающие факторы. Наиболее существенными из них являются нарушение оттока мочи из почки и расстройство крово- и лимфообращения в ней. Исклю­чение составляют лишь высокопатогенные виды плазмокоагулирующих стафилококков: они способны вызвать острый гемато­генный пиелонефрит в здоровых почках.

Микроорганизмы, осевшие в сосудистых петлях почечных клу­бочков, вызывают дегенеративные изменения эндотелия с нару­шением проницаемости вплоть до полного его разрушения и про­никают в просвет канальцев, а затем выводятся с мочой. Именно поэтому значительная бактериурия в первые двое суток заболева­ния пиелонфритом может быть егоединственным симптомом.

В последующие дни вокруг бактериальных тромбов развивается воспалительный процесс с образованием лейкоцитарных инфильт­ратов в межуточной ткани. Начиная с этого момента в моче наряду со значительным количеством микроорганизмов определяется и большое число лейкоцитов.

Признаки острого воспаления при благоприятном течении ост­рого пиелонефрита к 7—10-му дню заболевания начинают стихать. Инфекции в клубочках, как правило, нет. На смену лейкоцитар­ной инфильтрации межуточной ткани почки постепенно приходит пролиферация клеточных элементов: появляются лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги, фибробласты. К концу третьей недели обнаруживают разрастание соединительной ткани типа гра­нуляционной с преобладанием молодых форм соединительноткан­ных элементов и капилляров как в коре, так и мозговом веществе почки. К окончанию шестой недели на месте воспаления форми­руется рубец (грануляционная ткань становится бедной клеточ­ными элементами, сосудами, уплотняется, сокращается).

Восходящий, или уриногенный, путь инфицирова­ния почки по просвету мочеточника из мочевого пузыря возмо­жен лишь при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса. По­следний занимает у детей до 80 % среди других возможных при­чин восходящего пути развития пиелонефрита (удвоение почки, гидронефроз, нефроптоз, уролитиаз и др.). Чаще этот путь отме­чается при проникновении инфекции из лоханки в паренхиму поч­ки (пиелоинтерстициальный рефлюкс). В моменты возникнове­ния повышенного давления в лоханке почки возбудители заболе­вания путем пиеловенозного и пиелолимфатического рефлюкса попадают в общий круг кровообращения, возвращаясь обратно в почку с током крови.

Пути инфицирования самой почки следующие: 1) приносящая артериола — клубочек — выносящая артериола — перитубулярные капилляры — повреждение капилляр­ной стенки с проникновением возбудителей в интерстициальную ткань — повреждение стенки канальца с проникновением в его просвет (бактериурия, лейкоцитурия) и инфицирование лоханоч­ной мочи с развитием лоханочно-почечного рефлюкса — повтор­ное инфицирование интерстициальной ткани;

Таким образом, для возникновения пиелонефрита недостаточ­но лишь проникновения микроорганизмов в почку. Для этого необходимы предрасполагающие факторы, которые можно разде­лить на общие и местные.

Общее состояние организма играет важную роль в возникновении и развитии пиелонефрита. Из общих факторов важнейшим является иммунологическая реактивность. Она часто бывает снижена у больных с затяжным вяло текущим воспали­тельным процессом любой локализации. Дефектность иммунологи­ческой реактивности способствует возникновению рецидивов пиелонефрита, повышает восприимчивость организма даже к слабови­рулентной инфекции. Сахарный диабет также является фактором, предрасполагающим к возникновению пиелонефрита, который у больных с этим заболеванием наблюдается в 4—5 раз чаще, при­чем течение пиелонефрита нередко осложняется некрозом почеч­ных сосочков (некротическим папиллитом). Это связано со сни­жением устойчивости тканей к инфекции и ухудшением крово­снабжения сосочков у больных сахарным диабетом. У детей развитию пиелонефрита способствует и осложненное течение внутриутробного развития.

Из местных факторов, предрасполагающих к возникно­вению пиелонефрита, самыми частыми являются нарушения урогемодинамики и лимфооттока. Основными причинами нарушения оттока мочи являются различные аномалии почек и мочевых пу­тей, их травма, камни почек и мочеточника, аденома предстатель­ной железы, стриктура мочеиспускательного канала.

При всяком нарушении оттока мочи повышается гидростати­ческое давление в чашечно-лоханочной системе и канальцевом ап­парате почки с развитием лоханочно-почечных рефлюксов. Кроме того, при переполнении лоханки мочой давление в ней становится выше, чем в податливых тонкостенных почечных венах, вследст­вие чего они сдавливаются. Венозный стаз приводит к расстройст­ву крово- и лимфообращения в почке.

В результате венозного полнокровия и возникающего отека стромы повышается внутрипочечное давление, нарушается трофи­ка тканей. Это способствует снижению сопротивляемости ткани почки инфекции, быстрому размножению бактерий.

Особое место, среди местных предрасполагающих факторов, принадлежит пузырно-мочеточниковому рефлюксу, который часто наблюдается у детей с хроническим циститом, инфравезикальной обструкцией (склероз шейки мочевого пузыря, стеноз или клапан мочеиспускательного канала, гипертрофия семенного бугорка, фи­моз), у больных с аденомой предстательной железы, стриктурой мочеиспускательного канала или с длительно существующим вос­палительным процессом в мочевом пузыре.

Развитию пиелонефрита способствуют различные инструмен­тальные исследования почек и мочевых путей: цистоскопия, уретрография, цистография и особенно ретроградная пиелография. Большую опасность эти исследования представляют в связи с су­ществованием «госпитальной» инфекции, которая проявляет вы­сокую устойчивость к большинству антибиотиков и химических антибактериальных препаратов. Небезразлична даже простая кате­теризация мочевого пузыря, которая может осложниться его ин­фицированием с развитием уретрита, простатита, а затем и пиело­нефрита. Нахождение постоянного катетера в мочевом пузыре в течение 2—3 сут и более обычно приводит к бактериурии.

Клиническая картина. Начальной стадией заболевания является интерстициальный серозный пиелонефрит, который не сопровождается деструкцией почечной ткани; позднее возникает стадия гнойного воспаления, характеризующаяся разрушением почечной ткани в очаге воспаления. В зависимости от характера изменений в почечной паренхиме различают следующий формы острого гнойного пиелонефрита – апостематозный, карбункул и абсцесс почки.

Симптоматика острого пиелонефрита в значительной мере зависит от степени нарушения пассажа мочи. При первичном остром пиелонефрите местные признаки выражены слабо или отсутствуют. Состояние больного тяжелое, отмечаются общая слабость, озноб, повышение температуры тела до 39—40°, обильный пот, боли во всем теле, тошнота, иногда рвота, сухой язык, тахикардия. При вторичном пиелонефрите, обусловленном нарушением оттока мочи из почки, в острой фазе наблюдается характерная смена симптомов. Как правило, ухудшение состояния больного совпадает с резким усилением болей в поясничной области или приступом почечной колики вследствие нарушения оттока мочи из почечной лоханки. На высоте болей возникает озноб, который сменяется жаром и резким повышением температуры тела. Затем температура тела критически падает до субфебрильной, что сопровождается обильным потоотделением; интенсивность боли в области почки постепенно снижается вплоть до ее исчезновения. Однако если препятствие оттоку мочи не устранено, после нескольких часов улучшения самочувствия вновь усиливается боль и наступает новый приступ острого пиелонефрита.
Течение острого пиелонефрита варьирует в зависимости от состояния организма, возраста, пола, предшествующего состояния почек и мочевых путей. Не всегда отмечается параллелизм между тяжестью гнойно-воспалительных изменений в почке и общим состоянием больного. У ослабленных больных, лиц пожилого возраста, а также при тяжело протекающей инфекции, когда подавлены защитные силы организма, местные клинические проявления менее выражены, отсутствуют или извращены. Как правило, в этих случаях наблюдаются картина общего инфекционного заболевания или сепсиса без видимых признаков поражения почек либо симптомы острого живота, менингита, паратифа и др.
Для детей характерна выраженность интоксикационного синдрома, а также характерно развитие так называемого абдоминального синдрома (выраженные боли не в поясничной области, а в животе).
Эмфизематозный пиелонефрит протекает как тяжелое септическое заболевание. Чаще возникает при ненарушенном пассаже мочи, и поэтому симптомы почечной колики отсутствуют. Отмечается резкая болезненность в области пораженной почки вследствие газовой инфильтрации паранефральной клетчатки и деструкции почеченой паренхимы. Наиболее типичными клиническими признаками его являются упорная лиходардка, боли в животе, тошнота, рвота, при исследовании мочи - пиурия.

Диагностика.

Пальпация живота выявляет аэроколию, напряжение мышц брюшной стенки, болезненность в поясничной области, положительный симптом Пастернацского (поколачиваиия).
Диагностика включает в себя и лабораторные методы исследования. В клиническом анализе крови, который во многом отражает стадию воспалительного процесса, выявляют гиперлейкоцитоз, увеличение количества нейтрофилов, увеличение СОЭ. Нарастающая анемия свидетельствует о переходе пиелонефрита в стадию гнойного воспаления. При выраженной гнойной интоксикации может снижаться альбумнноглобулиновый коэффициент и увеличиваться активность лактатдегидрогеназы, трансаминазы, лейцинаминопептидазы, повышаться уровень щелочной фосфотазы, мочевины, креатина и остаточного азота. При установлении диагноза и на этапах лечения острого пиелонефрита анализы крови проводят неоднократно, иногда несколько раз в сутки.
При исследовании мочи лейкоцитурию выявляют не у всех пациентов с острым пиелонефритом. Первые 2-4 дня она может отсутствовать при первичных пиелонефритах, когда воспалительный процесс локализуется преимущественно в корковом слое почки и при обструкции мочевых путей. В анализах мочи могут быть обнаружены повышенное содержание белка, свежие и выщелоченные эритроциты вследствие наличия конкремента, некротического пиллита, повреждения форниксов и других причин. Экстренные исследования при остром пиелонефрите включают в себя ультразвуковое сканирование, рентгеновские и радионуклидные методы.
Среди методов диагностики на первое место следует поставить ультразвуковое сканирование. Но если это связано с дополнительной транспортировкой пациента и затягиванием сроков обследования, то можно в первую очередь применить рентгенодиагностику или хромоцистоскопию для выявления обструкции мочевых путей. Данные ультразвукового сканирования зависят от стадии развития воспалительного процесса и состояния уродинамики. Этот диагностический метод широко используется как при первичной постановке диагноза. Так и в процессе лечения и динамического наблюдения, что очень важно для выявления различных осложнений.
Однако бывает сложно принимать решение о диагнозе и лечебной тактике на основании данных осмотра, лабораторного и ультразвукового исследований. Поэтому при диагностике острых пиелонефритов широко используется рентгенологические методы исследования. На обзорных урограммах обнаруживается увеличение почки, изменение ее контура, нечеткость контуров поясничной мышцы, искривление позвоночника.
Экскреторная урография позволяет получить важные сведения о функции почек, уродинамике, рентгеновской анатомии почек и мочевых путей. При обструкции мочевых путей выявляются «немая» почка, увеличение ее контуров, ограничение подвижности. При частичной обструкции мочевых путей на экскреторных урограммах можно увидеть расширение чашечки, лоханки и мочеточника через 30-60 минут.
При некротическом папиллите, который чаще встречается при обструкции мочевых путей, на экскреторных урограммах могут быть обнаружены деструктивные изменения в сосочках, изъеденность их контуров, деформация сводов форниксов. Неспецифические папиллиты сложно дифференцировать от папиллитов туберкулезной этиологии. Если экскреторная урография противопоказана, то выполняется хромоцистоскопия.
Такие рентгеновские методы, как абдоминальная аортография, селективная почечная артериография и компьютерная томография, применяются по специальными показаниями. Их используют для дифференциальной диагностики гнойных проявлений с опухолями и некоторыми другими заболеваниями, если вышеперечисленные методы не позволяют установить точный диагноз.
В диагностике гнойных форм пиелонефрита используется и радионуклидное исследование, которое дает ценную информацию о функции кровообращения и уродинамике почек.
Диагноз эмфизематозного пиелонефрита в 85% случаев можно поставить на основании ультразвукового исследования или внутривенной урографии, при которых выявляются скопления газа вдоль почечных пирамид и под фасцией. Это тяжелейшее осложнение в 60-80% случаев приводит к смерти больного.
Ксантогранулематозный пиелонефрит диагностируется благодаря экскреторной урографии и ретроградной пиелографии. При этом определяется увеличенная тень почки, дефект наполнения чашек, деформация чашечно-лоханочной системы. Дифференцировать эту клиническую форму пиелонефрита от новообразования почки позволяет почечная ангиография. Основными ангиографическими признаками являются обеднение сосудистого рисунка с множественными бессосудистыми зонами, в чем заключается основное отличие от опухоли, где имеются различные признаки неоваскуляризации и увеличенный просвет почечной артерии. Метод лечения - нефрэктомия.

Лечение. Острый пиелонефрит без признаков нарушения оттока мочи подлежит незамедлительному лечению антибактериальными средствами.
Острый пиелонефрит, сопровождающийся нарушением оттока мочи из почек, начинают лечить с восстановления пассажа мочи с помощью мочеточникового катетера, стента или путем установки дренажной трубки в собирательную систему почки (под контролем УЗИ чрезкожно или в ходе открытого оперативного перкутанной вмешательства), после чего назначают антибактериальную терапию. Если изменить последовательность действий, возможно развитие эндотоксического шока. Адекватно подобрать антибактериальную терапию возможно только после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к различным антибиотикам. Однако при остром пиелонефрите успех напрямую зависит от времени начала лечения и промедление крайне нежалательно. В этом случае уместен эмпирический подбор препаратов, характер которых может быть скорректирован после получения ответа бактериологического исследования.
При установлении диагноза острого гнойного пиелонефрита независимо о того, является он первичным или вторичным, показано экстренное оперативное лечение. Оно включает в себя органосохраняющие и органоуносящие операции. Пациент должен быть информирован о характере предстоящей операции и предупрежден о возможной нефрэктомии. При органосохраняющих операциях выполняют вскрытие гнойника, нефростомию и декапсуляцию почки. Проводится анибактриальная и дезинтоксикационная терапия.
При пиелонефрите в первую очередь и в основном поражается межуточная ткань почки, следовательно, необходимо создать высокую концентрацию антибиотика в ткани почки. Для адекватной антибактериальной терапии необходимо назначение препаратов, накапливающийся в почках в необходимой концентрации.

Препаратами выбора для стартовой эмпирической терапии острого гнойного пиелонефрита являются карбапенемы, цефалоспорины III–IV поколений, фторхинолоны.
Если лечение начиналось с применения цефалоспорина I поколения в сочетании с аминогликозидом, проводится замена первого препарата на цефалоспорин II или III поколения При отсутствии эффекта от применения цефалоспоринов III поколения в сочетании с аминогликозидами показано назначение фторхинолонов (ципрофлоксацин) или карбапенемов (имипенем).
У пациентов, оперированных по поводу острого гнойного пиелонефрита, антибактериальная терапия продолжается до закрытия нефростомического свища.
После выписки из стационара все пациенты должны находиться под постоянным врачебным контролем.

Профилактика пиелонефрита включает в себя: исключение переохлаждения,
лечение очаговых инфекционных процессов, лечение сопутствующих заболеваний,
своевременное лечение основного заболевания.
Для профилактики пиелонефрита необходимо:
• Выпивать ежедневно не менее 500 мл фильт рованной воды и до 2 л другой жидкости. Водная нагрузка способствует повышению образования мочи из мочевыводящей системы и вымыванию бактерий. Соки, напитки и морсы, богатые витамином С, подкисляют мочу и препятствуют образованию возбудителей. А вот минеральную воду лучше не употреблять. В ней содержится большое количество различных солей, которые не всем одинаково полезны.
• Соблюдать личную гигиену, особенно до и после полового акта.
• Правильно лечить простуды, насморк и ангины, а также следить за состоянием зубов, чтобы исключить возникновение очага инфекции.
• Проходить раз в полгода медицинское обследование — общий анализ мочи и УЗИ почек. Если результаты не совсем благоприятные, дополнительно назначают пробу Реберга — совмещенный анализ крови и мочи для определения выделительной функции почек (показатель эффективности работы почек по очищению крови от креатинина и выведению его с мочой).

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: