В течение инфаркта миокарда возможно развитие ряда осложнений.

На догоспитальном этапе диагноз острого инфаркта миокарда ставится на основании наличия соответствующих клинической картины изменений ЭКГ. Электрокардиографическими критериями инфаркта миокарда являются изменения, служащие признаками:

1) повреждения – дугообразный подъем сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубец T или переходящий в отрицательный зубец T (возможна дугообразная депрессия сегмента ST выпуклостью вниз)

2) крупноочагового или трансмурального инфаркта – появление патологического зубца Q, уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS;

3) мелкоочагового инфаркта – появление отрицательного симметричного зубца T.

В дальнейшем диагноз в стационаре уточняется после определения уровня трансаминаз и динамики ЭКГ.

Поскольку в первые часы (а иногда и сутки) от начала заболевания бывает сложно дифференцировать острый инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию, для обозначения периода обострения ИБС в последнее время пользуются термином "острый коронарный синдром", под которым понимают любую группу клинических признаков, позволяющих заподозрить инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.

Острый коронарный синдром – термин, правомочный при первом контакте врача и пациента, он диагностируется на основании: болевого синдрома (затяжной ангинозный приступ, впервые возникшая, прогрессирующая стенокардия) и изменений ЭКГ).

В настоящее время в оказании медицинской помощи больным инфарктом миокарда принимают участие различные звенья лечебно-профилактической сети: специальные бригады станций скорой помощи, поликлиники, стационары, санатории.

Необходимо, чтобы лечебная практика соответствовала периоду заболевания. Все пациенты с подозрением на ИМ подлежат немедленной госпитализации. Госпитализацию пациентов с ИМ проводят непосредственно в инфарктное отделение (БИТ-блок интенсивной терапии) минуя приемный покой.

Цель: облегчить боль, свести к минимуму размеры зоны инфаркта, профилактика осложнений.

При наличии показаний рано начинают тромболитическую терапию.

1. Госпитализация в коронарное отделение с последующим ЭКГ - мониторированием.

2. Катетеризация вены для неотложного лечения аритмии.

Неотложная помощь в острой стадии инфаркта включает: прежде всего, снятие болевого приступа. Если предварительный повторный прием нитроглицерина (по 0,0005 г в таблетке или 2—3 капли 1 % спиртового раствора) боль не снял, необходимо ввести промедол (1 мл 2 % раствора), пантопон (1 мл 2 % раствора) или морфин (1 мл 1 % раствора) подкожно вместе с 0,5 мл 0,1 % раствора атропина и 2 мл кордиамина.

Если подкожное введение наркотических анальгетиков обезболивающего эффекта не оказало, следует прибегнуть к внутривенному вливанию 1 мл морфина с 20 мл 40 % раствора глюкозы.

Иногда ангинозные боли удается снять только с помощью наркоза с закисью азота в смеси с кислородом.

В последние годы для снятия болевого синдрома и предупреждения шока применяют фентанил по 2 мл 0,005 % раствора внутривенно с 20 мл физиологического раствора.

4. Кислород 2 -4 л/мин с помощью назальной канюли

5. Мягкие седативные средства (диазепам 5 мг внутрь 4 раза в день).

7. Бета - адренергические блокаторы (уменьшают потребность миокарда в кислороде, ограничивают объем инфаркта и снижают летальность).

8. Антикоагулянты и (или) антитромбоцитарные средства. Антикоагулянтная и фибринолитическая терапия проводится для прекращения начавшегося тромбоза в коронарной артерии, профилактики нового тромбоза и предупреждения тромбоэмболических осложнений.

Антикоагулянты применяемые при инфаркте миокарда делятся на две группы: прямого (гепарин) и непрямого действия. Гепарин обладает способностью снижать агрегационную способность тромбоцитов, активизирует процессы фибринолиза. Контроль за действием гепарина осуществляется с помощью определения показателей свертываемости крови.

Гепарин вводят внутривенно в дозе около 15 000 ЕД, затем по 5000-10 000 ЕД через 4-6час. Лечение продолжают 3-5 дней. Переход на непрямые антикоагулянты осуществляется постепенно. Обычно применяют синкумар (1—4 мг/сут.), фенилин (30—60 мг/сут.) и др.

Фибринолизин (плазмин) вводят внутривенно капельно в дозе 60000—80000 ЕД

Гепарин вводят под контролем свертываемости крови, непрямые антикоагулянты дозируются с учетом протромбинового времени.

После проведения тромболитической терапии назначают гепарин и аспирин.

Прием оральных антикоагулянтов продолжают от 3 до 5 месяцев, затем их заменяют аспирином.

9. Ингибиторы АПФназначаются пациентам со стабильной гемодинамикой. В период пребывания в стационаре необходимо:

· устранить угрожающие жизни пациента нарушения функции различных систем организма;

· активизировать его, постепенно расширяя двигательный режим;

· подготовить ко второй фазе реабилитации, которая проводится в реабилитационных отделениях, в пригородных специализированных санаториях или в домашних условиях.

10. Симптоматическая терапия зависит от вида осложнений.

Режим. В БИТе пациент соблюдает строгий постельный режим, но при неосложненном инфаркте миокарда постепенная активизация проводится уже с первых дней после купирования болевого приступа.

Пациент не должен совершать резких движений, не должен волноваться и раздражаться, не должен напрягаться. Когда врач разрешит садиться в кровати, необходимо помогать пациенту делать это плавно, без резких движений. Можно использовать кроватную опору для помощи при усаживании в кровати. Садиться и вставать в первые дни пациент должен в присутствии ухаживающего персонала.

Контроль за АД и пульсом так часто, как предписано врачом, но не реже, чем 3 раза в день в течение первых 10 дней.

Контроль за количеством выпитой и выделенной жидкости.

Контроль за своевременным и полноценным приемом назначенных лечащим врачом лекарств.

К концу 1-ой недели под контролем методиста ЛФК пациент садится на кровати, на 10-11-й день ему разрешается сидеть и ходить до туалета, к концу 2-й недели пациент совершает прогулки по коридору на 100-200м в 2-3 приема, к 21 дню - разрешаются длительные прогулки.

Если ИМ протекает с осложнениями, то темпы активизации замедляются, активизация проводится под контролем пульса и АД

Диета. Легкоусвояемая пища. Отказ от продуктов, вызывающих метеоризм (капуста, черный хлеб, квас). Кормление пациента дробное, небольшими порциями, не реже 4 раз в сутки. Пища с пониженной энергетической ценностью (1400-1500 ккал в сутки). Больше овощей и фруктов. При отеках количество жидкости ограничивается. Последняя еда не позднее, чем за 3 часа до ночного сна. Начиная с 3-го дня заболевания необходимо активно опорожнять кишечник, рекомендуются послабляющие клизмы (масляная), масляное слабительное или чернослив, кефир, свекла. Солевые слабительные нельзя из-за опасности коллапса.

Сестринский уход. Медсестра при приступе ИМ на доврачебном этапе должна действовать по стандарту оказания неотложной помощи:

· пациенту придать горизонтальное положение;

Далее при уходе за пациентами с инфарктом миокарда медсестра стационара должна четко выполнять назначения врача по предписанному режиму, диете, медикаментозной терапии.

Выявлять проблемы пациента и решать их (проблемы: боль, одышка, запор, страх потерять работу и др.)

Помнить о возможных осложнениях по периодам заболевания и действовать четко по стандарту помощи при неотложных состояниях (кардиогенный шок, острая левожелудочковая сердечная недостаточность, аритмии).

Так как пациент длительное время соблюдает постельный режим, который сам по себе способствует замедлению кровотока в периферических отделах сосудистой системы, следует правильно проводить профилактику пролежней.

Для смены белья осторожно поворачивают в постели, кроме того для профилактики развития венозных тромбозов 3 раза в день поворачивают с бока на бок. Во время этой процедуры пациент не должен делать резких движений, не должен напрягаться.

Вставать с постели должен постепенно: вначале он садится, для чего к спинке кровати привязывают полотенце, за конец которого пациент держится, когда садится.

В первые дни пациент должен садиться и вставать в присутствии медсестры. При этом необходимо следить за его пульсом и АД (см. выше).

Реабилитационные мероприятия. Выделяют 3 фазы реабилитации пациентов с ИМ:

3) фазу постконвалесценции (поддерживающую) существует 2 программы больничной реабилитации ИМ: 3-5 и 5 недельная.

Реабилитационные мероприятия после выписки из специализированного отделения проводятся в реабилитационных центрах или в специализированных отделениях.

Структура индивидуализированных реабилитационных мероприятий зависит от функционального состояния сердечнососудистой системы, возраста пациента, сопутствующих заболеваний.

Используется ЛФК, дозированная ходьба, диетотерапия, психотерапия.

По показаниям - медикаментозная терапия: антикоагулянты непрямого действия, салуретики, сердечные гликозиды, препараты, влияющие на липидный обмен.

В ряде случаев лечение осуществляется в дневном стационаре или поликлинике.

Временная нетрудоспособность пациентов, перенесших инфаркт миокарда, определяется индивидуально. В среднем для мелкоочагового инфаркта она составляет 50-60 дней (25-30 дней - стационар,24 дня - реабилитационное лечение, 10-17дней - поликлиника), для крупноочагового инфаркта 80-105 дней (стационар-30-35 дней, реабилитационное лечение -24 дня, поликлиника-30-35 дней). При осложненном течении заболевания эти сроки удлиняются.

После перенесенного ИМ давностью более 1-го года без приступов стенокардии или с редкими нетяжелыми приступами(1, 2 функционального класса), без нарушений сердечного ритма, при НК не выше 1-ой стадии – возможно лечение, как в местных кардиологических санаториях, так и на климатических курортах, (кроме горных).

Пациенты с постинфарктным кардиосклерозом при НК 1стадии и ГБ не выше 2-ой стадии могут лечиться в местных кардиологических санаториях.

В амбулаторных условиях при работе с группой риска и реконвалесцентами следует:

· поощрять у пациента устранение факторов риска;

· прекращение курения, уменьшение эмоциональных нагрузок и т.д.;

· способствовать выполнению предписанных врачом рекомендаций по приему ЛС;

Развиваются на 2-4 сутки острого инфаркта миокарда.Характерны плевральная боль, связанная с изменением положения тела и шум трения перикарда, типичны предсердные аритмии. Эти проявления, уменьшающиеся при приеме аспирина (650 мг внутрь 4 раза в день). Врач должен отличать от повторных приступов стенокардии. При подозрении на перикардит отменяют антикоагулянты во избежание развития тампонады сердца.

О ней говорят даже в том случае, когда до инфаркта миокарда была стенокардия. У больных с постинфарктной стенокардией плохой прогноз, так как имеется высокий риск внезапной смерти и повторного инфаркта миокарда.

Терапия сложна, комбинированная. Применяют бета-блокаторы, которые при необходимости сочетают с кальциевыми антагонистами. Назначение веропамила надо избегать, так как этот препарат снижает атриовентрикулярную проводимость и обладает положительным инотропным эффектом. Из группы кальциевых антагонистов применяют дилтиазем и нифедипин. Если эта терапия не дала положительного эффекта, то необходима ангиопластика и аортокоронарное шунтирование. В полной дозировке обязательно надо давать аспирин по 250 мг каждый день.

Являются результатом эндокардита, который развивается у больных с проникающим инфарктом миокарда и эти тромбы несут угрозу тромбоэмболии. Антикоагулянты (гепарин) являются основной профилактикой образования муральных тромбов. Если муральные тромбы образуются в раннем периоде, то это обнаруживают при эхокардиографии.

1. Дайте определение понятия «инфаркт миокарда».

2. Расскажите этиологию и клиническую картину типичной (ангинозной) формы инфаркта миокарда.

3. Перечислите атипичные формы инфаркта миокарда.

4. Расскажите диагностику инфаркта миокарда.

5. Составьте схему лечения инфаркта миокарда.

6. Составьте алгоритм неотложной помощи при инфаркте миокарда.

7. Расскажите реабилитацию при инфаркте миокарда.

8. Определите нарушенные потребности и проблемы пациента при инфаркте миокарда и составьте план сестринского вмешательства при данном заболевании.

9. Повторите алгоритм оказания неотложной помощи при отеке легких и кардиогенном шоке.

10. Расскажите профилактику инфаркта миокарда.