Показание к хирургическому лечению.

Цель хирургического вмешательства – паллиативный способ реабилитации кондуктивной и смешанной тугоухости у больных отосклерозом. Показаниями к хирургическому лечению являются:

- жалобы пациента на снижение слуха и наличие субъективного ушного шума;

- кондуктивный или смешанный характер тугоухости с КВИ - не менее 30 дБ;

- отсутствие признаков активного отосклероза (по данным отомикроскопии и КТ височных костей);

- отсутствие перфорации барабанной перепонки и инфекции в наружном слуховом проходе:

- отсутствие общих противопоказаний для проведения планового хирургического вмешательства.

Относительными противопоказаниями для выполнения стапедопластики являются активный отосклеротический процесс, операция на единственно слышащем ухе и наличие широкого водопровода преддверия по данным КТ височных костей в сочетании с выявленными признакамигидропса лабиринта по данным электрокохлеографии вследствие возможного развития послеоперационной глухоты (эндолимфатический гидропс). В зарубежной литературе имеются сведения развития послеоперационной глухоты у пациентов с отосклерозом и синдромом широкого водопровода преддверия.

В современной хирургии стремени выполняются различные методики стапедопластики, различные протезы стремени и аппаратура (лазерные системы, микроборы), облегчающие выполнение этапов операции и снижающие процент послеоперационных осложнений.Однако процент развития послеоперационной сенсоневральной тугоухости (у 3,5-5,9%), глухоты (у 0,9-2%) и кондуктивной тугоухости (у 10%) остаётся на протяжении многих лет стабильным.

В зависимости от предпочтений хирургов и школ стапедопластика выполняется под местной анестезией или общим наркозом, в стационаре или амбулаторно (хирургия одного дня), с одной стороны или двусторонняя (симультантная),трансканальным, эндауральным или заушным подходом, с применением микроскопа или эндоскопа, классическим или обратным шагом, посредством предварительного создания безопасной перфорации основания стремени.

В настоящее время для лечения тугоухости у больных отосклерозом эффективными являются как стапедотомия, так и стапедэктомия.Преимущество стапедэктомии (или методики большого окна) в сокращении КВИ в раннем послеоперационном периоде в сравнении с стапедотомией. После стапедэктомии отмечают больший процент развития нейросенсорной тугоухости и глухоты, но разница статистически незначительна. Основной причиной неудовлетворительных результатов обеих методик является использование искусственных протезов стремени.

Самыми распространёнными методиками являютсяпоршневаястапедопластика,стапедотомия с применением поршневого протеза на аутовенозный трансплантати частичнаястапедэктомии с применением в качестве протеза стремени аутохряща задней поверхности ушной раковины, установленный на аутовенозный трансплантат.

При вышеуказанных методиках операция выполняется интрамеатальным (внутриушным) подходом с использованием местной анестезии 8,0 мл 2% р-ралидокаина и добавлением нескольких капель 0,1% р-ра адреналина гидрохлорида (1:100000) по S. Rosen. При ревизии барабанной полости оценивается состояние слизистой оболочки (толщина, выраженность сосудистой сети, рубцовый процесс), подвижность отдельных элементов цепи слуховых косточек, место крепления сухожилия m. stapedius, анатомические особенности строения ниши окна преддверия, локализацию, степень выраженности и активность отосклеротических очагов, толщину и цвет основания стремени, состояние стенки тимпанальной части канала лицевого нерва. Анатомическое строение ниши окна преддверия, распространение очагов отосклероза и особенности течения операции влияют на выбор методики стапедопластики. Независимо от методики стапедопластики все этапы до формирования отверстия в основании стремени лучше выполнять инструментально, что позволяет сохранить сухожилие стременной мышцы и лентикулярный отросток длинной ножки наковальни. После определения фиксации стремени серповидным ножом пересекают сухожилие m. stapedius, как можно ближе к наковальне-стременному суставу, что в некоторых случаях обеспечивает достаточную длину для последующего его подведения к протезу и восстановления стапедиального рефлекса. Наковальне-стременной сустав пересекается с помощью микрокрючка, слегка приподнимая наковальню. Перелом задней ножки стремени осуществляется поворотом микрокрючка в сторону промонториума или микроножницами. В тоже время некоторые хирурги эти этапы выполняют с помощью лазера или микробора. Фенестрацию основания стремени безопасней проводить лазером или микробором, но возможно и инструментом. В настоящее время существуют современные СО₂ лазерные системы адаптированные к хирургии стремени, где имеется режим расфокусированного лазерного луча,суперимпульсный режим с флешсканером. Мощность лазерного излучения устанавливается автоматически в зависимости от фокусного расстояния и диаметра создаваемой перфорации, однако при этом не учитывается толщина основания стремени. В связи с этим мощность лазерного излучения устанавливается индивидуально в зависимости от толщины основания стремени.

При выполнении поршневой стапедопластики с помощью импульса в режиме расфокусированноголазерного луча (фокусное расстояние 250 мм, мощность 20-25 Вт) создаётся перфорация в основании стремени диаметром 0,5-0,8 мм в зависимости от анатомических особенностей строения ниши окна преддверия под протез диаметром 0,4-0,6 мм (рис. 4).

Протез устанавливается в сформированное отверстие и петля его зажимается на длинной ножке наковальни. В качестве протеза стремени используются титановые,платино-титановые и фторопластовые протезы диаметром 0,4-0,6 мм и длиной 4,25-4,5 мм. Место установки протеза обкладываетсяполоской тонкой аутовены, приготовленной в ходе операции.

Рис. 4.Этапы поршневой стапедопластики: а - интраоперационная микрофотография созданной перфорации основания стремени;б – интраоперационная микрофотография установки титанового протеза.

При выполнении стапедотомии поршневым протезом на аутовену спомощью импульса в режиме расфокусированноголазерного луча (фокусное расстояние 250 мм, мощность 22-24 Вт) создаётся широкая перфорация в основании стремени диаметром 0,7-1,0 мм в зависимости от анатомического строения ниши окна преддверия. Аутовенозным трансплантатом тыльной поверхности стопы закрывается сформированная перфорация в основании стремени. На аутовенозныйтранспланатат в перфорацию устанавливаетсяпротез и петля его зажимается на длинной ножке наковальни. В качестве протеза стремени используются те же протезы (рис. 5).

Рис.5.Этапы методики поршневым протезом на аутовену: а – интраоперационная микрофотография, уложенной аутовены на перфорацию в основании стремени, б - схема установленного протеза на аутовену.

При выполнении частичной стапедэктомии с использованием аутотканей, после удаления арки стремени тщательно удаляется слизистая оболочка с его основания, для предотвращения попадания крови в преддверие при его удалении. С помощью импульса в режиме расфокусированноголазерного луча (фокусное расстояние 250 мм, мощность 22-24 Вт) создаётся широкая перфорация в основании стремени диаметром 0,8-1,0 мм, которая инструментально расширяется в сторону заднего полюса. Аутовенозным трансплантатом тыльной поверхности стопы закрывается окно преддверия на который устанавливаетсяпод лентикулярный отросток длинной ножки наковальнипротеза стремени, изготовленный из аутохряща задней поверхности ушной раковинывысотой 3,5 мм и шириной в проксимальной части 0,8-1 мм (рис. 6).

Рис. 6. Этапы частичной стапедэктомии с использованием аутотканей: а - интраоперационная микрофотография созданной перфорации основания стремени, б – схема удаления крючком заднего полюса основания стремени;в – схема укладывания иглой венозного трансплантата, г – интраоперационная микрофотография установленного аутохрящевого протеза на аутовену.

По нашему мнению выбор методики стапедопластики зависит от результатов дооперационного обследования, интраоперационных находок и особенностей течения операции. На дооперационном этапе учитывается возраст пациента, жалобы, анамнез, величина порогов КП и КВИ, особенности строения височной кости по данным КТ височных костей. Интраоперационно необходимо учитывать распространение очагов отосклероза, их активность, анатомические особенности строения ниши окна преддверия, канала лицевого нерва, выраженность кровотечения из тканей и давление перилимфы.

Поршневая методика стапедопластики показана в молодом возрасте (до 40 лет), выявленной интраоперационно активности очагов отосклероза, узкой ниши окна преддверия и распространнённых формах отосклероза, с крупными очагами на промонториуме, облитерирующих формах и повышенном кровотечении во время операции. Аутотканеваястапедопластика показана пациентам старшего возраста, особенно с длительным снижением слуха, при смешанных формах отосклероза, при выявлении по данным КТ височных костей расширенного водопровода улитки, особенно в сочетании с гидропсом лабиринта, выявленном экстратимпанальнойэлектрокохлеографии и во всех остальных случаях. При невозможности выполнения аутотканевойстапедопластики выполняется стапедопластика протезом нааутовенозный трансплантат. Учитывая схематичное отношение к стапедопластике, предлагаемый алгоритм диагностики и критерии выбора методики операции позволят повысить эффективность операций,снизить риск послеоперационных кохлеовестибулярных нарушений и реоссификаций у больных отосклерозом (табл.2).

Современные тенденции в медицине диктуют получение ранних эффективных результатов улучшения слуха и этим отличаются методики стапедопластики с изолированием жидкостей преддверия аутотканью (рис. 7). Отмечено, что с увеличением диаметра перфорации основания стремени и протеза при качественном выполнении уменьшаются пороги КП на 10-20 дБ по всей аудиометрической тон-шкале, чего не бывает при поршневой методике, что объясняется улучшением гидродинамики жидкостей лабиринта (рис. 8, 9). Кроме того, при исполнении аутотканевой методики нет затрат покупку протеза стремени.

Таблица 2

Критерии выбора методики стапедопластики у больных отосклерозом

Рис. 7. Функциональные результаты различных методик стапедопластики (КВИ ≤ 10 дБ).

Рис. 8. Изменение порогов КП после поршневойстапедопластики.

Рис. 9. Изменение порогов КП после аутотканевойстапедопластики.

Заключение.

Одной из причин снижения слуха является отосклероз, который считается довольно распространённым заболеванием и проявляется у социально активных пациентов в возрасте16-45 лет. В связи с этим диагностический алгоритм различных форм отосклероза и индивидуальный подход к его лечениюпозволяет получать максимально эффективные и стабильные результаты, а такжеснизить количествопослеоперационных осложнений. Выявление кохлеарного отосклероза из группы пациентов с нейросенсорной тугоухостью ведёт с стабилизации стабилизации слуховой функции вследствие назначения патогенетической терапии.Консервативная терапия у пациентов с активной формой отосклероза направлена на инактивацию очагов отоспонгиоза и улучшение возможности проведения стапедопластики с меньшим риском кохлеовестибулярных осложнений.

В методических рекомендациях представлены современные представления об этиологии, патогенезе, эпидемиологии, классификации отосклероза и методах его лечения.

Лечебно-диагностический алгоритм при различных формах отосклероза включает: анализ жалоб пациента, данных анамнеза, результатов камертональных проб, данныхтональной пороговой аудиометрии, акустической импедансометрии, определение порогов слуховой чувствительности к ультразвуку и его латерализации. Большое значение в диагностике различных форм отосклероза и в особенности кохлеарного отосклероза имеют результаты КТ височных костей. Показана необходимость проведения КТ височных костейу пациентовс односторонней кондуктивной или смешанной тугоухостью для исключения наличия аномалий развития и особенностей строения височной кости, что может быть одним из объяснений скалярной тугоухости (феномен «третьего окна»), выраженной двусторонней смешанной тугоухостью, пациентам молодого возраста, в связи с большей вероятностью наличия активного отосклероза.

В зависимости от форм отосклероза разработан лечебный алгоритм. Определены показания и противопоказания к хирургическому лечению отосклероза. Описаны современные методики стапедопластикис лазерной ассистенцией. Преимуществами лазерной ассистенции при стапедотомии являются: отсутствие кровотечения в зоне воздействия, возможность формирования точного размера отверстия в подножной пластинке стремени при любой её толщине с минимальным травматическим воздействием на структуры преддверия, даже при её мобильности. Разработаны критерии выбора методики стапедопластики, которыеопределяются общими показаниям, результатами предоперационного обследования, операционными находками и особенностями течения операции, что приводит к сокращению процента послеоперационных осложнений.

Список литературы

1. Дондитов Д.Ц. Функциональные результаты хирургического и инактивирующего лечения отосклероза: Автореф. дис… канд. мед.наук. М., 2000. 30 с.

2. Крюков А.И., Пальчун В.Т., Кунельская Н.Л. и др. Лечебно–диагностический алгоритм кохлеарной формы отосклероза. Методические рекомендации. М., 2010. 14 с.

3. Патякина О.К. Сравнительная оценка результатов операций на стремени в зависимости от распространенности отосклеротического процесса в области овального окна // Сб. тр. Моск. НИИ уха, горла и носа. М., 1967. Вып. 15. С. 310–317.

4. Преображенский Н.А., Патякина О.К. Стапедэктомия и стапедопластика при отосклерозе М.: Медицина, 1973. 272 с.

5. Сватко Л.Г. Патогенетические аспекты отосклероза // Вестн. Оторинолар. 1995. № 3. С. 24–27.

6. Bloch S., Sorensen M. The spatial distribution of otosclerosis: a quantitative study using design–based stereology // ActaOto–Laryngologica. 2010. Vol. 130. P. 532–539.

7. Causse J. Cochlear otosclerosis // J. Laryngol. Otol. 1983. № 8. P. 84–89.

8. Chole R., McKenna M. Pathophysiology of otosclerosis // OtolNeurotol. 2001. Vol. 22. P. 249–257.

9. Gordon M. The genetics of otosclerosis: a review // Am J Otol. 1989. Vol. 10. № 6. Р. 426–438.

10. John W House, Calhoun D Cunningham. Otosclerosis. // In: Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery / [edited by] Charles W. Cummings... [etal.]. – Philadelphia, 2010. – Chapter 144

11. Michaels L., Soucek S. Origin and growth of otosclerosis // ActaOto–Laryngologica. 2011. Vol. 131. P. 460–468.

12. Nauman C., Porcellini B., Fisch U. Otosclerosis: incidence of positive findings on high–resolution computed tomogphy and their correlation to audiological test data // Ann of Otol. Rhinol. Laringol. 2005. V. 114. № 9. Р. 709–716.

13. Perez–Lazaro J. Effectiveness assessment of otosclerosis surgery // ActaOto–Laryng. 2005. Vol. 125. № 3. P. 935–945.

14. Saumil N Merchant et al. Otosclerosis. // In: Scott-Brawn's Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery / Michael Gleeson, ed. – London, 2008. – Chapt.237e. – P.3453–1407.

15. Schuknecht H., Barber W. Histologic variants in otosclerosis // Laryngoscope. 1985. Vol. 95. P. 1307–1317.

16. Shin Y., Fraysse B., Deguine O., Cognard C., Charlet J., Sevely A. Sensorineural hearing loss and otosclerosis: a clinical and Radiologic Survey of 437 Cases // Actaotolaringol. 2001. Vol. 121. № 2. P. 200–204.

17. Swartz J., Harnsberger H. Imaging of temporal bone. Thieme, New York–Stuttgart, 1998. 497 р.

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: