Выбор антибактериальных препаратов для эмпирической терапии острых кишечных инфекций у детей

Пероральное использование гентамицина для лечения ОКИ у детей в настоящее время является нерациональным ввиду резистентности большинства возбудителей ОКИ к препарату.

При среднетяжелых формах заболевания у детей с неблагоприятным преморбидным фоном а также при тяжелом течении показано назначение пероральных цефалоспоринов III поколения (цефиксим) или парентеральное их введение (при тяжелых, генерализованных формах). Рост резистентности многих бактериальных возбудителей (сальмонелл типа В, некоторых эшерихий и, особенно, шигелл) в отдельных регионах в настоящее время привел к снижению эффективности ко-тримоксазола, рифампицина, ампициллина, поэтому в качестве эмпирической стартовой терапии эти препараты не желательны. Хлорамфеникол даже в случае чувствительности к нему возбудителей ОКИ детям не показан из-за высокой токсичности.

«Препаратами резерва» при лечении ОКИ у детей служат фторхинолоны, которые при проведении эмпирической терапии назначаются в случаях неэффективности предшествующего лечения или по витальным показаниям. Наряду с фторхинолонами в качестве антибактериальных средств II ряда используются карбапенемы и цефалоспорины III–IV поколений, в тяжелых случаях в комбинациях с аминогликозидами.

II. Целенаправленное этиотропное лечение ОКИ

В случае выделения возбудителя определяется его чувствительность к антибиотикам, и лечение назначается в соответствии с результатами исследования. Такой подход чрезвычайно актуален при шигеллезе и сальмонеллезе. Целенаправленная терапия в соответствии с этиологической структурой также проводится в случае подтверждения диагноза серологическими методами или ПЦР.

Для лечения шигеллеза препаратами выбора являются пероральные цефалоспорины III поколения, нифуроксазид,в тяжелых случаях – парентерально вводимые цефотаксим, цефтриаксон, фторхинолоны (при резистентности к β-лактамам), реже – ко-тримаксозол (при чувствительности к нему возбудителей)

Для лечения сальмонеллеза могут быть использованы цефалоспорины II–III поколений, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат (в случае отсутствия выраженной диареи, так как полусинтетические пенициллины обладают значительным прокинетическим действием), реже ко-тримоксазол. Фторхинолоны (в основном ципрофлоксацин, реже офлоксацин, пефлоксацин) назначают при тяжелом состоянии, высокой резистентности возбудителей, неэффективности предшествующей антибактериальной терапии.

При эшерихиозах антибактериальный спектр является сходным.

Дозы антимикробных препаратов для лечения бактериальных диарей у детей приведены в таблице 5.

Дозы антибактериальных препаратов для лечения ОКИ у детей

Курс антибактериальной терапии зависит от тяжести заболевания, наличия осложнений и формирования бактерионосительства. При среднетяжелых формах курс лечения не превышает 5–7 дней, в тяжелых случаях может удлиняться до 10–14 дней.

Специфические бактериофаги (дизентерийный, колипротейный, сальмонеллезный) используют для санации бактериовыделителей. Их назначают внутрь детям до 6 мес. по 10 мл 2 раза в день за 1 ч до еды, детям от 6 мес. до 2 лет – по 20 мл 2 раза в день, детям старше 2 лет – по 50 мл 2 раза в день.

После ликвидации клинических симптомов, угрожающих жизни больного (нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом II–III степени, ИТШ и др.), в период расширения диеты, а также при наличии сопутствующей гастроэнтерологической патологии (гастродуоденит, ферментопатия и др.) назначают ферментные препараты. Предпочтительнее назначение полиферментных препратов: панкреатин, мезим-форте, креон, панцитрат, юниэнзим в возрастных дозах, во время еды на 10–14 дней

По показаниям назначают антипиретики, спазмолитики, с противотвотной целью – прокинетики. Проводится коррекция метаболических и электролитных нарушений, витаминотерапия.

Выбор средств этиопатогентической и симптоматической терапии острых кишечных инфекций вирусной этиологии зависит от тяжести заболевания.

1. Диета с использованием низколактозных смесей для детей раннего возраста; детям старшего возраста – щадящая с ограничением молочных продуктов.

2. Ферментотерапия (мезим-форте, панкреатин) – 5–7 дней.

3. Пробиотики: (бифидумбактерин-форте, пробифор, бифилиз, хилак-форте) – 5 дней.

1. Диета безлактозная с использованием безлактозных или низколактозных смесей для детей раннего возраста; детям старшего возраста – вегетарианских супов-пюре, протертых или разваренных каш на воде, картофельного пюре на воде, отварного протертого мяса нежирных сортов, сухариков, сушек).

2. Ферментотерапия (мезим-форте, панкреатин) – 7–10 дней.

3. Энтеросорбенты (фильтрум, энтеросгель, смекта, неосмектин) – 3 дня.

4. Пробиотики (бифидумбактерин-форте, пробифор, бифиформ, бифилиз, хилак-форте) – 5 дней.

1. Диета безлактозная с использованием безлактозных смесей для детей раннего возраста; детям старшего возраста – вегетарианских супов-пюре, протертых или разваренных каш на воде (предпочтительнее – рисовой), картофельного пюре на воде, отварного протертого мяса нежирных сортов, сухариков, сушек или BRAT-диета.

2. Регидратация: оральная регидратация (регидрон, цитроглюкосолан, ORS-200) при эксикозе I степени, при эксикозе I–II степени или неэффективности оральной регидратации – инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами в соотношении 2:1 – 2–3 дня (до купирования явлений эксикоза)

· Иммунопрепараты (КИП по 1 дозе 1–2 раза в сутки) – 5 дней, или

· Индукторы интерфероногенеза (циклоферон 10 мг/кг/сут.) – 2–3 дня, или

· Противовирусные препараты (арбидол, гепон) – 5 дней

4. Ферментотерапия (креон, панцитрат, мезим-форте) – 10–14 дней

5. Энтеросорбенты (смекта, неосмектин, фильтрум, энтеросгель) – 5–7 дней

6. Пробиотики (пробифор, бифилиз, бифиформ) – 10–14 дней

7. Антибактериальная терапия показана детям раннего возраста с отягощенным преморбидным фоном.

· нитрофураны: фуразолидон – 8–10 мг/кг/сут. или

· нифуроксазид (эрцефурил) – 0,1 г каждые 8–12 часов (до 2,5 лет) и 0,2 г каждые 8 часов (старше 2,5 лет) или

1. Диета безлактозная с использованием смесей на основе белковых гидролизатов или безлактозных смесей для детей раннего возраста; детям старшего возраста (см. диету при среднетяжелых формах). В случае развития выраженной мальабсорбции – перевод на частичное парентеральное питание (1/2 или 1/3 от суточного объема питания)

2. Инфузионная терапия с целью регидратации и дезинтоксикации при эксикозе II–III степени с использованием глюкозо-солевых растворов в соотношении 1:1 и коллоидов (реополиглюкин) – 3–5 дней (до купирования симптомов интоксикации, явлений эксикоза)

· иммунопрепараты (КИП по 1 дозе 1–2 раза в сутки) – 5–10 дней или

· индукторы интерфероногенеза (циклоферон 10 мг/кг/сут.) – 3–5 дней или

· противовирусные препараты (арбидол, гепон) – 5 дней

4. Антибактериальная терапия показана детям раннего возраста с отягощенным преморбидным фоном или при подозрении на смешанную вирусно-бактериальную этиологию перорально и (или) в сочетании с парентеральным введением. Курс от 5 до 10–14 дней

· нитрофураны: фуразолидон – 8–10 мг/кг/сут, или

· нифуроксазид (эрцефурил) – 0,1 г каждые 8 часов (до 2,5 лет) и 0,2 г каждые 8 ч (старше 2,5 лет) или

· цефалоспорины II–III поколения: цефуроксим-аксетил (зиннат) – 30 мг/кг/сут. или

· цефотаксим (клафоран) – 50–100 мг/кг/сут. или

5. Ферментотерапия (креон, панцитрат, мезим-форте) – не менее 14 дней.

6. Энтеросорбенты (смекта, неосмектин, фильтрум, энтеросгель) – 7–10 дней.

7. Пробиотики(пробифор, бифилиз, бифиформ) на фоне антибактериальной терапии или после ее окончания – 10–14 дней.

Острые кишечные инфекции занимают 2-е место в структуре детской инфекционной заболеваемости и летальности, имеют повсеместное распространение и нередко тяжелое течение, что может приводить впоследствии к формированию хронической патологии ЖКТ. Особенно опасно внутрибольничное инфицирование ОКИ детей раннего возраста, поскольку многие госпитальные штаммы полирезистентны к широкому спектру антибиотиков. Все это и определяет актуальность проблемы ОКИ у детей в практике врача-инфекциониста и педиатра.

В настоящих методических рекомендациях изложены особенности эпидемиологии и этиопатогенеза наиболее часто встречающихся в детском возрасте ОКИ, рассмотрены патогенетические механизмы развития диарей инвазивного и секреторного типа. Показано влияние токсинов и других факторов патогенности, вырабатываемых микроорганизмами, на развитие заболевания, а также роль микроэкологических нарушений, иммунитета, недостаточности ферментных систем в последующем формировании хронической гастроинтестинальной патологии.

Представлены особенности клинического течения ОКИ в зависимости от этиологии, а также критерии тяжести заболевания. При описании клинической картины подчеркиваются основные критерии, позволяющие уже по клиническим признакам предположить этиологию ОКИ.

Окончательно верифицировать диагноз помогают лабораторные методы диагностики: бактериологические, серологические, иммунологические и молекулярно-генетические. При проведении дифференциальной диагностики ОКИ следует иметь в виду не только другие инфекции, но и различные неинфекционные поражения ЖКТ, например, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), аллергоэнтеропатии, хирургическую патологию (кишечная непроходимость, острый аппендицит) и пр.

При рассмотрении вопросов терапии ОКИ у детей подчеркивается, что лечение должно быть комплексным. Подробно изложены принципы диетотерапии, дана характеристика различных смесей, применяемых в питании детей раннего возраста, больных ОКИ. Описаны методы проведения регидратации, а также основные группы других средств этиопатогенетической терапии ОКИ, применяемых в детском возрасте: пробиотики, энтеросорбенты, оральные иммуноглобулины. Большое внимание уделяется антибактериальным препаратам: даны показания к их использованию в зависимости от типа диареи и степени тяжести заболевания, указаны средства «стартовой» эмпирической терапии и препараты 2-го ряда для проведения целенаправленного этиотропного лечения ОКИ с учетом этиологии поражения ЖКТ.

В методических рекомендациях описаны различные методы профилактики ОКИ у детей, при этом подчеркивается перспективность применения вакцинации в качестве эффективного и безопасного способа специфической профилактики ротавирусной инфекции.

1. Каковы особенности эпидемиологии шигеллезов?

2. Каким образом свойства возбудителя влияют на патогенетические механизмы развития шигеллеза?

3. Чем определяется тяжесть клинического течения шигеллезов?

4. В чем трудность дифференциальной диагностики шигеллезов и воспалительных заболеваний кишечника?

5. Является ли бактериологическое подтверждение обязательным для диагностики шигеллеза?

1. Какие группы E. coli выделяют в настоящее время и чем они отличаются между собой?

2. Каков патогенетический механизм развития диареи при эшерехиозах?

3. Чем обусловлена гетерогенность клинического течения эшерихиозов?

4. Какое осложнение характерно для заболевания, вызванного E. сoli О:157?

5. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать эшерихиозы в детском возрасте?

1. В чем особенности патогенеза сальмонеллеза?

2. Какие клинические формы сальмонеллеза выделяют в настоящее время?

3. Каковы особенности клинического течения гастроинтестинальной формы сальмонеллеза?

4. Чем характеризуется внутрибольничный сальмонеллез у детей?

5. Какой клинический материал используется для бактериологической диагностики различных клинических форм сальмонеллеза?

1. Каковы особенности патогенеза кампилобактериоза?

2. Чем характеризуется клиническая картина кампилобактериоза у детей?

3. Какие существуют методы лабораторной диагностики кампилобактериоза?

1. Каковы особенности эпидемиологии ротавирусной инфекции в настоящее время?

2. Назовите ведущие звенья патогенеза ротавирусной инфекции?

3. Чем характеризуется клиническая картина ротавирусной инфекции в детском возрасте?

1. Каковы особенности этиопатогенеза калицивирусной инфекции?

2. Чем характеризуется клиническая картина норовирусной инфекции?

К разделу «Лечение острых кишечных инфекций»:

1. Каковы принципы комплексной терапии ОКИ в детском возрасте?

2. Какие патогенетические механизмы ОКИ определяют выбор диетотерапии у детей раннего возраста?

3. Чем обусловлен выбор метода регидратации детей с ОКИ?

4. Каковы показания к назначению антибактериальных препаратов в зависимости от этиологии ОКИ?

5. Какие средства этиопатогенетической терапии ОКИ, помимо антибактериальных препаратов, являются базисными в детском возрасте?

1. Воротынцева Н.В., Мазанкова Л.Н. Острые кишечные инфекции у детей.- М.: Медицина, 2001.- 480 с.

2. Детские инфекции. Справочник практического врача (под ред. проф. Л.Н. Мазанковой).- М.: МЕДпресс-информ.- 2009.- 240 с.

3. Учайкин В.Ф., Новокшонов А.В., Мазанкова Л.Н., Соколова Н.В. Острые кишечные инфекции у детей. Пособие для врачей.- М., 2003.- 34 с.

1. Васильев Б.Я., Васильева Р.И., Лобзин Ю.В. Острые кишечные заболевания. Ротавирусы и ротавирусная инфекция.- СПб.: Лань, 2000.- 267 с.

2. Михайлова Е.В., Тихомирова О.В., Шульдяков А.А., Романцов М.Г. Ротавирусная инфекция у детей.- СПб., 2007.- 44 с.

3. Покровский В.И., Ющук Н.Д. Бактериальная дизентерия.- М.: Медицина.- 1994.- 367 с.

4. Тихомирова О.В., Бехтерева М.К., Ныркова О.И. Эффективность использования препаратов реамберин и циклоферон в терапии кишечных инфекций у детей. Методические рекомендации.- СПб., 2003.- 44 с.

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: