Специфические причины аномалий окклюзии

Дефекты эмбрионального развития обычно приводят к смерти зародыша. Почти в 20% случаев беременность прерывается на ранней стадии в результате летальных аномалий эмбриона, и это происходит так рано, что мать даже не подозревает о том, что было оплодотворение. Лишь относительно малое число распознаваемых условий, проводящих к ортодонтическим проблемам, сопряжено с выживанием эмбриона. Основные из этих условий и их эмбриональные первопричины были вкратце описаны и проиллюстрированы в главе 3. Детали описаны в современных работах, посвященных лицевым синдромам¹ и челюстно-лицевым деформациям²³.

Существует огромное количество причин эмбриональных дефектов, от генетических расстройств до специфических воздействий окружающей среды. Химические и другие факторы, способные привести к дефектам развития эмбриона и обнаруженные вовремя, называются тератогенными факторами. Большинство лекарств не нарушают нормального развития, а в больших дозах приводят к смерти эмбриона и поэтому не являются тератогенными. Тератогены обычно вызывают специфические дефекты при низкой концентрации, но в больших дозах также приводят к летальному исходу. Известные тератогены, приводящие к ортодонтическим проблемам, перечислены в таблице 5-1. Проблемы, вызванные дефектами эмбрионального развития и имеющие разрушительное влияние на индивидуума, к счастью, встречаются редко. По современным оценкам, менее 1% детей, нуждающихся в ортодонтическом лечении, страдали расстройствами эмбрионального развития.

Тератогены, влияющие на челюстно-лицевое развитие

Сжатие зародыша и родовые травмы. Травмы при рождении делятся на две основные категории:

2) травма нижней челюсти при родах в результате использования щипцов.

Внутриутробное сжатие. Давление, оказываемое на развивающееся лицо перед родами, может привести к искажению быстроразвивающихся областей. Строго говоря, это не является родовой травмой, но поскольку эффект выявляется при рождении, то это явление отнесено к данной категории. В редких случаях в утробе рука прижимается к лицу, что приводит к серьезному недоразвитию верхней челюсти к моменту рождения (рис. 5-2).

Рис. 5-2. А и В — недоразвитие средней части лица у 3-летней девочки, явившееся следствием внутриутробного сжатия, все еще очевидно, несмотря на значительное улучшение.

Иногда голова плода в утробе плотно прижата к грудной клетке, что затрудняет нормальное развитие вперед нижней челюсти. Это может происходить по одной из многих причин, самой распространенной из которых является уменьшение объема амниотической жидкости. Результатом этого является уменьшение размеров нижней челюсти, что обычно сопровождается расщелиной неба, возникшей в результате неправильного положения языка, препятствовавшего нормальному закрытию небных отростков.

Эта комбинация крайнего недоразвития нижней челюсти и расщелины неба называется синдромом Робена. Уменьшенный объем ротовой полости может вызвать затруднение дыхания при рождении, когда может потребоваться временное наложение шва на язык или даже трахеотомия для обеспечения дыхания новорожденного⁴.

Поскольку давление на лицо, явившееся причиной аномалий, после родов более не присутствует, восстанавливается нормальный ход развития, порой приводящий к полному восстановлению. У некоторых детей с синдромом Робена впоследствии действительно налаживается нормальный рост нижней челюсти, однако некоторые так и не могут устранить дефицит развития (рис. 5-3), вероятно, из-за сохраняющихся механических ограничений в поврежденном височно-нижнечелюстном суставе или из-за недостатка врожденного потенциала роста⁵.

Рис. 5-3. А и В — серьезное недоразвитие нижней челюсти у 9-летнего мальчика с синдромом Робена. Несмотря на значительный рост нижней челюсти после родов, недоразвитие сохранилось. (Цит. по: Proffit WR, White RP Jr: Surgical-orthodontic treatment, St Louis, 1991, Mosby.)

Родовые травмы нижней челюсти. Многие модели деформаций, причины которых теперь достоверно известны, ранее относили на счет родовых травм. Несмотря на объяснения врачей, многие родители считали причиной лицевых деформаций их детей родовые травмы даже при наличии очевидных признаков врожденного синдрома. Но что бы ни говорили родители, челюстно-лицевой дизостоз или синдром Кроузона (см. главу 3) не возникают в результате родовых травм.

Безусловно, при затрудненных родах использование щипцов может повредить височно-нижнечелюстной сустав с одной или обеих сторон. По крайней мере теоретически, сильное давление на область височно-нижнечелюстного сустава может повлечь за собой внутреннее кровоизлияние, потерю тканей и недоразвитие нижней челюсти. Одно время это было распространенным объяснением нижней микрогнатии. Если бы хрящ нижнечелюстного мыщелка был важным центром роста, безусловно, риск повреждения данной важной области казался бы намного выше. В свете последних открытий о том, что мыщелковый хрящ не является важным центром роста нижней челюсти, считать родовую травму причиной недоразвития нижней челюсти уже не так просто. Интересно отметить, что хотя использование щипцов при родах значительно сократилось за последние 50 лет, распространение аномалий окклюзии класса II в результате нижней микрогнатии остается на прежнем уровне. Таким образом, повреждение нижней челюсти в результате травматичных родов является редкой причиной лицевой деформации. Дети с деформациями нижней челюсти, скорее, страдают от врожденных синдромов.

Переломы челюсти у детей. Падения и удары в детстве могут привести к переломам челюстей, так же как и остальных частей тела. Шейка суставного отростка нижней челюсти довольно хрупкая, и переломы в данной области встречаются довольно часто. К счастью, мыщелковый отросток способен к регенерации после перелома. Статистика показывает, что у 75% детей с ранним переломом мыщелкового отростка нижней челюсти наблюдается нормальное развитие нижней челюсти и аномалии окклюзии не развиваются, как будто перелома и не было (см. главу 2). Интересно, что чем раньше произошел перелом отростка, тем лучше регенерация, быть может потому, что потенциал роста выше. Судя по количеству детей с проблемами роста, возникшими в результате раннего перелома мыщелка, очевидно, что во многих случаях перелом мыщелкового отростка у детей происходит незаметно.

Рис. 5-4. А и В — нижнечелюстная асимметрия у 8-летнего мальчика, обусловленная недостаточным развитием челюсти с поврежденной стороны после перелома левого мыщелкового отростка в возрасте около 2 лет. У данного пациента развитие шло нормально до ограничения роста нижней челюсти в 6-летнем возрасте; тогда стала быстро развиваться лицевая асимметрия. ChD- нижнечелюстная асимметрия у 10-летней девочки, развившаяся вследствие ревматоидного артрита ВНЧС слева. Обратите внимание на укорочение левой ветви нижней челюсти в результате резорбции суставного отростка. Застарелый перелом является наиболее частой причиной асимметрии нижней челюсти удетей, однако эта проблема может быть вызвана и другими деструктивными процессами.

Дети часто, упав с велосипеда, отколов кусочек зуба и сломав мыщелок, затем продолжают нормально развиваться благодаря полной регенерации мыщелка. Когда перелом мыщелка все же приводит к аномалиям, то это обычно выражается в асимметричном развитии, когда наблюдается отставание роста с поврежденной стороны (см. рис. 5-4). Обследование пациентов в Челюстно-лицевой клинике университета Северной Каролины показало, что лишь у 5% пациентов с серьезным недоразвитием нижней челюсти имели место ранние переломы челюстей⁶. Это позволяет сделать предположение о том, что перелом челюстей в детстве является потенциальной, но не основной причиной серьезных ортодонтических проблем.

Важно понять механизм возникновения нарушения роста в результате полученной травмы. Верхняя челюсть растет вниз и вперед благодаря комбинации усилий со стороны удлиняющейся черепной основы (почти полностью сформированной уже в раннем возрасте) и усилий со стороны передних элементов ткани (возможно, включающей, но не ограничивающейся хрящевой носовой перегородкой). Нижняя челюсть продвигается вперед практически только благодаря усилию мягкой ткани, которая ее окружает. После травмы проблемы роста возникают, когда рубцы препятствуют нормальному продвижению в ходе развития, так что верхняя челюсть или, чаще, нижняя челюсть не могут быть продвинуты вперед в процессе роста остальной части лица. Если рубцов больше с одной стороны, то и рост будет асимметричен.

Данная концепция подтверждается случаями перелома мыщелка у детей. Клинические эксперименты доказали, что хирургическая коррекция перелома мыщелка не дает результатов. Дополнительные рубцы могут только ухудшить положение вещей. Лучшим средством здесь является консервативное лечение во время травмы и ранняя мобилизация челюсти для сведения к минимуму ограничений в движениях.

Застарелый перелом мыщелка — это наиболее частая причина асимметричного недоразвития нижней челюсти у детей. Однако эта проблема также может быть вызвана другими деструктивными процессами в ВНЧС, например ревматоидным артритом (см. рис. 5-4) или врожденными заболеваниями, такими как гемифациальная микросомия (см. главу 3).

Рис. 5-5. А и В — лицевая асимметрия у 11-летнего мальчика, у которого отсутствует большая часть жевательной мышцы с левой стороны. Данная мышца составляет основную часть всей основы мягкой ткани; при ее отсутствии наблюдается недостаточность роста нижней челюсти в данной области.

Лицевая мускулатура может оказывать двоякое воздействие на рост челюстей. Во-первых, формирование кости в месте прикрепления мышц зависит от активности мышц; во-вторых, мышцы являются важной частью всей тканевой основы, рост которой обычно перемешает челюсти вперед и книзу. Потеря части мышц может происходить по неизвестным причинам в утробе или в результате родовой травмы, однако весьма маловероятно, что она будет вызвана повреждением двигательного нерва (мышца атрофируется при отсутствии иннервации двигательного нерва). Результатом будет недоразвитие части лица (рис. 5-5).

Избыточное сокращение мышц может вызвать ограничение роста таким же образом, как и возникновение рубцов после травмы. Данный эффект очевиден при кривошеях, склонении головы в одну сторону в результате избыточного сокращения шейных мышц с

одной стороны (в первую очередь грудино-ключично-сосцевидных мышц) (рис. 5-6).

Рис. 5-6. Лицевая асимметрия у 6-летней девочки с кривошеей. Избыточное сокращение мышц может ограничивать рост аналогично посттравматическим рубцам. Несмотря на хирургическое вмешательство в возрасте 1 года, у девочки наблюдалась умеренная лицевая асимметрия, и вторичная операция по высвобождению мышц была проведена в возрасте 7 лет.

В результате наблюдается лицевая асимметрия из-за препятствий роста с поврежденной стороны, которая может быть достаточно сильной, если мышцы не будут скорректированы в ходе хирургического вмешательства в раннем возрасте⁷. Наоборот, снижение тонуса активности мышц, наблюдающееся при мышечной дистрофии, некоторых формах церебрального паралича и различных синдромах слабости мышц, приводит к чрезмерному изменению положения челюстей. Обычно это выражается в слишком большом вертикальном росте, избыточном прорезывании зубов боковой группы, а также серьезной степени переднего открытого прикуса (рис. 5-7)⁸.

Рис. 5-7. А и В — удлинение нижней части лица типично для пациентов с синдромами слабости мышц, как и у этого 15-летнего мальчика с мышечной дистрофией. ChD- открытый прикус, как и у этого пациента, обычно (но не всегда) сопровождается избыточной высотой лица.

Нарушения развития зубов могут сопровождать большинство врожденных дефектов, но они наиболее распространены как признаки аномалии класса I. Серьезные нарушения включают:

Первичная адентия в результате нарушений на начальной стадии формирования зуба — закладки. Адентия, полное отсутствие зубов, является крайней формой. Термин олигодентия обозначает врожденное отсутствие многих, но не всех зубов, а редко используемый термин гиподентия подразумевает отсутствие лишь некоторых зубов. Поскольку молочные зубы дают толчок к образованию зачатков постоянных зубов, то в случае отсутствия молочного зуба не будет и его постоянного аналога. Однако возможно наличие молочных зубов и полное отсутствие всех постоянных зубов.

Рис. 5-10. А — эктодермальная дисплазия помимо тонких светлых волос характеризуется также недоразвитием альвеолярных отростков. В — ортопантомограмма пациента с экто-дремальной дисплазией. Состояние зубов характеризуется как олигодентия с отсутствием большинства постоянных зубов. Эктодермальная дисплазия является наиболее распространенной причиной этого.

Адентия или олигодентия, отсутствие всех или большинства постоянных зубов обычно ассоциируются с не характерной, но легкой системной аномалией, эктодермальной дисплазией (рис. 5-10). Пациенты с эктодермальной дисплазией имеют тонкие редкие волосы, для них характерно отсутствие потовых желез и многих зубов. Иногда олигодентия встречается у пациентов без очевидных системных проблем или врожденного синдрома. У таких детей отсутствуют зубы на основании случайной модели.

Рис. 5-11. А — аномально большие боковые резцы, ведущие к более серьезной скученности на верхнем, чем на нижнем, зубном ряду. В — боковые резцы нормальной формы, но малого размера. Боковые резцы верхней челюсти демонстрируют наибольшую вариативность размеров среди всех зубов человека, кроме третьих моляров.

Адентия и олигодентия встречаются редко, а гиподентия — довольно частое явление. Обычно при отсутствии только одного или нескольких зубов это наиболее дистально расположенные зубы. Если наблюдается врожденное отсутствие моляра, то это почти всегда третий моляр, а если отсутствует резец, то это почти всегда боковой резец; в случае отсутствия премоляра это чаще всего второй премоляр. Адентия клыка встречается редко.

Аномалии формы зубов и сверхкомплектные зубы. Отклонения в размерах и форме зубов появляются в результате нарушений на стадии морфологической и, возможно, гистологической дифференцировки. Наиболее частой аномалией является отклонение в размерах, особенно боковых резцов верхней челюсти (рис. 5-11) и вторых премоляров. Около 5% всего населения имеют значительные несоответствия в размерах верхних и нижних зубов. Из-за такой диспропорции нормальная окклюзия невозможна. Как и ожидалось, основными виновниками здесь являются зубы с наибольшими отклонениями, боковые резцы верхней челюсти. Диагностика аномалий размеров зубов, описанная в главе 6, основывается на сравнении ширины зубов с нормальными размерами в таблицах.

Рис. 5-12. Слияние бокового резца и клыка нижней челюсти.

Иногда зубные зачатки могут срастаться или удваиваться в процессе развития. Сращение выражается в соединении зубов на уровне дентина, а удвоение происходит у зубов с общей пульпой (рис. 5-12). Различить удвоение и сращение непросто, и обычно это осуществляется посредством подсчета зубов в данной области. Если присутствуют другой центральный и боковой резцы, раздвоенный центральный резец является результатом удваивания или, что менее вероятно, слияния со сверхкомплектным резцом. С другой стороны, при отсутствии бокового резца на поврежденной стороне, вероятно, имеет место слияние зачатков центрального и бокового резцов. Безусловно, нормальная окклюзия невозможна при сращенных, удвоенных зубах или зубах с другими деформациями.

Рис. 5-13. Наиболее частая ортодонтическая аномалия, вызванная сверхкомплектным зубом. Эта помеха для прорезывания комплектного зуба, как показано здесь, сопровождается значительной ротацией центрального резца, вызванной сверхкомплектным зубом.

Сверхкомплектные, или дополнительные, зубы являются также результатом нарушений на начальных стадиях развития зубов. Наиболее часто дополнительный зуб появляется на верхней челюсти в виде сверхкомплектного мелкого зуба между центральными резцами. Также встречаются дополнительные боковые резцы, дополнительные премоляры, а у некоторых пациентов кроме третьих моляров встречаются и четвертые. Очевидно, что присутствие дополнительных зубов может серьезно повредить развитию нормальной окклюзии (рис. 5-13), а для нормального расположения и нормального окклюзионного соотношения требуется раннее вмешательство по их удалению. Много дополнительных зубов наиболее часто встречается при врожденном синдроме ключично-черепной дисплазии (см. рис. 3-24), которая характеризуется отсутствием ключиц, многочисленными дополнительными и непрорезавшимися зубами, а также невозможностью прорезывания последующих зубов (см. описание ниже).

Помехи при прорезывании. Для прорезывания постоянных зубов должна осуществиться резорбция покрывающей кости и молочных зубов, и зубы должны пройти через десну. Сверхкомплектные зубы, твердая кость и волокнистая десна могут препятствовать прорезыванию.

Рис. 5-14. Серия рентгеновских снимков пациента с ключично-черепной дисплазией (тот же пациент, что и на рисунке 3-24, до лечения. А — возраст 10 лет, после удаления молочных и сверхкомплектных pезцов и открытия постоянных резцов. Наблюдалось самостоятельное прорезывание некоторых постоянных зубов. В — возраст 14 лет, после ортодонтического лечения по вытяжению резцов и удаления молочных клыков и моляров, а также многочисленных сверхкомплектных зубов в да ной области. С — возраст 16 лет, завершение прорезывания зубов и ортдонтического лечения для коррекции окклюзии. Наблюдается анкилоз второго правого премоляра верхней челюсти, но остальные зубы отреагировали на лечение удовлетворительно.

Все эти помехи наблюдаются при ключично-черепной дисплазии. Многочисленные сверхкомплектные зубы являются одним из механических препятствий. В более серьезных случаях дети с такими симптомами страдают нарушением костной резорбции и имеют твердые и волокнистые десны¹¹. Если путь для постоянных зубов будет очищен, то они смогут прорезаться (рис. 5-14). Для этого необходимо не только удалить все сверхкомплектные зубы, но также снять слой кости над постоянными зубами и сделать так, чтобы эти зубы могли пройти сквозь слой десны и появиться в полости рта.

Менее серьезной причиной задержки прорезывания постоянных зубов, приводящей к аномалиям окклюзии, является смещение зубов в зубном ряду. У 5—10% детей в США наблюдается анкилоз (сращение с костью) по меньшей мере одного молочного моляра перед его окончательной резорбцией. Хотя это и задерживает прорезывание его постоянного последователя, пагубных последствий это не имеет. Аномалия окклюзии развивается лишь при длительной задержке прорезывания и смещении остальных зубов¹².

Рис. 5-15. Эктопическое прорезывание постоянного премоляра верхней челюсти, очевидно, обусловлено медиальным положением или отклонением зачатка зуба. В результате корень прорезывающегося первого моляра соприкасается с корнем молочного второго моляра. Задержка прорезывания первого моляра и резорбции корня второго молочного моляра являются обычным результатом в данной ситуации, как показано здесь на примере 8-летнего мальчика. Недостаток места может привести к скученности на этом зубном ряду. Без надлежащего лечения скученность постоянных зубов неизбежна.

Эктопия прорезывания. Иногда неправильное расположение зачатка постоянного зуба может привести к прорезыванию в неправильном месте. Это явление называется эктопией прорезывания и наиболее часто встречается у первых моляров и резцов верхней челюсти¹³.

Если канал прорезывания первого моляра верхней челюсти проходит слишком мезиально, то зуб не может прорезаться, и корень второго молочного моляра может быть поврежден (рис. 5-15). Мезиальное положение постоянного моляра будет причиной появления скученности, если ребенок не получит нужного лечения.

Эктопичное прорезывание боковых резцов нижней челюсти, которое встречается чаще, чем у премоляров, может привести к изменению положения боковых резцов и клыков. Неправильное направление прорезывания клыка, иногда приводящее к ретенции, встречается довольно часто и обусловлено недостатком свободного места. Однако иногда зачаток имеет неправильное положение, и зуб прорезывается эктопично даже при наличии достаточного пространства, что нередко сопровождается транспозицией с премоляром или боковым резцом (рис. 5-16)¹³.

Рис. 5-16. Нижние вторые премоляры имеют тенденцию к прорезыванию с дистальным наклоном и подвержены горизонтальной ретенции, особенно при ранней потере первого моляра (А). Однако ортодонтическая коррекция этой проблемы возможна (В). В редких случаях премоляры смещаются дистально под постоянные моляры (С). Возможно даже смещение премоляра в сторону ветви нижней челюсти так, что премоляр может быть обнаружен у вершины венечного отростка, как на этом экземпляре XVI века (D). (Снимок D предоставлен Dr. К.Mitchell.)

Ранняя потеря молочных зубов. Если в зубном ряду отсутствует один зуб, зубной ряд сокращается и промежуток закрывается. Одно время это закрытие промежутков полностью относили на счет медиального пассивного перемещения зубов боковой группы, что, в свою очередь, приписывалось воздействию окклюзионного усилия. Хотя медиально направленное усилие может сопровождать окклюзию¹⁴, оно все же не является основным фактором закрытия промежутков в зубном ряду.

Рис. 5-17. У этого 8-летнего ребенка промежуток, когда-то занимаемый молочным левым вторым моляром верхней челюсти (на данной фотографии зеркального изображения он справа), был почти полностью закрыт в результате мезиального сдвига постоянного первого моляра.

С современной точки зрения мезиальное пассивное перемещение является феноменом только постоянных моляров. Основной причиной медиального перемещения моляров является мезиальный наклон этих зубов при прорезывании. На основе экспериментов было установлено, что окклюзионные силы не вызывают мезиального перемещения, а наоборот, препятствуют ему¹⁵. Иными словами, пассивное перемещение моляров в мезиальном направлении шло бы быстрее без окклюзионного контакта, чем при его наличии.

Мезиальное пассивное смещение постоянного первого моляра после ранней потери второго молочного моляра (рис. 5-17) может в значительной степени способствовать развитию скученности в боковом отделе зубного ряда. Это может явиться причиной скученности и неправильного расположения премоляров. Поэтому требуется удержание пространства после потери молочного второго моляра (см. главу 13).

При ранней потере молочных первого моляра или клыка также появляется тенденция к закрытию промежутка. Это закрытие происходит в первую очередь по причине дистального сдвига резцов, а не мезиального сдвига зубов боковой группы (рис. 5-18). Причиной импульса для дистального пассивного сдвига могут служить два источника: усилие в результате активного сокращения транссеп-тальных волокон десны и давление со стороны губ и щек¹⁶. Натяжение транссептальных волокон, вероятно, является более постоянным элементом данной тенденции закрытия промежутков, а давление губ является переменной составляющей (см. следующий раздел о равновесии). Если молочный клык или первый моляр был преждевременно потерян только с одной стороны, постоянные зубы будут смещены дистально тоже только с одной стороны, что вызовет асимметрию и приведет к скученности.

Рис. 5-18. Преждевременная потеря молочных клыков приводит к закрытию промежутков, но не в результате мезиального сдвига молочных зубов боковой группы, а в результате дистального пассивного смещения постоянных резцов.

Из данного описания следует, что ранняя потеря молочных зубов может вызвать скученность и неправильное положение постоянных зубов. В этом ли кроется основная причина проблем скученности класса I? Влияние фторирования и других профилактических мер против кариеса на распространенность аномалий окклюзии это не подтверждает. После нескольких лет фторирования распространенность аномалий окклюзии может снизиться, но в американском обществе демонстрировать статистически значимые изменения сложно. Иными словами, даже без фторирования лишь небольшой процент всех проблем скученности вызван ранней потерей молочных зубов, точное число которого варьирует в зависимости от распространенности кариеса в каждом конкретном обществе.

Травматичное смещение зубов. Каждый ребенок может упасть и повредить зубы в годы их формирования. Иногда удар при падении достаточно силен, чтобы выбить или серьезно сместить молочный или постоянный зуб. Травмы зубов могут привести к аномалиям окклюзии тремя путями:

1) повреждение зачатков постоянных зубов в результате воздействия на молочные зубы;

2) пассивное смещение постоянных зубов после преждевременной потери молочных зубов;

3) непосредственное повреждение постоянных зубов.

Травма молочного зуба может привести к смещению расположенного под ним зачатка постоянного зуба. Во-первых, если повреждение произошло в момент формирования коронки постоянного зуба, то будет повреждена эмаль и возникнет дефект коронки постоянного зуба.

Во-вторых, если травма произошла после завершения формирования коронки, то коронка может быть смещена относительно корня. Формирование корня может прекратиться, и он может остаться коротким. Однако чаще формирование корня продолжается, но остальная часть корня формируется под углом к смещенной в

результате травмы коронке (рис. 5-19). Это искажение формы корня называется расщеплением. Расщепление может происходить в результате любого искажения коронки относительно корня, которое случается из-за механических помех прорезывания, а его обычной причиной, особенно у постоянных резцов, является травма молочных зубов, в результате которой произошло смещение зачатков постоянных зубов.

Рис. 5-19. Искажение корня (расщепление) этого бокового резца произошло в результате травмы в раннем возрасте, которая привела к смещению коронки относительно формирующегося корня.

При достаточно серьезном изменении положения корня восстановление нормального положения коронки почти невозможно — это может потребовать смещения корня за пределы альвеолярной кости. По этой причине может потребоваться удаление серьезно расщепленного зуба. Восстановление положения смещенных зачатков у детей в результате травмы должно быть произведено как можно раньше, чтобы изменение положения корня после восстановления его формирования было сведено к минимуму. Эта проблема более подробно освещена в главе 13.

В результате травмы часто происходит смещение постоянных зубов. Если зуб выбит в лабиальном или лингвальном направлениях, корень этого зуба зачастую будет поврежден, и в этом случае всегда наблюдается перелом альвеолярного отростка. Сразу после травмы поврежденный зуб можно быстро и легко вернуть на прежнее место (см. главу 14), но после заживления (что занимает 2—3 недели) достаточно сложно вернуть зуб в прежнее положение. При этом также существует вероятность анкилоза этого зуба, что делает его перемещение невозможным.

Сильное влияние наследственности на черты лица видно с первого взгляда — легко узнать схожие черты носа, форму челюстей и улыбки. Очевидно, что определенные типы аномалий прикуса являются фамильными. Наилучшим из известных примеров является челюсть Габсбургов, прогнатия нижней челюсти у германской королевской династии, хотя стоматологи постоянно сталкиваются с примерами похожих аномалий у родителей и их детей и внуков. Постоянным вопросом этиологии аномалий окклюзии являются не просто наследственные влияния на челюсти и зубы, поскольку наличие их очевидно, а аномалии окклюзии, часто вызванные передаваемыми по наследству признаками.

Аномалия окклюзии может развиваться в результате наследуемых характеристик двумя основными возможными путями. Во-первых, это наследуемая диспропорция в размерах зубов и челюстей, которая приводит к скученности или появлению трем. Второй возможностью является наследуемая диспропорция размера или формы верхней и нижней челюстей, в результате которой наблюдаются неправильные окклюзионные соотношения. Чем более независимо определяются эти характеристики, тем больше вероятность наследования этих диспропорций. Может ли ребенок унаследовать большие зубы, но маленькую челюсть или, например, большую верхнюю челюсть и маленькую нижнюю? Такое возможно при независимом наследовании размера челюсти и зубов, но если челюст-но-лицевые характеристики были связаны, наследование несовпадений такого рода маловероятно.

Примитивные человеческие сообщества, в которых аномалии прикуса встречаются реже, чем в современном обществе, характеризуются генетической изоляцией и единообразием. Если каждый является носителем одной и той же генетической информации о размере зубов и челюстей, то возможность наследования ребенком противоречивых характеристик исключена. В отсутствие обработанной пищи следует ожидать строгого отбора признаков, отвечающих за хорошую жевательную функцию. Гены, приводящие к расстройствам жевательной системы, будут удаляться из сообщества (если они не несут каких-либо других преимуществ). Результат будет таким же, что и в примитивных сообществах: индивидуумы с несоответствием размеров зубов и челюстей встречаются нечасто, и почти каждый в группе обладает одинаковым соотношением челюстей. У различных групп людей развились значительные отличия в лицевых пропорциях и челюстных соотношениях. Что же происходит при смешении различных популяционных групп людей?

Одной из черт цивилизации является концентрация больших групп людей в урбанистических центрах, где существует большая возможность браков за пределами одной маленькой популяционной группы. Если бы была возможность наследования диспропорции функциональных компонентов лица и челюстей, то было бы возможным прогнозировать высокую распространенность аномалий окклюзии и других ортодонтических проблем в популяциях урбанистических центров. Соединенные Штаты, подтверждая свою роль «генетического котла», имеют самый высокий процент аномалий окклюзии в мире. В 1930-х и 1940-х годах, когда развивалась новая наука генетика, был сделан вывод о том, что увеличение внешнего скрещивания, произошедшее в ходе роста человеческой популяции, было основным объяснением увеличения числа аномалий прикуса в последние столетия.

Рис. 5-20. В результате экспериментов с собаками в 1930-х годах профессор Stockard установил, что при скрещивании морфологически разного потомства могут возникать серьезные аномалии окклюзии. Его аналогии, проведенные с аномалиями окклюзии у человека, сыграли большую роль в отказе от превалирующего в 1920-х годах мнения, что аномалии окклюзии обусловлены неправильным функционированием челюстей.

Этот вывод о первоочередности генетических проблем в аномалиях окклюзии был подтвержден экспериментами по скрещиванию животных в 1930-е годы. Наиболее известной личностью в этой области был профессор Stockard, который методически скрещивал собак и записывал интересные результаты влияния скрещивания на структуру тела¹⁷. Современные собаки, безусловно, представлены огромным числом пород и размеров. Что будет, если скрестить бостонского терьера и колли? Может ли получиться потомство с длинной нижней челюстью, как у колли, и маленькой верхней челюстью, как у терьера? Может ли появиться необычная скученность или разреженность, поскольку зубная модель одного из родителей у потомства смешалась с челюстной моделью другого? В результате экспериментов Stockard выяснилось, что серьезные аномалии окклюзии действительно встречались у его скрещенных собак в большей степени — из-за дисбаланса челюстей, а не размеров зубов и челюстей (рис. 5-20). Эти эксперименты подтвердили, что независимая наследственность лицевых характеристик может послужить основной причиной аномалии окклюзии, и что резкое увеличение числа аномалий, сопровождавшее урбанизацию, могло быть результатом роста внешнего скрещивания.

Однако данные эксперименты на собаках оказались не совсем правильными, поскольку многие породы маленьких собак были носителями гена ахондроплазии. Животные или люди с такими симптомами имеют недостаточный рост хряща. В результате это выражается в очень коротких конечностях и недоразвитой средней части лица. Такса является классическим примером ахондроплазии, хотя большинство терьеров и бульдогов также имеют этот ген. Ахондроплазия является аутосомным доминантным признаком. Как и многие доминантные гены, ген ахондроплазии иногда имеет частичную пенетрантность, что означает, что данный признак у одних индивидуумов выражен ярче, чем у других. Большинство необычных аномалий окклюзии, появившихся в результате экспериментов Стокарда, могут быть объяснены не на основании наследуемого размера челюсти, а исходя из степени выраженности ахондроплазии у животных.

Рис. 5-21. Характерное выражение лица у пациента с ахондроплазией. Отметим недоразвитость средней части лица, в особенности в районе переносицы. Это происходит в результате недостаточного роста хряща в основании че<

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычислить, когда этот...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: