Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Нарушения эмбрионального развития





Дефекты эмбрионального развития обычно приводят к смерти за­родыша. Почти в 20% случаев беременность прерывается на ранней стадии в результате летальных аномалий эмбриона, и это происхо­дит так рано, что мать даже не подозревает о том, что было оплодот­ворение. Лишь относительно малое число распознаваемых условий, проводящих к ортодонтическим проблемам, сопряжено с вы­живанием эмбриона. Основные из этих условий и их эмбриональные первопричины были вкратце описаны и проиллюстрированы в гла­ве 3. Детали описаны в современных работах, посвященных лице­вым синдромам1 и челюстно-лицевым деформациям23.

Существует огромное количество причин эмбриональных де­фектов, от генетических расстройств до специфических воздей­ствий окружающей среды. Химические и другие факторы, способ­ные привести к дефектам развития эмбриона и обнаруженные во­время, называются тератогенными факторами. Большинство ле­карств не нарушают нормального развития, а в больших дозах приводят к смерти эмбриона и поэтому не являются тератогенны­ми. Тератогены обычно вызывают специфические дефекты при низкой концентрации, но в больших дозах также приводят к ле­тальному исходу. Известные тератогены, приводящие к ортодон­тическим проблемам, перечислены в таблице 5-1. Проблемы, вы­званные дефектами эмбрионального развития и имеющие разру­шительное влияние на индивидуума, к счастью, встречаются ред­ко. По современным оценкам, менее 1% детей, нуждающихся в ортодонтическом лечении, страдали расстройствами эмбриона­льного развития.

Таблица 5-1

Тератогены, влияющие на челюстно-лицевое развитие

Тератогены Эффект
Аминоптерин Анэнцефалия
Аспирин Расщелина губы и неба
Сигаретный дым (гипоксия) Расщелина губы и неба
Цитомегаловирус Микроцефалия, гидроцефалия, офтальмомикрия
Дилантин Расщелина губы и неба
Этиловый спирт Недоразвитость средней части лица
6-меркаптопурин Расщелина неба
13-cis ретиноидная кипаза (аккутан) Синдром ретиноидной кипазы, некоторые случаи полулицевой микросомии, челюстно-лицевой дизостоз
Краснуха Офтальмомикрия, катаракта, глухота
Талидомид Деформации, схожие с полулицевой микросомией, челюстно-лицевой дизостоз
Токсоплазма Микроцефалия, гидроцефалия, офтальмомикрия
Рентгеновское облучение Микроцефалия
Валиум Расщелина губы и неба
Избыток витамина D Предварительное закрытие швов

Нарушения скелетного роста

Сжатие зародыша и родовые травмы.Травмы при рожде­нии делятся на две основные категории:

1) внутриутробное сжатие;

2) травма нижней челюсти при родах в результате использования щипцов.

Внутриутробное сжатие. Давление, оказываемое на развиваю­щееся лицо перед родами, может привести к искажению быстроразвивающихся областей. Строго говоря, это не является родовой травмой, но поскольку эффект выявляется при рождении, то это явление отнесено к данной категории. В редких случаях в утробе рука прижимается к лицу, что приводит к серьезному недоразвитию верхней челюсти к моменту рождения (рис. 5-2).

 

Рис. 5-2. А и В — недоразвитие средней части лица у 3-летней девочки, явившееся следстви­ем внутриутробного сжатия, все еще очевидно, несмотря на значительное улучшение.

 

Иногда голова плода в утробе плотно прижата к грудной клетке, что затрудняет нормальное развитие вперед нижней челюсти. Это может происхо­дить по одной из многих причин, самой распространенной из которых является уменьшение объема амниотической жидкости. Результатом этого является уменьшение размеров нижней челюсти, что обычно сопровождается расщелиной неба, возникшей в результате неправильного положения языка, препятствовавшего нор­мальному закрытию небных отростков.

Эта комбинация крайнего недоразвития нижней челюсти и рас­щелины неба называется синдромом Робена. Уменьшенный объем ротовой полости может вызвать затруднение дыхания при рожде­нии, когда может потребоваться временное наложение шва на язык или даже трахеотомия для обеспечения дыхания новорожденного4.

Поскольку давление на лицо, явившееся причиной аномалий, после родов более не присутствует, восстанавливается нормальный ход развития, порой приводящий к полному восстановлению. У не­которых детей с синдромом Робена впоследствии действительно налаживается нормальный рост нижней челюсти, однако некото­рые так и не могут устранить дефицит развития (рис. 5-3), вероят­но, из-за сохраняющихся механических ограничений в поврежден­ном височно-нижнечелюстном суставе или из-за недостатка врож­денного потенциала роста5.

 

Рис. 5-3. А и В — серьезное недоразвитие нижней челюсти у 9-летнего мальчика с синд­ромом Робена. Несмотря на значительный рост нижней челюсти после родов, недоразви­тие сохранилось. (Цит. по: Proffit WR, White RP Jr: Surgical-orthodontic treatment, St Louis, 1991, Mosby.)

 

Родовые травмы нижней челюсти. Многие модели деформа­ций, причины которых теперь достоверно известны, ранее относи­ли на счет родовых травм. Несмотря на объяснения врачей, многие родители считали причиной лицевых деформаций их детей родо­вые травмы даже при наличии очевидных признаков врожденного синдрома. Но что бы ни говорили родители, челюстно-лицевой ди­зостоз или синдром Кроузона (см. главу 3) не возникают в резуль­тате родовых травм.

Безусловно, при затрудненных родах использование щипцов может повредить височно-нижнечелюстной сустав с одной или обеих сторон. По крайней мере теоретически, сильное давление на область височно-нижнечелюстного сустава может повлечь за собой внутреннее кровоизлияние, потерю тканей и недоразвитие нижней челюсти. Одно время это было распространенным объяснением нижней микрогнатии. Если бы хрящ нижнечелюстного мыщелка был важным центром роста, безусловно, риск повреждения данной важной области казался бы намного выше. В свете последних от­крытий о том, что мыщелковый хрящ не является важным центром роста нижней челюсти, считать родовую травму причиной недораз­вития нижней челюсти уже не так просто. Интересно отметить, что хотя использование щипцов при родах значительно сократи­лось за последние 50 лет, распространение аномалий окклюзии класса II в результате нижней микрогнатии остается на прежнем уровне. Таким образом, повреждение нижней челюсти в результате травматичных родов является редкой причиной лицевой дефор­мации. Дети с деформациями нижней челюсти, скорее, страдают от врожденных синдромов.

Переломы челюсти у детей.Падения и удары в детстве могут привести к переломам челюстей, так же как и остальных частей тела. Шейка суставного отростка нижней челюсти доволь­но хрупкая, и переломы в данной области встречаются довольно часто. К счастью, мыщелковый отросток способен к регенерации после перелома. Статистика показывает, что у 75% детей с ран­ним переломом мыщелкового отростка нижней челюсти наблю­дается нормальное развитие нижней челюсти и аномалии окклю­зии не развиваются, как будто перелома и не было (см. главу 2). Интересно, что чем раньше произошел перелом отростка, тем лучше регенерация, быть может потому, что потенциал роста вы­ше. Судя по количеству детей с проблемами роста, возникшими в результате раннего перелома мыщелка, очевидно, что во многих случаях перелом мыщелкового отростка у детей происходит неза­метно.

Рис. 5-4. А и В — нижнечелюст­ная асимметрия у 8-летнего маль­чика, обусловленная недостаточ­ным развитием челюсти с повреж­денной стороны после перелома ле­вого мыщелкового отростка в воз­расте около 2 лет. У данного паци­ента развитие шло нормально до ог­раничения роста нижней челюсти в 6-летнем возрасте; тогда стала бы­стро развиваться лицевая асиммет­рия. ChD- нижнечелюстная асимметрия у 10-летней девочки, развившаяся вследствие ревмато­идного артрита ВНЧС слева. Обра­тите внимание на укорочение левой ветви нижней челюсти в результате резорбции суставного отростка. За­старелый перелом является наибо­лее частой причиной асимметрии нижней челюсти удетей, однако эта проблема может быть вызвана и другими деструктивными процес­сами.

Дети часто, упав с велосипеда, отколов кусочек зуба и сломав мыщелок, затем продолжают нормально развиваться благодаря полной регенерации мыщелка. Когда перелом мыщелка все же приводит к аномалиям, то это обычно выражается в асимметрич­ном развитии, когда наблюдается отставание роста с поврежденной стороны (см. рис. 5-4). Обследование пациентов в Челюстно-лицевой клинике университета Северной Каролины показало, что лишь у 5% пациентов с серьезным недоразвитием нижней челюсти име­ли место ранние переломы челюстей6. Это позволяет сделать пред­положение о том, что перелом челюстей в детстве является потен­циальной, но не основной причиной серьезных ортодонтических проблем.

Важно понять механизм возникновения нарушения роста в ре­зультате полученной травмы. Верхняя челюсть растет вниз и вперед благодаря комбинации усилий со стороны удлиняющейся череп­ной основы (почти полностью сформированной уже в раннем воз­расте) и усилий со стороны передних элементов ткани (возможно, включающей, но не ограничивающейся хрящевой носовой перего­родкой). Нижняя челюсть продвигается вперед практически только благодаря усилию мягкой ткани, которая ее окружает. После трав­мы проблемы роста возникают, когда рубцы препятствуют нор­мальному продвижению в ходе развития, так что верхняя челюсть или, чаще, нижняя челюсть не могут быть продвинуты вперед в процессе роста остальной части лица. Если рубцов больше с од­ной стороны, то и рост будет асимметричен.

Данная концепция подтверждается случаями перелома мыщел­ка у детей. Клинические эксперименты доказали, что хирургичес­кая коррекция перелома мыщелка не дает результатов. Дополни­тельные рубцы могут только ухудшить положение вещей. Лучшим средством здесь является консервативное лечение во время травмы и ранняя мобилизация челюсти для сведения к минимуму ограни­чений в движениях.

Застарелый перелом мыщелка — это наиболее частая причина асимметричного недоразвития нижней челюсти у детей. Однако эта проблема также может быть вызвана другими деструктивными про­цессами в ВНЧС, например ревматоидным артритом (см. рис. 5-4) или врожденными заболеваниями, такими как гемифациальная микросомия (см. главу 3).

 

Рис. 5-5. А и В — лицевая асимметрия у 11-летнего мальчика, у которого отсутствует боль­шая часть жевательной мышцы с левой стороны. Данная мышца составляет основную часть всей основы мягкой ткани; при ее отсутствии наблюдается недостаточность роста нижней че­люсти в данной области.

Мышечные дисфункции

Лицевая мускулатура может оказывать двоякое воздействие на рост челюстей. Во-первых, формирование кости в месте прикрепления мышц зависит от активности мышц; во-вторых, мышцы являются важной частью всей тканевой основы, рост которой обычно пере­мешает челюсти вперед и книзу. Потеря части мышц может проис­ходить по неизвестным причинам в утробе или в результате родо­вой травмы, однако весьма маловероятно, что она будет вызвана повреждением двигательного нерва (мышца атрофируется при от­сутствии иннервации двигательного нерва). Результатом будет не­доразвитие части лица (рис. 5-5).

Избыточное сокращение мышц может вызвать ограничение ро­ста таким же образом, как и возникновение рубцов после травмы. Данный эффект очевиден при кривошеях, склонении головы в од­ну сторону в результате избыточного сокращения шейных мышц с одной стороны (в первую очередь грудино-ключично-сосцевидных мышц) (рис. 5-6).

 

Рис. 5-6. Лицевая асимметрия у 6-летней девочки с кривошеей. Избы­точное сокращение мышц может ограничивать рост аналогично посттрав­матическим рубцам. Несмотря на хирургическое вмешательство в возрас­те 1 года, у девочки наблюдалась умеренная лицевая асимметрия, и вто­ричная операция по высвобождению мышц была проведена в возрасте 7 лет.

 

В результате наблюдается лицевая асиммет­рия из-за препятствий роста с поврежденной стороны, которая мо­жет быть достаточно сильной, если мышцы не будут скорректиро­ваны в ходе хирургического вмешательства в раннем возрасте7. На­оборот, снижение тонуса активности мышц, наблюдающееся при мышечной дистрофии, некоторых формах церебрального паралича и различных синдромах слабости мышц, приводит к чрезмерному изменению положения челюстей. Обычно это выражается в слиш­ком большом вертикальном росте, избыточном прорезывании зу­бов боковой группы, а также серьезной степени переднего откры­того прикуса (рис. 5-7)8.

Рис. 5-7. А и В — удлинение нижней части лица типично для пациентов с синдромами слабости мышц, как и у этого 15-летнего мальчика с мышечной дистрофией. ChD- открытый прикус, как и у этого пациента, обычно (но не всегда) сопровождается избыточной высотой лица.







Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...





Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2022 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.