Поведенческая практика in vivo

Пусть клиенты тренируются с пугающим их событием до тех пор, пока не произойдет угасание страха. Терапевт при этом должен быть уверен, что БУС не повторится.

Пусть клиент мысленно представит, что он выполняет вызывающую страх деятельность без каких-либо неприятных последствий.

1. Составьте список мыслей, которые стали у клиента ассоциироваться с источником тревоги.

2. Пусть клиент представит, как в различных ситуациях, но без негативной эмоциональной реакции, у него появляются эти мысли.

3. Клиенту может понадобиться повторить опыт несколько сот раз, чтобы мысли больше не создавали УР.

Попросите клиента подождать, когда он снова будет чувствовать себя счастливым и уверенным, а затем прочитать или восстановить в уме свои иррациональные мысли. Скажите, чтобы немедленно прекратил читать или думать о них, если почувствует, что расстраивается. Проинструктируйте его не выполнять процедуру тогда, когда он не чувствует себя счастливым.

1. Составьте список иррациональных мыслей клиента и тех ситуаций, в которых они чаще всего появляются.

2. Составьте список нейтральных образов — таких, по отношению к которым клиент испытывает мало эмоций, например просмотр газеты, принятие пищи или чтение психологической работы. Попросите клиента подтвердить, что данные образы вызывают только нейтральные эмоции.

3. Свяжите иррациональные мысли с нейтральными сценами. Скорее всего, вам потребуется около сотни повторений.

Попросите клиента представить составляющие УС компоненты таким образом, чтобы УР не возникала. В предыдущем случае, например, тревожный водитель представлял себя сидящим на водительском сиденье или держащим руль. Поскольку УС предъявлен не в полном объеме и его сила не превышает пороговых значений, то УР не происходит. Постепенно увеличивайте силу УС, не выходя за пределы пороговых значений, пока УС в целом не будет вызывать никакой реакции. В частности:

1. Составьте список иррациональных мыслей клиента.

2. Разбейте мысли логически на составные части. Например, клиент думает: «Я никчемный человек, если у меня ничего не получается». Вы можете разделить «ничего» на множество различных оплошностей, например поломанный карандаш, не выгулянная кошка, пропущенная петля и т. д.

3. Пусть клиент представит составные части своей мысли много раз. Убедитесь, что такой фокус не вызывает никакого дискомфорта. Вы можете использовать биологическую обратную связь или самоотчет клиента, чтобы определить, появляется ли у клиента УР или нет. Если УР происходит, разбейте мысль еще больше.

4. Добившись отсутствия эмоциональной реакции, продолжайте достраивать мысль, приближаясь к ее первоначальной форме. Делайте это до тех пор, пока исходная мысль в целом не будет вызывать ни одной негативной эмоции.

5. Еще один тип сформированного скрытого угасания (shaped covert extinction) варьирует не мысли, а вызывающие страх образы. Например, боязнь ездить в лифте можно расчленить на образы большего лифта, стеклянного, пустого, такого, что поднимает только на один этаж вверх, и такого, что поднимает на сорок. Могут меняться и сами образы, если клиент посмотрит на себя в фобической ситуации с разных сторон. Клиент может вообразить, что он видит себя едущим в лифте по телевизору, смотрящим на себя из будущего, в обществе друзей, наблюдающих свое поведение в лифте и т. д. Во всех случаях составные части образа преподносятся так, что эмоциональная реакция клиента не выходит за пределы пороговых значений.

Морита-терапия, созданная в начале нашего столетия, — это японская психотерапевтическая техника, базирующаяся на процедурах угасания. Клиенты, страдающие дистимией, помещаются сначала на неделю в изолированную комнату. В течение всего этого времени они находятся в депрессии и тревоге, но не могут избежать или уйти от дискомфорта. Их УР не генерируются намеренно, как в технике наводнения, вместо этого клиенты просто разрешают образам и мыслям, а также их последствиям свободно появляться. Поскольку продукты воображения (например, смерть, сумасшествие, полная потеря контроля над собой) на самом деле не осуществляются, происходит угасание УР. Когнитивным компонентом, который ускоряет угасание, является инструкция: «То, что человек думает, воображает или чувствует, менее важно по сравнению с тем, что он делает. Личность может вести активную, осмысленную жизнь, несмотря на бремя симптомов». Эта философия помогает клиенту осознать, что для мышления и чувств не существует непосредственных БУС, и, следовательно, нет повода избегать каких-либо эмоций или мыслей.

Несколько лет назад Кевин пришел ко мне из-за сильных приступов паники. Единственным внешним пусковым механизмом, который мы смогли найти, был тот факт, что сосед, с которым он раньше делил комнату, закончил свое обучение и оставил его одного. После некоторых поисков нам удалось обнаружить возможную причину такой сильной реакции на обычное событие. Кевин рассказал, как он чуть было не утонул, когда ему было одиннадцать лет.

Он и его родители купались в Мексиканском заливе, в месте, где подводные каньоны образуют обратное течение, которое может затащить человека в открытое море. Кевин помнил, что стоял по шею в воде и пытался разглядеть, где находились его родители. Внезапно его накрыла большая волна и затянула в один из подводных каньонов. Течение было сильным, он не мог из него выплыть — и был выброшен в открытое море. К счастью, спасатель с берега видел, что произошло, и спас его.

После этого случая Кевин стал сильно бояться океана, его страх распространился на озера и реки и на большие бассейны — он всего этого избегал. Это было достаточно типичное для возникновения аквафобии событие. Схематически это выглядит так:

Кевин не знал лишь о том, что была сформирована еще одна ассоциация. Когда у него возникла паника, он в это время не только находился в воде, но и думал, что остался один. Он обмолвился, что не мог разглядеть родителей и что вокруг тоже никого больше не было. С тех пор как произошел этот инцидент, он не только боялся воды, но боялся оставаться один. Он припомнил, что его родители перестали уходить куда-либо без него и следили, чтобы он не оставался дома в полном одиночестве. Когда его сосед съехал, он понял, что остался один на неопределенное время.

Схематически это выглядит следующим образом:

Для преодоления тревоги мы использовали несколько методов скрытого угасания. Кевин прослушивал серию записей, на которых он представлял, что он один. Сцены шли от представления себя сидящим в одиночестве в ванной комнате до таких, где он видел себя на необитаемом острове в южной части Тихого океана, где нет ни души на тысячи миль вокруг. По отношению к каждому образу ему нужно было воспроизводить свою мысль так долго, сколько он может, без каких-либо негативных последствий. Если он расстраивался или в его воображении возникали образы неприятных последствий, он должен был немедленно отходить от этой сцены и возвращаться к ней только тогда, когда будет в состоянии генерировать в ней свои мысли, не испытывая тревоги (сформированное скрытое угасание).

Также ему была дана инструкция думать об одиночестве вне описанного выше упражнения только в хорошем расположении духа и тогда, когда он чувствует себя уверенно (временное угасание).

Ему было сказано после этих упражнений больше времени проводить в одиночестве. Он засчитывал себе очки за каждый час, проведенный в одиночестве без тревожных ощущений, и старался увеличивать их число с каждой неделей. Он должен был прекращать упражнение, как только он начинал нервничать (угасание in vivo).

Одна из сложностей в технике скрытого угасания в клинической практике состоит в том, что зачастую бывает очень трудно предотвратить внедрение БУС в мысли клиента. Клиентам тяжело представлять негативную сцену исключительно с нейтральными последствиями. В большинстве случаев скрытое угасание применяется в сочетании с оспариванием или техникой перцептивного сдвига.

Каутела был одним из основоположников процедур скрытого угасания (Ascher & Cautela, 1972; Cautela, 1971a; Gotestam & Melin, 1974; Weiss, Glazer, Pohorecky, Brick & Miller, 1975). Родственным является понятие Бека о нейтрализации (Beck, 1967) и техника привыкания Соколова (Sokolov, 1963).

Компонент угасания может иметь и глазодвигательная десенсибилизация. Когда старый образ (центральная картина) начинает осознаваться и ассоциироваться с движениями глаз (sciatica eye movement), эмоциональный компонент может быть ослаблен благодаря тому, что первоначальный УС представлен лишь частично и пропускает, таким образом, только парциальную и сильно уменьшенную УР. Однако существует множество других возможных объяснений активного компонента реакции глазодвигательной десенсибилизации (EMDR) (Shapiro, 1995, 1998).

Одна из составляющих сформированного скрытого угасания является основным лечением фобий у практиков нейролингвистического программирования. Клиенты представляют, что они смотрят фильм о себе в фобической ситуации. Сцена может варьироваться: представляться в черно-белом изображении, стоп-кадром, прокручиваться назад, перематываться туда и обратно, смотреться из-за проектора и т. д. (Bandler, 1992, 1996; Bandler & Grinder, 1979, 1996; Milliner & Grinder, 1990).

Морита-терапия была описана во многих публикациях (Fujita, 1986; Morita & Kondo, 1998; Reynolds, 1976, 1981).

Когнитивно-реструктурирующая терапия, как и когнитив-но-бихевиоральная терапия в целом, основывает свои техники на экспериментах и положениях теории научения. Во всех многочисленных разновидностях теории научения стараются при описании проблем клиента избегать использования медицинской модели. Тем не менее многие клиенты всем сердцем поддерживают модель заболевания.

Эти клиенты рассматривают сильные эмоции как знак неприятного, непонятного состояния, которое они называют болезненным. Поскольку они используют это слово, то, скорее всего, будут проявлять свои эмоции и поступки соответствующим этому ярлыку образом. Сначала они воспринимают себя как эмоциональных инвалидов с расшатанными и больными нервами или немного ненормальными, из-за того что у них возникают столь сильные эмоции. И затем они начинают играть свою партию, исполняя роль пациента со всеми сопутствующими поведенческими и когнитивными проявлениями: пассивностью, беспомощностью и ожиданиями того, что доктор их излечит.

Деструктивные эффекты ярлыка «больной», особенно когда он не на своем месте, требуют, чтобы клиент начал бороться с этой мыслью в числе первых. Мягкое оспаривание часто оказывается лучшим средством для изменения патологического навешивания ярлыков.

1. Составьте основной список центральных убеждений клиента, которые связаны с его негативными эмоциями.

2. Пройдите по каждому убеждению и идентифицируйте все признаки, которые клиент определяет как психологическое расстройство.

3. Подробно объясните неправомерность ярлыка «болезнь» и в каждом убеждении подставьте понятия теории научения.

4. На протяжении всех терапевтических сеансов помогайте клиенту изменять мысли или слова, которые подразумевают заболевание. Обращайте внимание на такие выражения, как «ненормальный», «психически больной», «сумасшедший», «разбалансированный», «разваливающийся на части», «нервный срыв», «странное поведение», «слабый», «больной», «нездоровый», «неустойчивый» и т. д.

5. Замените медицинскую модель моделью социального научения. Обращайтесь с клиентами как со студентами, находящимися под вашим руководством, а не как с пациентами, которых вы лечите. Покажите клиентам, что вы ожидаете от них выполнения домашних заданий, изучения ваших принципов и того, что они будут спорить с вами, если в чем-то не согласны. Поясните, что вы рассматриваете консультации как совместный проект, 50 на 50. Вы даете инструкции, они учатся.

Перед тем как начать терапию с невротическими клиентами, я даю им лист бумаги, на котором описано, каким видом терапии я занимаюсь, что я от них ожидаю и что они могут ждать от меня. Вот отдельные выдержки.

Как вы знаете, я практикую специфический вид консультирования. Вы и я должны решить, является ли моя терапия для вас наиболее подходящей. Если нет, я помогу вам найти нужную. Помните, что, согласно последним исследованиям, существует свыше 250 различных видов терапии (Corsini, 1981, 1994).

Я не рассматриваю наше общение как отношения доктор— пациент, друг—доверительное лицо, лидер—ведомый или гуру— послушник; я вижу их как отношения учитель—ученик. Моя работа состоит в том, чтобы передать вам как можно более доступно средства для решения ваших проблем. Ваша задача — использовать эти средства. Мы равноправные партнеры в деле вашего развития.

Поскольку мы являемся партнерами в деле вашего роста, вы имеете право знать, что я делаю, почему я это делаю, сколько это займет времени и что я думаю о причинах ваших проблем и вариантах их решения. Я не колдун, который пользуется для исцеления людей секретными, мистическими методами. Я хочу, чтобы вы знали, что я думаю, поэтому не стесняйтесь спрашивать, что я делаю и почему.

Я буду делать все, что в моих силах, чтобы помочь вам, используя стандартные техники и создавая новые, если старые не работают. Если, несмотря на совместные усилия, консультации вам не помогут, я сделаю все, чтобы найти другого терапевта, который бы смог оказаться вам полезным.

В течение двух лет у Бет случались сильные приступы генерализованной тревоги, во время которых она была абсолютно неподвижна. К тому моменту как она пришла ко мне за лечением, она уже шесть лет трижды в неделю посещала психоаналитика. Она начала ходить к нему, чтобы избавиться от своего гнева и печали по поводу потери родителей в детстве. После их смерти ей, подростку, пришлось жить с дядей и тетей, которых она описывала как жестких и отвергающих. Она была уверена в том, что психоанализ помог ей справиться с гневом и скорбью, и недоумевала, когда спустя четыре года терапии у нее начались приступы тревоги. За последние два года анализа они стали значительно сильнее.

Первым шагом в терапии было убедить Бет, что более директивный, когнитивный, подход сможет снизить ее тревогу, хотя стиль его будет значительно отличаться от психоанализа, который она проходила прежде. Во-вторых, мы исследовали когнитивные стимулы, запускающие ее тревогу, которые, как оказалось, были последствиями аналитической терапии. Во время одного из сеансов со своим терапевтом она недопоняла, что он сказал по поводу ид, что, в свою очередь, привело ее к убеждению, что глубоко в своем подсознании она была очень больной и потенциально сумасшедшей. Как она говорила: «Это как злые силы внутри меня, которые могут овладеть мной в любое время. Я должна постоянно оберегать себя от подсознательных импульсов, чтобы они не взяли надо мной верх».

Эта мысль появлялась у нее каждый раз, когда она испытывала такие эмоции, как гнев, страх или грусть. Она сразу называла эти чувства нездоровыми, подсознательными и опасными, и затем ею овладевала тревога, потому что она боялась потерять контроль над собой. В большинстве случаев у нее были совершенно нормальные эмоции, и они могли быть поняты в том контексте, в котором происходили. Тем не менее ей было очень трудно понять это, и она продолжала настаивать, что ее эмоции были знаком того, что ее подсознание готово прорваться наружу.

Бет избавилась от своей тревоги через девять недель практики с использованием карточек с контраргументами, прослушиванием записей и мысленным повторением утверждений, которые не заставляли ее чувствовать себя больной. Ниже следуют примеры ситуаций, которые она сначала проинтерпретировала неверно, но впоследствии переосмыслила.

Она ощутила тревогу во время игры на фортепиано в присутствии множества людей.

«Мне тревожно и страшно, потому что в моем подсознании происходит что-то ненормальное».

«Я волнуюсь, что все перепутаю перед своими друзьями».

Она рассердилась, когда ее друг отменил свидание уже на тре- Щ^ тий уикенд подряд.

«Я должна справиться со своим подсознательным гневом, пото-лу что он может прорваться и лишить меня рассудка». Рациональное утверждение:

«Я рассердилась, потому что он не думает о моих чувствах, а у меня не хватило смелости сказать ему об этом».

У нее был прилив тревоги после прочтения романа, в котором у одного из героев произошел нервный срыв.

«Глубоко внутри у меня неустойчивая и болезненная сущность, подвластная непреодолимым силам».

«Я обеспокоена, потому что думаю, что у меня может быть неустойчивая психика, а не потому, что она на самом деле такая. Внутри меня нет ничего, кроме крови, костей и тканей, как и у любого человека. Эта масса клеток не имеет свойства психологической нестабильности и не обладает надо мной магической силой. Чтение книги напомнило мне о моих необоснованных страхах — страхах, которые никак не связаны с некоей абстракцией — бессознательным. Я создала в своем уме эту абстракцию, назвала ее нездоровой и ненормальной и затем убедила себя, что она вот-вот меня одолеет. Мои страхи исходят только оттого, что я себе говорю, а не от какой-то таинственной моей части, которую породило мое воображение».

Это отличная техника для клиентов, страдающих невротическими расстройствами, основанными на условной тревоге, прошлых негативных подкреплениях и дезадаптивных когни-циях. Однако это самая неподходящая техника для клиентов, чьи проблемы вызваны биохимическим дисбалансом. Психически больные клиенты, клиенты с алкогольной и наркотической зависимостью и клиенты с мозговыми расстройствами медицинского характера должны научиться признавать и бороться со своими проблемами, а не отрицать их. Антитерапевтично будет сказать маниакальному пациенту, чьи трудности обусловлены гипотиреозом, что он может расслабиться, развеять разговорами и выбросить из головы свои проблемы. За дальнейшей информацией обратитесь к разделам главы 12, посвященным лечению тяжело психически больных пациентов и когнитивно-реструктурирующей терапии клиентов с алкогольной и наркотической зависимостью.

За последние 15 лет появилось множество работ, подтверждающих реципрокное взаимодействие когнитивных факторов и биологических функций организма. Важно, чтобы терапевт различал, какие проблемы клиента обусловлены научением, а какие — физиологией.

Множество авторов возражают против использования термина «заболевание» для выученных психологических проблем (Korchin 1976; Rabhn, 1974; Skinner, 1953, 1974, 1991; Szasz, 1960, 1970a, 1970b, 1978; Ulman & Krasner, 1965, 1969). О различии между двумя взглядами на психопатологию можно прочитать в эмпирическом исследовании Haaga, Dyck, & Ernst (1991) и обзоре исследовательских работ (Fowles, 1993).

При мягком оспаривании часто используются подкрепляющие убеждения. В парадигме подкрепления когниции имеют множество функций, они могут служить подкреплением (например: «Я хорошо поработал»), или ответной реакцией («Мне повысили зарплату, потому что я хороший работник»), или различительным стимулом («Когда я уверен в себе, я лучше делаю свою работу, и босс хвалит меня»). Если рациональное утверждение подкрепляется в присутствии специфических внешних стимулов (таких, как повышение зарплаты), а иррациональное — нет, то вероятность повторения в будущем рациональной мысли возрастает, а иррациональной уменьшается. Скрытое подкрепление вознаграждает рациональные убеждения клиента.

Существуют следующие терапевтические техники, призванные помочь клиенту положительно подкрепить свои собствен-. ные рациональные убеждения.

1. Создайте иерархию проблемных ситуаций и сопутствующих им мыслей — 10 или 15 компонентов.

2. Для каждой ситуации создайте список рациональных убеждений.

3. Пусть клиент в состоянии релаксации представит наилучший способ, которым можно справиться с каждой ситуацией. Попросите его, будучи погруженным в ситуацию, подумать о самых разумных и реалистических из возможных убеждений и представить эмоции и поведение, которые порождает новое мышление. Терапевт может сказать: «Представьте сцену, но на этот раз вообразите, что мыслите вы реалистично. Представьте это как можно отчетливее... Теперь представьте, что вы испытываете реалистичные эмоции и ведете себя соответственно. Продолжайте представлять себе это до тех пор, пока вы не завершите всю сцену, думая корректным образом и действуя так, как бы вам больше всего хотелось... Продолжайте до тех пор, пока не сможете с легкостью воспроизводить в уме эту сцену».

4. После того как вышеупомянутые образы будут очень отчетливыми, попросите клиента представить возможные последствия нового мышления не только в данной, но и во всех подобных ситуациях.

«Хорошо. Теперь создайте картинку лучших возможных последствий нового образа мыслей.

Представьте, что мыслите реалистично во всех ситуациях, похожих на эту. Что с вами произойдет действительно хорошего? Как улучшится ваша жизнь? Не просто думайте о том, что может случиться, а представляйте, как это происходит... Продолжайте, пока образ не станет живым и отчетливым».

5. Повторите упражнение как минимум три раза для каждой позиции. Делайте это до тех пор, пока клиент не сообщит, что у него не возникает негативных эмоций при визуализации сцены. Для оценки уровня ответной реакции клиента можно использовать самоотчет или биологическую обратную связь.

6. Продолжайте упражнение, продвигаясь вверх по иерархии, которая была установлена в первом шаге.

7. Упражнение обычно записывают, и клиентам рекомендуется прослушивать кассету три раза в неделю.,

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: