Методы оценки состояния гемостаза

Гемостаз – остановка кровотечения из поврежденного сосуда путем регулируемого взаимодействия сосудистых, тромбоцитарных и плазменны х факторов. Сосудистый компонент гемостаза способствует уменьшению кровотечения из поврежденного сосуда за счет его сокращения и сдавления излившейся кровью. Тромбоцитарный компонент гемостаза обеспечивает быстрое формирование тромбоцитарных сгустков в месте повреждения сосуда. Кроме того, тромбоциты выделяют вещества-вазоконстрикторы, а их мембраны обеспечивают поверхность и фосфолипидные компоненты для формирования комплексов «энзим-кофактор» на следующем этапе коагуляции. Взаимодействие плазменных факторов свертываемости приводит к завершению формирования тромба путем армирования его нитями фибрина.

Тромбоцитарный гемостаз включает 2 этапа: адгезия (прилипание) тромбоцитов к обнаженному коллагену сосудистой стенки (посредством фактора Виллебранда с помощью рецепторов Ib) и их последующая агрегация (через связывание IIb и IIIa рецепторов тромбоцитов с молекулами фибриногена и других адгезивных белков). Мощнейшими стимуляторами агрегации являются тромбоксан А2 и АДФ, синтезируемые самими тромбоцитами, в результате взаимодействия их мембран с коллагеном и тромбином (активация фосфолипазы С). Тромбоксан А2 синтезируется из арахидоновой кислоты с помощью фермента циклооксигеназы (ингибируется аспирином). «Плазменный» этап коагуляции может инициироваться 2 путями: по внутреннему механизму, активируемому собственными факторами свертывания крови, и по внешнему механизму, активируемому тканевым тромбопластином, который появляется в циркулирующей крови только при повреждении сосуда. Общим в альтернативных путях коагуляции крови является активация фактора X. Последний в комплексе с активированным фактором V, прокоагулянтным фосфолипидом и ионами Ca²⁺ вызывает на поверхности тромбоцитов превращение протромбина в тромбин (фактор II), который, в свою очередь, превращает фибриноген в фибрин (фактор I) и активирует фибринстабилизирующий фактор (фактор XIII). При внутреннем пути свертывания фактор X активируется через последовательную активацию факторов XII (в присутствии высокомолекулярного кининогена и прекалликреина), XI и IX, под действием комплекса, состоящего из активированных факторов IX, VIII, прокоагулянтного фосфолипида и ионов кальция. При внешнем пути свертывания X фактор переходит в активную форму под действием активированного фактора VII в комплексе с тканевым тромбопластином.

Плазменными ингибиторами свертывания являются: ингибитор «пути» тканевого фактора - TFPI (ингибирует Xa, а также комплекс «VIIa+тканевой тромбопластин»), антитромбин III (ингибирует тромбин, факторы Xa и IXa), белок С (инактивирует факторы Va и VIIIa), белок S и тромбомодулин, а также гепариноподобные соединения, которые в комплексе с тромбином и антитромбином III усиливают активность последнего. Продукты деградации фибрина (растворимый фибрин, комплексы фибрин-мономер) также обладают антитромбиновым действием.

Фибринолитическая система удаляет избыток фибриновых сгустков для восстановления проходимости сосуда. Она представлена плазминогеном, и ферментами (тканевой активатор плазминогена, урокиназа), под действием которых плазминоген превращается в плазмин (фибринолизин), расщепляющий фибрин, фибриноген, а также факторы V и VIII. Существуют также ингибиторы фибринолиза, такие, как a₂-антиплазмин, ингибиторы активатора плазминогена (PAI-I, PAI-2).

Скрининговые методы оценки тромбоцитарных факторов

- Дефекты адгезии тромбоцитов: болезнь Виллебранда, синдром Бернара-Сулье (отсутствие рецепторов Ib);

- Дефекты агрегации тромбоцитов: отсутствие рецепторов IIb-IIIa (тромбастения Гланцмана), блокада связывания АДФ с рецепторами тромбоцитов (клопидогрел, тиклопидин);

- Дефекты освобождения медиаторов: наследственные, снижение активности циклооксигеназы (аспирин и другие НПВС), снижение активности фосфолипазы С (тиклопидин), дефекты депонирования гранул (уремия).

- Снижение продукции мегакариоцитов в костном мозге: опухолевая инфильтрация, аплазия и гипоплазия костного мозга;

- Увеличенное разрушение в селезенке: гипертрофия селезенки (опухоль, портальная гипертензия);

- Повышенное разрушение тромбоцитов в периферической крови: диссеминированное внутрисосудистое свертывание, васкулиты, сосудистые и клапанные протезы, лизис тромбоцитов иммунной природы (аутоантитела к антигенам тромбоцитов, лекарства, циркулирующие иммунные комплексы при коллагенозах, вирусных инфекциях, сепсисе).

- Период восстановления после употребления алкоголя или голодания.

Скрининговые методы оценки плазменных факторов гемостаза

АКТИВИРОВАННОЕ ЧАСТИЧНОЕ ТРОМБОПЛАСТИНОВОЕ ВРЕМЯ (АЧТВ)

Норма: в зависимости от метода определения от 38-55 с до 28-34 с.

Значение: отражает работу плазменных факторов свертывания при активации по внутреннему механизму (контакт с отрицательно заряженной поверхностью). Оценивают время рекальцификации плазмы (свертывание плазмы после добавления хлорида кальция) при стандартной контактной и фосфолипидной активации - используется частичный (парциальный) тромбопластин, функционально сходный с тромбоцитарным. АЧТВ - метод контроля при лечении гепарином.

- Врожденный дефицит плазменных факторов свертывания (за исключением факторов VII и XIII), норма практически исключает гемофилию;

- Наличие в крови ингибиторов плазменных факторов (фактор VIII-антикоагулянт, волчаночный антикоагулянт);

- Приобретенный дефицит плазменных факторв свертывания (болезни печени, дефицит витамина К –поздняя стадия);

- Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС);

- Лечение гепарином и непрямыми антикоагулянтами.

Норма – 12-20 с, протромбиновый индекс (ПИ) – 95-105%; Международное нормализованное отношение (МНО) – 0,9-1,1 ед.

Значение: отражает работу плазменных факторов свертывания при активации по внешнему механизму. Оценивают время рекальцификации плазмы при добавлении тканевого тромбопластина - активатора фактора VII. Т.к. величина протромбинового времени зависит и от используемого в лаборатории тромбопластина, то для более корректной оценки принято рассчитывать протромбиновый индекс: отношение протромбинового времени нормальной плазмы к протромбиновому времени исследуемой плазмы, выраженное в процентах. Все шире используется международное нормализованное отношение, как величина отношения протромбинового времени пациента к протромбиновому времени нормальной плазмы, возведенная в степень, равную «международному индексу чувствительности», полученному при сравнении используемого в лаборатории тромбопластина с Референтным Стандартом, зарегистрированным ВОЗ. Определение ПВ - метод контроля при лечении непрямыми антикоагулянтами.

- Дефицит факторов VII, V, X, протромбина (II) и фибриногена (I), чаще приобретенного характера (тяжелые заболевания печени);

- Дефицит витамина К (витамин К зависимые факторы- факторы VII, IX, X, II, протеины С и S): тяжелая мальабсорбция, механическая желтуха;

Значение: отражает конечный этап свертывания крови – переход фибриногена в фибрин. Оценивают время свертываемости плазмы при добавлении раствора тромбина со стандартной активностью. Результат зависит только от уровня фибриногена, свойств фибриногена и наличия ингибиторов тромбина (продукты деградации фибрина, гепарин). Тест выполняется при одновременном удлинении АЧТВ и ПВ(уменьшении ПИ).

- Врожденная недостаточность фибриногена (афибриногенемия, гипофибриногенемия, дисфибриногенемия);

- Приобретенное снижение уровня фибриногена (тяжелые болезни печени, избыточное «потребление» при ДВС);

- Наличие ингибиторов тромбина: накопление продуктов деградации фибрина (острый фибринолиз), лечение гепарином.

Значение: фибриноген (фактор свертывания I), под действием тромбина превращается в фибрин, является также белком «острой фазы». Оценивают количество фибрина, образовавшегося из фибриногена под действием тромбина.

- Воспалительные процессы: инфекционные заболевания (сепсис, тяжелые пневмонии и пр.), неифекционные причины (ревматизм и коллагенозы, нефриты, ожоги и пр.);

- Опухоли злокачественные: миеломная болезнь и др.

- Гиперкоагуляция: тромбозы и эмболии, травмы, операции, роды;

- Гормональные влияния (беременность, прием эстрогенов и пероральных контрацептивов).

- Врожденная недостаточность фибриногена (афибриногенемия, гипофибриногенемия, некоторые формы дисфибриногенемии);

- Приобретенное снижение уровня фибриногена (тяжелые болезни печени, избыточное «потребление» при ДВС);

Значение: косвенная оценка активности фибринстабилизирующего фактора по перекрестно связанному фибрину. Оценивают время растворения сгустка плазмы в растворе мочевины после инкубации с монойодуксусной кислотой, блокирующей активность фактора XIII. Показатель рассчитывают как отношение времени лизиса исследуемой плазмы к времени лизиса нормальной плазмы (70±15 с), выраженное в процентах:

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычислить, когда этот...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: