ГИПОПЛАСТИЧЕСКИЕ (АПЛАСТИЧЕСКИЕ) АНЕМИИ

Сущность гипопластической (и апластической) анемии состо­ит в резком угнетении костномозгового кроветворения, что сопровождает­ся снижением количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Из­вестна также парциальная форма гипопластической анемии с угнетением образования только эритроцитов.

Апластическая анемия (АА) является относительно редким заболева­нием. Она встречается с частотой примерно 0,5 на 100 000 населения. По мере увеличения возраста от 1 года до 20 лет число случаев болезни увели­чивается; различий в частоте заболевания в период от 20 до 60 лет не вы­явлено, однако после 60 лет число больных возрастает. В некоторых се­мьях существует генетическая предрасположенность к болезни.

Этиология. К резкому угнетению костномозгового кроветворения приводят различные причины:

• внешние факторы, оказывающие миелотоксическое действие (иони­
зирующая радиация, цитостатические препараты, различные хими­
ческие вещества, лекарственные средства);

• внутренние причины (эндогенные): влияние токсичных веществ
при уремии, гипотиреозе и др.;

• идиопатические формы, когда не удается выявить никаких причин
развития анемии (у 50 % больных).

Патогенез. Механизм развития гипоплазии (аплазии) костного мозга окончательно не выяснен. Предполагают несколько механизмов развития АА: 1) поражение полипотентной стволовой клетки костного мозга; 2) по­давление кроветворения, связанное с воздействием иммунных механизмов (клеточных, гуморальных); 3) нарушения в функционировании элементов «микроокружения»; 4) дефицит факторов, стимулирующих кроветворение.

Содержание веществ, непосредственно участвующих в процессе кро­ветворения (железо, витамин Bi2, протопорфирин), не снижено, но они не могут быть использованы кроветворной тканью.

Клиническая картина болезни чрезвычайно разнообразна и связана в основном с цитопенией и зависит от степени ее выраженности. Соответст­венно этому проявления болезни чрезвычайно разнообразны: существуют переходные формы от частичного угнетения кроветворения до выражен­ной аплазии костного мозга.

Можно выделить три основных синдрома: цитопенический, септико-некротический и геморрагический. Их различная выраженность обуслов­ливает пестроту данных, получаемых на различных этапах диагностичес­кого поиска.

На I этапе диагностического поиска выявляют такие неспецифи­ческие признаки, как повышенная утомляемость, слабость. Часто больные адаптируются к анемии и обращаются к врачу лишь при развернутой кар­тине болезни. Геморрагический синдром проявляется различными крово­течениями (носовыми, маточными), развитием кровоподтеков.

На II этапе в начальных стадиях болезни, а также при хроничес­ком течении выявляется лишь умеренная бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, иногда кровоподтеки. При остром течении, кроме выраженной бледности, отмечаются значительный геморрагический синдром, некрозы слизистых оболочек, высокая лихорадка. Различные воспалительные заболевания (пневмония) проявляются характерными симптомами. Печень и селезенка обычно не увеличены, но при обнаруже­нии антител к эритроцитам (аутоиммунная форма болезни) могут опреде­ляться умеренная спленомегалия, а также легкая желтушность кожи и склер вследствие наличия гемолитического компонента.

Основным в выявлении заболевания является III э т а п. В перифери­ческой крови определяется выраженная анемия, обычно нормохромная. Содержание гемоглобина снижается до 20 — 30 г/л. Содержание ретику-лоцитов снижено, что свидетельствует о гипорегенераторном состоянии костного мозга. Характерны выраженные лейкопения, гранулоцитопения. Содержание лимфоцитов не изменено. Число тромбоцитов снижается иногда до нуля. В большинстве случаев значительно увеличивается СОЭ (до 30-50 мм/ч).

В костном мозге уменьшено содержание миелокариоцитов, увеличено число лимфоцитов, тучных и плазматических клеток. Мегакариоциты могут полностью отсутствовать. При гистологическом исследовании кост­ного мозга обращает внимание почти полное исчезновение костномозговых элементов и замещение их жировой тканью.

Содержание железа сыворотки у большинства больных увеличено, насыщение трансферрина железом практически 100 %.

Диагностика. Распознавание болезни основывается на данных цито­логического исследования периферической крови и цитоморфологическо-го исследования костного мозга. При подозрении на АА обязательно вы­полнение трепанобиопсии. Необходимо провести дифференциальную диа­гностику с рядом заболеваний, протекающих с цитопенией: дебютом ост­рого лейкоза, метастазами рака в костный мозг, костномозговой формой хронического лимфолейкоза. Панцитопения у пожилых людей может быть также проявлением В^-дефицитной анемии (однако при этом в кост­ном мозге обнаруживаются мегалобласты, при патоморфологическом изу-

чении трепаната выявляется гиперплазия костного мозга в противополож­ность аплазии при АА). Следует подчеркнуть, что диагноз АА является «диагнозом исключения» и устанавливается лишь в случае, если перечис­ленные причины развития аплазии полностью исключены.

Течение. Согласно международным критериям, принято выделять две основные формы АА. Критериями тяжелой формы являются: содер­жание нейтрофилов в периферической крови менее 0,510⁹/л, тромбоци­тов — менее 2010⁹/л, ретикулоцитов — менее 10 %о; при исследовании костного мозга отмечается выраженное снижение клеточности или умерен­ная гипоплазия с количеством гемопоэтических клеток менее 30 %. Если показатели периферической крови соответствуют хотя бы двум критери­ям, а результаты исследования костного мозга — одному, то можно поста­вить диагноз тяжелой формы АА. При нетяжелой форме болезни прогноз намного лучше (все перечисленные показатели изменены существенно меньше).

Формулировка развернутого клинического диагноза апластической (гипопластической) анемии учитывает следующие компоненты: 1) анемии (в данном случае апластической); 2) характер течения (острый, под-острый, хронический); 3) наиболее выраженные синдромы (геморрагичес­кий, септико-некротический) и 4) осложнения.

Лечение АА — непростая задача, она должна включать:

• ликвидацию (или хотя бы ограничение) контакта больного с лица­
ми, страдающими инфекционными заболеваниями (в том числе и
неспецифическими);

• устранение воздействия этиологического фактора (например, ле­
карственных или химических средств, если доказана связь между
их приемом и развитием болезни);

• трансфузионную терапию;

• спленэктомию;

• введение антилимфоцитарного глобулина;

• трансплантацию костного мозга.

Объем перечисленных мероприятий несколько различен при разном течении болезни, однако проведение части из них обязательно для всех больных.

Больного АА, особенно при содержании гранулоцитов менее 0,5-10⁹/л, изолируют в специально выделенную палату с боксом (где ме­дицинский персонал меняет обувь и одежду); кожа больного обрабатыва­ется антисептическим мылом, обязательна санация ротовой полости. Для ликвидации кишечной флоры назначают неадсорбируемые антибиотики. Для уменьшения менструальных кровопотерь на длительный срок реко­мендуются препараты, уменьшающие кровопотерю или полностью прекра­щающие менструации (гормональные комбинированные средства).

При глубокой анемии переливают эритроцитную массу или отмытые эритроциты. При количестве тромбоцитов 20-10⁹/л или при наличии ге­моррагического синдрома осуществляют трансфузии тромбоцитной массы.

При нетяжелой форме эффективна спленэктомия (селезенка является органом, в котором образуются антитела, участвующие в цитотоксических реакциях). Эффект спленэктомии проявляется не сразу.

При тяжелой форме АА эффективен антилимфоцитарный (антимоно-цитарный) глобулин; препарат вводят внутривенно в течение 5 — 8 дней.

Пятилетняя выживаемость после лечения глобулином составляет 50 — 70 %. Антилимфоцитарный глобулин сочетают с циклоспорином А (сан-диммуном), представляющим собой препарат, воздействующий на функ­цию лимфоцитов путем подавления образования и секреции лимфокинов (возможно, иммуносупрессорный эффект циклоспорина А обусловливает подавление продукции антител против клеток костного мозга и перифери­ческой крови). Циклоспорин А назначают внутривенно, а затем внутрь.

При тяжелой форме АА показана трансплантация костного мозга от HLA-совместимого донора; показания к трансплантации ограничиваются возрастом (не старше 40 лет).

Прогноз. При нетяжелой форме А А прогноз более благоприятен. Применение спленэктомии и антилимфоцитарного глобулина обусловли­вают 5-летнюю выживаемость около 80 % больных. При тяжелой форме болезни прогноз значительно хуже — в течение 6 мес умирают 50 % боль­ных; год прожить могут лишь 20 %.

Профилактика. Исключают контакт с различными внешними факто­рами (ионизирующая радиация, бензол, цитостатические средства). Меры первичной профилактики идиопатической формы аплазии костного мозга неизвестны.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ

Геморрагические диатезы (Г Д) — группа врожденных или приобретенных болезней и синдромов, основным клиническим прояв­лением которых является повышенная кровоточивость — наклонность к повторным кровотечениям или кровоизлияниям, возникающим спонтанно или после незначительных травм.

Повышенная кровоточивость в клинике внутренних болезней может быть:

1) основным проявлением заболевания (например, тромбоцитопени-
ческой пурпуры, гемофилии, синдрома Ослера — Рандю и пр.);

2) синдромом, являющимся частью какого-либо определенного забо­
левания (например, цирроза печени, системной красной волчанки, инфек­
ционного эндокардита и пр.);

3) осложнением проводимой терапии (прямые и непрямые антикоагу­
лянты, фибринолитические препараты).

Выраженность кровоточивости может варьировать в больших преде­лах — от незначительных кровоизлияний в кожу или слизистые оболочки до массивных кровоизлияний в полость сустава, межмышечные простран­ства, а также фатальных кровотечений из внутренних органов (кишечник, желудок, матка и пр.).

В развитии кровоточивости принимают участие следующие факторы:

1. Тромбоцитарное звено гемостаза.

2. Плазменное звено гемостаза.

3. Состояние сосудистой стенки.

4. Фибринолитическая активность крови.

При различных ГД ведущая роль какого-либо из перечисленных фак­торов весьма различна, в ряде случаев главным является какой-либо один

механизм, в то же время может наблюдаться и комбинация тех или иных факторов.

Классификация. В соответствии с ведущим механизмом кровоточи­вости среди наиболее часто встречающихся ГД выделяют несколько боль­ших групп.

• Тромбоцитопении (снижение количества тромбоцитов) и
тромбоцитопатии (нарушение функциональных свойств
тромбоцитов).

• Коагулопатии (гемофилии), развивающиеся при:

а) недостаточном количестве прокоагулянтов, участвующих в плаз­
менном звене гемостаза;

б) недостаточной функциональной активности прокоагулянтов;

в) наличии в крови ингибиторов отдельных прокоагулянтов.

• Ангиопатии (вазопатии) — повреждение сосудистой
стенки врожденного характера или развивающееся в результате им-
муноаллергического или инфекционно-токсического воздействия.

• Избыточный фибринолиз, возникающий при:

а) лечении тромболитическими препаратами;

б) дефекте ингибитора плазмина или избытке тканевого активатора
плазминогена (наследственного происхождения).

• Синдром диссеминированного внутрисосу-
дистого свертывания (ДВС-синдром), представляющий
сочетание нарушений различных компонентов гемостаза (тромбоци-
топения, коагулопатия и пр.).

Клиническая картина. Проявления ГД чрезвычайно разнообразны, что зависит от формы и выраженности геморрагического синдрома, вовле­чения в патологический процесс различных органов и систем и осложне­ний. В связи с этим целесообразно клиническую картину ГД представить как сочетание различных видов самой кровоточивости, синдрома пораже­ния органов и систем, неспецифического синдрома, синдрома нарушений гемостаза, выявляемых с помощью лабораторных методов исследования.

В настоящее время выделяют пять типов кровоточивости [Баркаган З.С., 1975], наблюдающихся при различных ГД: 1) гематомный; 2) пят-нисто-петехиальный, или микроциркуляторный; 3) смешанный микроцир­ку ляторно-гематомный; 4) васкулитно-пурпурный; 5) ангиоматозный.

• При гематомном типе преобладают массивные, глубокие, напряжен­
ные и весьма болезненные кровоизлияния в крупные суставы,
мышцы, в подкожную жировую и забрюшинную клетчатку. Они
вызывают расслоение и деструкцию тканей, развитие деформирую­
щих артрозов, контрактур, патологических переломов, костных
псевдоопухолей, атрофию мышц. Наблюдаются профузные спон­
танные, посттравматические и послеоперационные кровотечения.
Характерен почти исключительно для наследственных коагулопа­
тии (в частности, гемофилии А и В).

• Пятнисто-петехиальный (микроциркуляторный) тип характеризу­
ется безболезненными ненапряженными, не сдавливающими окру­
жающие ткани поверхностными кровоизлияниями в кожу и слизис­
тые оболочки, петехиями, синяками, десневыми, носовыми и маточ-

ными кровотечениями. Кровоизлияния возникают при незначитель­ной травматизации микрососудов — при измерении АД, в местах пальпации, при растирании кожи рукой и т.д. Для данного типа кровоточивости нехарактерно образование гематом, мышцы, суста­вы и другие части опорно-двигательного аппарата интактны. Крово­течения при полостных оперативных вмешательствах редки и не имеют наклонности к рецидивированию. Этот тип кровоточивости наблюдается при тромбоцитопениях, тромбоцитопатиях.

• Смешанный микроциркуляторно-гематомный тип кровоточивости
характеризуется не просто сочетанием признаков двух перечислен­
ных выше вариантов геморрагического синдрома, но и рядом прису­
щих только ему качественных особенностей: в клинической картине
преобладает петехиально-пятнистая кровоточивость; гематомы не­
многочисленны, но достигают очень больших размеров, располага­
ются преимущественно в подкожной жировой или забрюшинной
клетчатке; кровоизлияния в суставы редки, не ведут к развитию де­
формирующих артрозов и атрофии мышц; гематомы в зависимости
от локализации могут имитировать картину острого живота, непро­
ходимости кишечника и острого аппендицита. Наблюдается при
наиболее тяжелых формах коагулопатий (гемофилии А), ДВС-син-
дроме и передозировке антикоагулянтов.

• Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости объединяет все гемор­
рагии, обусловленные воспалительным процессом в микрососудах.
Геморрагии возникают на фоне локальных экссудативно-воспали-
тельных явлений и общих иммуноаллергических или инфекционно-
токсических нарушений. Геморрагические высыпания на коже, как
правило, симметричны (как на конечностях, так и на туловище),
несколько приподняты вследствие воспалительной инфильтрации и
отека. Часто появлению геморрагии предшествуют зудящие высы­
пания, имеющие вид небольших уплотнений; эти элементы затем
приобретают пурпурный вид из-за пропитывания кровью. Харак­
терной чертой является длительно сохраняющаяся после исчезнове­
ния геморрагии бурого цвета сыпь. При других типах кровоточи­
вости такой остаточной пигментации не бывает. Наблюдается при
геморрагическом васкулите.

• Ангиоматозный тип кровоточивости характеризуется отсутствием
спонтанных и посттравматических кровоизлияний в кожу, подкож­
ную жировую клетчатку и в другие ткани и органы, но имеются
весьма упорные кровотечения 1 — 2 локализаций (носовые, реже —
гематурия, легочные и желудочно-кишечные). Данный тип крово­
точивости наблюдается при различных формах телеангиэктазии.

Кроме геморрагического синдрома, в ряде случаев наблюдается не­специфический синдром в виде «общих» симптомов (лихорадка, потеря массы тела, слабость).

Суставной синдром проявляется отечностью болезненного сустава и на­блюдается при геморрагическом васкулите и гемофилии. В последнем случае суставной синдром обусловлен кровоизлиянием в суставы — гемартрозом.

Абдоминальный синдром в виде схваткообразных болей в животе, тошноты, иногда рвоты, картины острого живота наблюдается нередко при геморрагическом васкулите, гемофилии.

Почечный синдром проявляется гематурией, протеинурией, дизури-ческими явлениями и приступами почечной колики. Наблюдается при ге­мофилии (гематурия упорная), геморрагическом васкулите.

Анемический синдром: слабость, головокружения, тахикардия, систо­лический шум в точках выслушивания сердца, артериальная гипотония — все эти симптомы могут сопутствовать любой форме ГД и зависят от выра­женности геморрагического синдрома.

Для определения патогенетического механизма кровоточивости ис­пользуются лабораторные методы исследования. В настоящее время суще­ствует множество методов изучения гемостаза, причем многие из них по сути дела дублируют друг друга, в связи с чем необходимо определение рационального минимума исследований. Примерный алгоритм использо­вания методов исследования гемостаза, который необходимо применять при ГД любого происхождения, следующий.

Исследование начинается с определения времени кровотечения (в норме колеблется от 2 до 5 мин), которое позволяет оценить участие тромбоцитарного звена гемостаза в патогенезе кровоточивости: при его удлинении роль нарушенного тромбоцитарного звена несомненна. После­дующее определение количества тромбоцитов в периферической крови позволяет сделать более детальное заключение: при снижении количества тромбоцитов в периферической крови речь идет о тромбоцитопенической пурпуре; если же количество тромбоцитов не снижено, то следует думать о тромбоцитопатии, для чего проводится определение функциональных свойств тромбоцитов (определение адгезии и агрегации).

Если же при наличии геморрагических проявлений время кровотече­ния не увеличено, то, по-видимому, речь может идти о ГД, обусловленном нарушением плазменного звена гемостаза.

С этой целью определяется протромбиновое время (ПВ) и активиро­ванное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). При удлинении ПВ и неизмененном АЧТВ дефект находится во «внешнем» каскаде сверты­вания крови (дефицит фактора VII — гипоконвертинемия). При удлине­нии АЧТВ и неизмененном ПВ «дефект» гемостаза локализуется во «внутреннем» каскаде (дефицит факторов VIII, IX). При удлинении ПВ и АЧТВ речь идет о дефиците факторов X, V, II (протромбин) или I (фибриноген). Для дальнейшего уточнения требуется определение уров­ня фибриногена, а также использование так называемых дефицитных сывороток. Это исследование проводится в специализированных лабора­ториях.

Если же количество и функциональные свойства тромбоцитов не из­менены, показатели коагуляционного гемостаза также без отклонений от нормы, то следует думать, что ГД обусловлен патологией сосудистой стен­ки или же другими причинами, в частности повышенным фибринолизом. Об этом будет свидетельствовать укорочение времени лизиса эуглобулино-вых сгустков (в норме 2 — 4 ч).

Перечисленные методы исследования системы гемостаза при ГД по­зволяют выявить наиболее частые нарушения гемостаза. Более детальное его исследование обычно проводится в специализированных лаборатори­ях. Далее рассматривается диагностический поиск при ГД, обусловленных снижением количества тромбоцитов (тромбоцитопении), патологией плаз­менного звена гемостаза (гемофилии), патологией сосудистой стенки (ан-гиопатии) и ДВС-синдроме.

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: