|
|
Анамнез (Anamnesis). ЖалобыСтр 1 из 3Следующая ⇒ II. Анамнез (Anamnesis) Жалобы Жалобы в настоящее время (при поступлении в клинику). Пациент поступил в клинику с жалобами (главные жалобы) - на повышение температуры до 39,70С с чувством озноба; - постоянные боли в левой половине грудной клетки колющего характера, усиливающиеся при глубоком вдохе; - влажный кашель с отделяемой слизистой мокротой розового цвета; (второстепенные жалобы) - общую слабость; -повышенную потливость; -ноющие боли по всей области головы; -потерю аппетита.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi) Пациент считает себя больным с 6 октября 2010 года. Свое состояние связывает с переохлаждением. Заболел остро - появились озноб, слабость, повышение температуры тела до 39,70С.За помощью в лечебное учреждение не обращался. Самостоятельно лечился парацетамолом, глюконатом кальция, арбидолом. 9 октября появились боли в левой половине грудной клетки колющего характера, влажный кашель с выделением мокроты розового цвета. В этот же день вызвал участкового терапевта на дом. По направлению врача был доставлен бригадой скорой помощи в дежурную хирургию 18 городской больницы. Данных за спонтанный пневмоторакс не было обнаружено. Пациент госпитализирован в терапевтическое отделение 18 городской больницы по экстренным показаниям.
Перенесенные заболевания. В 1977 году перенес пневмонию, лечился амбулаторно. Ранений, операций, контузий не было. Венерическими заболеваниями не страдал. В контакте с инфекционными больными не был. Гемотрансфузий не было. Наследственность Отец больного умер в возрасте 60 лет по неизвестной причине. Мать больного страдала сахарным диабетом 2 типа инсулинозависимым, умерла в возрасте 76 лет. Имеет брата и сестру. Наличие у них хронических заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез Аллергологический анамнез не отягощен.
III. Данные объективного исследования Общий осмотр Состояние больного относительно удовлетворительное, t0 – 36,90С. Сознание ясное. Лицо не выражает каких-либо болезненных процессов. Положение больного в постели активное. Телосложение правильное, гиперстенический тип конституции. Рост – 176 см, масса тела – 82 кг. Индекс Кетле - 26,5 кг/м2. Окружность живота - 90 см. Нарушений осанки и походки не отмечается. ●Кожные покровы физиологической окраски. Кожа чистая, умеренной влажности, эластичность ее снижена. Ногти не изменены. Слизистые оболочки – бледно-розового цвета, умеренной влажности. ●Подкожный жировой слой развит умеренно (толщина кожной складки под нижнем углом лопатки – 2см, на животе на уровне пупка – 4 см), абдоминальный характер распределения жира. Отеков нет. ●Лимфатические узлы при осмотре не видны. При пальпации определяются подчелюстные, подмышечные и паховые лимфатические узлы - размером с горошину, эластичны, мягкой консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются. ● Общее развитие мышечной силы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный, одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная. ●При обследовании костей черепа, позвоночника, конечностей болезненность и деформации не наблюдаются. ●Суставы правильной конфигурации, безболезненны. Активные и пассивные движения в полном объеме.
Органы дыхания Носовое дыхание свободное. Форма носа не изменена. Грудная клетка правильной конфигурации, гиперстенического типа, без деформации, симметричная. Тип дыхания — брюшной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания — 17 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ● Пальпация. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание усилено с левой стороны.
● Перкуссия При сравнительной перкуссии легких выявляется укорочение перкуторного звука в нижних отделах левого легкого. Данные топографической перкуссии: Высота стояния верхушек: Спереди: справа – на 3 см выше уровня ключицы, слева – на 3 см выше уровня ключицы. Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига: справа – 6 см, слева – 6 см. Нижние границы легких:
Подвижность нижних краев легких (в см):
● Аускультация. При аускультации определяется ослабленное везикулярное дыхание в нижних и средних отделах левого легкого. Бронхофония – усилена с левой стороны грудной клетки. Органы пищеварения Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розовой окраски, миндалины не увеличены, десны бледно-розового цвета. Язык розовой окраски, влажный, чистый, сосочки выражены хорошо. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, симметричен. Окружность живота на уровне пупка – 90см. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанический звук.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины (Щеткина—Блюмберга) отрицательный. При глубокой пальпации сигмовидная кишкапальпируется в левой подвздошной области, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, неурчащая. Слепая кишкапальпируется в правой подвздошной области, цилиндрической формы, диаметром 3 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая при пальпации. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
Методом аускульто-аффрикции нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Поджелудочная железа не пальпируется.
При аускультации животавыслушиваются перистальтические кишечные шумы. Печень Выпячивания, деформации в области печенине выявляются. Размеры печеночной тупости по Курлову 9 - 8 - 7 см. При пальпации печень безболезненная, не увеличена. Край печени не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. При осмотре области селезенки выпячиваний и деформации нет. При перкуссии селезенки по X ребру - длинник 6см, поперечник 4 см (между IX и XI ребрами). Селезенка не пальпируется. Органы мочевыделения При осмотре области почекпатологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырьперкуторно не выступает над лобком, не пальпируется.
Эндокринная система Щитовидная железа не увеличена.
Нервная система Походка пациента и координация движений не нарушены. Речь сохранна. Дермографизм белый. В позе Ромберга устойчив.
Психическое состояние Психическое состояние без особенностей. Пациент ориентирован во времени и конкретной ситуации. В контакт с окружающими вступает. Нарушений мышления, интеллекта и памяти не наблюдаются.
V.План дальнейшего исследования Коагулограмма от 11.10.2010 Протромбин в плазме – 79% Протромбиновое время – 19” ПО – 1,26 МНО – 1,32 Тромботест – VIII Количество фибриногена в плазме – 8,9 г/л Этаноловый тест – положительный
Отмечаются удлинение протромбинового времени, незначительное увеличение МНО, количества фибриногена и изменения в тромботесте. Этаноловый тест - положительный. Общий анализ мочи от 09.10.2010: прозрачность – прозрачная; реакция мочи – рН 5,5; относительная плотность – 1030; эритроциты – единичные в поле зрения; слизь - ++.
В общем анализе мочи наблюдается появвление слизи, незначительное количество лейкоцитов и эритроцитов.
Анализ мокроты от 11.10.2010 Характер – слизистая с кровью; Лейкоциты – большое количество в поле зрения. Эритроциты – 3-5 Эпителий – 0-1-3 БК не обнаружены.
Отмечается появление в мокроте лейкоцитов и эритроцитов.
СРБ – 96 мг/л от 11.10.2010 Количество СРБ увеличено Общий анализ крови от 15.10.2010: СОЭ – 45
В общем анализе крови в динамике отмечается нормализация количество лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, увеличенное СОЭ.
Анализ мокроты от 13.10.2010 Лейкоциты – 3-4 в поле зрения. Эритроциты – 0-1-2 Эпителий – 0-1-3 БК не обнаружены. Отмечается уменьшение количества лейкоцитов и эритроцитов в мокроте. Электрокардиограмма.
Синусовая тахикардия с частотой 115 в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца (<а = +35°). Слабоотрицательные зубцы Т в III и V1 отведениях.
Рентгенография органов грудной клетки. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки отмечается усиление и деформация легочного рисунка, имеется инфильтрация в наддиафрагмальных отделах левого легкого. Не исключается незначительное количество выпота в левой плевральной полости. Корни плотные. Синусы справа свободны. Сердце расширено влево. Аорта удлинена.
УЗИ плевральной полости от 13.10.2010. В правой плевральной полости незначительное количество свободной жидкости толщиной до 6мм. В левой плевральной полости незначительное количество свободной жидкости толщиной до 8 мм(в объеме до 15 мл). Заключение: Выпот в обе плевральные полости.
На основании проведенных лабораторных и дополнительных инструментальных методов исследования, клинического наблюдения за больным подтверждается заключительный диагноз: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония тяжелой степени, осложненная плевральным выпотом. Дыхательная недостаточность I.
VIII.Дневник 12.10.2010 АД – 110/70 мм.рт.ст. Р – 85 ЧД – 17 Т – 36,90С Жалобы на колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе; кашель с прожилками крови в мокроте; общую слабость; повышенную потливость. Общее состояние – относительно удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. При перкуссии укорочение перкуторного звука в нижних отделах левого легкого. При аускультации – ослабленное дыхание в нижних отделах левого легкого. Голосовое дрожание усилено слева. Тоны сердца ритмичные, приглушенные ЧСС – 85 Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
18.10.2010
АД – 110/70 мм.рт.ст. Р – 75 ЧД –14 Т – 36,60С Жалобы на незначительные боли в левой половине грудной клетки, появляющиеся при глубоком вдохе; кашель с незначительным количеством слизистой мокроты. Общее состояние – удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. При перкуссии ясный легочной звук. Голосовое дрожание над симметричными участками проводится одинаково, не изменено. При аускультации - над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание. Хрипы отсутствуют. Тоны сердца ритмичные, приглушенные ЧСС – 75 Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Согласно общему состоянию и жалобам больного, показателям лабораторных исследований наблюдается положительная динамика в лечении.
IX.Профилактика 1. Проведение профилактических осмотров для выявления очагов хронической инфекции; 2. Санация полости рта и зева; 3.Закаливание организма: 4.Исключать переохлажления; 5.Полноценное питание и соблюдение режима сна и отдыха: 6..Диспансерное наблюдение у участкового терапевта по месту жительства в течение 6 месяцев. X.Прогноз По данному заболеванию прогноз для жизни благоприятный. Возможно полное выздоровление при адекватном лечении и проведении соответствующей реабилитации. XI.Выписной эпикриз Больной находился на лечении в терапевтическом отделении городской больницы №18 с 09.10.2010 по 20.10.2010 с диагнозом: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония тяжелой степени, осложненная плевральным выпотом. Дыхательная недостаточность I. Обратился в клинику с жалобами на повышение температуры до 39,7 0С с чувством озноба; постоянные боли в левой половине грудной клетки колющего характера, усиливающиеся при глубоком вдохе; влажный кашель с отделяемой слизистой мокротой розового цвета; общую слабость; повышенную потливость. За время пребывания в больнице больной был осмотрен и ему были проведены общие и лабораторно-инструментальныеметоды исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, общий анализ мокроты, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ плевральной полости, ЭКГ. При этом было выявлено наличие влажных мелкопузырчатых хрипов и крепитации в нижних отделах левого лёгкого; укорочение перкуторного звука и ослабленное везикулярное дыхание в нижних отделах левого легкого; лейкоцитоз; увеличенное СОЭ; при рентгенологическом исследовании - инфильтрат слева; наличе выпота в плевральную полость слева. Проводилось медикаментозное лечение – цефтриаксоном 2,0 в течение 10 дней, аскорбиновая кислота 5% - 7 дней, бромгексин 0,08 – 7 дней; физиотерапия. За время пребывания в стационаре состояние больного улучшилось: температура тела нормализовалась, боли в грудной клетки исчезли, кашель стал незначительным. Данные повторной рентгенографии от 19.10.2010 – рассасывание инфильтрата в левом легком, улучшение пневматизации легких. Прогноз для жизни благоприятный. Трудоспособность восстановлена. Рекомендации: - диета с ограничением жаренных, печеных, острых блюд; - дыхательная гимнастика. -диспансерное наблюдение по месту жительства в течение 6 месяцев; - санаторно- курортное лечение.   ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...  Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...  Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...  ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|