|
|
IV.Предварительный диагноз, его обоснование и формулировкаПредварительный диагноз: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония тяжелой степени, осложненная плевральным выпотом. Дыхательная недостаточность I.
В пользу диагноза Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония свидетельствуют: -жалобы больного на острое начало заболевания с лихорадкой, влажный кашель с отделяемой мокротой розового цвета, боли в левой половине грудной клетки колющего характера; -данные объективного обследования: отставание левой половины грудной клетки при дыхании, укорочение перкуторного звука в нижних отделах левого легкого, усиление голосового дрожания слева, уменьшение подвижности нижних краев легких, ослабленное везикулярное дыхание в нижних и средних отделах левого легкого, крепитация и влажные хрипы в нижних отделах левого легкого (обнаруженные врачом приемного покоя при госпитализации больного), усиленная бронхофония слева. -данные лабораторных исследований – лейкоцитоз с увеличением сегментоядерных лейкоцитов, увеличение СОЭ,положительный этаноловый тест, увеличение количества фибриногена, наличие в мокроте большого количества лейкоцитов и эритроцитов, значительное повышение уровня СРБ; - данные рентгеновского исследования от 09.10.10 – наличие инфильтрата в левом легком.
В пользу плеврального выпота свидетельствуют: -данные аускультации – ослабление везикулярного дыхания на стороне поражения; -данные рентгеновского исследования от 09.10.2010 - незанчительное количество выпота в левой плевральной полости
Тяжелая степень выставлена на основании: -жалоб больного; -наличия высокой температуры; -выраженного интоксикационного синдрома; -обширности воспалительного процесса; -наличия плеврального выпота.
Дыхательная недостаточность I выставлена на основании: - ЧД >25 при поступлении в стационар: - незначительной выраженности клинических признаков в покое и усиление их при физической нагрузки.
Дифференциальная диагностика
V.План дальнейшего исследования Данные лабораторных и инструментальных методов исследования Общий анализ крови от 09.10.2010: Отмечается лейкоцитоз с увеличением сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитопения за счет увеличения количества нейтрофилов.
АЛТ – 48 ЕД/л АСТ – 37 ЕД/л Общий билирубин – 0,4 мг% Креатинин – 1,2 мг% Глюкоза – 122 мг %
В биохимическом анализе крови наблюдается повышение уровня глюкозы.
Коагулограмма от 11.10.2010 Протромбин в плазме – 79% Протромбиновое время – 19” ПО – 1,26 МНО – 1,32 Тромботест – VIII Количество фибриногена в плазме – 8,9 г/л Этаноловый тест – положительный
Отмечаются удлинение протромбинового времени, незначительное увеличение МНО, количества фибриногена и изменения в тромботесте. Этаноловый тест - положительный. Общий анализ мочи от 09.10.2010: прозрачность – прозрачная; реакция мочи – рН 5,5; относительная плотность – 1030; эритроциты – единичные в поле зрения; слизь - ++.
В общем анализе мочи наблюдается появвление слизи, незначительное количество лейкоцитов и эритроцитов.
Анализ мокроты от 11.10.2010 Характер – слизистая с кровью; Лейкоциты – большое количество в поле зрения. Эритроциты – 3-5 Эпителий – 0-1-3 БК не обнаружены.
Отмечается появление в мокроте лейкоцитов и эритроцитов.
СРБ – 96 мг/л от 11.10.2010 Количество СРБ увеличено Общий анализ крови от 15.10.2010: СОЭ – 45
В общем анализе крови в динамике отмечается нормализация количество лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, увеличенное СОЭ.
Анализ мокроты от 13.10.2010 Лейкоциты – 3-4 в поле зрения. Эритроциты – 0-1-2 Эпителий – 0-1-3 БК не обнаружены. Отмечается уменьшение количества лейкоцитов и эритроцитов в мокроте. Анализ мочи по Нечипоренко от 15.10.2010 Лейкоциты – 1250 Эритроциты – 250 Электрокардиограмма. Синусовая тахикардия с частотой 115 в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца (<а = +35°). Слабоотрицательные зубцы Т в III и V1 отведениях.
Рентгенография органов грудной клетки. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки отмечается усиление и деформация легочного рисунка, имеется инфильтрация в наддиафрагмальных отделах левого легкого. Не исключается незначительное количество выпота в левой плевральной полости. Корни плотные. Синусы справа свободны. Сердце расширено влево. Аорта удлинена.
УЗИ плевральной полости от 13.10.2010. В правой плевральной полости незначительное количество свободной жидкости толщиной до 6мм. В левой плевральной полости незначительное количество свободной жидкости толщиной до 8 мм(в объеме до 15 мл). Заключение: Выпот в обе плевральные полости.
На основании проведенных лабораторных и дополнительных инструментальных методов исследования, клинического наблюдения за больным подтверждается заключительный диагноз: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония тяжелой степени, осложненная плевральным выпотом. Дыхательная недостаточность I.
  Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...  Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...  ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...  ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|