КИРОВСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ

КИРОВСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ

Ds: Желчнокаменная болезнь. Острый катаральный холецистит. Холецистэктомия от15.10.00 г.

лечебного факультета КФ КГМА Куневич М.П.

Место жительства: п. Кослан, с. Ыджитяк, Удорский район.

Место работы: уборщица в Удорском леспромхозе.

Клинический диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый катаральный холецистит.

Больная активно предъявляет жалобы на тошноту и ноющие боли в области правого подреберья, иррадирующие в правую часть спины и поясницы. Боль носит постоянный характер, а после приёма жирной жаренной и острой пищи возникают схваткообразные приступы боли в области правого подреберья, боли ни чем не купирует. Больная отмечает чувство тяжести в эпигастрии, изжогу, отрыжку, метеоризм и неустойчивый стул, чаще возникающие после нарушения диеты. Больная так же предъявляет жалобы на слабость и повышенную утомляемость. Аппетит нормальный. Со стороны других систем органов больная жалоб не предъявляет.

Больной себя считает в течение последних 5 лет, когда постепенно появилось чувство тяжести в эпигастрии. Сама больная связывает развитие заболевания с погрешностями в диете, так как очень много употребляла острой и жареной пищи. С весны 2000 года больная стала отмечать схваткообразные приступы боли в области правого подреберья, связанные с приемом пищи (особенно жирной) или после интенсивной физической нагрузки. Позднее боли начинают иррадиировать в правую часть спины и поясницы. С конца августа- начала сентября боли приобретают постоянный ноющий характер. Обратилась к врачу. Врач поставил предварительный диагноз ЖКБ и направил на дообследование в Диагностический центр г. Сыктывкара. Больная обследовалась в Диагностическом центре, и по проведенным исследованиям был поставлен диагноз - ЖКБ, хронический калькулезный холецистит. Затем была направлена в РМО для оперативного лечения.

Родилась в с. Кослан в 1953 году, окончила среднюю школу- 10 классов, условия жизни в то время оценивает как нормальные. В детстве практически не болела. Характер питания и условия жизни в то время оценивает как нормальные. Всё время проживала на территории республики Коми. Менструации с 14 лет, цикл установился сразу, составляет 26-28 дней, кровотечение – 3-4 дня, выделения умеренные, отмечается болезненность в 1-й день. 2 беременности, 2-е детей. Беременности протекали без патологии. Замужем. Условия жизни сейчас оценивает как нормальные, характер питания – нормальный. Сейчас работает в леспромхозе. Профессиональные вредности: работа иногда на улице, бывают переохлаждения. Не курит. Алкоголь употребляет мало. Оперативных вмешательств не было.

Эпиданамнез: Туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.

Трансфузионный анамнез: переливаний крови не производилось.

Конституция: нормостеник (Эпигастральный угол» 90°, направление ребер в грудном отделе косое).

Общее состояние больной – удовлетворительное, сознание - ясное, уровень умственного развития соответствует возрасту. Во времени и пространстве больная ориентированна. Выражение лица спокойное. Положение – активное. Осанка и походка - в норме.

Кожа влажная, физиологической окраски. Эластичность кожи не снижена. Сыпей, геморрагических явлений, рубцов не обнаружено. Ногти на руках и ногах овальной формы, серо-розового цвета, чистые. Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Язык суховат, с бело-зелёным налётом несколько увеличен в размере, по краям – отпечатки зубов. Сосочки сохранены. Зев чистый, розовый. Слизистая носа - розовая, блестящая, отделяемого нет.

Отеков или пастозности не обнаружено. Варикозного расширения вен не выявлено. Подкожная жировая клетчатка развита сильно, равномерно. На животе -7 см, под лопатками - 4см, на внутренней поверхности плеча - 4см, на бедре - 6 см.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, над- и подключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, за исключением правой голени, очагов размягчения в костях не найдено.

Эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – грудной. Дыхание поверхностное ритмичное. ЧДД = 16

Сравнительная перкуссия: Над всеми участками легких перкуторный звук ясный легочный.

Топографическая перкуссия: границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди - 3 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа - 6 см, слева – 5,5 см.

Экскурсия легких: Справа – 3 см по всем линиям,

Слева – по среднеподмышечной – 4 см, по лопаточной – 3 см.

Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Крепитации и шума трения плевры не прослушивается.

Видимой пульсации артерий и венного пульса нет. При пальпации с 2-х сторон височных, сонных и плечевых артерий пульс симметричный, уплотнений стенки, извилистости артерий не обнаружено.

Пальпация лучевой артерии - пульс симметричный, ритм правильный, равномерный. Частота – 78 уд/мин, дефицита нет, наполнение, напряжение и форма нормальные. Вне пульсовой волны состояние сосудистой стенки в норме. Аускультация сосудов патологию не выявила. АД 129/80.

Видимой пульсации в области сердца и в надчревной области нет. Верхушечный толчок положительный, разлитой, пальпируется в 5 межреберье на 1 см. кнутри от среднеключичная линии.

Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Язык суховат, с бело-зелёным налётом несколько увеличен в размере, по краям – отпечатки зубов. Сосочки сохранены. Зев чистый, розовый. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений.

Живот правильной формы, симметричен. Брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расширенных подкожных вен нет. Живот увеличен за счет подкожно- жировой клетчатки. Пупок не выбухает. При пальпации отмечено напряженность мышц, передней брюшной стенки справа, болезненность в правом подреберье и правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный

Симптом Мюсси-Гиоргиевского - положительный

Край печени не выходит за край реберной дуги не пальпируется. Перкуторный звук над областью живота тимпанический. Размеры печени по Курлову 11*10* 8. Длинник селезенки 8 см, поперечник 6см.

Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется на протяжении 9-10 см в виде гладкого, плотного тяжа, диаметром 1,5-2 см, безболезненна, подвижна, урчания и перистальтики не обнаружено. Слепая кишка гладкая, эластичная, цилиндрической формы, безболезненна, подвижна, при надавливании урчит. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки безболезненны. Поперечная ободочная кишка имеет форму цилиндра диаметром около 3 см, безболезненна. Желудок, поджелудочная железа не пальпируются. Печень несколько увеличена, выступает на 1 см из-под края реберной дуги, край ровный безболезненный. Размеры по Курлову – 11-10-8. Селезенка не пальпируется. Размеры по Курлову – длина 6 ширина 7 см.

Аускультативно выслушиваются перистальтические шумы, локального усиления или ослабления перистальтики не выявлено.

Поясничная область не изменена. Припухлости и поражения кожи над почками нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почки не пальпируются. Глубокая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненна

Щитовидная железа несколько увеличена, умственное и физическое развитие соответствует возрасту. Пальпируется увеличенная щитовидная железа I ст. (по ВОЗ), подвижная, безболезненная, размер долей – 2-3 см.

Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный, слуховой, вкусовой анализаторы – патологии не выявлено.

Заключение: ритм синусовый правильный, аритмий, экстрасистолий нет, ЧСС 78 в 1 мин.

В желчном пузыре с утолщенными стенками, множественные камни размером до 1 см. Холедох – 9 мм.

Заключение: ЖКБ, калькулезный хронический холецистит в стадии обострения

На основании жалоб больной (жалобы на тошноту и постоянные ноющие боли в области правого подреберья, иррадиирующие в правую часть спины и поясницы.). Anamnesis morbi (боли появляются после приема жирной пищи, физической нагрузки), перкуссии, пальпации (напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации, положительные симптомы Ситковского, Воскресенского, Ортнера - Грекова, Мюсси-Гиоргиевского и Кера), из дополнительных методов: УЗИ - ЖКБ, калькулезный хр. холецистит поставлен предварительный диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый катаральный холецистит.

Дифференциальный диагноз проводим с дискинезией желчных путей, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, панкреатитом. Дискинезии желчных путей объединяют разнообразные функциональные нарушения желчевыделительной системы, при которых клинически не устанавливаются признаки органических поражений (воспаление или камнеобразование).

В основе развития дискинезии лежат нарушения сложной иннервации сфинктеров желчных путей. Клинически дискинезии желчных путей характеризуются периодически возникающими желчными коликами, которые могут быть значительной степени и симулируют желчнокаменную болезнь. Болевые приступы часто возникают в связи с сильными эмоциями и другими нервно-психическими моментами; реже они появляются под влиянием значительных физических нагрузок.

При дискинезиях желчных путей более рельефно выделяется связь возникновения болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной стенки во время желчной колики, отрицательные результаты дуоденального зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии, не выявляющей конкрементов.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся сезонными обострениями с появлением язвы стенки двенадцатиперстной кишки.

Ведущим симптомом язвенной болезни является боль. Ее отличительные особенности: связь с приемом пищи, ее качеством и количеством, сезонность, нарастающий характер, уменьшение после рвоты, приема пищи, применения тепла, холинолитических средств. Дифференциально – диагностическими признаками, дающими возможность отличить атипичные боли при язвенной болезни, в частности при язве двенадцатиперстной кишки, от желчнокаменной болезни, являются характерный анамнез, обнаружение при глубокой пальпации по В. П. Образцову плотного, резко болезненного тяжа, соответствующего спастически сокращенной пилоро – дуоденальной области. Значительные данные для диагноза дает эндоскопическое исследование.

Панкреатит – воспаление поджелудочной железы. Для панкреатита характерны приступы болей, которым могут предшествовать диспептические явления. Боли могут иметь различную локализацию в зависимости от того, какая часть органа вовлечена в патологический процесс. При поражении головки железы они локализуются в подложечной области или в правом подреберье, при поражении тела железы в эпигастральной области, при диффузном поражении - по всей верхней половине живота. Боли обычно иррадиируют кзади в поясничную область, лопатку. При внешнем осмотре может быть выявлена желтуха.Дифференциальную диагностику облегчает своеобразная локализация болей в левой части эпигастральной области, слева от пупка, с иррадиацией в спину, в левую часть позвоночника, что свойственно заболеваниям поджелудочной железы и обычно не наблюдается при желчнокаменной болезни. Имеет значение и высокое содержание диастазы в моче при остром панкреатите.

Приступы калькулезного холецистита не всегда легко дифференцировать с острым холециститом или обострением хронического. При остром холецистите обычно начало приступа не столь бурное, как при желчнокаменной болезни, и несмотря на сильные боли больные более спокойны. Приступы печеночной колики следует дифференцировать также с коликой другого происхождения: почечной, кишечной, аппендикулярной. При почечной колике, в отличие от печеночной, боли обычно иррадиируют в паховую область, в момент приступа болей отмечается поллакиурия. Приступы печеночной колики могут быть в редких случаях вызваны гельминтами (печеночной двуусткой, аскаридой и др.), прохождением кровяных сгустков по желчным путям. Решающее значение во всех случаях имеет холецистография и холеграфия.

Механическую желтуху, обусловленную закупоркой общего желчного протока камнем, в ряде случаев, особенно у пожилых лиц, трудно отдифференцировать от желтухи, возникшей в результате сдавления или прорастания протока опухолью головки поджелудочной железы. В последнем случае обычно непосредственно перед появлением желтухи не наблюдается типичного приступа желчной колики, имеет место общее истощение больного, характерно резкое увеличение СОЭ.

а) основное заболевание: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, стадия обострения.

1. На основании жалоб можно заподозрить заболевание ЖКТ.

2. На основании того, что заболевание развивалось с мая – оно носит хронический характер.

3. На основании объективного обследования и локальной болезненности – патология гепато-билиарной области.

4. УЗИ подтверждает наличие патологии в желчном пузыре.

Больная поступила из приёмного покоя с направлением из Диагностического центра г. Сыктывкара с Ds: ЖКБ. Для прохождения оперативного лечения.

Больная активно предъявляет жалобы на тошноту и ноющие боли в области правого подреберья, иррадирующие в правую часть спины и поясницы. Боль носит постоянный характер, а после приёма жирной жаренной и острой пищи возникают схваткообразные приступы боли в области правого подреберья, боли ни чем не купирует. Больная отмечает чувство тяжести в эпигастрии, изжогу отрыжку, метеоризм и неустойчивый стул чаще возникающие после нарушения диеты. Больная так же предъявляет жалобы на слабость и повышенную утомляемость. Аппетит нормальный. Со стороны других систем органов больная жалоб не предъявляет.

Больная находится в удовлетворительном состоянии. Сознание ясное, положение активное, больная ориентирована во времени и пространстве.

Над всеми участками легких перкуторный тон ясный легочный. Дыхание над всей поверхностью легких - везикулярное. Крепитации, хрипов и шума трения плевры не прослушивается. ЧДД=18 в минуту. Тоны приглушенные, ритм правильный, равномерный, ЧСС=78 уд/мин. Аускультация - ослабление I тона на верхушке. На аорте – небольшой акцент второго тона. Ps=78 уд/мин., АД=120/80. Живот мягкий, безболезненный. Выслушиваются перистальтические шумы. Стул без особенностей. По ходу мочеполового тракта болей нет. Мочеиспускание безболезненное.

Состояние больной без изменений, сознание ясное, положение активное. Жалоб активно не предъявляет.

Над всеми участками легких перкуторный тон ясный легочный. Дыхание над всей поверхностью легких - везикулярное. Крепитации, хрипов и шума трения плевры не прослушивается. ЧДД=22 в минуту. Тоны приглушенные, ритм правильный, равномерный, ЧСС=68 уд/мин. Аускультация в 5-ти точках без изменений. Ps=68 уд/мин., АД=120/80. Живот мягкий, безболезненный. Выслушиваются перистальтические шумы. Стул без особенностей.

Больной было снято ЭКГ. Заключение по ЭКГ: ритм синусовый правильный, аритмий, экстрасистолий нет, ЧСС 78 в 1 мин.

Состояние больной без изменений, сознание ясное, положение активное. Жалобы те же.

Над всеми участками легких перкуторный тон ясный легочный. Дыхание над всей поверхностью легких - везикулярное. Крепитации, хрипов и шума трения плевры не прослушивается. ЧДД=18 в минуту. Тоны приглушенные, ритм правильный, равномерный, ЧСС=78 уд/мин. Аускультация в 5-ти точках без изменений. Ps=78 уд/мин., АД=130/90. Живот мягкий, безболезненный. Выслушиваются перистальтические шумы. Мочеиспускание безболезненное.

Больной было сделано УЗИ: В желчном пузыре с утолщенными стенками, множественные камни размером до 1 см. Холедох – 9 мм.

Заключение: ЖКБ, калькулезный холецистит в стадии обострения.

В плане подготовка к операции. Предоперационная подготовка - вечером чай (за день утром ничего не есть), вечером - душ и полная смена белья, очистительная клизма (утром и вечером).

Лечение дифференцируется в зависимости от фазы патологического процесса (желчная колика, ремиссия, обострение). В подавляющем большинстве случаев желчнокаменная болезнь при наличии рецидивирующих приступов колики или водянки желчного пузыря подлежит хирургическому лечению; наиболее распространенной операцией является холецистэктомия. При бессимптомном «камненосительстве», а также в случаях, когда приступы желчной колики, раз возникнув, не повторяются или имеются противопоказания к операции, проводится консервативное лечение. Оно имеет целью создание условий для уменьшения воспалительного процесса, лучшего оттока желчи и уменьшения наклонности к дальнейшему камнеобразованию. Больным рекомендуются соблюдение достаточно подвижного образа жизни, ходьба, лечебная физкультура, частый дробный прием пищи (4—6 раз в день) с ограничением острых и жареных блюд. а также продуктов с большим содержанием холестерина. Для улучшения дренажа желчного пузыря назначают курсовое лечение желчегонными средствами — холеретиками, содержащими в качестве активного действующего начала желчь и желчные кислоты (аллохол, холензим, хологон и др.). Часто используются в практике холеретики растительного происхождения: настои и отвары цветов бессмертника, кукурузных рылец, цветков арники и др., минеральные воды (Ессентуки ¹4, 17и др.). Рекомендуется курортное лечение (Ессентуки, Железноводск, Трускавец, местные курорты для лечения больных с заболеванием желчевыделительной системы). При признаках холестаза, сопровождающихся кожным зудом, назначают холестирамин — препарат, препятствующий всасыванию в кишечнике холестерина и желчных кислот (по 4 г 3—4 раза в день с молоком). Нужно отметить, что, несмотря на значительный «арсенал» имеющихся в настоящее время желчегонных средств, препаратов, которые растворяли бы уже образовавшиеся в желчном пузыре камни, пока не существует.

При приступе желчной колики больного необходимо госпитализировать в хирургическое отделение, сразу же парентерально вводят спазмолитики и холинолитики (атропина сульфат 1,0 мл 0,1 % раствора подкожно, но-шпа 2—4 мл 2% раствора внутривенно медленно и др.), анальгин (1—2 мл 50 % раствора внутримышечно), но ни в коем случае не наркотики. Показано тепло (горячая грелка) на область желчного пузыря (если нет признаков воспалительного процесса). При отсутствии эффекта спазмолитические препараты вводят повторно через 30 мин—1—1,5 часа. Присоединение холецистита, холангита является показанием для назначения антибиотиков широкого спектра действия в больших дозах (олететрин, левомицетин или канамицин внутрь, тетраолеан внутривенно и т. д.). Показан холод на область правого подреберья, на 1—2 дня назначают голод, разрешается теплое питье (сладкий чай). Подобная терапия в большинстве случаев позволяет купировать приступ колики и ликвидировать воспалительный процесс. Затем решается вопрос об оперативном лечении: операции, проведенные в период ремиссии, дают лучшие результаты. Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 1—2—3 дней, угроза перфорации желчного пузыря при деструктивном холецистите, возникновение перитонита являются показанием для неотложной операции. Операция также показана при развитии механической желтухи (обтурации камнем общего желчного протока).

2. Диета № 5 (исключение экстрактивных веществ, жареной, острой пищи).

· Этиотропная: Антибиотикотерапия (для уменьшения воспаления и в качестве профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений).

S: Развести в 3-мл воды для инъекций. Вводить в/м 3 р/день.

· Патогенетическая терапия: Спазмолитики – для снятия спазма сфинктеров желчных протоков и обезболивания.

М-холинолитики – для уменьшения секреции и снятия внутрипротоковой гипертензии.

На операцию подготовлена Коновалова Т.С. 47 лет. Поступившая 12.10.2000 г. с Ds: ЖКБ. Острый катаральный холецистит в стадии обострения. Поступила для оперативного лечения.

Была дообследована на УЗИ – в желчном пузыре с утолщенными стенками, множественные камни размером до 1 см. Холедох – 9 мм. В анамнезе механической желтухи не было. Показано оперативное вмешательство. Больная осмотрена анестезиологом. Противопоказаний к операции нет. Планируется холецистэктомия под общим обезболиванием. Согласие больной на операцию получено.

Больная готовится в плановом порядке к операции по поводу ЖКБ. На момент осмотра состояние удовлетворительное. Больная активных жалоб не предъявляет.

Объективно: кожные покровы бледно-розовые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 16’. Тоны сердца слабо приглушенны, ритмичные, АД = 129/80, Ps = 78’. Живот мягкий не вздут. В плане комбинированный ЭТН. Риск операции III ст. Премедикация за полчаса до операции:

Наркоз: Комбинированный. ЭТН. Доступ: Верхняя срединная лапаротомия. Послойно вскрыта брюшная полость. В брюшной полости – геморрагический выпот в небольшом количестве. Ревизия брюшной полости: головка поджелудочной железы мягкой консистенции, край печени ровный. Выведен желчный пузырь. Стенка его утолщена, отечна, особенно в области шейки. Lig. Hepatoduodenalis рассечена и выделен пузырный проток, пузырная артерия. Пузырный проток расположен внизу за гартмановским карманом и выделен ниже освобожденной шейки. Пузырная артерия: расположение типичное, перевязана. Холецистэктомия от шейки. Холедох не расширен, конкременты не пальпируются. Интраоперационная холангиография не показана. Перитонизация ложа. Дренажная трубка поставлена через правый и левый боковые проколы к ложу желчного пузыря. Гомеостаз. Послойное ушивание раны, швы на кожу, асептическая повязка. Кровопотеря 150 мл.

Макропрепарат: Желчный пузырь 9х4х3, стенки утолщены до 7 мм, в просвете смазкообразная желчь, пузырь заполнен камнями размером до 1 см.

1. Двое суток постельный режим, затем разрешено вставать и ходить.

2. Диета – 1 сутки ничего не есть, со 2-х суток, диета №1а, затем постепенный переход на 15 стол.

3. Папаверин - снять спазм холедоха, желчного пути.

4. Метацин – противорвотное, платифиллин – улучшение моторики.

5. В первый день – инфузионная терапия в зависимости от необходимости.

Больная Коновалова Т.С., 47 лет находилась на стационарном лечении в хирургическом отделении РМО с 12.10.2000 по 30.10.2000 г. с диагнозом: ЖКБ. Острый катаральный холецистит. Холицистэктомия от 15.10.00г. Поступила планово с направлением из Диагностического центра г. Сыктывкара для прохождения оперативного лечения. Диагноз был подтвержден УЗИ от 14.10.2000 г. Выполнена плановая холецистэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась этиотропная (Цефазолин 0,5х3р/д), патогенетическая (Папаверин 2% - 2мл, платифиллин 0,1% - 1мл), симптоматическая (промедол, анальгин) терапия. Больная получала курс антибактериальной терапии (цефазолин). Дренаж был удален на 3-е сутки. Швы сняты на 8-е сутки. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением.

Общий анализ крови (12.10.00): Hb - 104 г/л; Эр. - 3,75 * 10^{12 /}л; L - 4,3 * 10^9/л; Палочкоядер Н/филы – 7 %; Сегментояд – 61 %; Эозинофилы – 1 %; Моноциты – 5 %; ЦП - 0,8; СОЭ - 17 мм/ч

Биохимическое исследование крови (12.10.00): Глюкоза - 4,7 (3,3-5,6 ммоль/л), АСТ - 29 (до 40 Е/л), АЛТ - 18 (до 40 Е/л), Биллирубин - 7,7 (3,4-20,5 ммоль/л), Амилаза - 145 (До 220 Ед/л)

Общий анализ мочи (12.10.00): Плотность - 1022 г/см³; Реакция – Кислая, Белок - 30 мг, Глюкоза (-), Плоский эпителий - 1-2 в п/з, L - 1-2 в п/з, Аксолаты (+),Ураты (++++).

30.10.2000 г. больная выписана с выздоровлением в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства. При выписке анализы в пределах нормы.

1. Ограничение физической нагрузки на 1 – 2 месяца.

2. Режим питания с ограничением жирного, жаренного, солёного.

Прогноз по осложнениям и исходу данного заболевания в отношении выздоровления, при условии выполнения данных рекомендаций – благоприятный.

КИРОВСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычислить, когда этот...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: