Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







КИРОВСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ





КОМИ ФИЛИАЛ

КИРОВСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ

 

 

Кафедра факультетской хирургии

Зав. кафедрой К.м.н., Никитин Н.А.

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

ФИО: Коновалова Татьяна Степановна

Ds: Желчнокаменная болезнь. Острый катаральный холецистит. Холецистэктомия от15.10.00 г.

 

 

Куратор: студент 41 группы

лечебного факультета КФ КГМА Куневич М.П.

Проверил:

ст. преподаватель Пиникер Л.А.

СЫКТЫВКАР 2001

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия: Коновалова

Имя: Татьяна

Отчество: Степановна

Пол: женский

Возраст: 47 лет

Место жительства: п. Кослан, с. Ыджитяк, Удорский район.

Место работы: уборщица в Удорском леспромхозе.

Дата поступления: 12 октября 2000 года

Порядок поступления: плановый

Диагноз направляющего учреждения: ЖКБ.

Клинический диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый катаральный холецистит.

Группа крови B(III) Rh+

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент поступления:

Больная активно предъявляет жалобы на тошноту и ноющие боли в области правого подреберья, иррадирующие в правую часть спины и поясницы. Боль носит постоянный характер, а после приёма жирной жаренной и острой пищи возникают схваткообразные приступы боли в области правого подреберья, боли ни чем не купирует. Больная отмечает чувство тяжести в эпигастрии, изжогу, отрыжку, метеоризм и неустойчивый стул, чаще возникающие после нарушения диеты. Больная так же предъявляет жалобы на слабость и повышенную утомляемость. Аппетит нормальный. Со стороны других систем органов больная жалоб не предъявляет.

 

На момент курации:

Жалобы не изменились.

 

ANAMNAESIS MORBI

Больной себя считает в течение последних 5 лет, когда постепенно появилось чувство тяжести в эпигастрии. Сама больная связывает развитие заболевания с погрешностями в диете, так как очень много употребляла острой и жареной пищи. С весны 2000 года больная стала отмечать схваткообразные приступы боли в области правого подреберья, связанные с приемом пищи (особенно жирной) или после интенсивной физической нагрузки. Позднее боли начинают иррадиировать в правую часть спины и поясницы. С конца августа- начала сентября боли приобретают постоянный ноющий характер. Обратилась к врачу. Врач поставил предварительный диагноз ЖКБ и направил на дообследование в Диагностический центр г. Сыктывкара. Больная обследовалась в Диагностическом центре, и по проведенным исследованиям был поставлен диагноз - ЖКБ, хронический калькулезный холецистит. Затем была направлена в РМО для оперативного лечения.



ANAMNAESIS VITAE

Родилась в с. Кослан в 1953 году, окончила среднюю школу- 10 классов, условия жизни в то время оценивает как нормальные. В детстве практически не болела. Характер питания и условия жизни в то время оценивает как нормальные. Всё время проживала на территории республики Коми. Менструации с 14 лет, цикл установился сразу, составляет 26-28 дней, кровотечение – 3-4 дня, выделения умеренные, отмечается болезненность в 1-й день. 2 беременности, 2-е детей. Беременности протекали без патологии. Замужем. Условия жизни сейчас оценивает как нормальные, характер питания – нормальный. Сейчас работает в леспромхозе. Профессиональные вредности: работа иногда на улице, бывают переохлаждения. Не курит. Алкоголь употребляет мало. Оперативных вмешательств не было.

Семейный анамнез: не отягощен.

Эпиданамнез: Туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.

Аллергоанамнез: спокойный.

Трансфузионный анамнез:переливаний крови не производилось.

STATUS PRAESENTS COMMUNIS

Общий осмотр

Рост: 169 см

Вес: 89 кг

Телосложение: правильное

Конституция: нормостеник (Эпигастральный угол » 90°, направление ребер в грудном отделе косое).

Общее состояние больной – удовлетворительное, сознание - ясное, уровень умственного развития соответствует возрасту. Во времени и пространстве больная ориентированна. Выражение лица спокойное. Положение – активное. Осанка и походка - в норме.

Кожные покровы

Кожа влажная, физиологической окраски. Эластичность кожи не снижена. Сыпей, геморрагических явлений, рубцов не обнаружено. Ногти на руках и ногах овальной формы, серо-розового цвета, чистые. Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Язык суховат, с бело-зелёным налётом несколько увеличен в размере, по краям – отпечатки зубов. Сосочки сохранены. Зев чистый, розовый. Слизистая носа - розовая, блестящая, отделяемого нет.

Подкожная жировая клетчатка

Отеков или пастозности не обнаружено. Варикозного расширения вен не выявлено. Подкожная жировая клетчатка развита сильно, равномерно. На животе -7 см, под лопатками - 4см, на внутренней поверхности плеча - 4см, на бедре - 6 см.

Лимфатические узлы

Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, над- и подключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

 

Костная система

Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, за исключением правой голени, очагов размягчения в костях не найдено.

Мышечная система

Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус сохранен. Активные движения в полном объеме, за исключением правой голени.

 

Суставы

Обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Движения в суставах в полном объеме за исключением правого голеностопного сустава.

 

Исследование шеи

Форма шеи - не изменена, симметрична. Видимой пульсации артерий и венного пульса нет. При пальпации с 2-х сторон височных, сонных и плечевых и артерий стопы пульс симметричный. Пальпируется увеличенная щитовидная железа I ст. (по ВОЗ), подвижная, безболезненная, размер долей – 2-3 см.

Исследование молочных желёз

Молочные железы нормальной величены и формы. Расположены симметрично. Кожа над ними не пигментирована, нормальной физиологической окраски. Рисунок подкожных вен не усилен. Выделений и трещин на соске нет.

Пальпация молочных желёз патологии не выявила. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

 

Дыхательная система

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса, афонии, кашля нет. При осмотре деформаций грудной клетки нет.

 

Пальпаторно

Эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – грудной. Дыхание поверхностное ритмичное. ЧДД = 16

 

Перкуторно:

Сравнительная перкуссия: Над всеми участками легких перкуторный звук ясный легочный.

Топографическая перкуссия: границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди - 3 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа - 6 см, слева – 5,5 см.

 

 

Нижние границы легких: Справа Слева
парастернальная линия 5 межреберье  
срединноключичная линия 6 межреберье  
Переднеподмышечная линия 7 межреберье  
среднеподмышечная линия 8 межреберье 8 межреберье
заднеподмышечная линия 9 межреберье 9 межреберье
лопаточная линия 10 межреберье 10 межреберье
позвоночная линия 11 ребро 11 ребро

Экскурсия легких: Справа – 3 см по всем линиям,

Слева – по среднеподмышечной – 4 см, по лопаточной – 3 см.

 

Аускультативная картина:

Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Крепитации и шума трения плевры не прослушивается.

 

Сердечно-сосудистая система

Видимой пульсации артерий и венного пульса нет. При пальпации с 2-х сторон височных, сонных и плечевых артерий пульс симметричный, уплотнений стенки, извилистости артерий не обнаружено.

Пальпация лучевой артерии - пульс симметричный, ритм правильный, равномерный. Частота – 78 уд/мин, дефицита нет, наполнение, напряжение и форма нормальные. Вне пульсовой волны состояние сосудистой стенки в норме. Аускультация сосудов патологию не выявила. АД 129/80.

 

Пальпация:

Видимой пульсации в области сердца и в надчревной области нет. Верхушечный толчок положительный, разлитой, пальпируется в 5 межреберье на 1 см. кнутри от среднеключичная линии.

  Правая Верхняя Левая
Границы относительной тупости по правому краю грудины в IV м/р по левой парастернальной линии на уровне III ребра на 1,5 см кнутри от среднеключичная линии в V м/р
Границы абсолютной тупости Левый край грудины в IV м/р На уровне IV ребра по левой парастернальной линии на 1,5 см кнутри от среднеключичная линии в V м/р

Перкуссия:

Система пищеварения

Осмотр полости рта:

Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Язык суховат, с бело-зелёным налётом несколько увеличен в размере, по краям – отпечатки зубов. Сосочки сохранены. Зев чистый, розовый. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений.

 

Исследование живота:

Живот правильной формы, симметричен. Брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расширенных подкожных вен нет. Живот увеличен за счет подкожно- жировой клетчатки. Пупок не выбухает. При пальпации отмечено напряженность мышц, передней брюшной стенки справа, болезненность в правом подреберье и правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный

Симптом Ситковского - положительный.

Симптом Воскресенского - положительный

Симптом Ортнера-Грекова - положительный

Симптом Мюсси-Гиоргиевского - положительный

Симптом Кера - положительный

Край печени не выходит за край реберной дуги не пальпируется. Перкуторный звук над областью живота тимпанический. Размеры печени по Курлову 11*10* 8. Длинник селезенки 8 см, поперечник 6см.

Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется на протяжении 9-10 см в виде гладкого, плотного тяжа, диаметром 1,5-2 см, безболезненна, подвижна, урчания и перистальтики не обнаружено. Слепая кишка гладкая, эластичная, цилиндрической формы, безболезненна, подвижна, при надавливании урчит. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки безболезненны. Поперечная ободочная кишка имеет форму цилиндра диаметром около 3 см, безболезненна. Желудок, поджелудочная железа не пальпируются. Печень несколько увеличена, выступает на 1 см из-под края реберной дуги, край ровный безболезненный. Размеры по Курлову – 11-10-8. Селезенка не пальпируется. Размеры по Курлову – длина 6 ширина 7 см.

Аускультативно выслушиваются перистальтические шумы, локального усиления или ослабления перистальтики не выявлено.

 

Мочеполовая система.

Поясничная область не изменена. Припухлости и поражения кожи над почками нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почки не пальпируются. Глубокая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненна

Эндокринная система

Щитовидная железа несколько увеличена, умственное и физическое развитие соответствует возрасту. Пальпируется увеличенная щитовидная железа I ст. (по ВОЗ), подвижная, безболезненная, размер долей – 2-3 см.

 

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный, слуховой, вкусовой анализаторы – патологии не выявлено.

 

План дополнительных обследований.

Общий анализ крови.

Биохимический анализ крови.

Общий анализ мочи.

ЭКГ.

Общий анализ мочи (12.10.00)

Параметр Результат
Цвет Соломенный
Прозрачность нормальная
Плотность 1022 г/см3
Реакция Кислая
Белок 30 мг
Глюкоза -
Плоский эпителий 1-2 в п/з
L 1-2 в п/з
Аксолаты +
Ураты ++++
Слизь -

Инструментальные:

1) ЭКГ (13.10.00):

Заключение: ритм синусовый правильный, аритмий, экстрасистолий нет, ЧСС 78 в 1 мин.

2) УЗИ (14.10.00):

В желчном пузыре с утолщенными стенками, множественные камни размером до 1 см. Холедох – 9 мм.

Заключение: ЖКБ, калькулезный хронический холецистит в стадии обострения

Предварительный клинический диагноз:

На основании жалоб больной (жалобы на тошноту и постоянные ноющие боли в области правого подреберья, иррадиирующие в правую часть спины и поясницы.). Anamnesis morbi (боли появляются после приема жирной пищи, физической нагрузки), перкуссии, пальпации (напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации, положительные симптомы Ситковского, Воскресенского, Ортнера - Грекова, Мюсси-Гиоргиевского и Кера), из дополнительных методов: УЗИ - ЖКБ, калькулезный хр. холецистит поставлен предварительный диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый катаральный холецистит.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводим с дискинезией желчных путей, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, панкреатитом. Дискинезии желчных путей объединяют разнообразные функциональные нарушения желчевыделительной системы, при которых клинически не устанавливаются признаки органических поражений (воспаление или камнеобразование).

В основе развития дискинезии лежат нарушения сложной иннервации сфинктеров желчных путей. Клинически дискинезии желчных путей характеризуются периодически возникающими желчными коликами, которые могут быть значительной степени и симулируют желчнокаменную болезнь. Болевые приступы часто возникают в связи с сильными эмоциями и другими нервно-психическими моментами; реже они появляются под влиянием значительных физических нагрузок.

При дискинезиях желчных путей более рельефно выделяется связь возникновения болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной стенки во время желчной колики, отрицательные результаты дуоденального зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии, не выявляющей конкрементов.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся сезонными обострениями с появлением язвы стенки двенадцатиперстной кишки.

Ведущим симптомом язвенной болезни является боль. Ее отличительные особенности: связь с приемом пищи, ее качеством и количеством, сезонность, нарастающий характер, уменьшение после рвоты, приема пищи, применения тепла, холинолитических средств. Дифференциально – диагностическими признаками, дающими возможность отличить атипичные боли при язвенной болезни, в частности при язве двенадцатиперстной кишки, от желчнокаменной болезни, являются характерный анамнез, обнаружение при глубокой пальпации по В. П. Образцову плотного, резко болезненного тяжа, соответствующего спастически сокращенной пилоро – дуоденальной области. Значительные данные для диагноза дает эндоскопическое исследование.

Панкреатит – воспаление поджелудочной железы. Для панкреатита характерны приступы болей, которым могут предшествовать диспептические явления. Боли могут иметь различную локализацию в зависимости от того, какая часть органа вовлечена в патологический процесс. При поражении головки железы они локализуются в подложечной области или в правом подреберье, при поражении тела железы в эпигастральной области, при диффузном поражении - по всей верхней половине живота. Боли обычно иррадиируют кзади в поясничную область, лопатку. При внешнем осмотре может быть выявлена желтуха.Дифференциальную диагностику облегчает своеобразная локализация болей в левой части эпигастральной области, слева от пупка, с иррадиацией в спину, в левую часть позвоночника, что свойственно заболеваниям поджелудочной железы и обычно не наблюдается при желчнокаменной болезни. Имеет значение и высокое содержание диастазы в моче при остром панкреатите.

Приступы калькулезного холецистита не всегда легко дифферен­цировать с острым холециститом или обостре­нием хронического. При остром холецистите обычно начало приступа не столь бурное, как при желчнокаменной болезни, и несмотря на сильные боли больные более спокойны. Присту­пы печеночной колики следует дифференциро­вать также с коликой другого происхождения: почечной, кишечной, аппендикулярной. При по­чечной колике, в отличие от печеночной, боли обычно иррадиируют в паховую область, в мо­мент приступа болей отмечается поллакиурия. Приступы печеночной колики могут быть в ред­ких случаях вызваны гельминтами (печеночной двуусткой, аскаридой и др.), прохождением кро­вяных сгустков по желчным путям. Решающее значение во всех случаях имеет холецистография и холеграфия.

Механическую желтуху, обусловленную заку­поркой общего желчного протока камнем, в ряде случаев, особенно у пожилых лиц, трудно отдифференцировать от желтухи, возникшей в резуль­тате сдавления или прорастания протока опу­холью головки поджелудочной железы. В пос­леднем случае обычно непосредственно перед появлением желтухи не наблюдается типичного приступа желчной колики, имеет место общее истощение больного, характерно резкое увеличе­ние СОЭ.

 

Клинический диагноз:

а) основное заболевание: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, стадия обострения.

б) сопутствующее заболевание: нет

в) осложнения: нет

Обоснование:

1. На основании жалоб можно заподозрить заболевание ЖКТ.

2. На основании того, что заболевание развивалось с мая – оно носит хронический характер.

3. На основании объективного обследования и локальной болезненности – патология гепато-билиарной области.

4. УЗИ подтверждает наличие патологии в желчном пузыре.

Дневники

12.10.00 г.

Больная поступила из приёмного покоя с направлением из Диагностического центра г. Сыктывкара с Ds: ЖКБ. Для прохождения оперативного лечения.

Больная активно предъявляет жалобы на тошноту и ноющие боли в области правого подреберья, иррадирующие в правую часть спины и поясницы. Боль носит постоянный характер, а после приёма жирной жаренной и острой пищи возникают схваткообразные приступы боли в области правого подреберья, боли ни чем не купирует. Больная отмечает чувство тяжести в эпигастрии, изжогу отрыжку, метеоризм и неустойчивый стул чаще возникающие после нарушения диеты. Больная так же предъявляет жалобы на слабость и повышенную утомляемость. Аппетит нормальный. Со стороны других систем органов больная жалоб не предъявляет.

Больная находится в удовлетворительном состоянии. Сознание ясное, положение активное, больная ориентирована во времени и пространстве.

Над всеми участками легких перкуторный тон ясный легочный. Дыхание над всей поверхностью легких - везикулярное. Крепитации, хрипов и шума трения плевры не прослушивается. ЧДД=18 в минуту. Тоны приглушенные, ритм правильный, равномерный, ЧСС=78 уд/мин. Аускультация - ослабление I тона на верхушке. На аорте – небольшой акцент второго тона. Ps=78 уд/мин., АД=120/80. Живот мягкий, безболезненный. Выслушиваются перистальтические шумы. Стул без особенностей. По ходу мочеполового тракта болей нет. Мочеиспускание безболезненное.

В плане:

· ОАК

· ОАМ

· Б/хАК

· ЭКГ

· УЗИ

 

13.10.2000 г.

Состояние больной без изменений, сознание ясное, положение активное. Жалоб активно не предъявляет.

Над всеми участками легких перкуторный тон ясный легочный. Дыхание над всей поверхностью легких - везикулярное. Крепитации, хрипов и шума трения плевры не прослушивается. ЧДД=22 в минуту. Тоны приглушенные, ритм правильный, равномерный, ЧСС=68 уд/мин. Аускультация в 5-ти точках без изменений. Ps=68 уд/мин., АД=120/80. Живот мягкий, безболезненный. Выслушиваются перистальтические шумы. Стул без особенностей.

Больной было снято ЭКГ. Заключение по ЭКГ: ритм синусовый правильный, аритмий, экстрасистолий нет, ЧСС 78 в 1 мин.

В плане продолжать обследование.

 

14.10.2000 г.

Состояние больной без изменений, сознание ясное, положение активное. Жалобы те же.

Над всеми участками легких перкуторный тон ясный легочный. Дыхание над всей поверхностью легких - везикулярное. Крепитации, хрипов и шума трения плевры не прослушивается. ЧДД=18 в минуту. Тоны приглушенные, ритм правильный, равномерный, ЧСС=78 уд/мин. Аускультация в 5-ти точках без изменений. Ps=78 уд/мин., АД=130/90. Живот мягкий, безболезненный. Выслушиваются перистальтические шумы. Мочеиспускание безболезненное.

Больной было сделано УЗИ: В желчном пузыре с утолщенными стенками, множественные камни размером до 1 см. Холедох – 9 мм.

Заключение: ЖКБ, калькулезный холецистит в стадии обострения.

В плане подготовка к операции. Предоперационная подготовка - вечером чай (за день утром ничего не есть), вечером - душ и полная смена белья, очистительная клизма (утром и вечером).

 

Лечение:

Лечение дифференцируется в зависи­мости от фазы патологического процесса (желчная колика, ремиссия, обострение). В подавляю­щем большинстве случаев желчнокаменная бо­лезнь при наличии рецидивирующих приступов колики или водянки желчного пузыря подлежит хирургическому лечению; наиболее распростра­ненной операцией является холецистэктомия. При бессимптомном «камненосительстве», а также в случаях, когда приступы желчной коли­ки, раз возникнув, не повторяются или имеются противопоказания к операции, проводится кон­сервативное лечение. Оно имеет целью создание условий для уменьшения воспалительного про­цесса, лучшего оттока желчи и уменьшения наклонности к дальнейшему камнеобразованию. Больным рекомендуются соблюдение достаточ­но подвижного образа жизни, ходьба, лечебная физкультура, частый дробный прием пищи (4—6 раз в день) с ограничением острых и жа­реных блюд. а также продуктов с большим содержанием холестерина. Для улучшения дрена­жа желчного пузыря назначают курсовое лечение желчегонными средствами — холеретиками, содержащими в качестве активного действую­щего начала желчь и желчные кислоты (аллохол, холензим, хологон и др.). Часто используются в практике холеретики растительного происхожде­ния: настои и отвары цветов бессмертника, кукурузных рылец, цветков арники и др., мине­ральные воды (Ессентуки ¹4, 17и др.). Реко­мендуется курортное лечение (Ессентуки, Железноводск, Трускавец, местные курорты для лече­ния больных с заболеванием желчевыделительной системы). При признаках холестаза, со­провождающихся кожным зудом, назначают холестирамин — препарат, препятствующий всасыванию в кишечнике холестерина и желчных кислот (по 4 г 3—4 раза в день с молоком). Нужно отметить, что, несмотря на значительный «арсе­нал» имеющихся в настоящее время желчегон­ных средств, препаратов, которые растворяли бы уже образовавшиеся в желчном пузыре кам­ни, пока не существует.

При приступе желчной колики больного необ­ходимо госпитализировать в хирургическое отде­ление, сразу же парентерально вводят спазмолитики и холинолитики (атропина сульфат 1,0 мл 0,1 % раствора подкожно, но-шпа 2—4 мл 2% раствора внутривенно медленно и др.), анальгин (1—2 мл 50 % раствора внутримышечно), но ни в коем случае не наркотики. Показано тепло (горячая грелка) на область желчного пузыря (если нет признаков воспалительного процесса). При отсутствии эффекта спазмолити­ческие препараты вводят повторно через 30 мин—1—1,5 часа. Присоединение холецистита, холангита является показанием для назначения антибиотиков широкого спектра действия в больших дозах (олететрин, левомицетин или канамицин внутрь, тетраолеан внутривенно и т. д.). Показан холод на область правого под­реберья, на 1—2 дня назначают голод, разрешается теплое питье (сладкий чай). Подобная тера­пия в большинстве случаев позволяет купировать приступ колики и ликвидировать воспалитель­ный процесс. Затем решается вопрос об опера­тивном лечении: операции, проведенные в период ремиссии, дают лучшие результаты. Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 1—2—3 дней, угроза перфорации желчного пузы­ря при деструктивном холецистите, возникнове­ние перитонита являются показанием для неот­ложной операции. Операция также показана при развитии механической желтухи (обтурации кам­нем общего желчного протока).

План лечения

1. Режим: госпитализация. Режим общий.

2. Диета № 5 (исключение экстрактивных веществ, жареной, острой пищи).

3. Медикаментозная терапия:

· Этиотропная: Антибиотикотерапия (для уменьшения воспаления и в качестве профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений).

Rp: Cefazolini 0.5

Dtd № 25

S: Развести в 3-мл воды для инъекций. Вводить в/м 3 р/день.

· Патогенетическая терапия: Спазмолитики – для снятия спазма сфинктеров желчных протоков и обезболивания.

Rp: Sol. Papaverini hydrochloridis 2% - 1 ml

Dtd № 20

S: По 1 мл в/м 2 раза в день.

М-холинолитики – для уменьшения секреции и снятия внутрипротоковой гипертензии.

Rp: Sol. Platiphillini hydrochloridis 0.2% - 1 ml

Dtd № 20

S: По 1 мл в/м 2 раза в день.

4. Больной показано оперативное лечение.

 

Предоперационный эпикриз

На операцию подготовлена Коновалова Т.С. 47 лет. Поступившая 12.10.2000 г. с Ds: ЖКБ. Острый катаральный холецистит в стадии обострения. Поступила для оперативного лечения.

Была дообследована на УЗИ – в желчном пузыре с утолщенными стенками, множественные камни размером до 1 см. Холедох – 9 мм. В анамнезе механической желтухи не было. Показано оперативное вмешательство. Больная осмотрена анестезиологом. Противопоказаний к операции нет. Планируется холецистэктомия под общим обезболиванием. Согласие больной на операцию получено.

 

Осмотр анестезиолога

Больная готовится в плановом порядке к операции по поводу ЖКБ. На момент осмотра состояние удовлетворительное. Больная активных жалоб не предъявляет.

Объективно: кожные покровы бледно-розовые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 16’. Тоны сердца слабо приглушенны, ритмичные, АД = 129/80, Ps = 78’. Живот мягкий не вздут. В плане комбинированный ЭТН. Риск операции III ст. Премедикация за полчаса до операции:

Sol. Promedoli 1% - 1 ml

Sol. Dimedroli 1% - 1 ml

Sol. Atropini 0.1% - 1 ml

S: внутримышечно

Предоперационная подготовка:

1. Вечером чай (за день утром ничего не есть).

2. Вечером - душ и полная смена белья.

3. Очистительная клизма (утром и вечером).

 

Ход операции:

Наркоз: Комбинированный. ЭТН. Доступ: Верхняя срединная лапаротомия. Послойно вскрыта брюшная полость. В брюшной полости – геморрагический выпот в небольшом количестве. Ревизия брюшной полости: головка поджелудочной железы мягкой консистенции, край печени ровный. Выведен желчный пузырь. Стенка его утолщена, отечна, особенно в области шейки. Lig. Hepatoduodenalis рассечена и выделен пузырный проток, пузырная артерия. Пузырный проток расположен внизу за гартмановским карманом и выделен ниже освобожденной шейки. Пузырная артерия: расположение типичное, перевязана. Холецистэктомия от шейки. Холедох не расширен, конкременты не пальпируются. Интраоперационная холангиография не показана. Перитонизация ложа. Дренажная трубка поставлена через правый и левый боковые проколы к ложу желчного пузыря. Гомеостаз. Послойное ушивание раны, швы на кожу, асептическая повязка. Кровопотеря 150 мл.

Макропрепарат: Желчный пузырь 9х4х3, стенки утолщены до 7 мм, в просвете смазкообразная желчь, пузырь заполнен камнями размером до 1 см.

 

Послеоперационное ведение:

1. Двое суток постельный режим, затем разрешено вставать и ходить.

2. Диета – 1 сутки ничего не есть, со 2-х суток, диета №1а, затем постепенный переход на 15 стол.

3. Папаверин - снять спазм холедоха, желчного пути.

Rp: Sol. Papaverini hydrohloridi 2 % - 2,0 № 9

S: По 1 ампуле 3 раза сутки.

 

4. Метацин – противорвотное, платифиллин – улучшение моторики.

Rp.: Sоl. Меthaсini 0,1 % -1,0

D.t.d. N. 5 in аmpull.

D.S. По 1 мл (под кожу)

 

Rр.: Sоl. Рlаtуphуllini hуdrotartratis 0,2 % 1,0

D.t.d. N. 10 in ampull.

S. Подкожно по 1 мл 2 раза в день

 

5. В первый день – инфузионная терапия в зависимости от необходимости.

6. А/б терапия цефазолин или ампициллин.

Rp: Cefazolin 500 mg

Dtd № 10

S: По 1гр 3 раза в сутки.

 

Эпикриз

Больная Коновалова Т.С., 47 лет находилась на стационарном лечении в хирургическом отделении РМО с 12.10.2000 по 30.10.2000 г. с диагнозом: ЖКБ. Острый катаральный холецистит. Холицистэктомия от 15.10.00г. Поступила планово с направлением из Диагностического центра г. Сыктывкара для прохождения оперативного лечения. Диагноз был подтвержден УЗИ от 14.10.2000 г. Выполнена плановая холецистэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась этиотропная (Цефазолин 0,5х3р/д), патогенетическая (Папаверин 2% - 2мл, платифиллин 0,1% - 1мл), симптоматическая (промедол, анальгин) терапия. Больная получала курс антибактериальной терапии (цефазолин). Дренаж был удален на 3-е сутки. Швы сняты на 8-е сутки. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением.

Анализы:

Общий анализ крови (12.10.00): Hb - 104 г/л; Эр. - 3,75 * 1012 /л; L - 4,3 * 109/ л; Палочкоядер Н/филы – 7 %; Сегментояд – 61 %; Эозинофилы – 1 %; Моноциты – 5 %; ЦП - 0,8; СОЭ - 17 мм/ч

Биохимическое исследование крови (12.10.00): Глюкоза - 4,7 (3,3-5,6 ммоль/л), АСТ - 29 (до 40 Е/л), АЛТ - 18 (до 40 Е/л), Биллирубин - 7,7 (3,4-20,5 ммоль/л), Амилаза - 145 (До 220 Ед/л)

Общий анализ мочи (12.10.00): Плотность - 1022 г/см3; Реакция – Кислая, Белок - 30 мг, Глюкоза (-), Плоский эпителий - 1-2 в п/з, L - 1-2 в п/з, Аксолаты (+),Ураты (++++).

30.10.2000 г. больная выписана с выздоровлением в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства. При выписке анализы в пределах нормы.

Рекомендовано:

1. Ограничение физической нагрузки на 1 – 2 месяца.

2. Режим питания с ограничением жирного, жаренного, солёного.

3. Лечение у хирурга по месту жительства.

 

Прогноз

Прогноз по осложнениям и исходу данного заболевания в отношении выздоровления, при условии выполнения данных рекомендаций – благоприятный.

 

 

Подпись куратора:_______________

Список используемой литературы:

1. Евтихов Р.М., Шулутко А.М., Журавлёв В.А. и с др. Хирургические болезни. Иваново, МИК, 1998 г.

2. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия, 1996 г.

3. Никитин Н.А., Лекции.

4. Р. Конден, Л. Найхус (ред.). Клиническая хирургия. Перевод с английского: О. А. Гусева, И. А. Иванова и др., Москва, «Практика», 1998 г.

КОМИ ФИЛИАЛ

КИРОВСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ

 

 









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.