Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Ширина сосудистого пучка на уровне II межреберья – 5 см, не выходит за грудину.





Аускультация:

Тоны ясные, ритм правильный, равномерный, ЧСС=78 уд/мин. Ослабление I тона на верхушке. Акцент второго тона над аортой.

 

Система пищеварения

Осмотр полости рта:

Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Язык суховат, с бело-зелёным налётом несколько увеличен в размере, по краям – отпечатки зубов. Сосочки сохранены. Зев чистый, розовый. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений.

 

Исследование живота:

Живот правильной формы, симметричен. Брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расширенных подкожных вен нет. Живот увеличен за счет подкожно- жировой клетчатки. Пупок не выбухает. При пальпации отмечено напряженность мышц, передней брюшной стенки справа, болезненность в правом подреберье и правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный

Симптом Ситковского - положительный.

Симптом Воскресенского - положительный

Симптом Ортнера-Грекова - положительный

Симптом Мюсси-Гиоргиевского - положительный

Симптом Кера - положительный

Край печени не выходит за край реберной дуги не пальпируется. Перкуторный звук над областью живота тимпанический. Размеры печени по Курлову 11*10* 8. Длинник селезенки 8 см, поперечник 6см.

Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется на протяжении 9-10 см в виде гладкого, плотного тяжа, диаметром 1,5-2 см, безболезненна, подвижна, урчания и перистальтики не обнаружено. Слепая кишка гладкая, эластичная, цилиндрической формы, безболезненна, подвижна, при надавливании урчит. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки безболезненны. Поперечная ободочная кишка имеет форму цилиндра диаметром около 3 см, безболезненна. Желудок, поджелудочная железа не пальпируются. Печень несколько увеличена, выступает на 1 см из-под края реберной дуги, край ровный безболезненный. Размеры по Курлову – 11-10-8. Селезенка не пальпируется. Размеры по Курлову – длина 6 ширина 7 см.



Аускультативно выслушиваются перистальтические шумы, локального усиления или ослабления перистальтики не выявлено.

 

Мочеполовая система.

Поясничная область не изменена. Припухлости и поражения кожи над почками нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почки не пальпируются. Глубокая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненна

Эндокринная система

Щитовидная железа несколько увеличена, умственное и физическое развитие соответствует возрасту. Пальпируется увеличенная щитовидная железа I ст. (по ВОЗ), подвижная, безболезненная, размер долей – 2-3 см.

 

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный, слуховой, вкусовой анализаторы – патологии не выявлено.

 

План дополнительных обследований.

Общий анализ крови.

Биохимический анализ крови.

Общий анализ мочи.

ЭКГ.

УЗИ - органов брюшной полости.

Дополнительные методы обследования.

Лабораторные:

Общий анализ крови (12.10.00)

 

Параметр Результат
Hb 104 г/л
Эр. 3,75 * 1012 /л
L 4,3 * 109/ л
Палочкоядер Н/филы 7%
Сегментояд 61%
Эозинофилы 1%
Моноциты 5%
Базофилы -
ЦП 0,8
СОЭ 17 мм/ч

 

Биохимическое исследование крови (12.10.00)

Параметр Результат Норма
Глюкоза 4,7 3,3-5,6 ммоль/л
АСТ до 40 Е/л
АЛТ до 40 Е/л
Билирубин 7,7 3,4-20,5 ммоль/л
Амилаза До 220 Ед/л

 

Общий анализ мочи (12.10.00)

Параметр Результат
Цвет Соломенный
Прозрачность нормальная
Плотность 1022 г/см3
Реакция Кислая
Белок 30 мг
Глюкоза -
Плоский эпителий 1-2 в п/з
L 1-2 в п/з
Аксолаты +
Ураты ++++
Слизь -

Инструментальные:

1) ЭКГ (13.10.00):

Заключение: ритм синусовый правильный, аритмий, экстрасистолий нет, ЧСС 78 в 1 мин.

2) УЗИ (14.10.00):

В желчном пузыре с утолщенными стенками, множественные камни размером до 1 см. Холедох – 9 мм.

Заключение: ЖКБ, калькулезный хронический холецистит в стадии обострения

Предварительный клинический диагноз:

На основании жалоб больной (жалобы на тошноту и постоянные ноющие боли в области правого подреберья, иррадиирующие в правую часть спины и поясницы.). Anamnesis morbi (боли появляются после приема жирной пищи, физической нагрузки), перкуссии, пальпации (напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации, положительные симптомы Ситковского, Воскресенского, Ортнера - Грекова, Мюсси-Гиоргиевского и Кера), из дополнительных методов: УЗИ - ЖКБ, калькулезный хр. холецистит поставлен предварительный диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый катаральный холецистит.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводим с дискинезией желчных путей, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, панкреатитом. Дискинезии желчных путей объединяют разнообразные функциональные нарушения желчевыделительной системы, при которых клинически не устанавливаются признаки органических поражений (воспаление или камнеобразование).

В основе развития дискинезии лежат нарушения сложной иннервации сфинктеров желчных путей. Клинически дискинезии желчных путей характеризуются периодически возникающими желчными коликами, которые могут быть значительной степени и симулируют желчнокаменную болезнь. Болевые приступы часто возникают в связи с сильными эмоциями и другими нервно-психическими моментами; реже они появляются под влиянием значительных физических нагрузок.

При дискинезиях желчных путей более рельефно выделяется связь возникновения болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной стенки во время желчной колики, отрицательные результаты дуоденального зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии, не выявляющей конкрементов.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся сезонными обострениями с появлением язвы стенки двенадцатиперстной кишки.

Ведущим симптомом язвенной болезни является боль. Ее отличительные особенности: связь с приемом пищи, ее качеством и количеством, сезонность, нарастающий характер, уменьшение после рвоты, приема пищи, применения тепла, холинолитических средств. Дифференциально – диагностическими признаками, дающими возможность отличить атипичные боли при язвенной болезни, в частности при язве двенадцатиперстной кишки, от желчнокаменной болезни, являются характерный анамнез, обнаружение при глубокой пальпации по В. П. Образцову плотного, резко болезненного тяжа, соответствующего спастически сокращенной пилоро – дуоденальной области. Значительные данные для диагноза дает эндоскопическое исследование.

Панкреатит – воспаление поджелудочной железы. Для панкреатита характерны приступы болей, которым могут предшествовать диспептические явления. Боли могут иметь различную локализацию в зависимости от того, какая часть органа вовлечена в патологический процесс. При поражении головки железы они локализуются в подложечной области или в правом подреберье, при поражении тела железы в эпигастральной области, при диффузном поражении - по всей верхней половине живота. Боли обычно иррадиируют кзади в поясничную область, лопатку. При внешнем осмотре может быть выявлена желтуха.Дифференциальную диагностику облегчает своеобразная локализация болей в левой части эпигастральной области, слева от пупка, с иррадиацией в спину, в левую часть позвоночника, что свойственно заболеваниям поджелудочной железы и обычно не наблюдается при желчнокаменной болезни. Имеет значение и высокое содержание диастазы в моче при остром панкреатите.

Приступы калькулезного холецистита не всегда легко дифферен­цировать с острым холециститом или обостре­нием хронического. При остром холецистите обычно начало приступа не столь бурное, как при желчнокаменной болезни, и несмотря на сильные боли больные более спокойны. Присту­пы печеночной колики следует дифференциро­вать также с коликой другого происхождения: почечной, кишечной, аппендикулярной. При по­чечной колике, в отличие от печеночной, боли обычно иррадиируют в паховую область, в мо­мент приступа болей отмечается поллакиурия. Приступы печеночной колики могут быть в ред­ких случаях вызваны гельминтами (печеночной двуусткой, аскаридой и др.), прохождением кро­вяных сгустков по желчным путям. Решающее значение во всех случаях имеет холецистография и холеграфия.

Механическую желтуху, обусловленную заку­поркой общего желчного протока камнем, в ряде случаев, особенно у пожилых лиц, трудно отдифференцировать от желтухи, возникшей в резуль­тате сдавления или прорастания протока опу­холью головки поджелудочной железы. В пос­леднем случае обычно непосредственно перед появлением желтухи не наблюдается типичного приступа желчной колики, имеет место общее истощение больного, характерно резкое увеличе­ние СОЭ.

 

Клинический диагноз:

а) основное заболевание: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, стадия обострения.

б) сопутствующее заболевание: нет

в) осложнения: нет

Обоснование:

1. На основании жалоб можно заподозрить заболевание ЖКТ.

2. На основании того, что заболевание развивалось с мая – оно носит хронический характер.

3. На основании объективного обследования и локальной болезненности – патология гепато-билиарной области.

4. УЗИ подтверждает наличие патологии в желчном пузыре.









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2018 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.