|
|
Ширина сосудистого пучка на уровне II межреберья – 5 см, не выходит за грудину.Аускультация : Тоны ясные, ритм правильный, равномерный, ЧСС=78 уд/мин. Ослабление I тона на верхушке. Акцент второго тона над аортой.
Система пищеварения Осмотр полости рта: Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Язык суховат, с бело-зелёным налётом несколько увеличен в размере, по краям – отпечатки зубов. Сосочки сохранены. Зев чистый, розовый. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений.
Исследование живота: Живот правильной формы, симметричен. Брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расширенных подкожных вен нет. Живот увеличен за счет подкожно- жировой клетчатки. Пупок не выбухает. При пальпации отмечено напряженность мышц, передней брюшной стенки справа, болезненность в правом подреберье и правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный Симптом Ситковского - положительный. Симптом Воскресенского - положительный Симптом Ортнера-Грекова - положительный Симптом Мюсси-Гиоргиевского - положительный Симптом Кера - положительный Край печени не выходит за край реберной дуги не пальпируется. Перкуторный звук над областью живота тимпанический. Размеры печени по Курлову 11*10* 8. Длинник селезенки 8 см, поперечник 6см. Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется на протяжении 9-10 см в виде гладкого, плотного тяжа, диаметром 1,5-2 см, безболезненна, подвижна, урчания и перистальтики не обнаружено. Слепая кишка гладкая, эластичная, цилиндрической формы, безболезненна, подвижна, при надавливании урчит. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки безболезненны. Поперечная ободочная кишка имеет форму цилиндра диаметром около 3 см, безболезненна. Желудок, поджелудочная железа не пальпируются. Печень несколько увеличена, выступает на 1 см из-под края реберной дуги, край ровный безболезненный. Размеры по Курлову – 11-10-8. Селезенка не пальпируется. Размеры по Курлову – длина 6 ширина 7 см. Аускультативно выслушиваются перистальтические шумы, локального усиления или ослабления перистальтики не выявлено.
Мочеполовая система. Поясничная область не изменена. Припухлости и поражения кожи над почками нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почки не пальпируются. Глубокая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненна Эндокринная система Щитовидная железа несколько увеличена, умственное и физическое развитие соответствует возрасту. Пальпируется увеличенная щитовидная железа I ст. (по ВОЗ), подвижная, безболезненная, размер долей – 2-3 см.
Нервная система и органы чувств Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный, слуховой, вкусовой анализаторы – патологии не выявлено.
План дополнительных обследований. Общий анализ крови. Биохимический анализ крови. Общий анализ мочи. ЭКГ. УЗИ - органов брюшной полости. Дополнительные методы обследования. Лабораторные: Общий анализ крови (12.10.00)
Биохимическое исследование крови (12.10.00)
Общий анализ мочи (12.10.00)
Инструментальные: 1) ЭКГ (13.10.00): Заключение: ритм синусовый правильный, аритмий, экстрасистолий нет, ЧСС 78 в 1 мин. 2) УЗИ (14.10.00): В желчном пузыре с утолщенными стенками, множественные камни размером до 1 см. Холедох – 9 мм. Заключение: ЖКБ, калькулезный хронический холецистит в стадии обострения Предварительный клинический диагноз: На основании жалоб больной (жалобы на тошноту и постоянные ноющие боли в области правого подреберья, иррадиирующие в правую часть спины и поясницы.). Anamnesis morbi (боли появляются после приема жирной пищи, физической нагрузки), перкуссии, пальпации (напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации, положительные симптомы Ситковского, Воскресенского, Ортнера - Грекова, Мюсси-Гиоргиевского и Кера), из дополнительных методов: УЗИ - ЖКБ, калькулезный хр. холецистит поставлен предварительный диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый катаральный холецистит. Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз проводим с дискинезией желчных путей, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, панкреатитом. Дискинезии желчных путей объединяют разнообразные функциональные нарушения желчевыделительной системы, при которых клинически не устанавливаются признаки органических поражений (воспаление или камнеобразование). В основе развития дискинезии лежат нарушения сложной иннервации сфинктеров желчных путей. Клинически дискинезии желчных путей характеризуются периодически возникающими желчными коликами, которые могут быть значительной степени и симулируют желчнокаменную болезнь. Болевые приступы часто возникают в связи с сильными эмоциями и другими нервно-психическими моментами; реже они появляются под влиянием значительных физических нагрузок. При дискинезиях желчных путей более рельефно выделяется связь возникновения болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной стенки во время желчной колики, отрицательные результаты дуоденального зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии, не выявляющей конкрементов. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся сезонными обострениями с появлением язвы стенки двенадцатиперстной кишки. Ведущим симптомом язвенной болезни является боль. Ее отличительные особенности: связь с приемом пищи, ее качеством и количеством, сезонность, нарастающий характер, уменьшение после рвоты, приема пищи, применения тепла, холинолитических средств. Дифференциально – диагностическими признаками, дающими возможность отличить атипичные боли при язвенной болезни, в частности при язве двенадцатиперстной кишки, от желчнокаменной болезни, являются характерный анамнез, обнаружение при глубокой пальпации по В. П. Образцову плотного, резко болезненного тяжа, соответствующего спастически сокращенной пилоро – дуоденальной области. Значительные данные для диагноза дает эндоскопическое исследование. Панкреатит – воспаление поджелудочной железы. Для панкреатита характерны приступы болей, которым могут предшествовать диспептические явления. Боли могут иметь различную локализацию в зависимости от того, какая часть органа вовлечена в патологический процесс. При поражении головки железы они локализуются в подложечной области или в правом подреберье, при поражении тела железы в эпигастральной области, при диффузном поражении - по всей верхней половине живота. Боли обычно иррадиируют кзади в поясничную область, лопатку. При внешнем осмотре может быть выявлена желтуха.Дифференциальную диагностику облегчает своеобразная локализация болей в левой части эпигастральной области, слева от пупка, с иррадиацией в спину, в левую часть позвоночника, что свойственно заболеваниям поджелудочной железы и обычно не наблюдается при желчнокаменной болезни. Имеет значение и высокое содержание диастазы в моче при остром панкреатите. Приступы калькулезного холецистита не всегда легко дифференцировать с острым холециститом или обострением хронического. При остром холецистите обычно начало приступа не столь бурное, как при желчнокаменной болезни, и несмотря на сильные боли больные более спокойны. Приступы печеночной колики следует дифференцировать также с коликой другого происхождения: почечной, кишечной, аппендикулярной. При почечной колике, в отличие от печеночной, боли обычно иррадиируют в паховую область, в момент приступа болей отмечается поллакиурия. Приступы печеночной колики могут быть в редких случаях вызваны гельминтами (печеночной двуусткой, аскаридой и др.), прохождением кровяных сгустков по желчным путям. Решающее значение во всех случаях имеет холецистография и холеграфия. Механическую желтуху, обусловленную закупоркой общего желчного протока камнем, в ряде случаев, особенно у пожилых лиц, трудно отдифференцировать от желтухи, возникшей в результате сдавления или прорастания протока опухолью головки поджелудочной железы. В последнем случае обычно непосредственно перед появлением желтухи не наблюдается типичного приступа желчной колики, имеет место общее истощение больного, характерно резкое увеличение СОЭ.
Клинический диагноз: а) основное заболевание: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, стадия обострения. б) сопутствующее заболевание: нет в) осложнения: нет Обоснование: 1. На основании жалоб можно заподозрить заболевание ЖКТ. 2. На основании того, что заболевание развивалось с мая – оно носит хронический характер. 3. На основании объективного обследования и локальной болезненности – патология гепато-билиарной области. 4. УЗИ подтверждает наличие патологии в желчном пузыре.   Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...  ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...  ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...  Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|