Техника выполнения холицистэктомии.

Положение больного на спине, под нижний отдел грудной клетки подкла­дывают валик или поднимают предназначенную для этой цели секцию опера­ционного стола.

Обезболивание. Наркоз или местная анестезия.

Техника операции. Хорошим доступом является разрез по Федорову. Его начинают по срединной линии ниже мечевидного от­ростка, ведут на несколько сантиметров вниз, а затем вправо параллельно ре­берной дуге, на 2— 3 см ниже ее. Часто пользуются слегка выпуклым книзу раз­резом Курвуазье, идущим также вдоль реберной дуги. Удобен для вмешательств на желчных путях угловой разрез по Рио-Бранко; его начи­нают ниже мечевидного отростка и ведут по срединной линии вниз; не доходя нескольких сантиметров до пупка, разрез поворачивают вправо и по слегка ду­гообразной линии направляют к концу XI ребра. В медиальной части указанных разрезов пересекают прямую мышцу жи­вота, в толще которой перевязывают a. epigastrica superior. В латеральной части раны последовательно разрезают наружную, внутреннюю и поперечную мыш­цы живота, поперечную фасцию и брюшину. После вскрытия брюшной полости правую долю печени приподнимают кверху, а поперечно-ободочную и двенадцатиперстную кишки оттесняют кни­зу. Печень удерживают специальным прямоугольным зеркалом или непосредственно рукой с помощью марлевой салфетки. Производят осмотр и пальпа­цию желчного пузыря. Желчных путей и окружающих органов. Удаление желчного пузыря производят либо от дна, либо от шейки. При обоих способах важнейшим моментом операции является выделение и перевяз­ка пузырной артерии и пузырного протока в области печеночно-двенадцати­перстной связки. Этот момент связан с опасностью повреждения печеночной артерии или ее ветвей, а также воротной вены; случайная или вынужденная пе­ревязка артерии вызывает некроз печени, а при ранении воротной вены возни­кает трудно останавливаемое кровотечение. Ориентировка в ране часто затруд­нена из-за наличия спаек, воспалительного отека, рубцов и атипичного расположения ветвей печеночной артерии. Перед удалением желчного пузыря операционное поле должно быть изо­лировано тремя марлевыми салфетками: одну укладывают вниз на двенадцати­перстную и поперечноободочную кишки, другую — между печенью и верхним полюсом почки к винсловову отверстию, третью — на желудок. Удаление желчного пузыря от шейки. Оттянув печень кверху, а двенадцатиперстную кишку книзу, натягивают печеночно-двена­дцатиперстную связку. Вдоль ее правого края, от уровня шейки пузыря вниз до двенадцатиперстной кишки, осторожно надсекают передний брюшинный листок связки; раздвигая клетчатку, обнажают общий проток и место впаде­ния в него пузырного протока. Выделяют пузырный проток, обычно обра­зующий несколько изгибов. На выделенный проток накладывают шелковую лигатуру, а к периферии от нее, ближе к шейке пузыря, на проток наклады­вают изогнутый зажим Бильрота. Чтобы не повредить стенку общего желчно­го протока, лигатуру накладывают на расстоянии 1,5 см от места слияния протоков; оставление более длинной культи нежелательно, так как это может привести впоследствии к об­разованию амулообразного расширения (новый "желч­ный пузырь") с камнеобразованием. После наложения лигатуры и зажима пузыр­ный проток между ними пе­ресекают, культю прижига­ют йодом и прикрывают марлевой салфеткой. В верх­нем углу раны находят на­правляющуюся вправо и не­сколько кверху пузырную артерию; ее изолируют и тщательно перевязывают двумя шелковыми лигатура­ми и пересекают; следует ос­терегаться захватить в лига­туру правую ветвь пече­ночной артерии, от которой пузырная артерия отходит. Затем приступают к выделе­нию желчного пузыря. Если он резко рас­тянут жидким содержимым, целесообразно предвари­тельно опорожнить его пункцией и закрыть место прокола кисетным швом или наложить на него окончатый зажим Люэра. С по­мощью зажима шейку пузы­ря оттягивают от печени так, чтобы было видно место пе­рехода висцеральной брю­шины пузыря на печень. По этой линии брюшину осто­рожно рассекают вдоль од­ного края пузыря. Когда надрез сделан, пальцем или тупфером тупо отслаивают стенку пузыря от его ложа; отделение пузыря облегчает­ся гидравлической препаровкой 0,25% раствором но­вокаина по А. В. Виш­невскому. Далее рассекают брюшину вдоль другого края. Выделение можно сде­лать иначе: разрез переднего листка печеночно-двенадца­типерстной связки продол­жают на стенку пузыря в ви­де двух полуовалов, идущих вблизи оси желчного пузыря и сходящихся у его дна. Каждый из получившихся лоскутов висцеральной брю­шины отпрепаровывают от поверхности пузыря к его краям. Когда края пузы­ря обнажены, он легко вылущивается из своего ложа тупым путем. После уда­ления пузыря листки брюшины ушивают над печеночным ложем пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печеночно-двенадцатиперстной связки; тем самым перитонизируют ложе пузыря и культю протока. Изолирующие салфетки удаляют, к ложу желч­ного пузыря и к культе подводят 2—3 марлевые полоски-тампоны шириной 3 см каждый; их доводят до дна раны, но не доходя печеночно-двенадцатипер­стной связки; марлевые тампоны выводят через операционную рану. Удаляют их постепенным вытягиванием, начиная с 9—11-го дня. Валик убирают; для расслабления брюшной стенки немного приподнимают верхнюю часть тулови­ща и приступают к закрытию операционной раны. Брюшную стенку зашивают послойно: непрерывным кетгутовым швом — брюшину, узловыми шелковыми швами — пересеченные мышцы и стенки влагалища прямой мышцы живота, кожу. Удаление желчного пузыря от дна производят в обратном порядке: сначала выделяют желчный пузырь, а затем осуществляют приемы выделения и лигирования пузырной артерии и протока. Для этого вы­деленный пузырь оттягивают; тогда выявляется пузырная артерия, которую изолируют и пересекают между двумя лигатурами описанным выше способом. После этого выделяют, лигируют и пересекают пузырный проток. Дальнейший ход операции такой же, как при выделении пузыря от шейки. Выделение пузы­ря от дна менее целесообразно, так как при этом мелкие камни из полости пу­зыря легко загнать в протоки. При гангренозном холецистите, а также при выраженных явлениях интоксикации показана неотложная операция. В других случаях, при менее грозной картине заболевания и отсутствии осложнений, допустима выжидательная тактика под прикры­тием массивных доз антибиотиков широкого спектра действия, таких, как ампициллин по 0,5—1 г внутрь каждые 4—6 ч, олететрин по 0,5 г каждые 4—6 ч внутрь или тетраолеан по 0,1 г 3 раза в день внутримышечно, а также внутривенно по 500 мг препарата в 25—50 мл воды для инъекций, медленно, левомицетин по 0,5—0,75 г 4—6 раз в день и пр. Рекомендуются: спазмолитики (атропина суль­фат, но-шпа и др.), соблюдение строгой диеты - в течение первых суток — горячий чай с саха­ром, минеральные воды в теплом виде, воздер­жание от приема пищи, затем щадящая дие­та № 5а. Профилактика острого холецистита заключа­ется в соблюдении рационального режима пи­тания, занятиях физкультурой, профилактике на­рушений жирового обмена, устранении очагов инфекций.

План лечения

1. Режим: госпитализация. Режим общий.

2. Диета № 5 (исключение экстрактивных веществ, жареной, острой пищи).

3. Медикаментозная терапия:

· Этиотропная: Антибиотикотерапия (для уменьшения воспаления и в качестве профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений).

Rp: Cefazolini 0.5

Dtd № 25

S: Развести в 3-мл воды для инъекций. Вводить в/м 3 р/день.

· Патогенетическая терапия: Спазмолитики – для снятия спазма сфинктеров желчных протоков и обезболивания.

Rp: Sol. Papaverini hydrochloridis 2% - 1 ml

Dtd № 20

S: По 1 мл в/м 2 раза в день.

М-холинолитики – для уменьшения секреции и снятия внутрипротоковой гипертензии.

Rp: Sol. Platiphillini hydrochloridis 0.2% - 1 ml

Dtd № 20

S: По 1 мл в/м 2 раза в день.

4. Больной показано оперативное лечение.

Предоперационный эпикриз

На операцию подготовлена Коновалова Т.С. 47 лет. Поступившая 12.10.2000 г. с Ds: ЖКБ. Острый катаральный холецистит в стадии обострения. Поступила для оперативного лечения.

Была дообследована на УЗИ – в желчном пузыре с утолщенными стенками, множественные камни размером до 1 см. Холедох – 9 мм. В анамнезе механической желтухи не было. Показано оперативное вмешательство. Больная осмотрена анестезиологом. Противопоказаний к операции нет. Планируется холецистэктомия под общим обезболиванием. Согласие больной на операцию получено.

Осмотр анестезиолога

Больная готовится в плановом порядке к операции по поводу ЖКБ. На момент осмотра состояние удовлетворительное. Больная активных жалоб не предъявляет.

Объективно: кожные покровы бледно-розовые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 16’. Тоны сердца слабо приглушенны, ритмичные, АД = 129/80, Ps = 78’. Живот мягкий не вздут. В плане комбинированный ЭТН. Риск операции III ст. Премедикация за полчаса до операции:

Sol. Promedoli 1% - 1 ml

Sol. Dimedroli 1% - 1 ml

Sol. Atropini 0.1% - 1 ml

S: внутримышечно

Предоперационная подготовка:

1. Вечером чай (за день утром ничего не есть).

2. Вечером - душ и полная смена белья.

3. Очистительная клизма (утром и вечером).

Ход операции:

Наркоз: Комбинированный. ЭТН. Доступ: Верхняя срединная лапаротомия. Послойно вскрыта брюшная полость. В брюшной полости – геморрагический выпот в небольшом количестве. Ревизия брюшной полости: головка поджелудочной железы мягкой консистенции, край печени ровный. Выведен желчный пузырь. Стенка его утолщена, отечна, особенно в области шейки. Lig. Hepatoduodenalis рассечена и выделен пузырный проток, пузырная артерия. Пузырный проток расположен внизу за гартмановским карманом и выделен ниже освобожденной шейки. Пузырная артерия: расположение типичное, перевязана. Холецистэктомия от шейки. Холедох не расширен, конкременты не пальпируются. Интраоперационная холангиография не показана. Перитонизация ложа. Дренажная трубка поставлена через правый и левый боковые проколы к ложу желчного пузыря. Гомеостаз. Послойное ушивание раны, швы на кожу, асептическая повязка. Кровопотеря 150 мл.

Макропрепарат: Желчный пузырь 9х4х3, стенки утолщены до 7 мм, в просвете смазкообразная желчь, пузырь заполнен камнями размером до 1 см.

Послеоперационное ведение:

1. Двое суток постельный режим, затем разрешено вставать и ходить.

2. Диета – 1 сутки ничего не есть, со 2-х суток, диета №1а, затем постепенный переход на 15 стол.

3. Папаверин - снять спазм холедоха, желчного пути.

Rp: Sol. Papaverini hydrohloridi 2 % - 2,0 № 9

S: По 1 ампуле 3 раза сутки.

4. Метацин – противорвотное, платифиллин – улучшение моторики.

Rp.: Sоl. Меthaсini 0,1 % -1,0

D.t.d. N. 5 in аmpull.

D.S. По 1 мл (под кожу)

Rр.: Sоl. Рlаtуphуllini hуdrotartratis 0,2 % 1,0

D.t.d. N. 10 in ampull.

S. Подкожно по 1 мл 2 раза в день

5. В первый день – инфузионная терапия в зависимости от необходимости.

6. А/б терапия цефазолин или ампициллин.

Rp: Cefazolin 500 mg

Dtd № 10

S: По 1гр 3 раза в сутки.

Эпикриз

Больная Коновалова Т.С., 47 лет находилась на стационарном лечении в хирургическом отделении РМО с 12.10.2000 по 30.10.2000 г. с диагнозом: ЖКБ. Острый катаральный холецистит. Холицистэктомия от 15.10.00г. Поступила планово с направлением из Диагностического центра г. Сыктывкара для прохождения оперативного лечения. Диагноз был подтвержден УЗИ от 14.10.2000 г. Выполнена плановая холецистэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась этиотропная (Цефазолин 0,5х3р/д), патогенетическая (Папаверин 2% - 2мл, платифиллин 0,1% - 1мл), симптоматическая (промедол, анальгин) терапия. Больная получала курс антибактериальной терапии (цефазолин). Дренаж был удален на 3-е сутки. Швы сняты на 8-е сутки. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением.

Анализы:

Общий анализ крови (12.10.00): Hb - 104 г/л; Эр. - 3,75 * 10^{12 /}л; L - 4,3 * 10^9/ л; Палочкоядер Н/филы – 7 %; Сегментояд – 61 %; Эозинофилы – 1 %; Моноциты – 5 %; ЦП - 0,8; СОЭ - 17 мм/ч

Биохимическое исследование крови (12.10.00): Глюкоза - 4,7 (3,3-5,6 ммоль/л), АСТ - 29 (до 40 Е/л), АЛТ - 18 (до 40 Е/л), Биллирубин - 7,7 (3,4-20,5 ммоль/л), Амилаза - 145 (До 220 Ед/л)

Общий анализ мочи (12.10.00): Плотность - 1022 г/см³; Реакция – Кислая, Белок - 30 мг, Глюкоза (-), Плоский эпителий - 1-2 в п/з, L - 1-2 в п/з, Аксолаты (+),Ураты (++++).

30.10.2000 г. больная выписана с выздоровлением в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства. При выписке анализы в пределах нормы.

Рекомендовано:

1. Ограничение физической нагрузки на 1 – 2 месяца.

2. Режим питания с ограничением жирного, жаренного, солёного.

3. Лечение у хирурга по месту жительства.

Прогноз

Прогноз по осложнениям и исходу данного заболевания в отношении выздоровления, при условии выполнения данных рекомендаций – благоприятный.

Подпись куратора:_______________

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: