Anamnesis morbi (История настоящего заболевания)

История болезни

Ковалева Геннадия Дмитриевича, 70 лет

Диагноз: Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения III ФК. Перенесенный инфаркт миокарда неопределенного срока давности. Артериальная гипертензия III степени, IIIстадии, риск 4

Фон: Экзогенно-конституциональное ожирение I степени

Осложнения: ХСН 2А ФК III. Постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолическая форма.

Куратор: студентка III курса 12 группы

педиатрического факультета

Киреева Н.В.

Саратов, 2012 г

ГОУ ВПО Саратовский Государственный Медицинский Университет

им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития Российской Федерации

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Ю. И. Скворцов

Преподаватель: к.м.н., ассистент В. В. Блинова

История болезни

Ковалева Геннадия Дмитриевича, 70 лет

Диагноз: Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения III ФК. Перенесенный инфаркт миокарда неопределенного срока давности. Артериальная гипертензия III степени, IIIстадии, риск 4

Фон: Экзогенно-конституциональное ожирение I степени

Осложнения: ХСН 2А ФК III. Постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолическая форма.

Куратор: студентка III курса 12 группы

педиатрического факультета

Попова О.В.

Саратов, 2012 г

Общие сведения

Ф.И.О.: Ковалев Геннадий Дмитриевич

Возраст: 70 лет

Дата рождения: 15.09.1941

Пол: мужской

Национальность: русский

Домашний адрес: Кировский р-он, ул.Астраханская д.148 кв.31

Профессия: инженер

Должность, место работы: на пенсии по возрасту, в настоящее время не работает

Дата поступления в стационар: 16 мая 2012 года, 13:00

Дата курации: 17 мая 2012 года

Жалобы при поступлении

На учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, одышку при физической нагрузке (при ходьбе на расстояния 200м), давяще - сжимающие боли за грудиной при физической нагрузке (при ходьбе на расстояния 200м, в особенности, при ходьбе на улицу в холодное время года) и иногда в покое.

Anamnesis morbi (История настоящего заболевания)

Длительное время страдает артериальной гипертензией с максимальным повышением АД до 180 и 110 мм. рт. ст., при комфортном АД 120 и 90 мм. рт. ст. При повышении давления, пациент отмечает общую слабость, приходящие головные боли, тяжесть в голове, головокружение, шум в ушах. По данному поводу принимает эналаприл 2,5 мг 2 раза в день.

Длительное время отмечает давяще - сжимающие боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке (при ходьбе на расстояния 200м) и проходившие в покое. Нитроглицерин пациент не использует, так как при его приеме появляется головная боль. При возникновении давяще - сжимающих болей за грудиной, пациент принимает валидол.

В 1991 году врач-кардиолог поликлиники по месту жительства пациента поставил диагноз – мерцательная аритмия, на основании ЭКГ.

В периоде с 1991г по 2001г систематического лечения не было. Пациент отмечал стабильное состояние на этом промежутке времени.

В период с 2001 по 2003 годы при обследовании во второй поликлинике были выявлены инфарктные изменения на ЭКГ. Поставлен диагноз: ишемическая болезнь сердца; перенесенный инфаркт миокарда неопределенного срока давности.

Начиная с 2003 года систематического лечения не было. Пациент отмечает стабильное состояние в данный период.

Ухудшение состояния в течение последних 1,5 месяцев, когда усилилась одышка, участились давяще - сжимающие боли за грудиной, стало сильнее беспокоить учащенное сердцебиение и перебои в работе сердца. По данному поводу обратился в поликлинику по месту жительства за медицинской помощью, направлен в ГКБ №2, госпитализирован 16.05.2012г.

Anamnesis vitae (История жизни)

Родился в 1941 году. В физическом и психическом развитии от сверстников не отставал. В 7 лет пошел в школу. После окончания школы получил высшее техническое образование. Работал инженером в ДРСУ. В 56 лет вышел на пенсию. В настоящее время нигде не работает.

В детстве – редкие ОРВИ в холодное время года.

В 1961 году перенес аппендэктомию.

На данный момент привычных интоксикаций нет. Длительное время курил; 15 лет назад бросил.

Аллергические реакции на бытовые, пищевые и прочие аллергены не выявлены. Медикаментозная непереносимость препаратов нитратов, так как возникает головная боль.

Туберкулез, венерические, психические заболевания, вирусный гепатит у себя отрицает.

Женат; двое детей. Наследственность не отягощена.

Status praesens universalis (Общие сведения о состоянии здоровья)

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица и глаз доброжелательное.

Тип телосложения гиперстенический, рост 178 см, вес 115 кг.

Чистые кожные покровы. На ощупь кожа теплая, умеренной влажности, тургор сохранен. Видимые слизистые оболочки розового цвета, умеренной влажности.

Тип оволосения – мужской. Волосы густые, седые.

Пальцы и ногти на руках и ногах обычной формы. Ломкости и исчерченности ногтей нет. Состояние ногтевого ложа удовлетворительное.

При пальпации периферические лимфатические узлы (подбородочные, подчелюстные, околоушные, затылочные, задние и передние шейные, над- и подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не определяются.

Подкожно- жировой слой развит избыточно, распределение неравномерное (преимущественно на животе).

Мышцы при пальпации безболезненны, их тонус несколько снижен.

Кости при пальпации и поколачивании безболезненны.

Суставы не деформированы, их подвижность соответствует возрасту.

Осмотр области сердца и сосудов

При осмотре, область сердца без видимых изменений. Сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок не виден на глаз.

При пальпации, верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, разлитой, низкий, умеренной силы и резистентности, куполообразный.

Сердечный толчок, пульсация аорты не определяются. Симптомы «кошачьего мурлыканья» и «систолического дрожания» над аортой, «симптом червя» отрицательные. Набухания, узловатости сосудов нет.

Перкуссия сердца

Границы относительной сердечной тупости:

· правая граница - в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;

· верхняя граница – в III межреберье по левой парастернальной линии;

· левая граница - в V межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.

Поперечник относительной сердечной тупости – 13 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Сосудистый пучок не выступает за края грудины.

Поперечник сосудистого пучка – 5 см.

Границы абсолютной сердечной тупости:

ü правая – IV межреберье по левому краю грудины;

ü верхняя – верхний край IV ребра по левой парастернальной линии;

ü левая – V межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.

Осмотр системы дыхания

При осмотре форма грудной клетки гиперстеническая, переднезадний размер меньше бокового. Ключицы расположены симметрично. Над- и подключичные ямки сглажены, вдавления в грудине отсутствуют. Надчревный угол больше 90°. Направление рёбер горизонтальное, межрёберные промежутки обычной ширины. Расположение лопаток симметричное.

При дыхании движения обеих половин грудной клетки синхронны. Смешанный тип дыхания. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Дыхание носовое, свободное, выделений из носа нет.

Частота дыхания 19 в минуту, при движении до 24 в минуту.

Пальпация грудной клетки

Грудная клетка безболезненна, умеренной резистентности. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки, ослаблено в нижних её отделах. Ощущения трения плевры нет.

Перкуссия лёгких

Над всей областью лёгких ясный лёгочный звук, пространство Траубе сохранено.

Верхние границы лёгких спереди:

Справа см Слева

Сзади на уровне остистого отростка VII позвонка.

Нижние границы лёгких:

Опознавательные линии Справа (ребро) Слева

Подвижность нижнего края легкого (см):

Правое Левое

Аускультация легких

Основной дыхательный шум над лёгкими - везикулярное дыхание. Бронхофония одинакова на симметричных участках грудной клетки.

Осмотр полости рта и живота

Губы сухие, розовые, высыпаний, трещин, изъязвлений нет. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, чистая, кровоизлияний нет. Язык розовый, сухой, чистый, налёта нет. Слизистая глотки розовая. Миндалины не выступают из-за дужек. Глотание свободное. Безболезненное.

При осмотре живот симметричный, округлый, выпуклый, участвует в акте дыхания. Западений и выпячиваний, видимой перистальтики, расширения вен передней брюшной стенки нет. Видимой пульсации в околопупочной области не отмечается.

Перкуссия и поколачивание

При перкуссии передней брюшной стенки определяется тимпанический звук. Симптом Менделя отрицательный. Флуктуация отрицательна.

При аускультации кишечника перистальтика обычная. Шум трения брюшины не выслушивается. Стул регулярный, 1-2 раза в день. Кал оформленный обычного цвета. Акт дефекации безболезненный.

Перкуссия печени

Верхняя граница относительной тупости печени по правой срединно-ключичной линии VII ребро.

Пальпация желчного пузыря

Желчный пузырь не определяется. Симптом Курвуазье отрицательный.

Болевые желчно-пузырные

а) точки: пузырная, холедохо-панкреатическая, акромиальная, диафрагмального нерва, лопаточная, околопозвоночные – безболезненны;

б) зоны: эпигастральная – безболезненна;

в) симптомы: симптом Мерфи-отрицательный, симптом Ортнера справа и слева-отрицательный.

Исследование селезёнки

Область селезёнки без видимых изменений. При пальпации на правом боку и на спине селезёнка не определяется. При перкуссии по средне-подмышечной линии селезёночная тупость определяется между IX и XII ребрами. Поперечник селезёнки -6 см, длинник – 8 см.

Исследование почек

При осмотре поясничная область без изменений. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеточниковые точки (верхние и нижние) безболезненны. При глубокой скользящей бимануальной пальпации в положении стоя почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание 8-9 раз в сутки, безболезненное. Дневной диурез преобладает над ночным. Моча соломенно-жёлтого цвета.

Нейропсихический статус,

Результаты лабораторных и

ЭКГ. Заключение

Фибрилляция предсердий; тахисистолическая форма с ЧСС 80-170 в 1´ (в среднем – 125 уд/мин); нормальное положение ЭОС; нарушена внутрижелудочковая проводимость; возможна гипертрофия отделов сердца; диффузные изменения в миокарде; слабо нарастает R в V₁ и V₃.

Рекомендация: снять высокие отведения.

Диагноз:

Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения III ФК. Перенесенный инфаркт миокарда неопределенного срока давности. Артериальная гипертензия IIIстепени, IIIстадии, риск 4

Фон: Экзогенно-конституциональное ожирение I степени

Осложнения: ХСН 2А ФК III. Постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолическая форма.

Обоснование диагноза:

Диагноз был построен на основании жалоб на: учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, одышку при физической нагрузке (при ходьбе на расстояния 200м), давяще - сжимающие боли за грудиной при физической нагрузке (при ходьбе на расстояния 200м, в особенности, при ходьбе на улицу в холодное время года) и иногда в покое; данных анамнеза: длительное время страдает артериальной гипертензией с максимальным повышением АД до 180 и 110 мм. рт. ст., при комфортном АД 120 и 90 мм. рт. ст., длительно страдает стенокардией напряжения, в период с 2001 по 2003 годы были выявлены инфарктные изменения на ЭКГ и поставлен диагноз: ишемическая болезнь сердца; перенесенный инфаркт миокарда неопределенного срока давности; данных объективного осмотра: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение гиперстеническое, кожные покровы розовые, чистые, сухие, ожирение I степени; данных лабораторных и инструментальных методов исследования:

Фибрилляция предсердий; тахисистолическая форма с ЧСС 80-170 в 1´ (в среднем – 125 уд/мин); нормальное положение ЭОС; нарушена внутрижелудочковая проводимость; возможна гипертрофия отделов сердца; диффузные изменения в миокарде; слабо нарастает R в V₁ и V₃.

История болезни

Ковалева Геннадия Дмитриевича, 70 лет

Диагноз: Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения III ФК. Перенесенный инфаркт миокарда неопределенного срока давности. Артериальная гипертензия III степени, IIIстадии, риск 4

Фон: Экзогенно-конституциональное ожирение I степени

Осложнения: ХСН 2А ФК III. Постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолическая форма.

Куратор: студентка III курса 12 группы

педиатрического факультета

Киреева Н.В.

Саратов, 2012 г

ГОУ ВПО Саратовский Государственный Медицинский Университет

им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития Российской Федерации

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Ю. И. Скворцов

Преподаватель: к.м.н., ассистент В. В. Блинова

История болезни

Ковалева Геннадия Дмитриевича, 70 лет

Диагноз: Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения III ФК. Перенесенный инфаркт миокарда неопределенного срока давности. Артериальная гипертензия III степени, IIIстадии, риск 4

Фон: Экзогенно-конституциональное ожирение I степени

Осложнения: ХСН 2А ФК III. Постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолическая форма.

Куратор: студентка III курса 12 группы

педиатрического факультета

Попова О.В.

Саратов, 2012 г

Общие сведения

Ф.И.О.: Ковалев Геннадий Дмитриевич

Возраст: 70 лет

Дата рождения: 15.09.1941

Пол: мужской

Национальность: русский

Домашний адрес: Кировский р-он, ул.Астраханская д.148 кв.31

Профессия: инженер

Должность, место работы: на пенсии по возрасту, в настоящее время не работает

Дата поступления в стационар: 16 мая 2012 года, 13:00

Дата курации: 17 мая 2012 года

Жалобы при поступлении

На учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, одышку при физической нагрузке (при ходьбе на расстояния 200м), давяще - сжимающие боли за грудиной при физической нагрузке (при ходьбе на расстояния 200м, в особенности, при ходьбе на улицу в холодное время года) и иногда в покое.

Anamnesis morbi (История настоящего заболевания)

Длительное время страдает артериальной гипертензией с максимальным повышением АД до 180 и 110 мм. рт. ст., при комфортном АД 120 и 90 мм. рт. ст. При повышении давления, пациент отмечает общую слабость, приходящие головные боли, тяжесть в голове, головокружение, шум в ушах. По данному поводу принимает эналаприл 2,5 мг 2 раза в день.

Длительное время отмечает давяще - сжимающие боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке (при ходьбе на расстояния 200м) и проходившие в покое. Нитроглицерин пациент не использует, так как при его приеме появляется головная боль. При возникновении давяще - сжимающих болей за грудиной, пациент принимает валидол.

В 1991 году врач-кардиолог поликлиники по месту жительства пациента поставил диагноз – мерцательная аритмия, на основании ЭКГ.

В периоде с 1991г по 2001г систематического лечения не было. Пациент отмечал стабильное состояние на этом промежутке времени.

В период с 2001 по 2003 годы при обследовании во второй поликлинике были выявлены инфарктные изменения на ЭКГ. Поставлен диагноз: ишемическая болезнь сердца; перенесенный инфаркт миокарда неопределенного срока давности.

Начиная с 2003 года систематического лечения не было. Пациент отмечает стабильное состояние в данный период.

Ухудшение состояния в течение последних 1,5 месяцев, когда усилилась одышка, участились давяще - сжимающие боли за грудиной, стало сильнее беспокоить учащенное сердцебиение и перебои в работе сердца. По данному поводу обратился в поликлинику по месту жительства за медицинской помощью, направлен в ГКБ №2, госпитализирован 16.05.2012г.

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: