Ю.Н. Кириченко. Общественное здоровье и здравоохранение (Учебное пособие). – Курск: КГМУ, 2002. – 296?с.

Предмет «Общественное здоровье и здравоохранение» как самостоятельная медицинскаянаука изучает воздействие социальных условий и факторов внешней среды на здоровье населения с целью разработки профилактических мер по оздоровлению населения и совершенствованию медицинского обслуживания.

Изучение вопросов, связанных с общественным здоровьем и здравоохранением в учебном курсе предусматривает определенную последовательность в усвоении предмета. Основой усвоения является знакомство с учением о социальных закономерностях здоровья населения, факторах, его определяющих, теоретических основах здравоохранения. Далее следует усвоение статистических методов изучения здоровья населения, знакомство с показателями здоровья населения и их анализом.

На следующем этапе изучаются организационные принципы, структура и функции отдельных видов медико-санитарного обслуживания, организационно-правовые основы медицинской деятельности. В заключении приобретаются навыки исчисления, оценки и анализа различных показателей экономики, маркетинга, планирования и финансирования здравоохранения, а также методов контроля качества медицинских услуг и принципов обязательного медицинского страхования и, наконец, медицинская информатика и санитарное просвещение (рис.1).

Как видно из рисунка, современные задачи по улучшению общественного здоровья обязывают медицинских работников быть хорошо подготовленными к активному участию в решении социальных проблем медицины и здравоохранения.

В отличие от различных клинических дисциплин наш предмет изучает состояние здоровья не отдельных индивидуумов, а человеческих коллективов, социальных групп и общества в целом в связи с условиями жизни. При этом условия жизни, производственные отношения, как правило, являются определяющими для состояния здоровья людей.

Социальная медицина, являясь неотъемлемой частью общественного здоровья, выявляет закономерности развития народонаселения, исследует демографические процессы, прогнозирует перспективу, разрабатывает рекомендации по государственному регулированию численности населения, что крайне необходимо для планомерного развития экономики страны.

Вторая часть предмета и науки – организация здравоохранения, разрабатывает научно-обоснованные, наиболее оптимальные методы управления здравоохранением, новые формы и методы работы различных медицинских учреждений, пути улучшения качества медицинской помощи, экономические и управленческие проблемы в здравоохранении. Как следствие сказанного, определяет место и значение науки в дальнейшем совершенствовании здравоохранения, где ведущее значение имеет вопрос изучения эффективности влияния на здоровье населения тех мероприятий, которые проводит государство, и роли в этом здравоохранения и отдельных медицинских учреждений. Таким образом, изучение предмета «Общественное здоровье и здравоохранение» даёт возможность раскрыть значение всей общественно-экономической жизни страны и определить пути совершенствования медицинского обслуживания населения. Из сказанного следует, что главной задачей здравоохранения является охрана здоровья граждан, т.е. общественного (группового) здоровья населения страны.

Общест-

венное здо-

ровье и здраво-

охранение

7. Медицинская информа-

тика, санитарное просвещения

6. Контроль качества медицинских

услуг; принципы обязательного мед.

страхования

5. Экономика, планирование, менеджмент,

финансирование и управление здравоохранением

4. Организация работы лечебно-профилактических

учреждений

3. Здоровье населения

2. Статистические методы

1. Теоретические основы общественного здоровья и здравоохранения

Рис.1 Основные разделы изучения предмета «Общественное здоровье и

здравоохранение» и порядок их изучения

Что же такое: понятие здоровья, его оценка и социальная обусловленность?

Изначальным пунктом для медико-социальной интерпретации здоровья является определение, принятое Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ): «Здоровье является состоянием полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов». Кроме того, в документах ВОЗ неоднократно указывается – здоровье людей – это качество социальное, что определяет следующие показатели для оценки общественного здоровья:

1. Отчисление валового национального продукта на здравоохранение.

2. Доступность первичной медико-социальной помощи.

3. Охват населения медицинской помощью.

4. Уровень иммунизации населения

5. Степень обследования беременных квалифицированными кадрами

6. Состояние питания детей

7. Уровень детской смертности

8. Средняя продолжительность предстоящей жизни.

9. Гигиеническая грамотность населения.

Как видим, характеристики группового здоровья, здоровья населения, общественного здоровья – это сумма взаимосвязанных сведений, выраженных количественно-качественными показателями, а не только интегральное понятие личного здоровья каждого человека в отдельности.

Широкий круг теоретических проблем здравоохранения определяется его местом в обществе, зависимостью здоровья населения от многочисленных и разнообразных факторов (общественный строй, уровень экономического развития, окружающая природная среда, человеческие взаимоотношения и образ жизни, генетические, биологические), уровнем развития естествознания, философии, социологии и других отраслей знаний. К числу важнейших теоретических проблем относятся: социальная обусловленность общественного здоровья; болезнь, как биосоциальный феномен; основные категории здравоохранения (общественное здоровье, материально-экономическая база, кадры и т. д.); развитие здравоохранения (закономерности, тенденции) в странах с различным уровнем социально-экономического и общественного развития, его международное значение и др. следовательно, ядром науки являются организационные, экономические, психологические, то есть социальные проблемы здоровья и управления здравоохранением. Из изложенного вытекает, что ориентироваться нужно на главные задачи, проблемы, которые призваны решать наша наука, для чего необходимо дать определение понятия «общественное здоровье».

Общественное здоровье – это здоровье населения, обусловленное комплексным воздействием социальных и биологических факторов окружающей среды, оцениваемое демографическими показателями, характеристиками физического развития, заболеваемости и инвалидности, при определяющем значении общественно-экономического строя и зависящих от него условий жизни (труд, быт, отдых, питание, здравоохранение, уровень образования и культуры и др.)

Итак, наш предмет, наша наука, дисциплина занимается изучением закономерностей общественного здоровья и здравоохранения с целью разработки научно-обоснованных предложений стратегического и тактического характера по охране и повышению уровня здоровья населения и качества медико-социальной помощи. Наш предмет не ограничивается рамками лишь одной дисциплины – он распространяется на всю медицину, всю отрасль здравоохранения. В самом деле, трудно сегодня представить врача любой специальности (терапевт, педиатр, хирург, психолог и прочих), который не занимался бы оценкой здоровья своих пациентов, вопросами организации медицинской помощи, профилактики, диспансеризации, экспертизой качества, трудоспособности и т.д. в своей работе, в рамках своей специальности, то есть частными вопросами нашей дисциплины. Из этого вытекает, что, чтобы более точно и полно определить название нашей науки, нужно создавать новую стратегию и тактику на основе современных представлений об общественном здоровье и развитии здравоохранения, об образе жизни как непосредственной сфере обусловливания здоровья, формировании здорового образа жизни, санологии (валеологии) – учения об общественном здоровье, реформирования здравоохранения – создания его общественной системы, использования новых экономических отношений и других явлений и процессов.

Общественное здоровье, являясь реальным результатом социально-экономического развития, выступает в то же время и естественным условием его дальнейшего развития. Здоровье населения напрямую зависит от уровня цивилизации, социально-экономического развития страны, правовой культуры и ответственности граждан за личное здоровье. Многочисленными медико-социальными исследованиями отечественных и зарубежных ученых достоверно установлено, что в ряду воздействий, обуславливающих состояние здоровья населения, первое место занимает образ жизни, более того, от него оно непосредственно зависит. Удельный вес факторов образа жизни превышает 50 % всех обуславливающих воздействий. Далее, 18 – 22 % удельного веса занимает загрязнение окружающей среды, 20%-наследственные (генетические) факторы и лишь 8 – 10 % приходится на работу органов и учреждений (служб) здравоохранения. Но не только по отношению к показателям здоровья установлен приоритет образа жизни, экологической и генетической ситуации, он проявляется и при обуславливании отдельных, главным образом хронически протекающих, заболеваний – так называемого неэпидемического типа, когда в структуре заболеваемости и смертности населения преобладают сердечно-сосудистые, болезни органов дыхания, обменные, аллергические, эндокринные, онкологические, нейропсихические и другие расстройства, а также несчастные случаи и травмы. Именно они определяют основной фон современной патологии, именно по их поводу Ганс Селье говорил, что на смену прежней превалирующей патологии, определяемой воздействием на организм определенных микробных и других факторов, то есть эпидемического типа патологии, пришла патология патогенных ситуаций, вызванная нарастающими «стрессами жизни», то есть поведенческими реакциями образа жизни.

Как видим, состояние здоровья человека определяется функцией его физиологических систем и органов с учетом полового, возрастного и психологического факторов, а также зависит от воздействия внешней среды, включая и социальную, причем последней принадлежит ведущее значение.

Таким образом, в отличие от большинства медицинских и, прежде всего клинических дисциплин, имеющих дело с отдельным человеком, индивидуумом и его здоровьем, наш предмет изучает здоровье и его охрану (здравоохранение) сообществ (популяций), групп людей, населения, т.е. он непосредственно сталкивается с общественными социальными проблемами и процессами, занимая, таким образом, место "средостения", моста между медициной и общественными дисциплинами, прежде всего социологией. Большинство определений нашего предмета подчеркивает именно это обстоятельство, называя его наукой о социальных проблемах, вопросах медицины, роли социальной среды, без учета понимания которых невозможно грамотно, эффективно решать задачи охраны, укрепления здоровья, организации медицинской помощи населению. С учетом этого, а также национального и зарубежного опыта к настоящему времени в нашей стране сложилась следующая структура (основная проблематика) предмета:

1. История здравоохранения.

2. Теоретические проблемы здравоохранения и медицины. Условия и образ жизни населения; санология (валеология); социально-гигиенические проблемы; общие теории и концепции медицины и здравоохранения.

3. Состояние здоровья населения и методы его изучения. Медицинская (санитарная) статистика.

4. Проблемы социальной помощи. Социальное обеспечение и страхование здоровья.

5. Организация медицинской помощи населению.

6. Экономика, планирование, финансирование здравоохранения.

7. Страховая медицина.

8. Управление здравоохранением. АСУ в здравоохранении.

9. Зарубежное здравоохранение; деятельность ВОЗ и других международных медицинских организаций (ЮНФПА – фонд ООН в области народонаселения; ЮНИСЕФ – фонд ООН в области материнства и детства).

Возникает вопрос: а зачем столько разделов и проблем в нашем предмете, если по-существу лишь два аспекта составляют его основу – общественное здоровье и здравоохранение? Однако при исследовании здоровья населения и разработке наиболее действенных способов его охраны и улучшения, нужно знать тенденции, закономерности его изменений, обусловленности, т.е. влияние на него условий и образа жизни населения (труда, питания, образования, воспитания, жилища, поведения людей, их взаимоотношений и психологических установок, социальной помощи и многих других социально гигиенических проблем), надо изучать и знать наиболее оптимальные методы, приемы управления общественным здоровьем через рациональную организацию медицинской и медико-социальной помощи, реалистическое, сбалансированное (уравновешенное) распределение и использование сил и ресурсов здравоохранения с помощью научно-обоснованного планирования, экономических методов и достаточного финансирования. Надо знать воздействия других отраслей народного хозяйства и, прежде всего, социальной сферы, особенно социального страхования и социального обеспечения, а также необходимо осмысление теоретических проблем и категорий медицины и здравоохранения, в первую очередь, сущности здоровья и болезни. Следовательно, общественное здоровье и здравоохранение имеет свой предмет, объект исследования и изучения (социальная медицина и организация здравоохранения), а также совокупность методов и подходов, что отвечает современным требованиям и критериям определения ее как самостоятельной науки и предмета учебной дисциплины.

Причины возникновения нашей науки заключаются в появлении потребности научно-обоснованного объяснения природы, характера здоровья и болезней не только человека, но и населения – групп людей, их сообществ, введения этих проблем (т.е. вопросов общественного здоровья, а соответственно и социальной патологии) в систему медицинского образования с целью управления медико-санитарным делом, которое, в конечном счете, направлено на регулируемое воздействие, оказываемое различными институтами государства и общества на общественное здоровье (общественную патологию). Важнейшим условием реализации такой потребности стало научное доказательство природы наиболее распространенных, массовых заболеваний населения и социальной, общественной сущности здоровья людей. Все эти условия дали возможность возникновения и развития науки и учебной дисциплины общественного здоровья (социальной медицины) в качестве самостоятельных предметов со второй половины 19 века. Именно в это время в трудах Луи Пастера, Коха, Мечникова и других ученых было открыто происхождение многих инфекционных болезней и положено начало иммунологии. Среди новых наук и учебных дисциплин в 70-е годы 19 столетия формируется экспериментальная гигиена, которая разрабатывает учение о влиянии на организм физических, химических и биологических факторов внешней среды. Возникает интерес к изучению социальных условий, факторов, процессов по отношению к здоровью человека и его воспроизводству. Создаются первые научные гигиенические школы под руководством Доброславина и Эрисмана. Первая кафедра социальной гигиены была учреждена в 1920 году в Берлинском университете, которую возглавил Альфред Гротьян.

Становление социальной гигиены в России связано с именами Семашко и Соловьева, по инициативе которых в медицинских институтах стали создаваться кафедры социальной гигиены. Первая такая кафедра была создана Семашко в 1922 году при медицинском факультете 1-го МГУ. В 1923 году под руководством Соловьева создается кафедра при 2-м МГУ и под руководством Никитина при 1-м Ленинградском медицинском институте. До 1929 года такие кафедры были организованы во всех медицинских институтах. В 1923 году был создан Институт социальной гигиены Наркомздрава РСФСР, который стал научно-организационной базой для всех кафедр социальной гигиены. В 1941 году кафедры социальной гигиены переименовываются в кафедры организации здравоохранения, что было связано с расширением и углублением исследований в области организации здравоохранения, направленных на разработку научно-обоснованных нормативов планирования здравоохранения, изучения потребности населения в различных видах медицинской помощи, а также с развитием комплексных исследований по изучению причин распространенности различных неинфекционных заболеваний, в частности сердечно-сосудистой патологии, злокачественных новообразований, травматизма. В 1966 году кафедры организации здравоохранения стали именоваться кафедрами социальной гигиены и организации здравоохранения; в 1986 году они переименовываются в кафедры социальной медицины и организации здравоохранения и в 2000 году – в кафедры общественного здоровья и здравоохранения.

Наша кафедра была создана 1940 году, как кафедра социальной гигиены и организации здравоохранения. Первый заведующий кафедрой был Манзон С.А. Основным научным направлением кафедры является проблема заболеваемости и инвалидизации населения области, пути ее профилактики и реабилитации, а также комплексный социально-гигиенический и медико-биологический подход в оценке здоровья взрослого и детского населения.

Исходя их сказанного, следует, что на современном этапе развития здравоохранения от врача требуется знание значительной суммы теоретических знаний и практических организационных навыков. Кроме того, каждый врач должен быть хорошим организатором своего дела, уметь четко организовывать работу подчиненного ему медицинского персонала, знать медицинское и трудовое законодательство; владеть элементами экономики и управления.

Как видите, в выполнении этой задачи важная роль принадлежит учебной дисциплине и науке в целом по изучению общественного здоровья и здравоохранения в системе высшей медицинской школы.

Контрольные вопросы.

1. Изучением каких вопросов занимается предмет "Общественное здоровье и здравоохранение"?

2. Какими вопросами занимается социальная медицина?

3. Изучением каких вопросов занимается организация здравоохранения?

4. Что такое понятие "здоровье", какова его социальная обусловленность и оценка?

5. Перечислите важнейшие теоретические проблемы здравоохранения.

6. Дайте определение понятия «общественное здоровье».

7. Роль дисциплины «Общественное здоровье и здравоохранение» в практической деятельности врача.

8. Назовите факторы, обуславливающие состояние здоровья населения и их удельный вес.

9. Определите структуру (основную проблематику) изучаемого предмета.

10. Вклад в становление нашей науки таких ученых как: Луи Пастер, Кох, Мечников, Доброславин, Эрисман.

11. Становление социальной гигиены в России.

12. Первые кафедры социальной гигиены, как науки и предмета преподавания.

13. Кафедра общественного здоровья и здравоохранения КГМУ, её основные научные направления.

Глава 2: Организация здравоохранения в зарубежных странах.

До 1992 года, когда еще существовали СССР и социалистические страны Восточной Европы, выделяли следующие системы и формы организации здравоохранения:

1. Социалистическая система здравоохранения, ярким примером которой было советское здравоохранение, характеризовавшееся преимущественно экстенсивным развитием.

2. Капиталистическая система, в которой определяли такие формы как:

- частнокапиталистическая, олигархическая;

- страховая медицина;

- государственная служба здравоохранения;

- колониальная медицина; медицина в зависимых странах.

3. Здравоохранение развивающихся стран.

Такая классификация исходила из политической и экономической ситуации в мире. После распада социалистической системы государств и СССР, которые радикально изменили свой общественный строй, вышли на путь рыночной экономики, что не могло не сказаться на структуре и формах здравоохранения, потребовало исходить из другого критерия, определяющего классификацию систем, структур здравоохранения – не столько политического, сколько социально-экономического, тем более, что именно социально-экономические факторы определяют характер, уровень и возможности здравоохранения. Среди этих факторов и условий первостепенное значение приобретают ресурсы, средства обеспечения здравоохранения и их источники – государственный бюджет, страховые фонды, частные ассигнования, общественные средства и другие источники финансирования.

Исходя из названного критерия (источники средств обеспечения здравоохранения, его финансирования), системы здравоохранения можно разделить на три группы:

1. Преимущественно государственная (общественная система), наиболее демонстративно представленная в Великобритании (система Бевериджа).

2. Преимущественно страховая система, наиболее полно и четко представленная в Германии (система Отто Бисмарка).

3. Преимущественно частная (рыночная) система, наиболее характерная для здравоохранения США.

В I группу стран (с государственным здравоохранением) входят Дания, Англия, Канада, Италия, Швеция, Норвегия, Финляндия. Из бюджета в Швеции покрывается 78% расходов на медицинское обследование, в Англии — 96,9%, Италии — 57,1%, Канаде— 72%. Управление и финансирование осуществляются либо централизованно (Англия), либо на региональном уровне (Канада, Швеция, Норвегия и др.). Частным страхованием охвачена незначительная часть населения.

Наиболее типичной системой государственного здравоохранения является Национальная служба здравоохранения Англии, созданная в 1948 г. Между 1911 и 1948 гг. Англия имела частично регулируе­мое страхование здоровья для некоторых категорий рабочих. Суще­ствовало также несколько частных страховых компаний.

Перед второй мировой войной, когда Европа (Франция, Герма­ния, Швейцария, Швеция и др.) улучшали здравоохранение, бри­танское здравоохранение не развивалось. Финансирование здра­воохранения было недостаточным. Врачи общей практики имели примитивные офисы, а больницы — устаревшее оборудование и обветшавшие здания. Специализированная помощь была сосредо­точена в крупных городах.

Созданная в 1948 г. правительством лейбористов НСЗ пред­ставляет объединение государственных медицинских учреждений. Вместе с тем она оплачивает и контролирует деятельность част­ных медицинских учреждений. Нормирование бюджета в 87% осу­ществляется за счет налоговых поступлений, в 10% — за счет стра­ховых фондов и 3% — платные услуги. Управление финансами осу­ществляется преимущественно централизованно Министерством здравоохранения и социального обеспечения. Распределение бюд­жета происходит сверху вниз по иерархической системе управле­ния: сначала в 14 региональных служб, затем в округа, города и на последнем этапе — в медицинские учреждения. Такая жесткая си­стема распределения финансовых средств сдерживает рост стоимо­сти медицинских услуг и обуславливает поиск экономически целе­сообразных форм медицинского обслуживания (табл. 1).

Таблица 1.

Расходы на здравоохранение в некоторых странах по оценки на 1999 год (ВОЗ).

Доля расходов на здравоохранение в Англии составляет 5,8% от валового национального продукта, что в 2,3 раза меньше, чем в США. В среднем на 1 жителя в год в Англии приходится 1300 долларов.

По сравнению с другими странами английская НСЗ характери­зуется высокой доступностью медицинской помощи, однако зна­чительно уступает им по технической оснащенности и использо­ванию новейших технологий. Например, число компьютерных то­мографов на 1 млн. жителей Англии составляет 2,7, тогда как в Германии — 7,7, Бельгии — 6,4. В 1,5— 2 раза в Англии ниже доля использования магнитно-ядерного резонанса, гемодиализа. Особен­но велик разрыв по артропластике бедра, операциям на сердце и др.

Бюджет здравоохранения Англии в большой степени зависит от положения в экономике. Централизованная система финанси­рования отличается консерватизмом и не может быстро реагиро­вать на потребность общества. В отличие от Англии другие страны с бюджетным финансированием (Швеция, Дания, Норвегия, Фин­ляндия, Канада) избежали чрезмерной централизации в управле­нии и финансировании и добились высокого уровня расходов на здравоохранение: Швеция— 9,2% ВНП, Канада — 8,6% ВНП, Нор­вегия — 6,5% ВНП, Финляндия — 7,6% ВНП, Дания расхо­дует 8% ВНП, тогда как Англия — 5,8% ВНП.

В этих странах существует дополнительный источник финан­сирования — местные бюджета. Кроме того, органы управления во всех странах выборные, в Англии — назначаются.

НСЗ Англии в настоящее время переживает кризис, обуслов­ленный в основном нехваткой финансов. Объем расходов на душу населения в Англии составляет 1/3 от уровня США и 1/2 от евро­пейских стран. Подтверждение кризиса здравоохранения Англии — очереди на госпитализацию, причем 61% срочных случаев ждали очереди больше месяца. Вместе с тем уровень здравоохранения Англии значительно выше, чем в России.

Следует отметить, что в 1979 г. в Англии была попытка прива­тизации здравоохранения и введения регулирования страхования правительством М.Тэтчер. Для изучения регулирования страхо­вания в Европу была направлена группа экспертов. Однако со­противление населения не позволило осуществить планы прави­тельства.

Другим примером государственного здравоохранения является Канада. Особенности здравоохранения Канады: 1) более высокий процент отчислений на здравоохранение от ВНП (8,6%); 2) отсут­ствие чрезмерной централизации в управлении и финансировании. Бюджет здравоохранения на 40% формируется из поступлений от федерального правительства и на 60% — за счет провинций.