Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Г л а в а 22. ОСНОВЫ ХИРУРГИИ ПАРАЗИТАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ





Паразитарные заболевания вызываются животными-паразитами. Про­стейшие (амебы, лейшмании, лямблии, плазмодии и др.) вызывают прото-зойные болезни; паразитические черви — гельминтозы (аскаридоз, опистор-хоз, эхинококкоз, альвеококкоз, трихинеллез и др.); паразитические члени­стоногие (насекомые и клещи) — энтомозы (педикулез) и акариазы (чесотка).

Паразитарные болезни характеризуются длительным цикличным течени­ем; обычно после перенесенной болезни развивается слабый непродолжи­тельный иммунитет.

В зависимости от локализации в организме человека паразитов разделя­ют на наружных (эктопаразиты) и внутренних (эндопаразиты). Источником инфицирования является человек или животные, которые могут быть носи­телями паразитов. Инфицирование происходит воздушно-капельным пу­тем, алиментарным путем — с водой и пищей, при соприкосновении с поч­вой, через членистоногих, при контакте с другим человеком. В организм человека возбудители проникают через рот, мочеиспускательный канал, половую щель или через кожу.

Паразиты оказывают на организм человека токсическое, сенсибилизи­рующее, с развитием иммунных реакций, механическое и другие воздейст­вия, которые приводят к повреждению органов и тканей. Паразитарные за­болевания приводят к развитию тяжелой хирургической патологии: кишеч­ной непроходимости, желудочно-кишечным кровотечениям, перфорации полых органов, перитониту, образованию абсцессов, которые требуют не­отложной хирургической помощи. Наиболее часто встречающиеся парази­тарные заболевания в плане хирургической патологии представлены ниже.

Эхинококкоз

Эхинококк— ленточный гельминт, паразитирующий в кишечнике пло­тоядных животных (собака, волк и др.). Личинки эхинококка паратизируют в крупном и мелком рогатом скоте (свиньи, лошади, овцы, олени и др.) и у человека. Заражение человека происходит при контакте с животными, на шерсти которых находятся зрелые яйца паразитов, или при употреблении сырых плодов и овощей, содержащих возбудителей. Яйца эхинококка, по­падая в желудочно-кишечный тракт человека или животных, теряют свою защитную оболочку. Онкосферы через стенку тонкой кишки попадают в кровоток и заносятся в органы и ткани, где проходят личиночную стадию эхинококка. Наиболее часто эхинококк поражает печень и легкие. Личинки эхинококка представляют пузыри, содержащие жидкость. Стенка пузыря состоит из двух оболочек. Наружная — хитиновая; в результате воспали­тельных изменений вокруг нее образуется плотная фиброзная капсула. Внутренняя оболочка — зародышевая; в ней развиваются сколексы. Зрелые сколексы свободно плавают в жидкости пузыря. Внутри сколексов развива­ются дочерние пузыри, а внутри последних — внучатые. Обычно за пределы материнского пузыря процесс развития личинок не выходит. Размеры пу­зыря обычно бывают от 1 мм до 45 см, однако могут достигать и огромных размеров объемом до 10 л жидкости. Личинки эхинококка растут медленно, поэтому эхинококкоз развивается на протяжении нескольких лет, а иногда десятилетий. В течении болезни выделяют 3 стадии.




Первая стадия начинается с момента попадания яиц эхинококка в ор­ганизм человека до появления клинических симптомов, связанных с разви­тием эхинококковой кисты. I стадия протекает бессимптомно и заболева­ние может быть выявлено совершенно случайно. Продолжительность I ста­дии — несколько лет.

• По мере роста кисты появляются симптомы эхинококкоза, наступает вторая стадия болезни. В результате растяжения капсулы кисты больного беспокоят тупые, тянущие боли и чувство тяжести в правом подреберье. Жалобы на слабость, быструю утомляемость, плохой аппетит, тошноту, по­худание, одышку, сердцебиение. Довольно часто у больных отмечаются ал­лергические реакции в виде крапивницы. Объективными признаками эхи­нококкоза являются увеличение печени и пальпация объемного образова­ния в эпигастральной области. Довольно часто развивается желтуха различ­ной интенсивности. В клинической картине отмечаются симптомы, обу­словленные сдавлением кистой окружающих органов и тканей.

• Наступает третья стадия эхинококкоза — осложнения заболевания.
Следует отметить, что деление на стадии чисто условно. Так, вследствие

истончения стенки кисты может произойти ее прорыв в брюшную полость и на ранних стадиях заболевания. Разрыв кисты приводит к обсеменению органов брюшной полости сколексами. Помимо перитонита, оно сопровож­дается аллергическими реакциями вплоть до анафилактического шока, ко­торый может привести к летальному исходу. В результате сдавления расту­щей кистой желчевыводящих протоков развивается механическая желтуха. В запущенных стадиях у больных развивается портальная гипертензия, обу­словленная сдавлением кистой воротной вены. В клинической картине от­мечаются симптомы портальной гипертензии, асцит, расширение вен перед­ней брюшной стенки, пищевода, желудка, спленомегалия. Частым осложне­нием портальной гипертензии является кровотечение из варикозно-расши-ренных вен пищевода, которое может закончиться смертельным исходом.

Клиническое течение эхинококкоза легких на первых стадиях заболева­ния протекает также бессимптомно. Очевидные признаки возникают, когда киста достигает больших размеров. Больные жалуются на боли в грудной клетке, кашель, иногда с примесью крови, одышку. При больших кистах отмечается выбухание межреберных промежутков. Киста может приводить к развитию пневмоний и плевритов; она может нагноиться и прорваться в бронхи или плевральную полость; это тяжелое осложнение может сопрово­ждаться анафилактическим шоком.

При эхинококкозе головного мозга в клинической картине отмечаются го­ловные боли, головокружение. Возможно развитие параличей, психических расстройств, судорожных припадков.

При локализации эхинококка в сердечной мышце грозным осложнением является тампонада сердца с высоким риском летального исхода.

К другим осложнениям эхинококкоза относятся нагноение кисты и пер­форация ее в свободную брюшную полость или соседние органы, сдавлива­ние соседних органов, в том числе желчевыводящих протоков и путей, что может приводить к развитию механической желтухи.

Диагностика эхинококкоза на ранних стадиях затруднительна. В анализе крови отмечается выраженная эозинофилия, увеличение СОЭ. Важное зна­чение имеют специфические пробы: реакция латекс-агглютинации и не­прямая гемагглютинация.

Дополнительные методы исследования (рентгенологическое, ультразвуко­вое, компьютерная томография) оказывают существенную помощь в диаг­ностике заболевания. На обзорных рентгеновских снимках можно обнару-


жить овальные образования в легочной ткани. При локализации эхинокок­ка в печени на снимках отмечается высокое стояние купола диафрагмы, ее деформация, при обызвествлении стенок кисты она выявляется рентгено­логически. Наиболее информативными методами исследования являются ультразвуковое и компьютерная томография, которые позволяют четко ло­кализовать кисту, ее размеры.

Лечениеэхинококкоза — хирургическое, заключается в удаление кисты и ее оболочек и ликвидации полости. При краевом расположении кисты не­больших размеров возможна резекция печени. Из легочной ткани произво­дят вылущивание кисты или выполняют лобэктомию. Высокотехнологич­ные современные методы делают возможным лечение эхинококкоза пунк-ционными методами под контролем ультразвука или компьютерной томо­графии. После аспирации содержимого кисты для уничтожения сколексов в освободившуюся полость вводят этанол или гипертонический раствор, и через некоторое время содержимое повторно аспирируют. Процедуру про­водят на фоне подготовительной медикаментозной терапии и для профи­лактики анафилактического шока. Лекарственные средства мебендазол и альбендазол хорошо зарекомендовали себя в лечении эхинококковых кист, имеются даже случаи излечения без оперативного вмешательства. Препара­ты особенно эффективны на ранних стадиях заболевания.

При нагноении эхинококковой кисты (чаще всего при гибели паразита) вскрывать ее следует, используя внебрюшинный или внеплевральный доступ во избежание обсеменения эхинококковыми кистами брюшной полости. Ес­ли состояние больного позволяет, после аспирации гнойного содержимого максимально удаляют оболочки кисты, полость обрабатывают раствором ан­тисептика и дренируют несколькими дренажами. При тяжелом состоянии больного производят только вскрытие нагноившейся кисты и ее дренирова­ние без удаление оболочек. При перфорации кисты в свободную брюшную полость тщательно санируют брюшную полость, многократно промывают растворами антисептиков. При перфорации нагноившейся кисты полость ее дренируют; если перфорирована ненагноившаяся киста, ее стараются пол­ностью удалить и максимально ликвидировать полость в печени путем уши­вания краев печени, где располагалась полость. При перфорации эхинокок­ковой кисты в полый орган разообщают соустье между кистой и полым ор­ганом. Дефект в полом органе ушивают, а кисту удаляют. При обтурации желчевы водящих протоков паразитом вскрывают холедох, максимально уда­ляют паразитов, холедох промывают растворами антисептиков и оставляют Т-образный дренаж. Если во время операции обнаруживают изменения со стороны желчного пузыря, операцию дополняют холецистэктомией.

22.2. Альвеококкоз

Альвеококкозвызывается личинками Echinococcus multilocularis, гель­минтами из группы тениидозов. Характеризуется образованием многока­мерных паразитарных узлов в печени. Другие органы поражаются редко, однако возможно метастазирование паразита. Узлы располагаются чаще в правой доле печени; узлы, выходящие на поверхность печени имеют вид плотных, бугристых образований белесого цвета; непораженная часть пече­ни гипертрофируется. Узлы имеют различную величину — от 5 до 10 см; встречаются и более крупные. Размеры узлов чаще всего зависят от давно­сти заболевания. Альвеококковый узел представляет собой очаг продуктив­но-некротическое воспаление. В очаге некроза находятся живые пузырьки


альвеококка, вокруг которых располагается грануляционный вал. В резуль­тате роста узла нарушается микроциркуляция, что приводит к гибели части пузырьков. На их месте образуются полости, содержащие жидкость, в кото­рой плавают секвестры альвеококковой ткани и детрит, а по периферии располагаются альвеококковые пузырьки, продолжающие активно размно­жаться. При выраженном нарушении кровообращения стенка полости ис­тончается, что может привести к ее разрыву. Альвеококковый узел может прорастать в соседние органы, при этом личинки проникают во внутрипе-ченочные сосуды и желчные протоки, желчевыводящие пути, в нижнюю полую и воротные вены.

Альвеококкоз развивается в течение нескольких лет. Вначале заболева­ние протекает бессимптомно. Первоначальным проявлением обычно явля­ется увеличение печени, которое часто обнаруживают случайно. По мере развития заболевания начинают беспокоить чувство тяжести и тянущие бо­ли в правом подреберье, ассиметрично (за счет выступающей печени) уве­личивается живот. В увеличенной печени прощупываются плотные узлы, поверхность ее становится бугристой. По мере прогрессирования заболева­ния нарастает слабость, снижаются аппетит и масса тела, но резко выра­женного болевого синдрома не отмечается. При сдавлении желчевыводя-щих протоков развивается желтуха, которая может сопровождаться их вос­палением (холангит). При сдавливании воротной вены к клинической кар­тине присоединяются проявления портальной гипертензии (спленомегалия, асцит, варикозное расширение вен на передней брюшной стенке). При ме-тастазировании в легкие в клинической картине у больных отмечаются бо­ли в грудной клетке, одышка, кашель, выделение мокроты, иногда с при­месью крови. В случае метастазирования в головной мозг появляются го­ловные боли, головокружения, возможны эпилептические припадки.

В общем анализе крови выявляются анемия, эозинофилия, лимфопения, увеличиение СОЭ. Так как при медленном росте альвеококкозного узла происходит компенсаторная гипертрофия печени, в биохимических анали­зах резко выраженных изменений можно не обнаружить. Ведущее значение играют иммунологические реакции латекс-агглютинации и непрямой ге-магглютинации. Для установления диагноза важно собрать сведения о про­фессии больного и проживании в эндемических очагах.

Локализацию узлов устанавливают с помощью УЗИ, сканирования пече­ни с помощью радиоизотопов, КТ. Для подтверждения диагноза можно ис­пользовать биопсию узла, но только после исключения эхинококкоза.

Прогноз обычно неблагоприятный. Альвеококкоз диагностируют на поздних стадиях, когда удалить все кисты не представляется возможным. В качестве специфического лечения применяют мебендазол или альбенда-зол, которые сдерживают рост паразита. Эффективность препаратов воз­растает, если их применяют на фоне лечения интерфероном. Больные час­то погибают от осложнений заболевания: кровотечения из варикозно-рас-ширенных вен пищевода, механической желтухи с развитием холангита, прорыва кисты в брюшную полость с развитием перитонита. Спасти боль­ных может трансплантация печени.

Аскаридоз

Аскарида— раздельнополый гельминт, паразитирующий в тонкой кишке человека. Самка после оплодотворения откладывает яйца, которые с калом поступают в окружающую среду. Заражение происходит при употреблении


овощей, фруктов, ягод, зараженных яйцами аскариды. Из яиц в тонкой кишке образуются личинки, которые внедряются в кровеносные сосуды и током крови заносятся в печень и легкие. В легких личинки выходят в воз­духоносные пути и достигают полости рта, где проглатываются со слюной и вновь попадают в тонкую кишку, где развиваются до взрослых паразитов. Такой сложный процесс развития паразита обусловливает две фазы клини­ческой картины заболевания: первую, или раннюю (миграционная), и вто­рую, или позднюю (кишечная).

Ранняя фаза характеризуется субфебрильной температурой, общим недомоганием. Отмечается сухой кашель с выделением мокроты, иногда с примесью крови. В легких выслушиваются влажные и крепитирующие хри­пы, укорочение перкуторного звука, т. е. клинические проявления бронхи­та, пневмонии, обусловленные личинками паразита. В некоторых случаях определяется выпотный плеврит. В результате сенсибилизации организма личинками аскарид у больных наблюдаются эозинофилия, аллергические кожные проявления (крапивница). В некоторых случаях болезнь проявля­ется в виде конъюнктивита.

Поздняя фаза характеризуется наличием взрослых паразитов в кишеч­нике. Обычно протекает в стертой форме, поводом для обращения к врачу может быть обнаружение в кале аскарид или их яиц. Больных беспокоят снижение аппетита, плохой сон, утомляемость, раздражительность. Иногда клиническая картина аскаридоза напоминает одну из кишечных инфек­ций — больных беспокоят вздутие живота, схваткообразные боли, тошнота, рвота, неустойчивый стул, чередование поноса с запорами или стойкий за­пор. Нередко аскаридоз сочетается с кишечными инфекциями и усугубляет их клиническое течение.

Аскаридоз принимает тяжелое клиническое течение при развитии ослож­нений. Личинки аскарид могут вызвать закупорку дыхательных путей и раз­витие асфиксии. Половозрелые формы при попадании в желчевыводящие протоки провоцируют воспаление желчного пузыря, желчных протоков (хо-лангит) с развитием механической желтухи, что может приводить к гнойно-септическим процессам (абсцессы) в паренхиме печени. Паразиты могут явиться причиной панкреатита, аппендицита, спастической и обтурацион-ной кишечной непроходимости. Спазм кишечника возникает в области мак­симальной локализации аскарид и обусловлен токсическим воздействием продуктов их жизнедеятельности на интрамуральные нервные окончания. Спазмированная кишка легко обтурируется клубком паразитов. Наиболее тяжелые формы кишечной непроходимости — инвагинация и узлообразова-ние. Одной из причин инвагинационной кишечной непроходимости в ре­зультате аскаридоза является активная моторная деятельность паразитов, ко­торая приводит к расстройству координации сокращений мышечных воло­кон кишечной стенки. Завороту кишечника способствуют повышенная мо­торика кишечника, перемещение и скопление паразитов в одном месте.

Клиническая картина кишечной непроходимости при аскаридозе имеет некоторые особенности, позволяющие заподозрить ее паразитарный харак­тер. Больных беспокоят сильные схваткообразные боли, обычно в ночное время, на высоте приступа они не находят себе места, мечутся в постели: в рвотных массах иногда выявляют аскарид. Вздутие живота незначительно, при пальпации обнаруживают эластичное болезненное опухолевидное об­разование. Довольно часто пальпация этого образования провоцирует при­ступ болей. У больных быстро нарастает интоксикация.

В результате токсического воздействия паразитов на стенку кишечника возникает ее деструкция, что может приводить к кишечным кровотечениям


и перфорации с развитием перитонита. Профузные кровотечения, обуслов­ленные аскаридозом, явление редкое; чаще они являются скрытыми.

Диагностика неосложненных ранних форм аскаридоза основывается на клинической картине и результатах иммунологических реакций. В общем анализе крови при аскаридозе отмечается выраженная эозинофилия. Важ­ное значение при ранних формах имеет рентгенологическое исследование легких, при котором выявляется эозинофильная инфильтрация легочной ткани.

При поздних стадиях диагноз основывается на данных копрологическо-го анализа. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости в проекции тонкой кишки могут выявляться дефекты наполнения, соответствующие локализации аскарид. Более четкую рентгенологическую картину дает пассаж бария по тонкой кишке, при котором в просвете киш­ки выявляются лентовидные просветления.

При осложнениях аскаридоза используют инструментальные методы ис­следования, обычные для данной хирургической патологии. При кишечной непроходимости ведущим инструментальным методом исследования явля­ется обзорная ренгенография органов брюшной полости, при которой вид­ны раздутые петли кишечника с наличием в них воздушно-жидкостных уровней.

Лечение неосложненных форм аскаридоза медикаментозное консерва­тивное: мебендазол или однократный прием альбендазола, памоата пиран-тела. При осложнениях используют хирургические методы. При кишечной непроходимости, обусловленной обтурацией просвета кишки клубком аска­рид, выполняют энтеротомию и максимально извлекают паразитов из про­света кишечника; энтеротомическое отверстие ушивают. Если в ходе опе­рации обнаруживают, что кишечная непроходимость обусловлена спазмом кишки, а большого скопления аскарид нет, то вскрытие просвета кишки не производят, а выполняют новокаиновую блокаду в корень брыжейки для снятия спазма. При инвагиназионной кишечной непроходимости произво­дят дезинвагинацию и новокаиновую блокаду. При завороте кишечника показана энтеротомия и максимальное удаление паразитов, после чего от­верстие в кишке зашивают и ликвидируют заворот. Если при завороте об­наруживают, что кишка нежизнеспособна, то выполняют ее резекцию в пределах здоровых тканей, не расправляя заворота. Непрерывность кишки восстанавливают путем наложения межкишечного анастомоза.

При перфорации без выраженных изменений стенки кишки максималь­но удаляют паразитов из просвета кишки и ушивают перфорационное от­верстие. Брюшную полость промывают и дренируют, как при перитоните. При наличии изменений со стороны кишки, резецируют ее в пределах здо­ровых тканей вместе с перфорационным отверстием. Непрерывность ки­шечника восстанавливают межкишечным анастомозом.

Всем больным, оперированным по поводу осложнений аскаридоза, в по­слеоперационном периоде, помимо общепринятой терапии, обязательно проводят дегельминтизацию специфическими препаратами.

Лечение больных с кишечными кровотечениями вследствие аскаридоза заключается в основном в консервативных мероприятиях. Проводят гемо-статическую терапию (дицинон, эпсилон-аминокапроновая кислота, пере­ливание плазмы); по показаниям переливают эритроцитную массу. Воспол­няют объем ОЦК и обязательно проводят противоглистную терапию.

При поражении желчных путей аскаридозом по показаниям производят холецистэктомию и обязательно вскрывают холедох (холедохотомия), уда­ляют паразитов и дренируют холедох Т-образным дренажом. В послеопера-


ционном периоде также проводят курс терапии для уничтожения парази­тов. Вскрытие и дренирование паразитарных абсцессов печени производят по общепринятой методике.

Лечение «глистного» панкреатита такое же, как и любой другой этиоло­гии, с добавлением специфических противопаразитарных средств.

Все больные с осложненными формами аскаридоза проходят в после­дующем повторное копрологическое исследование и при необходимости повторную дегельминтизацию.

22.4. Описторхоз

Описторхоз— двуустка сибирская (кошачья) — гельминт, паразитирую­щий в желчных протоках, поджелудочной железе у человека, плотоядных млекопитающих. Выделяющиеся с фекалиями яйца гельминтов попадают в водоемы, где их заглатывают моллюски. В моллюсках паразит развивается до личинок, которые также попадают в воду и заглатываются рыбами. За­ражение происходит при употреблении в пищу сырой, плохо обработанной рыбы.

Паразиты, локализуясь в желчевыводящих протоках, вызывают их по­вреждение ивоспаление, приводя к развитию холецистита, холангита испособствуя образованию внутрипеченочных абсцессов. В результате по­вреждающего действия паразитов желчевыводящие пути расширяются вплоть до ретенционных кист. При оперативном вмешательстве стенки протоков легко повреждаются, что может стать источником желчного пери­тонита. Закупорка паразитами желчевыводящих протоков приводит к раз­витию панкреатита с развитием недостаточности экзокринной и эндокрин­ной функций поджелудочной железы.

В клинической картинеописторхоза различают острую и хроническую фазы заболевания.

Острая фаза характеризуется высокой гипертермией (до 40 °С). Боль­ного беспокоят общее недомогание, слабость, головная боль, боль в мыш­цах исуставах. Отмечаются субэктеричность склер, иногда желтушное ок­рашивание кожных покровов, на коже папулезно-эритематозные высыпа­ния. Возможен кашель, вплоть до астматических удуший. В легких выслу­шиваются хрипы. В период разгара заболевания возможны тошнота, рвота, понос, боли в животе; при обследовании выявляются увеличенные печень и селезенка, периферические лимфатические узлы.

• В хронической фазе заболевания больных беспокоят головные боли, го­ловокружения, диспепсические расстройства. Ведущим в клинической кар­тине являются боли в правом подреберье, которые могут принимать харак­тер печеночной колики. При обследовании выявляются увеличенная, плот­ная печень, увеличенный желчный пузырь. При развитии цирроза печени увеличивается и селезенка.

При осложнениях описторхоза превалирует картина острого холецисти­та, холангита с развитием механической желтухи, острого панкреатита.

Диагностика описторхоза основывается на обнаружении яиц паразита в кале или дуоденальном содержимом. В острой фазе в общем анализе крови определяется выраженная эозинофилия, лейкоцитоз. В биохимическом анализе — повышение трансаминаз, щелочной фосфатазы, альдолазы; сни­жается активность холинэстеразы. При рентгенологическом исследовании легких выявляется инфильтрация легочной ткани. В хронической стадии заболевания в общем анализе крови — эозинофилия и умеренная анемия.


Если не развивается цирроз, то функции печени не нарушены. У некото­рых больных нарушаются экскреторная и инкреторная функции поджелу­дочной железы. Нередко у больных с описторхозом снижена секреция же­лудочного сока.

Наиболее информативным методом диагностики различных форм опи-сторхоза и его осложнений является УЗИ органов брюшной полости. Ме­тод позволяет не только наиболее полно выявить изменения в желчевыво-дящей системе, печени, поджелудочной железе, обусловленные действием паразита, но и в большинстве случаев выявить наличие собственно парази­тов. Важным диагностическим методом является также и ретроградная пан-креатохолангиография. При эндоскопическом исследовании обнаруживают изменения большого дуоденального сосочка, обусловленные паразитом.

Лечениенеосложненных форм описторхоза заключается в назначении хлоксила или празиквателя. После проведенного курса лечения через пол­года исследуют кал на яйца описторхоза. При положительном анализе курс лечения повторяют. Помимо специфической терапии, в курс лечения включают спазмолитики, желчегонные, витамины, антигистаминные пре­параты.

При осложнениях описторхоза (острый холецистит) больным выполня­ют холецистэктомию, которая обязательно сопровождается и дренировани­ем холедоха. При нарушении проходимости желчевыводящих протоков и изменениях в поджелудочной железе больным выполняют наложение холе-доходуоденоанастомоза. Если острый холецистит сопровождается развити­ем желчного перитонита, то обязательно санируют и дренируют брюшную полость.

Лечение паразитарного панкреатита такое же, как и панкреатита любой другой этиологии.

Всем больным, перенесшим оперативное лечение по поводу осложнений описторхоза, после стабилизации их состояния выполняют медикаментоз­ную дегельминтизацию.









Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...





Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2021 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.