Подготовка системы для переливания растворов

• Систему извлекают из целлофанового пакета.

• Снимают колпачок с пластиковой иглы, расположенной на капельнице.

• Иглу вводят во флакон с лекарственным средством путем протыкания пробки флакона.

• Закрывают зажим на системе, бутылку переворачивают и устанавливают в штатив.

• Заполняют капельницу до половины объема. Открывают воздуховод на капельнице, снимают колпачок с инъекционной иглы, открывают зажим до полного вытеснения воздуха из системы. Когда система заполнилась раствором полностью, зажим закрывают.

• Производят венепункцию инъекционной иглой. После венепункции иглу фиксируют к коже, отсоединяют ее от шприца и соединяют с системой для переливания.

• Открывают зажим и с его помощью выбирают скорость инфузии. Раствор вводится с определенной скоростью, обычно 60 кап/мин.

В последнее время для проведения инфузионной терапии используют периферические катетеры, представляющие собой полые трубки из полимерного материала диаметром 1 мм. Трубка заканчивается на конце муфтой, в которой имеется павильон для соединения с системой для переливания инфузионных растворов. Внизу у муфты имеется два лепестка, которые образуют площадку для крепления катетера к коже. Лепестки могут фиксироваться к коже с помощью пластыря или подшиваться к ней — для этого в лепестках имеются отверстия. На верху муфты имеется еще один павильон для введения лекарственных препаратов. Отверстие павильона закрывают пробкой, которая фиксирована к муфте. В катетер вставлена игла, которая несколько выступает за его конец. На другом конце катетера имеется пробка с резьбой. Катетер стерилизуется в заводских условиях и находится в заводской упаковке.

Периферический катетер ставят так же, как проводят венепункцию обычно иглой. При появлении крови в муфте, свидетельствующей о расположении катетера вместе с иглой в просвете сосуда, иглу удаляют из катетера и одновременно продвигают катетер по направлению к сосуду. После этого катетер фиксируют к коже, а к муфте присоединяют систему для переливания инфузионных растворов.

Для длительных инфузий в настоящее время используют специальные приборы — инфузоматы. Они позволяют автоматически поддерживать скорость введения препаратов.

• При несоблюдении техники возможны повреждение стенки вены, не
прилежащей к коже, попадание препарата в окружающие ткани и об
разование паравазальной гематомы.

• Попадание лекарственных препаратов в окружающие ткани приводит к развитию инфильтрата, что в дальнейшем может привести к некрозу мягких тканей; после инъекций, а чаще после вливаний в месте венепункции может возникать воспаление стенки вены, в результате чего на этом уровне образуется тромб и развивается тромбофлебит. Тромбофлебит требует активного лечения, так как возможна эмболия с летальным исходом.

• Воздушная эмболия реальна при проведении инфузионной терапии.

• При гемотрансфузиях возможно заражение любым инфекционным заболеванием.

14.3.2.1.2. Пункция и катетеризация крупных венозных сосудов

Пункция и катетеризация подключичной вены. Для выполнения данной процедуры больной принимает горизонтальное положение. Подключичную область обрабатывают раствором антисептика, отграничивают стерильными салфетками. Проводят местную анестезию 0,5 % раствором новокаина в месте пункции — точке пересечения ключицы и I ребра. Длинной иглой со шприцем, заполненным физиологическим раствором, прокалывают кожу и направляют иглу под ключицей в медиальном направлении. Игла должна быть постоянно в горизонтальном положении, по возможности параллельно поверхности тела, срез иглы повернут вниз. Иглу медленно продвигают по направлению к яремной вырезке, поршень в шприце потягивают наружу. При появлении венозной крови в шприце иглу отсоединяют от шприца, при этом канюлю иглы закрывают пальцем, чтобы избежать попадания воздуха в венозную систему. Через просвет иглы вводят проводник на глубину 15 см, после чего иглу извлекают. При этом необходимо придерживать проводник, чтобы не удалить его вместе с иглой. Для проведения катетера по проводнику предварительно проводят буж, создавая туннель для проведения катетера. После того как буж удалось провести, его извлекают, и по проводнику вводят катетер на глубину 15 см. После извлечения проводника катетер соединяют со шприцем, заполненным физиологическим раствором, и поршень шприца потягивают наружу. При правильном положении катетера в шприце появляется венозная кровь. Катетер фиксируют к коже с помощью швов. Пункция центральных вен позволяет измерять центральное венозное давление (ЦВД), характеризующее способность правого сердца справляться с притоком крови. Знание ЦВД позволяет контролировать скорость и объем инфузии. Нормальными цифрами ЦВД считают 60—120 мм водн. ст.

Для измерения ЦВД применяют специальные линейки, но можно пользоваться и обычной. Измеряют величину водного столба от уровня правого предсердия. Для этого систему заполняют физиологическим раствором, конец линейки располагают по средней подмышечной линии, уровень жидкости в системе, который фиксируется с помощью линейки, соответствует ЦВД.

Осложнения: неправильное положение катетера, воздушная эмболия, пневмоторакс, прокол артерии, нарушение ритма сердца.

Пункция и катетеризация внутренней яремной вены. Для доступа к внутренней яремной вене используют точку, которая является вершиной треугольника, образованного ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После обработки места пункции и введения раствора анестетика сонную артерию отодвигают в медиальную сторону. Иглу располагают под углом 45—60° к поверхности кожи и продвигают ее на глубину около 3 см. При появлении крови в шприце вводят венозный катетер подобно тому,

как это делают при катетеризации подключичной вены, но используют иглы, проводник и катетер меньшей длины.

Осложнения: неправильное положение катетера, воздушная эмболия, прокол сонной артерии, пневмоторакс, синдром Горнера (птоз, миоз и энофтальм), нарушения ритма сердца.

Пункция и катетеризация бедренной вены. Больной занимает горизонтальное положение. Обрабатывают область лобка (сбривают волосы). Бедренная артерия определяется по ее пульсации; бедренная вена расположена параллельно и медиальнее. Бриллиантовым зеленым отмечают на коже место проекции бедренной вены. После анестезии иглу, присоединенную к шприцу, направляют проксимально под углом 45° к поверхности кожи, параллельно пульсирующей бедренной артерии, которая располагается ла-теральнее месте пункции. Медленно продвигают иглу, потягивая поршень в шприце наружу. При появлении венозной крови в шприце катетер устанавливают по такой же методике, как и подключичный. Пункция и катетеризация крупных вен используется не только с лечебной целью для введения лекарственных препаратов, но и с диагностической — для введения контрастных веществ.

Используют также вены других частей тела; у детей — вены волосистой части головы.

Пункцию артерий производят с целью введения лекарственных средств, переливания крови, введения контрастных веществ при ангиографии.

Для проведения пункции рукой определяют пульсацию артерии. После обработки кожи раствором антисептика сосуд фиксируют между двумя пальцами. Иглой, которую направляют перпендикулярно к месту предполагаемой пункции, прокалывают кожу, а затем сосуд. После правильно произведенной пункции кровь поступает в шприц. После завершения пункции место пункции прижимают тампоном с асептическим раствором.

Осложнения: подкожные гематомы; реакция на введение препарата (ар-териоспазм); тромбоз артерий и воздушная эмболия.

14.3.2.2. Пункция мягких тканей и образований в них

Пункцию предпринимают с диагностической (образование в подкожно-жировой клетчатке, молочной железе: пункция лимфатических узлов) и лечебной (гематома, кисты) целью. Фиксируют образование двумя пальцами и прокалывают кожу, направляя иглу в сторону образования. В настоящее время возможно более точное, топическое, пунктирование образований под контролем ультразвуковой аппаратуры. После пункции на ее место накладывают давящую повязку.

Больной находится в горизонтальном положении. Переднюю поверхность шеи обрабатывают антисептическим раствором. Толстую иглу (типа Дюфо) вводят вниз по средней линии шеи ниже перстневидного хряща под углом 45° к поверхности шеи. Появление воздуха свидетельствует о нахождении иглы в просвете трахеи.

Осложнения: кровотечение, повреждение пищевода.

Щитовидную железу пунктируют с лечебной и диагностической целями. Больному придают горизонтальное положение. Под лопатки подкладывают валик.

Определяют перстневидный хрящ, который является ориентиром для нахождения щитовидной железы. Если образование в щитовидной железе пальпируется, его фиксируют между пальцами. Иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи по направлению к образованию. В настоящее время для точечных пункций щитовидной железы широко используют ультразвуковую аппаратуру.

14.3.2.5. Пункция грудной полости и органов, расположенных в ней

Пункцию перикарда производят с лечебной и диагностической целями. Выделяют два вида пункций — окологрудинная и эпигастральная (по Мар-фану). При окологрудинной место пункции располагается на 0,5 см левее верхушки мечевидного отростка. Иглу вводят под углом 45° к поверхности кожи и направляют ее в сторону левого плечевого сустава.

Осложнения: повреждения сердца, легких, крупных сосудов.

Внутрисердечные пункции производят тонкой иглой длиной 6—10 см в момент выдоха (при наличии дыхания) между основанием мечевидного отростка и хрящом VII ребра.

Осложнения: повреждение миокарда, перикарда, венечных сосудов, ге-моперикард (скопление крови в сердечной сорочке), повреждение легких и плевры.

Пункцию плевральной полости производят с диагностической и лечебной целями. Место пункции определяют на основании данных перкуссии, аускультации и рентгенологического исследования. Существуют стандартные точки пунктирования плевральной полости. Если пункцию предпринимают для эвакуации экссудата, то ее выполняют в шестом—восьмом межреберье по аксилярной линии или в седьмом—девятом межреберье по лопаточной линии. Для эвакуации воздуха из плевральной полости пункцию производят во втором межреберье по среднеключичной линии. Для плевральных пункций используют замкнутую систему. Для этого на муфту иглы надевают резиновую трубку длиной около 12 см; другой конец трубки надевают на шприц. Данное приспособление позволяет создать простейшую замкнутую систему. Больному придают положение сидя. Рука с той стороны, где предполагается пункция, заведена за голову. Место пункции обрабатывают антисептическим раствором. Прокол плевры — довольно болезненная процедура, поэтому используют местную инфильтра-ционную анестезию. Иглу, которая резиновой трубкой соединена со шприцем, вкалывают перпендикулярно поверхности грудной клетки по верхнему краю ребра, чтобы не повредить расположенные у его нижнего края сосуды и нервы. При проникновении в плевральную полость возникает ощущение «провала». При наличии в ней экссудата он появляется в шприце при потягивании поршня наружу. В этот момент также следят, чтобы в шприце не было крови или пузырьков воздуха, которые могут свидетельствовать о повреждении легкого (при отсутствии до пункции у больного пневмоторакса). После выведения поршня до конца с помощью

зажима пережимают резиновую трубку, шприц опорожняют, соединяют с резиновой трубкой, снимают зажим и процедуру повторяют снова.

Пункцию легких осуществляют с лечебной и диагностической целями. Перед пункцией необходимо рентгенологическое исследование грудной полости в двух проекциях для четкой локализации образования, которое предполагают пунктировать. Для этих целей целесообразно использовать ультразвуковой сканер, который позволяет выполнить точную пункцию образования в легком.

Осложнения: повреждение межреберных сосудов, легочной ткани с развитием пневмоторакса и кровоизлияния из легочной ткани, повреждение органов брюшной полости, инфицирование полости плевры.

Пункция брюшной полости применяется довольно широко. Пункцию производят для наложения пневмоперитонеума или удаления экссудата из брюшной полости, с диагностической целью. Для пункции используют точки Калька; обычно используют троакар. Проводят местную анестезию 0,25—0,5 % раствором новокаина. Делают небольшой разрез на коже; в области верхнего края разреза с помощью цапки поднимают брюшную стенку в виде паруса. Через разрез проводят троакар под углом 45° к передней брюшной стенке.

Осложнения: повреждение сосудов брюшной стенки, органов брюшной полости, флегмона стенки живота.

Если пункцию брюшной полости производят с целью выпустить асцити-ческую жидкость, то после извлечения стилета по кожуху троакара она должна выделяться из брюшной полости. Следует помнить, что одномоментно нельзя эвакуировать большое количество жидкости — делать это необходимо фракционно.

Пункцию брюшной полости проводят для проведения лапароцентеза. Использование для этих целей иголок не позволяет получить достоверную информацию. Поэтому для проведения лапароцентеза используется троакар.

Пункцию печени производят по средней или задней подмышечной линии в момент глубокого выдоха в восьмом—девятом межреберье. Можно использовать методику пункции переднего края печени, выступающего из-под края реберной дуги. Пункцию производят на высоте вдоха.

Осложнением пункции печени может быть кровотечение или желчеисте-чение в брюшную полость.

Пункция селезенки. Селезенку пунктируют в девятом или десятом межреберье в области интенсивного перкуторного притупления на 3—4 пальца внутрь от реберной дуги, на высоте вдоха. Осложнением пункции может быть внутрибрюшное кровотечение.

Пункцию мочевого пузыря выполняют при острой задержке мочи и невозможности выполнить катетеризацию мочевого пузыря. Манипуляцию производят под местной анестезией по средней линии на один поперечный палец выше симфиза. Иглу продвигают на 4—8 см в зависимости от толщины передней брюшной стенки.

14.3.2.10. Пункции и инъекции в забрюшинное пространство

Люмбальные пункции производят с диагностической и лечебной целью, между остистыми отростками III и IV поясничных позвонков. Иглу вводят по средней линии, направляя ее вверх под острым углом к поверхности кожи.

Осложнения: поломка иглы, повреждение межпозвоночных дисков и тел позвонков, кровоизлияния в области пункции, менингит.

Часто используют стернальные пункции в области рукоятки или 2—3-го сегмента грудины. Для пункции используют бировскую иглу с мандреном. После проведения анестезии иглу вводят под острым углом к поверхности тела. При проникновении через переднюю компактную пластину грудины возникает ощущение «провала». Потягивая поршень наружу в шприце, убеждаются, что конец иглы находится в губчатом веществе. После этого производят забор костного мозга для исследования.

Осложнения: при проникновении иглы за грудину возможны повреждение органов средостения, жировая эмболия.

Процедуру выполняют с диагностической и лечебной целями. При травмах возможно скопление крови в полости сустава, которую эвакуируют с помощью пункции. Пункцию используют также для введения лекарственных препаратов в полость сустава. Пальпаторно определяют линию сустава, после чего маркером обозначают место предполагаемой пункции. После обработки кожи и местной анестезии пунктируют сустав. Для удаления патологической жидкости полностью заполненный ею шприц отсоединяют от иглы, опорожняют и, соединив снова с иглой, продолжают отсасывание жидкости до ее полного удаления из сустава. После завершения манипуляции иглу извлекают из суставной сумки и на место пункции накладывают спиртовую повязку. После завершения пункции желательно шинировать сустав в физиологическом положении.

Пункция плечевого сустава. Больной лежит на спине или на боку, противоположном пункции; допустимо и положение сидя. Мысленно проводят линию между клювовидным отростком и переднебоковым гребнем акроми-ального отростка лопатки. В средней точке этой линии вводят иглу, направляя ее вниз и кзади.

Пункция локтевого сустава. Больной находится в положении сидя. Руку сгибают в локтевом суставе под утлом 90°. Иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи под локтевым отростком.

Пункция лучезапястного сустава. Больной находится в положении сидя, рука его лежит на столе. Мысленно проводят линию, соединяющую шиловидные отростки локтевой и лучевой костей. Иглу располагают под углом 60° к поверхности кожи и вводят ее в месте проекции линии между сухожилиями длинного разгибателя I и II пальцев.

Пункция тазобедренного сустава. Больной располагается на боку, противоположном пункции сустава. Мысленно проводят линию, соединяющую верхушку большого вертела с верхней передней остью подвздошной кости. Место пункции располагается по линии на 2 см выше верхушки большого вертела. Иглу вводят перпендикулярно поверхности кожных покровов.

Пункция коленного сустава. Больной находится в горизонтальном положении. Под коленный сустав подкладывают валик. Пункцию осуществляют на границе между средней и верхней третью надколенника с латеральной стороны. Иглу направляют несколько вверх позади надколенника, который при этом смещается в медиальную сторону.

Пункция голеностопного сустава. Больной находится в горизонтальном положении. Под голень в нижней ее трети подкладывают валик. Для определения места пункции производят тыльное сгибание стопы, при котором переднее болыпеберцовое сухожилие выступает над поверхностью кожи. Латерально от него пальпируется пространство между большеберцовой и таранной костями, которое соответствует месту пункции. Можно использовать другие ориентиры. Иглу вводят проксимально от верхушки наружной лодыжки на 2,5 см и медиально на 1,3 см.

Осложнения: инфицирование кожных покровов и полости сустава, кровотечение из места пункции.

14.4. Дренирование и тампонирование ран и полостей тела

Дренирование — введение в раны или полости перевязочного материала, изделий из резины, полимерного материала для удаления воздуха и жидкого содержимого (раневое отделяемое, гной, экссудат, кровь, желчь, моча и др.). Дренирование является основным способом эвакуации раневого содержимого при любом варианте лечения. В зависимости от характера раны, конфигурации раневого канала, количества экссудата возможны различные способы дренирования: открытое, которое в основном бывает пассивным, и закрытое, которое может быть пассивным, активным и проточно-промывным.

а При пассивном открытом дренировании в рану или полость вводят марлевые полоски, турунды из гигроскопической марли или, что более рационально, резиновые или трубчатые дренажи, которые не дают слипаться краям кожной раны и обеспечивают ток раневого отделяемого в повязку под действием силы тяжести или за счет капиллярных свойств гигроскопичного перевязочного материала. Тампон из марли предварительно смачивают раствором антисептика или гипертоническим раствором. Тампон должен располагаться в ране не очень плотно, так как в этом случае он быстро пропитывается гноем и не выполняет своей функции, а превращается в гнойную пробку и препятствует нормальному дренированию раны. Во избежание подобной ситуации довольно часто применяют резино-марлевые тампоны. Тугое тампонирование раны или полости возможно только при обильном диффузном кровотечении. Тампон обычно ставят не более чем на I сут; с гемостатической целью тампон держат значительно больше — 3—5 сут.

Вариантом пассивного дренирования раны является тампонада по Мику-личу, применяемая при наличии обширных раневых полостей с дефектом кожи. Дно и стены раны выкладывают в виде мешка двухслойной марлевой салфеткой, а образовавшуюся полость выполняют тампонами с антисептическим средством. При смене тампонов подлежащую салфетку не удаляют, чем предупреждают травматизацию грануляций.

Недостатком такого способа дренирования является достаточно быстрое прекращение действия марлевых выпускников вследствие заполнения капилляров вязким экссудатом. Кроме того, при их смене травмируются появляющиеся в ране грануляции. Более предпочтительным является пассивное дренирование с помощью резиновых полосок или дренажей. Для слепого дренирования можно использовать двухпросветные трубчатые дренажи, один канал которого используют для введения жидкости, а второй — для удаления раневого содержимого.

Применение новых дренажей из полихлорвинила, а затем из силикони-зированной резины и соединение их с насосом или постоянное промывание антисептическим раствором перфорированных дренирующих трубок, введенных в раны, улучшает результаты лечения, но не предупреждает недостатки, присущие этим дренирующим системам:

• по ходу их нахождения образуется канал, который изолирует рану от трубки;

• оставаясь инородными телами, они поддерживают инфекцию в ране;

• способствуют миграции микроорганизмов из трубки в рану, увеличивают риск ретроградного инфицирования;

• вызывают некроз краев и стенок ран, по ходу их расположения формируется гнойный свищ.

Преодолеть некоторые из этих недостатков удается с помощью дренажей, в структуру которых включены протеиназы — биологически активный дренаж. Он представляет собой силиконовую трубку, покрытую снаружи текстильной оболочкой, содержащей связанный с ней ковалентными химическими связями протеолитический фермент трипсин. С целью более плотного прилегания текстильной оболочки к поверхности трубки ее изготавливают трикотажным способом с применением высокорастяжимых (эласто-мерных) полиуретановых нитей, но основную часть оболочки составляет хлопчатобумажная пряжа (целлюлоза). На целлюлозную составляющую им-мобилизируют трипсин.

▲ Активное дренирование подразумевает принудительное удаление содержимого из полости раны; показано при глубоких обширных ранах со сложной конфигурацией раневого канала и наличием замкнутых карманов. К активным методам относятся следующие виды дренирования:

• аспирационное дренирование основано на введении в полость раны трубок и создании в ней отрицательного давления посредством присоединения сжатой резиновой груши или специального коллектора, которые, расправляясь, отсасывают жидкость из раны. В качестве аспи-рационного устройства используют также водоструйный отсос, аппарат Боброва, аппарат Лавриновича;

• промывное дренирование позволяет осуществить механическое удаление раневого содержимого вместе с током промывной жидкости. Промывное дренирование осуществляют перфорированными сквозными трубчатыми дренажами, проведенными через всю полость раны. Перфуза-том может быть любой стерильный раствор, обладающий умеренной гипертоничностью и антимикробным действием, а также не оказывающий раздражающего действия на ткани;

• аспирационно-промывное дренирование объединяет в себе два вышеуказанных метода и обеспечивается постоянным или периодическим промыванием раны при постоянном отсасывании содержимого из ее полости.

▲ Модификацией этого вида является программированное дренирование, которое позволяет автоматически чередовать промывание и аспирацию раневого содержимого. Это приводит к более полному очищению полости и обеспечивает определенную экспозицию перфузата-антисептика в ране.

Промывное и аспирационно-промывное дренирование являются методами выбора для лечения гнойных ран, а программированное дренирование показано в наиболее тяжелых случаях инфекционных осложнений.

После проведения местной анестезии делают небольшой разрез кожи. Затем вводят в плевральную полость троакар перпендикулярно поверхности кожи по верхнему краю ребра и извлекают стилет. Через муфту троакара начинает выделяться содержимое плевральной полости, что подтверждает нахождение муфты троакара в плевральной полости. После этого через муфту вводят дренаж в плевральную полость, удаляют муфту троакара, а дренаж фиксируют к поверхности кожи с помощью кожного шва. Плевральную полость дренируют при наличии пневмоторакса или патологического экссудата в плевральной полости. В зависимости от целей дренирования плевральной полости выбирают разные по диаметру троакары — от 5 до 12 мм. Для лечения пневмоторакса обычно используют второе межребе-рье по среднеключичной линии. Для дренирования эмпием плевры используют седьмое — восьмое межреберья по подмышечной или лопаточной линиям. Для аспирации содержимого из плевральной полости используют шприц Жане. Для постоянной аспирации применяют пассивное дренирование плевральной полости по Бюллау или активную аспирацию с помощью аппаратов по Лавриновичу.

▲При дренировании плевральной полости по Бюллау конец дренажа удлиняют с помощью стерильных трубок. Конец трубки, соединенной с дренажем из плевральной полости, опускают в раствор с антисептиком. При получении в промывных водах крови, кишечного содержимого, желчи, мочи подозревают повреждение внутренних органов, что требует экстренного оперативного вмешательства.

▲Для наложения пневмоперитонеума в брюшную полость нагнетают газ. Если пневмоперитонеум накладывают с помощью иглы, то возможно развитие эмфиземы сальника. В настоящее время имеются троакары, в которых предусмотрен дополнительный канал для введения воздуха. Пневмоперитонеум накладывают для выполнения диагностических лапароскопии или для выполнения лапароскопических операций.

Операции на органах брюшной полости часто завершаются дренированием брюшной полости. Процедуру целесообразно выполнять не через операционную рану, а через отдельные разрезы на передней брюшной стенке. Дренирование через операционную рану может способствовать нагноению послеоперационной раны. Дренаж располагают в зависимости от характера патологического процесса в брюшной полости. Обычно дренируют поддиафрагмальное, подпеченочное пространства, правый и левый ла-

теральный канал, малый таз. Дополнительно дренажные трубки могут подводиться к области выполнения операции (дренирование области анастомоза). Для дренирования используют силиконовые трубки большого диаметра; для введения лекарственных средств применяют трубки меньшего диаметра. Широко используют двухпросветные дренажные трубки, которые имеют узкий канал для введения растворов и более широкий канал для эвакуации содержимого. Дренажные трубки используют не только для эвакуации содержимого из брюшной полости, но и для промывания брюшной полости (перитонеальный лаваж).

Перитонеальный лаваж может быть постоянным, фракционным и местным. При постоянном лаваже раствор вводят в дренажные трубки, расположенные в верхних этажах брюшной полости (поддиафрагмальное и под-печеночное пространства). Отток содержимого осуществляется через дренажные трубки, расположенные в нижних этажах брюшной полости (латеральные каналы и малый таз). Для обеспечения лучшего оттока жидкости больному предают положение Фовлера с приподнятым головным концом. При фракционном промывании диализат вводят в брюшную полость, дренажи пережимают, а затем через определенное время вновь их открывают. Местное промывание через дренажи осуществляют постоянно и фракцион-но. Для постоянного промывания используют двухпросветные, для фракционного — однопросветные дренажи. В настоящее время широко распространено дренирование брюшной полости с помощью эндоскопической техники.

14.5. Дренирование и зондирование внутренних полых органов

Введение воздуховода через рот применяют для восстановления проходимости дыхательных путей. Для введения воздуховода необходимо запрокинуть голову пациента и вывести его нижнюю челюсть. Для этого руки располагают с двух сторон у нижней челюсти и пальцами поднимают ее вперед и вверх. При этом обязательно следует открыть рот пациенту (язык выдвигается вперед из глотки). Воздуховод вводят вогнутой стороной к нижней челюсти, направляя его к задней стенке глотки, слегка надавливают на него и изгиб ложится на основание языка.

Осложнения: бронхоспазм, тошнота, рвота, усугубление дыхательной недостаточности из-за неправильного положения воздуховода.

Введение воздуховода через нос проводят параллельно поверхности твердого неба, вогнутой стороной под нижнюю раковину.

Осложнения: носовое кровотечение, повреждение слизистой носа.

Дренирование выполняют под контролем эндоскопической или ультразвуковой аппаратуры, позволяющей пунктировать желчный пузырь через ткань печени. Затем по проводнику устанавливают дренаж в полости желчного пузыря, который фиксируют в нем и к кожным покровам. Данная процедура позволяет проводить лечебный процесс у больных с заболеванием желчного пузыря.

14.5.3. Зондирование верхнего и среднего отделов желудочно-кишечного тракта

Зондирование желудка через нос. Для проведения этой манипуляции необходимы желудочный зонд, лоток, вазелин; врач надевает перчатки. Больной сидит или лежит на спине. Зонд обильно смазывают вазелином, голову больного наклоняют и зонд осторожно вводят в наружный носовой проход; просят больного делать глотательные движения. Расположение зонда контролируют с помощью рентгенологического исследования. Можно заранее определить длину зонда, которая необходима для введения. Для этого конец зонда прикладывают к месту проекции желудка и протягивают зонд до наружного отверстия носовых ходов больного. После введения зонда производят аспирацию с помощью шприца, чтобы убедиться в правильном положении его. Зонд фиксируют с помощью пластыря к носу.

Осложнения: носовое кровотечение, повреждение ноздри, попадание зонда в трахею.

Зондирование желудка через рот. Слегка вытягивают язык, зонд располагают на основании языка и медленно продвигают его; просят больного делать глотательные движения (если больной находится в сознании). Когда зонд достигает отметки, соответствующей необходимой длине, с помощью шприца аспирируют содержимое, и если оно является желудочным, зонд расположен правильно.

Осложнения: рвота, попадание зонда в трахею.

Зондирование желудка используют для исследования желудочной секреции и промывания. Желудок промывают через воронку, соединенную с наружным концом зонда или шприцем Жане. Воронку, наполненную водой, медленно поднимают вверх, а после опорожнения опускают вниз и опрокидывают над ведром. При введении определенного объема жидкости желудочное содержимое разбавляется водой и начинает поступать по зонду. Процедуру проводят до получения чистых промывных вод. Промывание желудка с помощью шприца Жане позволяет более активно аспирировать желудочное содержимое.

Для остановки кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода используют зонд Блекмора. На зонде имеется два баллона: желудочный (объем около 50 мл), который располагается на конце, и пищеводный (объем около 150 мл), расположенный проксимально. После введения зонда в просвет желудка через катетер с помощью физиологического раствора раздувают желудочный баллон. На катетер накладывают зажим. Зонд потягивают наружу до появления сопротивления, которое свидетельствует о нахождении желудочного баллона в области пищеводно-кардиального перехода. Затем заполняют пищеводный баллон. Зонд Блекмора прижимает варикозно-рас-ширенные вены пищевода и способствует остановке кровотечения. Периодически давление в баллонах снижают путем аспирации жидкости через катетеры, соединенные с баллонами. Если в течение суток при сдутых баллонах данных за продолжающееся кровотечение нет, зонд Блекмора удаляют.

Дуоденальное зондирование. Для дуоденального зондирования используют более длинный зонд. Обычно длина зонда, предназначенного для введения в двенадцатиперстную кишку, равна расстоянию от губ до пупка в положении больного стоя. После введения зонда в просвет желудка (определяют по содержимому, которое аспирируют из зонда — желудочный сок имеет прозрачный вид) больного укладывают на правый бок и под него подклады-вают теплую грелку. При прохождении привратника по зонду начинает по-

ступать содержимое с примесью желтого цвета. Для более точного расположения зонда используют рентгенологическое исследование, позволяющее выявить, не скручивается ли он в желудке. Дуоденальное зондирование используют для определения функции желчного пузыря и исследования желчи. Зондирование тонкой кишки обычно проводят во время оперативного вмешательства. Анестезиолог вводит зонд через рот и продвигает его в просвет желудка, а затем хирург из брюшной полости проводит зонд по тонкой кишке. Обычно зонд используют при нарушении работы кишечника для аспирации кишечного содержимого и воздуха из просвета кишки. Это способствует более быстрому восстановлению тонуса кишечной трубки. Более тонкие зонды, проводимые в просвет кишки во время операции, используют для энтерального питания в послеоперационном периоде.

14.5.4. Зондирование нижнего отдела желудочно-кишечного
тракта

Введение газоотводной трубки применяют при большом скоплении газов в толстой кишке. Для этого используют толстый зонд диаметром 3—5 мм с закругленным концом и имеющим боковое отверстие. Для введения газоотводной трубки необходимо подкладное судно, вазелин. Больного укладывают на левый бок и раздвигают ягодицы. Зонд, смоченный вазелином, осторожно вводят вращательными движениями через задний проход. Обычно удается продвинуть зонд на 10—15 см. Наружный конец зонда опускают в подкладное судно. Газоотводную трубку оставляют в просвете кишки не более 2 ч. На большее расстояние толстую кишку удается дренировать только во время операции. После введения зонда через задний проход хирург продвигает трубку по толстой кишке из брюшной полости. Обычно дренирование толстой кишки предпринимают для снятия давления на швы, которые были наложены на нее в ходе операции. Довольно часто выполняют дренирование через толстую кишку, выведенную на переднюю брюшную стенку (одноствольная колостома). Делают это для более быстрого восстановления тонуса кишечной стенки и ее моторной функции. Введение газоотводной трубки позволяет удалить только скопившиеся газы в толстой кишке. Для удаления каловых масс используют очистительные клизмы.

Клизмы — введение через задний проход различных жидкостей с лечебной или диагностической целью. К лечебным клизмам относятся очистительные, сифонные, послабляющие, лекарственные, питательные. Диагностические клизмы предусматривают введ

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: