Нет ли здесь эффекта плацебо?

Каждое десятилетие может похвастать собственным чудо-(ейственным средством от рака. В 1950-х это был широко разрекламированный кребиозен, никудышное лекарство, изготовленное из лошадиной крови. Я особенно люблю историю с кребиозеном, потому что офис чикагского доктора, который в ней фигурирует, находился (за два десятка лет до моего появления) в том самом здании, где я теперь работаю. Эта история приводится с небольшими модификациями во многих медицинских текстах, хотя источником ее, судя по всему, был Клопфер (Klopfer, 1957).

Мы начнем рассказ с некоего мистера Райта. Этот отчаявшийся пациент страдал раком лимфатических узлов (лимфосаркомой), который не поддавался традиционному лечению. На шее, под мышками, на груди, животе и в паху у него выросли опухоли размером с апельсин каждая. Образовались метастазы. Его селезенка, печень и грудь постоянно наполнялись жидкостью, так что приходилось откачивать по две кварты в день. Жить мистеру Райту оставалось совсем недолго, поэтому он потребовал у доктора прописать ему новое чудо-лекарство кребиозен.

Его врач был настроен скептически, но в данном случае уступил. Пациент неожиданно быстро — можно сказать, чудесным образом — пошел на поправку. После одной-единственной дозы лекарства опухоли «растаяли, как снежки на горячей плите» и наполовину уменьшились в размерах. Через 10 дней мистер Райт практически выздоровел и смог вернуться к большинству своих обычных занятий. Около двух месяцев он прожил спокойно, и тут вдруг в средствах массовой информации появились сообщения о том, что кребиозен, возможно, не работает.

Мистер Райт впал в уныние, и его рак вернулся. Тогда его врач, отчаявшись, решил прибегнуть к плацебо и небольшому обману. Он объяснил Райту, что кребиозен работает, но некоторые образцы из первых партий оказались испорченными. Далее он сказал, что только что получил новую партию максимально очищенного и концентрированного препарата. После этого он торжественно и с соблюдением тщательных предосторожностей ввел пациенту плацебо — обычную воду. Эксперимент удался. Опухоли снова растаяли, и мистер Райт смог вернуться к нормальной бессимптомной жизни. Но ненадолго. Через два месяца Американская медицинская ассоциация официально объявила, что исследования, проведенные в национальном масштабе, показали полную бесполезность кребиозена в борьбе против рака. Рак мистера Райта сразу же вернулся, и через два дня пациент умер (Klopfer, 1957).

История мистера Райта стала практически легендой медицины. Она наглядно иллюстрирует потенциальные возможности лечения, известного как эффект плацебо. С другой стороны, она не менее наглядно демонстрирует, как особенности восприятия пациентов, врачей и вроде бы независимых экспертов ведут к искажению фактов и порождают все новые псевдонаучные медицинские мифы. В самом деле, мы, вероятно, никогда не узнаем, продлило ли лечение, о котором идет речь, жизнь мистеру Райту (Carroll, 2008).

Плацебо — это фармакологически и физиологически инертное вещество или процедура, которые могут произвести физиологический и психологический эффект, будучи примененными к пациенту, который очень рассчитывает на их эффективность (адаптировано из: Bauseil, 2007; Benedetti, 2009; Shapiro & Shapiro, 1997). Плацебо — пресловутая «сахарная пилюля», бессмысленная процедура или, как в случае с мистером Райтом, инъекция чистой воды. Это инертное вещество, весь эффект которого основывается на ожиданиях пациента. Это и есть эффект плацебо.

Плацебо — не обязательно таблетка. Это может быть любое вмешательство — психотерапия, ритуал, предписанная диета, таблетка, реабилитационная деятельность или форма хирургии. Плацебо неспецифично в том смысле, что его действие не направлено на какую-то конкретную болезнь и может дать результат при самых разных заболеваниях. В противоположность этому медицинские лекарства и процедуры специфичны; они тщательно разработаны для работы в определенных условиях. Это различие легко упустить из виду. Все плацебо неспецифичны. Но, как мы увидим в дальнейшем, не всякое неспецифичное вмешательство есть плацебо.

Слово «плацебо» происходит от латинского placeo — «нравиться», и возникло в результате неверного перевода стиха из 114-го псалма. Этот стих звучит как «Благоугожду пред Господом…» (правильно было бы: «Пройду пред Господом…»). В средневековые времена этот псалом пели на религиозных церемониях в честь умерших. Со временем многие люди стали нанимать профессиональных плакальщиков, которые могли спеть за них «плацебо». Не удивительно, что слово «плацебо» приобрело несколько уничижительный смысл, сохранившийся и по сей день — это нечто поверхностное и ненастоящее. В 1800-х гг. термин «плацебо» вошел в медицинский словарь как лечение, назначаемое «скорее для удовольствия, чем для пользы пациента» (Hooper, 1822).

Вопреки популярному мнению, плацебо может работать. Как и в случае с кребиозеном, результат его действия может показаться чудесным. Но! Насколько эффективным может быть лечение, основанное исключительно на внушении? Медики считают, что примерно треть медицинского эффекта от любого терапевтического вмешательства можно объяснить эффектом плацебо. Обычно эту оценку приписывают Бичеру (Beecher, 1955). Бичер также объяснил эффект плацебо, как и другие неспецифические эффекты, внушением. В наше время точка зрения Бичера устарела; на самом деле реакция на плацебо у разных пациентов сильно варьируется — от 0 до 100 % (Benedetti, 2009).

Известно, что эффект плацебо сильнее проявляется в случаях, когда заболевание имеет в своем составе сильную психологическую компоненту (к примеру, боль или депрессия). Однако исследования показывают, что его действие может быть очень широким. Так, врачам удавалось ликвидировать бородавки при помощи обычной безвредной краски, обеспечивать нормальное дыхание астматиков в самолете при помощи поддельных бронходилататоров, уменьшать воспаление кишечника у пациентов, страдающих колитом, при помощи простого плацебо (Talbot, 2000). Имеются свидетельства о действии плацебо на «постоперационные опухоли и двигательные расстройства, и на такие жизненные параметры, как температура тела и пульс, кровяное давление, потеря веса, выносливость у сердечников, заживление ран, содержание холестерина и сахара в крови…» (Bauseil, 2007, р. 138). Плацебо может даже вызвать негативные побочные эффекты настоящих лекарств, под видом которых его принимают, включая головные боли, сонливость, замедленное дыхание и уровень гидрокортизона (Bauseil, 2007).

Эффект плацебо был продемонстрирован даже в хирургии. Если фармацевтические компании обязательно сравнивают действие новых лекарств с действием плацебо, то новые виды хирургического вмешательства редко подвергаются такому сравнению. Хирургическое плацебо может представлять собой мнимую операцию, при которой делаются реалистичные надрезы, но никакого лечения не проводится. Два лучших примера — операции на сердце и колене.

Грудная боль при стенокардии вызывается сужением аргерий сердца, в результате чего сердечная мышца недополучает крови и, соответственно, кислорода. В настоящее время это состояние лечится при помощи различных лекарств, и иногда при помощи более инвазивных методов, таких как операция на открытом сердце. В 1940-х и 1950-х гг. к тысячам больных стенокардией применялась новая экспериментальная форма сердечной хирургии, которая называлась внутренней грудной перевязкой. При этом хирургически вскрывалась грудная клетка, и буквально перевязывались некоторые из ведущих к сердцу артерий. Имелось в виду, что уменьшение потока крови в сердце должно стимулировать развитие новых артерий, что приведет к уменьшению ангинальных болей. У 75 % пациентов наблюдалось заметное улучшение; метод, казалось, работал.

В конце 1950-х гг. Кобб провел революционный эксперимент (Cobb, Thomas, Dillard, Merendino & Bruce, 1959). Он отобрал группу пациентов со стенокардией, провел у них хирургическое вскрытие грудой клетки, но перевязывать артерии не стал. Как ни поразительно, эта имитация оказалась не менее эффективной, чем настоящая операция. В настоящее время перевязывание грудных артерий не практикуется, потому что эксперимент ясно продемонстрировал, что это был всего лишь эффект плацебо.

Более близкий к нам по времени пример связан с операцией по поводу остеоартрита колена. Артроскопическая операция предусматривает небольшие надрезы вокруг колена, а затем очистку и выскребание пораженной болезнью кости. Каждый год в США проводится около 650000 таких процедур стоимостью более 3 млрд долларов. Моузли (Moseley et al., 2002) поднял большой шум в хирургическом сообществе, сравнив настоящую артроскопическую операцию с артроскопией плюс промывание (без выскребания) и просто имитацию (одни надрезы, без всякого вмешательства). В ходе исследования, продолжавшегося два года, с участием 165 пациентов, выяснилось, что имитация столь же эффективна, как и настоящая артроскопическая операция.

Большая часть исследований по плацебо концентрируются на уменьшении болевых ощущений и депрессии. Здесь мы обнаруживаем чрезвычайно высокую эффективность — до 60 % случаев дают существенное улучшение (опять же разные исследователи сообщают разные цифры). Принимая во внимание масштабы фармацевтической промышленности, занятой производством обезболивающих средств и антидепрессантов, не удивительно, что компании очень тщательно сравнивают действие новых лекарств с действием плацебо. От величины эффекта плацебо зависит столь многое, что в этом вопросе часто возникают споры и противоречия.

Не все плацебо одинаковы. Недостаточно просто сравнить экспериментальное лечение с действием сахарной пилюли, названной лекарством. Судя по всему, плацебо лучше влияет на пациентов с высокой мотивацией к улучшению здоровья. Это значит, что пациенты, которые ответственно подходят к соблюдению правил и режима лечения, выздоравливают чаще, даже если пилюли, которые они получают, не настоящие. Точно так же плацебо лучше действует на тех пациентов, у которых имеется серьезная причина рассчитывать на успешное лечение. Плацебо, представленное пациенту в «авторитарном и /или позитивном порядке», работает лучше, чем сопровождается нейтральным или двусмысленным комментарием (Bauseil, 2007).

Даже вид пилюли может повлиять на результат. Цветные таблетки работают лучше, чем белые, капсулы лучше, чем таблетки, большие таблетки лучше, чем маленькие, а инъекции лучше, чем таблетки или капсулы. Плацебо, которое пациент должен принимать часто, действует лучше, чем то, которое принимается редко (Bauseil, 2007). Дорогое плацебо работает лучше, чем дешевое (Waber, Shiv, Carmon & Ariely, 2008).

Мало того, плацебо действует лучше, если тот, кто его дает, тоже уверен в его эффективности. Это делает необходимым так называемый двойной слепой метод (см. главу 5). Здесь ни пациент, ни лицо, дающее лекарство, не знает, является ли лекарство для данного пациента настоящим исследуемым препаратом или плацебо. Но обмануть всех участников эксперимента не так-то просто. Это одна из серьезнейших проблем исследований плацебо, особенно в том, что касается подходов к комплементарной и альтернативной медицине, к примеру, акупунктуре (Madsen, Goetzsche & Hrobjartsson, 2009). К примеру, процедура «правильного» введения игл в акупунктуре довольно сложна и требует участия опытного специалиста. Однако если лечение проводит специалист по акупунктуре, считать такое испытание «слепым» невозможно. Энтузиазм специалиста тоже может быть мощным неспецифическим терапевтическим фактором.

Плацебо со встроенными негативными побочными эффектами более эффективны. Такие плацебо известны как активные; их можно получить путем добавления к сахарной пилюле безвредных ингредиентов, обеспечивающих появление таких симптомов, как, например, потливость. Такие фальшивые побочные эффекты можно рассматривать как «признаки» того, что плацебо на самом деле работает. (Плацебо, снабженное устным предупреждением об отрицательном побочном эффекте, иногда называют ноцебо.)

Сложность и правдоподобность лечения с помощью плацебо также может оказывать влияние на его эффективность. Хорошее плацебо снабжается сложным объяснением принципов действия (это объяснение может содержать совершенную чепуху, но звучать должно достоверно, с большим количеством технотрепа; см. главу 4). Точно так же плацебо-процедуры более эффективны, чем плацебо-таблетки. В самом деле, хирургическое плацебо могут оказаться чрезвычайно мощным средством (Bausell, 2007).

Наконец (по крайней мере, при борьбе с болью), в наших воспоминаниях плацебо может казаться более эффективным, чем на самом деле. В одном из экспериментов боль вызывалась искусственно при помощи специальной грелки. Как и ожидалось, плацебо в какой-то степени снижало боль. Однако через несколько минут после окончания эксперимента участников спросили, насколько именно снижалась боль. По воспоминаниям степень облегчения боли была выше, чем по замечанием участников во время эксперимента (Price et al., 1999). Подобные особенности могут иметь серьезные последствия, особенно если вспомнить об искажающих эффектах памяти (глава 8).

Какие из ошибок памяти, описанных в главе 8, увеличивают искажение воспоминаний участников эксперимента об эффективности плацебо?

Рассматривая эффект плацебо, полезно понимать глубинные механизмы, которые, возможно, заставляют плацебо работать. Вооружившись этими инструментами, вы сможете проанализировать условия, связанные с заявленным лечением, и дать ответ на вопрос, не задействованы ли здесь «плацебогенические» механизмы.

На первый взгляд тот факт, что простое внушение может иметь вполне осязаемый физический эффект, представляется загадочным. Но на самом деле подобное происходит постоянно. Полицейский говорит вам остановиться, и вы останавливаетесь. Вполне физический эффект. Он просит вас показать бумажник, и ваше сердце начинает биться сильнее — тоже физический эффект. Приятель подробно описывает вам вкуснейший бифштекс, и ваш рот наполняется слюной. Вы смотрите фильм ужасов, и ваш желудок начинает возмущаться. Кто-то рассказывает смелый анекдот, и вы краснеете. Мозг и тело постоянно реагируют на внушение. Исследования плацебо и гипноза всего лишь показывают нам, как еще это может происходить.

И гипноз, и плацебо зачастую включают в себя ясное и конкретное устное внушение. Гипнотизер может сказать: «Когда вы откроете глаза, головная боль исчезнет». Медсестра, давая таблетку (плацебо), объяснит: «Это вам от головной боли». Ни плацебо, ни гипноз не требуют вхождения в особое «состояние транса» (глава 7). И то и другое может производить вполне измеримое физиологическое действие на человека в полном сознании и в состоянии бодрствования. И то и другое использовалось в качестве анальгетика и даже анестетика при операциях, причем достаточно было всего лишь сказать: «Вы больше не чувствуете боли». Некоторые медицинские эксперименты, связанные с гипнозом, очень напоминают эксперименты по изучению плацебо. В самом деле, гипноз применяется для лечения многих медицинских состояний, которые используются в экспериментах по изучению плацебо.

Исследования, которые позволили бы определить разницу между внушением при гипнозе и при применении плацебо, еще не проводились. Мы не знаем, как повлияют на эффект пла цебо переменные (уменьшение числа раздражителей, указания сконцентрироваться и расслабиться), способные, как часто говорят, усиливать действие гипноза. (Я подозреваю, что эффект плацебо эти факторы тоже усилят.) Мы не знаем, повлияют ли факторы, усиливающие эффект плацебо и перечисленные в данной главе, на эффективность гипноза, если определить ее при помощи объективных тестов. Не исключено, что ясное и конкретное устное представление плацебо может быть в чем-то аналогично гипнотическому внушению в состоянии бодрствования (глава 7).

Плацебо определяется через внушение. Однако внушение можно проводить и без таблеток или процедур. (Можно сказать: «Вы чувствуете себя спокойнее», — вместо: «Эта таблетка позволит вам успокоиться»). Подобное прямое внушение тоже представляет собой неспецифическое воздействие. Эффект плацебо можно дополнить некоторыми другими неспецифическими процессами, такими как выработка условного рефлекса, активация опиоидной системы и уменьшение тревожности. Выдвигались даже предположения, что в некоторых случаях определяющими компонентами эффекта плацебо могут быть именно эти процессы (Benedetti, 2009).

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычислить, когда этот...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: