Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Антагоністи рецепторів до ангіотензину ІІ (АРА)





АРА, у першу чергу, призначаються хворим, які не переносять іАПФ.

На сьогодні кандесартан може застосовуватися в лікуванні хворих із ХСН зі зниженою ФВ нарівні з іАПФ. Титрування доз кандесартана проводиться за тими ж принципам, що й іАПФ. Стартова доза - 4 мг однократно на добу, що при стабільному АТ й відсутності ускладнень подвоюється кожні 3 -5 днів до досягнення дозування 16 мг однократно на добу. У хворих з високим рівнем АТ максимальне дозування - 32 мг однократно на добу. При вихідній гіпотонії (САТ менш 100 мм рт. ст.) терапію безпечно починати з дози 2 мг на добу.
З інших представників класу АРА можна з успіхом використовувати лосартан і валсартан. Стартова доза лосартана - 25 мг х 1 р / д. потім - 50 мг х I р / д і, нарешті, 100 мг х 1 р /д. Порядок підвищення дозувань такий же, як для іАПФ. Лосартан може попереджати розвиток ХСН, у тому числі у пацієнтів з діабетом і нефропатією, що висуває його в число препаратів для профілактики декомпенсації серцевої діяльності.

Дози валсартана, відповідно - 40 мг х 2 р/добу - 80 мг х 2 р/добу - 160 мг х 2 р/добу. Причому для валсартана показані позитивні ефекти саме високих доз.

 

Додаткові засоби в лікуванні ХСН
Статини
Для практичного використання рекомендується застосування терапевтичних доз препаратів, без прагнення досягти максимально переносимих дозувань:

  • аторвастатина 10 - 20 мг
  • правастатина 20 - 40 мг
  • розувастатина 5 - 10 мг
  • симвастатина 10 - 40 мг
  • флувастатина 40 - 80 мг

У хворих із ХСН ІІБ-Ш стадії, особливо при розвитку кардіального цирозу печінки, рівень холестерину може знижуватися, що є одним із предикторів несприятливого прогнозу. У цих випадках (при рівні загального холестеріну менш 3.2 ммоль/ л) від застосування статинів необхідно втриматися.



Антитромботичні засоби (Непрямі антикоагулянти)

Для запобігання тромбозів і емболії у пацієнтів із ХСН, що перебувають на постільному режимі, ефективним може бути лікування низькомолекулярними гепаринами (еноксипарином) по 40 мг/добу протягом 2 - 3 тижнів. Оральні непрямі антикоагулянти (синкумар, варфарин) обов'язкові для лікування хворих з фібриляцією передсердь і підвищеним ризиком тромбоемболії. Підвищений ризик реєструється у пацієнтів, що мають фібриляцію передсердь в сполученні з одним з наступних факторів:

  • літній вік;
  • наявність тромбоемболії в анамнезі;
  • відомості про інсульти й транзиторні порушення мозкового кровообігу;
  • наявність внутрісерцевих тромбів;
  • різке зниження ФВ (<35 %) і розширення камер серця (кінцево-діастолічний розмір >6,5 см);
  • наявність в анамнезі операцій на серце

Для зменшення ризику геморагічних ускладнень антикоагулянти повинні застосовуватися при ретельному контролі (раз на місяць) міжнародного нормалізованого відношення (МНВ) (підтримка МНВ в межах 2,0-3.0) лікування антикоагулянтами.

Периферичні вазодилататори

Нітрати можуть призначатися при ХСН лише при наявності доведеної ІХС і стенокардії, що проходить саме від нітропрепаратів. У всіх інших випадках нітрати при ХСН не показані.

У якості артеріолярних периферичних вазодилататорів можна застосовувати лише дигідроперідини тривалої дії (переважно амлодипін), а не гідралазин.

Варто пам'ятати, що супутнє лікування вазодилататорами лише утрудняє використання абсолютно необхідних у терапії декомпенсації препаратів: іАПФ,

АРА й b-адреноблокатори через додаткову здатність до зниження АТ.

Блокатори повільних кальцієвих каналів

Блокатори повільних кальцієвих каналів, що сповільнюють ЧСС (верапаміл і дилтіазем), можуть використовуватися лише у хворих з початковими стадіями ХСН (І - ІІ ФК без застійних явищ), особливо у пацієнтів з переважно діастолічною ХСН. При прогресуванні декомпенсації використання дилтіазему і верапамілу погіршує клінічний перебіг ХСН.

Короткодіючі дигідропіридини хворим із ХСН протипоказані.
Можливими показаннями до використання амлодипіна або фелодипіна в лікуванні ХСН (на фоні основних засобів лікування) є:

наявність завзятої стенокардії

  • наявність супутньої стійкої гіпертонії
  • висока легенева гіпертонія
  • виражена клапанна регургітація.

Використання кальцієвих антагоністів обов'язково сполучається з лікуванням основними засобами терапії ХСН (іАПФ, антагоністи альдостерону, b-адреноблокатори, діуретики), що може нівелювати негативні ефекти, пов'язані з гіперактивацією нейрогормонів і затримкою рідини.

 

Антиаритмічні засоби

Велике число хворих із ХСН мають небезпечні для життя шлуночкові порушення ритму серця.
Основні позиції при лікуванні шлуночкових аритмій у хворих із ХСН зводяться до наступного:

  • засобами вибору в лікуванні хворих із ХСН і шлуночковими порушеннями серцевого ритму є b-адреноблокатори.
  • при неефективності b-адреноблокаторів для антиаритмічного лікування застосовуються препарати III класу (аміодарон, соталол, дофетилід).

Аміодарон варто використовувати в малих дозах -100-200 мг/д.

Альтернативою аміодарону може бути соталол - антиаритмік III класу, що має додаткові властивості b-адреноблокаторів. Доза соталола титрується подібно іншим b-адреноблокаторам, починаючи з 20 мг х 2 рази на добу. Через 2 тижні дозу збільшують до 40 мг х 2 рази на добу, ще через два тижні до 80 мг х 2 рази на добу й, нарешті, ще через два тижні до максимальної - 160 мг х 2 рази на добу. Найбільш виправданим методом профілактики раптової смерті у хворих із ХСН і аритміями, що загрожують життю є постановка імплантуємого кардіовертера – дефібрилятора.

До факторів, що сприяють імовірному повторному зриву ритму й рецидуванню фібриляції передсердь, відносяться:

  • літній вік (більше 65 років);
  • давня (більше 6 місяців) фібриляція передсердь;
  • часті пароксизми (рецидиви) фібриляції передсердь;
  • більші розміри лівого передсердя (передні-задній розмір більше 4,2 см);
  • наявність тромбів у порожнинах серця (у тому числі у вушку лівого передсердя);
  • низька ФВ лівого шлуночку (<35%).

У цих випадках відновлення синусового ритму протипоказано.

Для контролю ЧСС при постійній формі фібриляції передсердь найбільш ефективним може бути використання комбінації серцевих глікозидів і
b-адреноблокаторів. Утримання синусового ритму після купіровання фібриляції передсердь найбільше ефективно за допомогою аміодарону.

 

Антиагреганти у лікуванні ХСН

Ефективність і безпека використання низьких доз двох антиагрегантів аспірину (до 75 мг) і клопідогреля (до 75 мг), що є абсолютно показаним для хворих з перенесеним гострого інфаркту міокарда, не може бути рекомендоване у пацієнтів із ХСН.

Однак більшість наявних на сьогодні даних дозволяють констатувати, що хоча якийсь негативний момент у взаємодії малих доз аспірину (75-100 мг!) і ІАПФ є присутнім, спільне використання цих препаратів у хворих, які перенесли гострий інфаркт міокарду і що мають ХСН можливо. Потрібно уникати призначення НПЗП (включаючи дози аспірину >325 мг) хворим із ХСН, що перебувають на лікуванні іАПФ, діуретиками й альдактоном. Особливо небезпечне застосування НПЗП у період декомпенсації й гіпергідратації, що чревате погіршенням клінічного стану й затримкою рідини аж до розвитку набряку легенів.

 









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.