Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Класифікація хронічної серцевої недостатності





 

У нашій країні використовуються дві клінічні класифікації хронічної СН, що істотно доповнюють одна одну. Одна з них, створена М.Д. Стражеско і В.Х. Василенко за участю Г.Ф. Ланга і затверджена на ХІІ Всесоюзному з'їзді терапевтів (1935 р.), заснована на функціонально-морфологічних принципах оцінки динаміки клінічних проявів серцевої декомпенсації.

Таблиця 3
Класифікація хронічної серцевої недостатності

Стадія Клініко-морфологічна характеристика
I стадія Прихована серцева недостатність, яка виявляються тільки при фізичному навантаженні (задишкою, тахікардією, швидкою втомлюваністю).
II А стадія Ознаки ХСН у спокої виражені помірно. Гемодинаміка порушена лише в одному з відділів серцево-судинної системи (у малому чи великому колі кровообігу).
II Б стадія Закінчення тривалої стадії прогресування ХСН. Виражені гемодинамічні порушення, у які залучена вся серцево-судинна система (і малий, і великий кола кровообігу).
III стадія Виражені порушення гемодинаміки й ознаки венозного застою в обох колах кровообігу, а також значні порушення перфузії і метаболізму органів і тканин.


Таблиця 4
Класифікація СН за NYHA*.

 

Функціональний клас
Клас I Немає обмеження фізичної активності. Звичайна фізична діяльність не викликає надмірної втоми, серцебиття або задишки.
Клас II Легке обмеження фізичної діяльності Звичайна фізична активність призводить до втоми, серцебиття або задишки.
Клас III Відмічається обмеження фізичної діяльності. Менша, ніж звичайно, діяльність призводить до втоми, серцебиття або задишки
Клас IV Не в змозі зайнятися будь-якою фізичною діяльністю без відчуття дискомфорту. Виникають симптоми у спокої.

 



Примітки: * NYHA – New York Heart Association.

 

Функціональна класифікація хронічної СН Нью-Йоркської кардіологічної асоціації (NYHA, 1964) заснована на чисто функціональному принципі оцінки тяжкості стану хворих без характеристики морфологічних змін і порушень гемодинаміки у великому чи малому колі кровообігу. Вона проста і зручна для застосування в клінічній практиці і рекомендована до використання Міжнародним і Європейським суспільствами кардіологів.

Формулюючи діагноз хронічної СН, доцільно використовувати дві класифікацій, що істотно доповнюють одна одну. При цьому варто вказувати стадію хронічної СН за М.Д. Стражеско і В.Х. Василенко, а в дужках – функціональний клас СН за NYHA, що відбиває функціональні можливості даного пацієнта.

Розрізняють наступні варіанти хронічної серцевої недостатності:
1 – з систолічною дисфункцією лівого шлуночка (фракція викиду 45% і менш);
2 – зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка (фракція викиду більш 45%) (Табл. 5).

 

Таблиця 5

Ехокардіографічні критерії розмежування систолічної і діастолічної дисфункції лівого шлуночка (ЛШ)

Показники ультра­зву­кового дослідження серця Систолічна дисфункція ЛШ Діастолічна дисфункція ЛШ
Фракція викиду ЛШ Менш 40–45% Більш 45–50% (при гіпертрофічній кардіо­міопатії – підвищена)
Дилатація ЛШ Виражена Відсутня або незначна
Дилатація лівого передсердя Характерна Характерна
Відношення ЛП / кінцево-діастолічний розмір Менш 0,65 0,75 і більш
Товщина стінок ЛШ у діастолу Нормальна чи стоншена Стовщення (крім ре­стриктивних уражень)
Тип наповнення ЛШ за даними дослід­ження транс­мітра­ль­ного кровотоку (показник Е/А) Рестриктивний Гіпертрофічний чи псевдонормальний

 

 

Клінічні форми СН:

1. Систолічна й діастолічна СН. Систолічна СН обумовлена порушенням насосної функції серця, а діастолічна – розладами розслаблення міокарда шлуночків. Такий розподіл усіх випадків СН на систолічну й діастолічну досить умовно, оскільки існує чимало захворювань, для яких характерна як систолічна, так і діастолічна дисфункция ЛШ.

 

1. Гостра й хронічна СН. Клінічні прояви гострої СН розвиваються протягом декількох хвилин або годин, а симптоматика хронічної СН – від декількох тижнів до декількох років від початку захворювання. Слід мати на увазі, що гостра, наприклад, левошлуночкова недостатність (серцева астма, набряк легенів) може виникати на фоні довгостроково поточної хронічної СН.

2. Лівошлуночкова, правошлуночкова, бівентрикулярна (тотальна) СН. При лівошлуночковій (або "лівосерцевій") недостатності переважає симптоматика венозного застою крові в малому колі (задишка, ядуха, набряк легенів, положення ортопное, вологі хрипи в легенях та ін.), а при правошлуночковій – у великому колі кровообігу (набряки, гепатомегалія, набрякання шийних вен та ін.). Слід усе ж мати на увазі, що такий чіткий розподіл клінічної картини захворювання на ліво- і правошлуночкову недостатність найбільше характерно для гострої СН. Симптоматологія хронічної СН часто розвивається за типом бівентрикулярної (тотальної) СН, коли має місце застій крові у венах як малого, так і великого кіл кровообігу.

3. СН із низьким і високим серцевим викидом. У більшості випадків систолічної СН (гострої або хронічної) має місце тенденція до зниження абсолютних значень серцевого викиду (зменшення ударного об’єму, хвилинного об’єму, серцевого індексу, ФВ). Така ситуація виникає при гострому інфаркті міокарду, ІХС, АГ, міокардитах і інших захворюваннях. Однак у тих випадках, коли первісно є збільшення метаболічних потреб органів і тканин або недостатність кисневої транспорт­ної функції крові (гіпертиреоз, хронічне легеневе серце, вагітність, артеріо-венозні шунти, хвороба Педжета, анемія), як правило, виявляється помірне компенсаторне підвищення серцевого викиду, обумовлене, зокрема, збільшенням об’єма циркулюючої крові у результаті значної затримки натрію й рідини під впливом активації РААС.

Діагностика СН

 

Діагностичні тести є найбільш чутливими для виявлення у хворих СН зі зниженою ФВ. Рідко підтвердження діагнозу спостерігається у хворих на СН зі зниженою ФВ. Ехокардіографія — найбільш доцільний метод для оцінки систолічної та діастолічної дисфункції.

Електрокардіограму необхідно виконувати кожному хворому з підозрою на СН (табл. 6).

 

Таблиця 6

Загальні зміни ЕКГ при СН

Зміни Причини Клінічні дії
Синусова тахікардія Декомпенсована СН, анемія, лихоманка, гіпертиреоїдизм Фізикальне обстеження Лабораторні дослідження
Синусова брадикардія Приймання бета-блока­торів, анти аритмічних засобів, гіпотиреоз, синдром слабкості синусового вузла Оцінка медикаментозної терапії Лабораторні дослідження
Передсердна аритмія /миготі­ння/ фібриляція Гіпертиреоїдизм, інфекція, некомпенсована СН, інфаркт Сповільнення АВ-провідності, медична конверсія, електроверсія, катетерна абляція, антикоагулянти
Шлуночкова аритмія Ішемія, інфаркт, кардіоміопатія, міокардит, гіпокаліемія, гіпомагніемія, передозування дигіталісу Лабораторні дослідження, тести з навантаженням, коронарна ангіографія, електрофізіологічні дослідження, імплантація кардіовертерного дефібрилятора
Інфаркт / ішемія ІХС ЕхоКГ, визначення рівня тропонінів, коронарна ангіографія, реваскуляризація
Q - хвилі Інфаркт міокарду, гіпертрофічна кардіо­міопатія, передчасне збудження ЕхоКГ, коронарна ангіографія
Лівошлуночкова гіпертрофія Підвищений АТ, аортальні клапанні вади, гіпертрофічна кардіоміопатія Доплер-ЕхоКГ
АВ-блокада Інфаркт міокарду, ток­сична дія медика­мен­тів, міокардит, саркоїдоз, хвороба Лайма Оцінка медикаментозного лікування і водія ритму, системні захворювання
Мікровольтаж Ожиріння, емфізема, перикардіальний випіт, амілоїдоз ЕхоКГ, рентгенографія органів грудної порожнини
Тривалість QRS>120 мс Електрична десинхронія ЕхоКГ, постановка водія ритму, дефібриляція


Рентгенографія органів грудної порожнини — істотний компонент діагностики СН. Дає можливість оцінити вираженість легеневого набряку, а також з’ясувати легеневі причини задишки або причини, пов’язані з патологією грудної клітки (табл. 7).

 

Таблиця 7

Загальні зміни на рентгенограмі органів грудної порожнини при СН

Зміни Причини Клінічні дії
Кардіомегалія Розширений ЛШ, ПШ, перикардіальний випіт Доплер - ЕхоКГ
Шлуночкова гіпертрофія Підвищений АТ, аортальний стеноз, гіпертрофічна кардіоміопатія   Доплер - ЕхоКГ
Легені без змін Легеневий набряк малоймовірний Переглянути діагноз (якщо пацієнт не лікувався) Тяжкі захворювання легень малоймовірні
Венозний застій легень Підвищення тиску в ЛШ Підтвердження лівошлуночкової СН
Інтерстиціаль­ний набряк Підвищення тиску в ЛШ Підтвердження лівошлуночкової СН
Плевральний випіт Двобічний випіт свідчить на користь СН Легенева інфекція, хірургічний або пухлинний транссудат Розглянути несерцеві причини При великій кількості рідини рекомендована пункція
Лінії Керлі В Збільшений лімфатичний тиск Мітральний стеноз або хронічна СН
Підвищена прозорість легеневих полів Емфізема, легенева емболія Спіральна комп’ютерна томографія, спірометрія, ЕхоКГ
Легенева інфекція Пневмонія, можливо, вторинна, як наслідок набряку легень Розглянути як інфекцію, так і СН
Інфільтрація легень Системні захворювання Діагностичні процедури

 

Лабораторні дослідження

Виявляються гематологічні та електролітні зміни, що є спільними для нелікованих пацієнтів із мало або помірно вираженою СН, також можливі незначна анемія, гіпонатріємія, гіперкаліємія та погіршення функції нирок, особливо в пацієнтів, які приймають сечогінні препарати і/або іАПФ, блокатори рецепторів ангіотензину ІІ або антагоністи альдостерону (табл. 8).

Таблиця 8.

Загальні лабораторні зміни при СН

Зміни Причини Клінічні дії
Підвищення рівня креатиніну у сироватці крові (>150 ммоль/л) Хвороба нирок, приймання іАПФ або блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ та антагоністів альдостерону Визначити рівень клубочкової фільтрації, розглянути можливість зменшення дози іАПФ або блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ та антагоністів альдостерону, перевірити рівень калію та азоту сечовини
Анемія (13 г/дл у чоловіків, 12 г/дл у жінок) ХСН, гемодилюція, втрата заліза або його низьке спожи­вання, ниркова недо­статність Діагностичне обстеження, розглянути лікування
Гіпонатріємія (<135 ммоль/л) ХСН, гемодилюція, виділення аргініну-вазопресину, прийом сечогінних засобів Обмежити вживання води, зменшити дозу діуретиків, провести ультрафільтрацію, призначити антагоніст вазопресину
Гіпернатріємія (>150 ммоль/л) Гіперглікемія, дегідратація Оцінити кількість вживаної води, провести діагностику
Гіпокаліємія (<3,5 ммоль/л) Прийом сечогінних засобів, вторинний гіперальдостеро­нізм Ризик аритмії, відновити рівень калію, призначити іАПФ/блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ та антагоністів альдостерону
Гіперкаліємія (>5,5 ммоль/л) Ниркова недостат­ність, надмірне надход­ження калію, блокада ренін-ангіо­тензин-альдосте­ро­нової системи Припинити прийом калійзберігаючих препаратів, оцінити функцію нирок і рН, ризик брадикардії
Гіперглікемія (>6,5 ммоль/л) Діабет, інсуліно­резистен­тність Оцінити рівень гідратації, лікувати інсулінорезистентність
Гіперурикемія (>500 ммоль/л) Лікування сечо­гінними препара­тами, подагра, злоякісні пухлини Призначити алопуринол, зменшити дозу діуретика
BNP>400 пг/мл, NT-proBNP >2000 пг/мл Підвищення жорст­кості стінок шлуночка СН ймовірна, є підстави для проведення ЕхоКГ, розглянути лікування
BNP>100 пг/мл, NT-proBNP >400 пг/мл Нормальна жорст­кість стінок шлуночка Переглянути діагноз, СН навряд чи можлива, якщо не проводилося лікування
Підвищений рівень альбумінів (>45 г/л) Дегідратація, мієлома Регідратація
Знижений рівень альбумінів (<30 г/л) Голодування, втрата через нирки Діагностичне обстеження
Підвищений рівень трансаміназ Дисфункція печінки, правобічна СН, отруєння ліками Провести діагностику, можливі застійні явища в печінці, переглянути терапію
Підвищений рівень тропонінів Некроз міоцитів, тривала ішемія, тяжка СН, міокардит, сепсис, ниркова недостатність, легенева емболія Оцінити кратність зростання(незначне загальне збільшення при тяжкій СН), провести коронарну ангіографію для оцінки можливості реваскуляризації.
Зміни при обстеженні щитоподібної залози Гіпо-/гіпертиреоїдизм, прийом аміодарону Лікувати зміни щитоподібної залози
Аналіз сечі Протеїн-/глюкоз-/бактеріурія Діагностичне обстеження, виключити інфекцію
Міжнародне нормалізоване відношення >2,5 Передозування антикоагулянтами, застій печінки Визначити дозу антикоагулянтів, оцінити функцію печінки
С-реактивний білок >10 мг/л, нейтрофільні лейкоцити Інфекція, запалення Діагностичне обстеження


Примітка: BNP – мозковий натрійуретичний пептид, NT-proBNP - його метаболічний попередник.

Мозковий натрійуретичний пептид.Існують докази на користь визначення концентрації в плазмі натрійуретичних пептидів для постановки діагнозу і прийняття рішення про госпіталізацію/виписку й визначення пацієнтів щодо ризику клінічних подій. Нормальна концентрація натрійуретичного пептиду в нелікованих пацієнтів має високу негативну предикторну цінність і свідчить, що СН малоймовірна причина симптомів.

Тропонін I або T. Тропонін потрібно визначати у пацієнтів з підозрою на СН, коли клінічна картина нагадує гострий коронарний синдром. Незначне збільшення кардіальних тропонінів часто виникає при тяжкій СН або в період епізодів декомпенсації СН у пацієнтів без ішемії міокарда.

Ехокардіографія

Підтвердження ехокардіографією діагнозу СН і/або кардіальної дисфункції обов’язкове, вона повинна виконуватися відразу після виникнення підозри щодо діагнозу СН. У табл. 9, 10 подані загальні ехокардіографічні та доплер-зміни при СН.

Таблиця 9

Загальні ехокардіографічні зміни при СН

 

Величини Зміни Клінічне значення
ФВ ЛШ Зменшення (<45-50%) Систолічна дисфункція
Функція ЛШ, загальна і локальна Акінезія, гіпокінезія, дискінезія Інфаркт міокарда/ішемія Кардіоміопатія, міокардит
Кінцевий діастолічний об’єм Збільшення (>55-60 мм) Перевантаження рідиною – СН ймовірна
Кінцевий систолічний об’єм Збільшення (>45 мм) Перевантаження рідиною – систолічна дисфункція ймовірна
Період скорочення Зменшення (<25%) Систолічна дисфункція
Розмір лівого передсердя Збільшення (>40 мм) Збільшення відчуття тиснення Дисфункція мітрального клапана Фібриляція передсердь
Товщина стінки лівого шлуночка Гіпертрофія (>11-12 мм) Артеріальна гіпертензія, аортальний стеноз, гіпер­трофічна кардіоміопатія
Клапанна структура і функція Клапанний стеноз або регургітація (особливо аортальний стеноз і мітральна недостатність) Можливо є першопричиною СН або фактором ускладнення Оцінка градієнтів і регур­гі­таційної фракції – оцінка гемодинамічних наслідків Розгляд хірургічного лікування
Діастолічний потік крові на мітральному клапані Зміни раннього та пізнього наповнення у діастолу Діастолічна дисфункція
Швидкість зворотного потоку крові на правому АВ-отворі Збільшення (>3 м/с) Підвищення систолічного тиску в правому шлуночку – підозра на легеневу гіпертензію
Перикард Випіт, гемоперикард, потовщення Тампонада, уремія, пухлини, системні захворювання, гострий або хронічний перикардит, конструктивний перикардит
Нижня порожниста вена Дилатація Ретроградний потік Підвищення тиску в правому передсерді Правошлуночкова дисфункція Застій печінки


Постановка діагнозу СН зі зниженою ФВ вимагає урахування трьох вимог:

1) наявність ознак хронічної СН

2) відсутність змін або незначне порушення функції лівого шлуночку (ФВ ЛШ > 45–50 %);

3) наявність доказів діастолічної дисфункції (порушення розслаблення ЛШ або діастолічна дисфункція).

Стрес-ехокардіографія. Ехокардіографія (з добутаміном або фізичним навантаженням) використовується для виявлення шлуночкової дисфункції, спричиненої ішемією, і визначення життєздатності міокарда у ділянках гіпо- та акінезії.

Додаткове неінвазивне обстеження включає магнітно-резонансну томографію серця або радіонуклідне дослідження.

Радіонуклідна вентрикулографія визнається як відносно точний метод встановлення ФВ ЛШ і частіше виконується з метою визначення кровопостачання міокарда, що, в свою чергу, дає інформацію про життєздатність міокарда та наявність ішемії.

Визначення функції легеньвикористовується з метою виявлення або виключення легеневих причин задишки й оцінки ролі захворювань органів дихання у задишці пацієнта.

Навантажувальні тести корисні для об’єктивної оцінки толерантності до фізичного навантаження і зовнішніх симптомів (наприклад, задишки і втоми). Тест із 6-хвилинною ходьбою є простим, доступним у проведенні, використовується для оцінки субмаксимальної толерантності до фізичного навантаження.

Катетеризація серця не потрібна для рутинного діагностування й лікування хворих на СН, але може вказати на етіологію та прогноз після реваскуляризації.









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.