Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Принципи проведення контрольованих клінічних випробувань (ККВ)





Клінічне випробування (Clinical Trial)- випробування ліків або іншого втручання з метою оцінки його ефективності і безпеки

Сучасні вимоги до проведення клінічних випробовувань лікарських засобів є дуже суворими як у відношенні прав людей, які беруть у них участь, так і довіри до результатів цих досліджень. Проведення клінічних випробовувань регулюються, насамперед, етичними правилами: Нюрнберзьким кодексом (1947); Хельсінкською декларацією (1964), з пізнішими переглядами в Токіо (1975), Венеції (1983), Гонконгу (1989), Едінбурзі (2000); Спільним документом ВООЗ і Міжнародної Ради медичних товариств (СІОМ8) «Попередні міжнародні етичні вимоги до біомедичних досліджень за участю людини» (1982), а також впровадженням так званої належної клінічної практики (НКП) - «Good Clinical Practice». Термін належна клінічна практика запропоновано ВООЗ в 1975 р. у посібнику «Рекомендації з оцінки лікарських засобів для людини», в 1986-1990 рр. НКП було прийнято в Великій Британії, Німеччині, Франції, Іспанії, Ірландії, а в 1990 р. Комісія ЄС видала посібник «Належна клінічна практика для випробовувань лікарських засобів в Європейському Співтоваристві».

Окрім правил належної клінічної практики, викладених в стандарті GCP (Good Clinical Practice), у більшості країн стали загальновизнаними правила виробництва лікарських засобів (стандарт GMP) та виконання лабораторних досліджень (стандарт GLP).

Контрольовані клінічні випробування ККВ (Controlled Clinical Trials, ССТ) - це ретельно сплановані та проведені за єдиною методологією експерименти. При цьому проводять порівняння однієї і більше експериментальних груп з однією або більше контрольних груп. Контрольна група – це група осіб, які або одержують плацебо, або звичне лікування, або інше лікування, або не одержують ніякого втручання. Плацебо (рlacebo) –:неактивна речовина або процедура, яку призначають хворому для порівняння її дії з дією ліків або іншого втручання. Іноді плацебо призначають, щоб допомогти хворому, вселяючи в нього віру, що він одержує лікування.



ККВ вважають найобґрунтованішим способом одержання достовірних результатів

Будь-яке дослідження має ризик формування помилкових висновків через використання недосконалих методик досліджень, непрофесійного підходу до аналізу результатів, недоврахування можливих недоліків самого змісту дослідження тощо. Вважається, що існує три основні джерела спотворення результатів дослідження (виконаних відповідно до встановлених норм і правил):

- випадкова помилка;

- систематична помилка;

- конфаундинг, тобто вплив третіх змінних величин, коли на ефект, що досліджується, накладається дія іншого фактора. Наприклад, вивчаючи вплив куріння на серцево-судинну систему, слід враховувати і вік людини, і «стаж» паління тощо.

Випадкова помилка (англ. - random error) є наслідком варіабельності досліджуваного вимірюваного параметра чи показника ефективності та має випадковий характер. Ця помилка залежить від розміру вибірки. Зрозуміло, що зі збільшенням вибірки помилка буде зменшуватись, при цьому середня вимірювального параметра буде наближатись до істинного значення. Випадкова помилка середньої величини підлягає виміру.

Систематична помилка (англ. – bias error) – це відхилення одержаних результатів від істинного значення вимірювального параметра (ефекту), яке залишається постійним або закономірно змінюється під час повторних вимірювань. Середня величина завжди буде відрізнятись від істинної, яку б кількість спостережень ми не здійснили. Поняття систематичної помилки не означає, що вона є відомою. Систематичні помилки часто можуть бути не виявлені, що може призвести до недооцінки реальності, до виявлення неіснуючих взаємозв'язків. Дослідник може отримати недостовірні результати. Як правило, недосконалий метод дослідження може призводити до систематичних помилок.

Фахівці вважають, що звести систематичні помилки до мінімального рівня можливо, але одержати істинні результати з причин систематичних помилок майже не вдається. Ось чому на етапі планування дослідження потрібно зробити все, щоб зменшити вплив систематичних помилок на оцінку результатів наукового пошуку, тобто на одержання хибних даних досліджень. Слід пам’ятати, що, за канонами статистики, збільшення числа спостережень не усуває вплив систематичних помилок. Це означає, що не завжди слід намагатись узяти для досліджень якнайбільше певних об'єктів, предметів, осіб тощо. Проте дотримування існуючого правила відбору об'єктів спостережень може мінімізувати систематичні помилки.

Тому клінічна епідеміології ставить чіткі вимоги в організації клінічних досліджень. Керуючись «золотим стандартом досліджень» , приймати рішення потрібно тільки на основі достовірних досліджень, у яких до мінімуму зведені систематичні помилки і повністю враховані випадкові.

«Золотий стандарт досліджень» - метод (процедура) проведення досліджень, визнаний найкращим з тих, що існують, з якими слід порівнювати нові методи.

 

При проведенні ККВ використовуються методи контролю, що дозволяють одержувати об'єктивні дані:

- порівняльні дослідження (Comparative Study);

- рандомізація (Randomization);

- простий або подвійний «сліпий» метод (Blinding Masking).

ККВ допомагає у вирішені проблеми порівняння, контролю і стандарту для оцінки результатів методу. Якщо створити в двох випадках абсолютно однакові умови, то повинні спостерігатися однакові результати (в межах точності вимірювання і підтримки однакових умов). Якщо зміна умови призводить до зміни результату в одному випадку в порівнянні з іншим, то цей результат можна пов'язувати із зміненою умовою. Принципово важливо, що такий експеримент дає підставу для оцінки зв'язку зміненої умови і одержаного результату як причинного зв'язку.

Важливим досягненням методології ККВ є прагнення вилучити вплив випадкових зовнішніх факторів на результат, тобто здійснити підбір однакових (еквівалентних) порівнюваних груп не тільки за відомими даними (наприклад, за статтю, віком, захворюванням), але й за будь-якими іншими ознаками, значення яких дослідникові може бути невідомими. Таким методом і є рандомізація(від англ. random – випадковий) - процес розподілу суб'єктів клінічного випробування за основними і контрольними групами випадково (наприклад, згідно з таблицею випадкових чисел), що дозволяє звести до мінімуму систематичну похибку та упередженість. Цим досягається практична ідентичність груп учасників за кількісними та якісними показниками.

Іншою методологічною особливістю ККВ є виключення і оцінка впливу внутрішніх умов, тобто суб'єктивних чинників. Будь-хто з учасників випробування, мимоволі або навмисно, може спотворити дані й вплинути цим на його результат. Наприклад, пацієнт, який знає, що він одержує активний препарат, відшукує в собі ознаки поліпшення й дає "позитивну" інтерпретацію дійсним або уявним змінам у своєму стані. Або лікар-дослідник, свідомо переконаний у перевагах одного з порівнюваних видів лікування, суб'єктивно трактує ті або інші спостереження. Наслідком цього розуміння стало застосування «сліпого» контролю й плацебоконтрольованих досліджень. Дослідження, у якому приховуються дані про характер застосовуваного лікування тільки від хворого, називається простим «сліпим» дослідженням, якщо ж від хворого і від лікаря — подвійним «сліпим» дослідженням.

"Золотим стандартом" клінічних досліджень є проведення рандомізованого подвійного «сліпого» порівняльного дослідження. У цьому випадку технологія дослідження є контрольованою. Контрольованість означає, що в процесі виконання дослідження фіксується у прийнятих для цього протоколах увесь хід технології досліду, контроль здійснює офіційна інстанція (головний з даної проблеми інститут, проблемна комісія, відділ науки Міністерства охорони здоров'я, управління наукою галузевої академії наук, фармакологічний комітет тощо). Контроль може бути слабший за запропонований, однак він повинен бути обов'язковим. Подвійний «сліпий» метод означає, що ні пацієнт чи волонтер, ні лікар чи дослідник не повинні до моменту аналізу результатів досліду бути обізнані з тим, хто із задіяних у клінічному дослідженні, в якій ролі і яким чином проходить за клінічним експериментом, яке лікування (певний вид чи форму) та засіб профілактики хвороби одержував. Потрійний «сліпий» контроль (потрійне маскування) означає, що інформація про приналежність випробовуваних до порівнюваних груп, зберігається в таємниці від статистики, що аналізує дані, від випробовуваних і дослідників.

 

Важливим аспектом медицини, яка базується на доказах, є визначення ступеня достовірності результатів досліджень, які беруться за основу при складанні систематизованих даних. Рівні доказовості результатів клінічних випробувань лікування різних захворювань зменшуються в наступному порядку :

· рандомізоване дослідження з подвійним «сліпим» контролем,

· рандомізоване контрольоване дослідження,

· нерандомізоване контрольоване дослідження,

· нерандомізоване дослідження з історичним контролем,

· когортне дослідження,

· поперечне дослідження

· дослідження типу «випадок-контроль»,

· перехресне дослідження,

· результати спостережень,

· опис випадків.

Найбільшу доказовість мають рандомізовані дослідження з подвійним «сліпим» контролем.

Наступними у ранжированому переліку видів наукових досліджень стосовно одержання достовірних результатів вважаються нерандомізовані дослідження з одночасним контролем. Йдеться про контрольоване дослідження без рандомізації.Нерандомізованідослідження передбачають розподіл пацієнтів на групи невипадковим чином за неможливості випадкового розподілу з технічних причин або етичних міркувань. У цьому випадку групи досліджень у порівняльному плані можуть бути (і так, як правило, й буває) не зіставлюваними (не порівнювальними), що наперед знижує значення одержуваних результатів таких наукових пошуків. Це стосується, насамперед, вікового, статевого та інших параметрів груп, наявності різних захворювань тощо. Відсутність рандомізації підвищує ризик небажаних систематичних та випадкових помилок.

Можливе також нерандомізоване дослідження з історичним контролем. Вважається, що за історичний контроль приймаються анамнестичні дані самих пацієнтів, які беруть участь у досліді, або анамнестичні дані інших пацієнтів. Здається безпомилковим, що саме у цьому випадку практично неможливо позбавитись суб'єктивізму при підборі пацієнтів у порівняльні групи.

Когортні дослідження передбачають формування двох чи більше груп (когорт) пацієнтів, з яких лише в одній здійснюється оцінка відповідного медичного чи лікувального втручання, хоча клінічний результат реєструється в усіх групах. Спостереження можуть тривати роками (вплив куріння на розвиток раку легень). Для когортних досліджень інформацію можна отримати з великих баз даних лікувальних установ, але висновки при цьому завжди будуть менш обґрунтованими, ніж при рандомізованих.

Поперечні (або одномоментні) дослідження проводять методом опитування, обстеження, збору відповідей на конкретне запитання серед лікарів та пацієнтів. Обстеження та збирання інформації про пацієнта (чи групу пацієнтів) проводять одноразово. Це дає можливість установити картину захворювання в одного хворого (чи групи хворих), уточнити симптоматику, визначити окремі прояви і ступінь тяжкості хвороби. Кінцевим результатом є опис захворювання в окремого пацієнта, а в сукупності варіантів – це дослідження зв’язку деяких ознак з варіантом перебігу хвороби. Це дослідження розглядає взаємовідношення між захворюваннями (або іншими характеристиками стану здоров'я) і іншими досліджуваними величинами, в певної популяції в даний конкретний час. Поперечне дослідження не завжди дозволяє знайти зв'язок між причиною і наслідком в часі

Дослідження типу «випадок-контроль» виконують у ситуаціях, коли очікуваний клінічний ефект реєструється дуже рідко чи розвивається помірно. Формують групу осіб з окремих випадків відповідного захворювання чи клінічного ефекту. Далі підбирають контрольну групу з осіб без такого захворювання чи стану, але схожу за важливими прогностичними характеристиками – віком, статтю, супутніми патологіями. Розраховують в усіх групах кількість пацієнтів, які зазнали певних несприятливих та небажаних впливів. Проводять кореляцію результатів з урахуванням відомих і вимірюваних прогностичних факторів. У цьому випадку не варто результати таких досліджень вважати за факт доказовості.

Перехресне випробування:тип клінічного випробування, в якому проводиться порівняння двох і більше втручань, коли учасникам випробування після завершення одного лікування призначають інше. Недолік такого дослідження у тому, що ефекти першого лікування можуть виявлятися в той період, коли хворий одержує друге лікування.

Дослідження серії випадків - описове дослідження, що є кількісним аналізом групи хворих, які мають досліджуваний результат. Опис випадку чи серії випадків – це короткі повідомлення про успішне лікування чи прояви загрозливих ускладнень фармакотерапії, що вкрай необхідно для оперативної медичної інформації. Цінність методу полягає в отриманні оперативного повідомлення щодо ускладнення лікування, виникнення побічної дії тощо, адже чекати роками відповідної більш достовірної інформації часто недоцільно.

 

Відомою є також піраміда доказових даних (З курсу науково обгрунтованої медицини Медичного центру Університету штату Нью-Йорк в Брукліні [SUNY Downstate Medical Center Evidence Based Medicine Course] http://library.downstate.edu/ebm/2100.htm) (рис.1)

  · Систематичні огляди і мета-аналізи · Подвійні сліпі рандомізіровані контрольовані дослідження · Когортні дослідження · Дослідження "випадок – контроль" · Дослідження серій випадків · Опис випадків · Редакційні статті, ідеї, думки · Дослідження на тваринах · Дослідження in vitro ("у пробірці")

 

 

Рис. 1. Піраміда доказових даних

 









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2020 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.