В школьный Совет по профилактике

безнадзорности и правонарушений

заявление

О постановке на внутришкольный учет.

Прошу поставить на внутришкольный учет ученика ______ класса «_____»

_______________________________________________________________________

^(ФИО)

_______________________________________________________________________

^{(число, месяц, год рождения)}

проживающего по адресу _______________________________________________________________________

^{(почтовый адрес, домашний телефон)}

с семьёй

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(указать состав семьи, ФИО)}

в связи с

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(указать причину постановки на учет)}

Классный руководитель ___________/

______________________________/

^{(расшифровка подписи)}

___________________ _________________

^{(дата) (подпись)}

Характеристика особенностей межличностного общения учащегося

1. Какое положение занимает учащийся в коллективе?

(лидер, популярный, приятный, непопулярный, изолированный, отверженный)

2. Как относится учащийся к мнению коллектива, требованиям, критическим

замечаниям?

(благожелательно, серьёзно, болезненно, равнодушно, враждебно)

3. Стиль отношений со сверстниками (спокойно-доброжелательный;

агрессивный; неустойчивый; обособленный)

4. Пользуется ли авторитетом в коллективе?

(у большинства мальчиков, только у девочек, у небольшой группы, не

пользуется авторитетом)

5. Имеет ли друзей?

(только в своем классе, вне класса, и в классе и вне класса, сверстников, старше себя, младше себя, ни с кем не дружит)

6. В качестве кого участвует в школьных мероприятиях?

(инициатор, организатор, активный участник, пассивный исполнитель, дезорганизатор, не участвует)

7. Как выполняет общественные поручения?

(с удовольствием, хорошо, удовлетворительно, плохо, уклоняется от поручений)

8. С кем чаще всего бывают конфликты?

(с одноклассниками, учащимися других классов, учителями, родителями и родственниками)

ХАРАКТЕРИСТИКА

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Директор: ______________ /ФИО/

Кл. руководитель: _ _______ /ФИО/

Раздел II.

АНКЕТА

«Первое знакомство с семьей ученика»

1. ФИО матери и отца (лиц, их заменяющих) __________________________________

________________________________________________________________________

2. Образование матери и отца (лиц, их заменяющих) _________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3. Место работы, должность, контактный телефон матери и отца (лиц, их заменяющих) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4. Члены семьи, живущие вместе с учеником ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Материально-бытовые условия (отдельная комната или отдельный уголок для ребенка, наличие рабочего места и т.д.) _____________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Семейные традиции (дни рождения, коллективное посещение кино или театра, школьные и другие праздники)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Увлечения членов семьи (спорт, рыбалка, рукоделие, кулинария, коллекционирование, уход за домашними животными, искусство и т.д.)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Увлечения ребенка, кружки, секции. ______________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Обязанности ребенка по дому. ____________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Кто в основном занимается воспитанием ребенка. __________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11 .Методы воспитания (уговоры, убеждения, разъяснения, требования, наказания, поощрения, дружеский контакт и т. д.) ______________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Друзья ребенка, ходят в гости. __________________________________________

________________________________________________________________________

13. Какие предметы в школьной программе не вызывают затруднения, какие вызывают. _______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 14. С каким настроением чаще всего ребенок приходит из школы. _______________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

15. Как складываются отношения с педагогами и администрацией школы.

________________________________________________________________________

16. Как вы организовываете деятельность ребенка (помощь в выполнении д\з, культурный совместный досуг, ребенок самостоятельно находит себе дело)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

17. Как часто посещаете родительские собрания. ______________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ СЕМЬИ УЧАЩЕГОСЯ

1. Ф.И.О. ребенка, проживающего в неблагополучной семье, дата его рожде­ния

2. Адрес проживания семьи, телефон_________________________ _____________________

3. Мать (Ф.И.О., дата рождения, образование, место работы, должность, зарплата,
рабочий телефон)________________________________________________________

4. Отец (Ф.И.О., дата рождения, образование, место работы, должность, зарплата,
рабочий телефон)________________________________________________________________

5. Дети (Ф.И.О., дата рождения, что посещают, где учатся) ______________________

______________________________________________________________________________________

6. Сведения о других проживающих вместе с ребенком ________________________ ____________________________________________________________________

7. Условия проживания (краткая характеристика жилья, условий, созданных для
несовершеннолетних, наличие необходимой по сезону одежды, продуктов питания) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Даты обследования семьи ________________________________________________________

9. Необходимая помощь (ремонт (ЖЭУ), материальная, медицинская, психологическая) _________________________________________________________

10. Формы работы с семьей (посещения, беседы, приглашение на совет профи­лактики, КДН, привлечение к работе в классе, в школе и др.) ________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Раздел III.

УЧЕБНАЯ КАРТА

УЧЕБНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ В УЧЕБЕ СО СТОРОНЫ РОДИТЕЛЕЙ

КАРТА НА УЧАЩЕГОСЯ

__________________________________________ г.

1. ФИО ученика (цы) ____________________________________________________

2. Класс _______________________________________________________________

3. Дата (число, месяц, год) и место рождения_____________________________ _______________________________________________________________________ 4. Домашний адрес, домашний телефон, код подъезда ________________________

______________________________________________________________________

5. Семья ребенка:

Мать __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

^{(ФИО, место работы, контактный телефон, образование)}

Отец __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

^{(ФИО, место работы, контактный телефон, образование)}

Взрослые, реально занимающиеся воспитанием ребенка: ______________________

Состав семьи, её структура:_______________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия ______________________________________________

_______________________________________________________________________ Взаимоотношения в семье ________________________________________________

_______________________________________________________________________ Наличие отклонений от норм поведения в семье _____________________________

_______________________________________________________________________

Культурный уровень семьи _______________________________________________

_______________________________________________________________________ Воспитательный потенциал семьи _________________________________________

_______________________________________________________________________

6.Группа здоровья ребенка, заболевания: ___________________________________

_______________________________________________________________________

7. Характер ребёнка _____________________________________________________

8. Качества личности ребенка (положительные, отрицательные) ________________

9. Положение ребенка в коллективе. _________________________________________

10. Учебная деятельность:

успеваемость ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________

уровень знаний _________________________________________________________

_______________________________________________________________________

мотивация обучения _____________________________________________________

_______________________________________________________________________

посещаемость уроков ____________________________________________________

_______________________________________________________________________

способности к обучению _________________________________________________

_______________________________________________________________________ познавательный интерес _________________________________________________

_______________________________________________________________________ 11. Трудовая деятельность:

наличие трудовых навыков _______________________________________________

_______________________________________________________________________

предпочитаемые виды труда ______________________________________________

_______________________________________________________________________

участие в трудовых делах ________________________________________________

_______________________________________________________________________ 12. Внеурочная деятельность. Личный вклад в жизнь класса, школы ____________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

13.Круг общения (ФИ друзей):

в школе _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

вне школы _____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

14.Относится ли к «группе риска» (с какого года)? ___________________________

_______________________________________________________________________

15. Состоит ли на внутришкольном учете (дата постановки на учет, причина) ____

_______________________________________________________________________

16.Состоял ли на внутришкольном учете (дата снятия с учета) _________________

_______________________________________________________________________

17.Состоит ли в районной Комиссии по делам несовершеннолетних (дата постановки, причина) ___________________________________________________

_______________________________________________________________________

18. Состоял ли на учете в районной Комиссии по делам несовершеннолетних (дата снятия с учета) _________________________________________________________

_______________________________________________________________________

19. Вызов на Совет по профилактике правонарушений (дата, причина)__________

_______________________________________________________________________

20. Вызов на комиссию по делам несовершеннолетних (дата, причина)__________

_______________________________________________________________________

______________________

^{(год оформления карты)}

______________________________ _________________

^{(ФИО классного руководителя) (подпись)}

ТЕКУЩИЙ КОНТРОЛЬ

за поведением учащегося _______________________

^(ФИО)

в 200__ - 200__ учебном году.

ВЗЫСКАНИЯ УЧАЩЕГОСЯ

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: