РАННЕЕ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Раннее психотерапевтическое вмешательство направлено на создание условий для удовлетворения потребностей социально-эмоционального развития младенцев и детей раннего возраста. Данная область психотерапии начала интенсивно развиваться со времени проведения С. Фрайберг в начале 1970-х годов первых терапевтических сеансов для диад «мать - младенец» (Fraiberg, 1971; Fraiberg et al., 1976). Основная идея состояла в том, что работа одновременно с родителями и младенцем предоставляет уникальную возможность более широкого наблюдения, быстрого накопления информации и опыта, их отражения и комментирования по сравнению с индивидуальными терапевтическими сеансами отдельно с родителями или ребенком (Lieberman, Pawl, 1993). При таком подходе возникает надежда, что связанные с нарушением отношений и первичного социального окружения негативные тенденции в развитии младенца могут быть изменены в более благоприятную для родителей и ребенка сторону. Современные модели работы с младенцами и их родителями объе-диняюттрадиции психотерапии с результатами теоретических обобщений в области психологии развития младенцев последних лет. В

то же время он и отличаются друг от друга по заложен ным в основу теоретическим положениям, направленности вмешательства на различные элементы системы «мать - младенец», на различные группы матерей и младенцев, по длительности проведения вмешательства и степени привлечения технических средств. Ниже приводятся наиболее известные из этих моделей, широко обсуждаемые влитературе и повлиявшие на формирование этого направления работы с детьми и их родителями.

Модель терапевтического раннего вмешательства «Тренировка взаимодействия» («Interaction coaching») направлена на изменение поведения взрослого за счет сосредоточения внимания на таких его сильных сторонах, которые ведут к более качественному взаимодействию с младенцем, и еще большего их усиления (Field, 1982). В основе подхода лежат данные психологии развития младенца, согласно которым в процессе качественного взаимодействия мать подстраивает свое поведение под поведение младенца и тем самым обеспечивает и поддерживает адекватный индивидуальным особенностям ребенка уровень его стимуляции и возбуждения. Т. Филд представляет несколько характеристик такого качественного взаимодействия: одинаковый уровень интенсивности относящегося к одному и тому же разговора партнеров, очередность коммуникативных обменов, наблюдение за сигналами друг друга, соответствующие сигналам ответы друг другу. Типичной чертой гармоничного взаимодействия в период кормления является пристальный взгляд младенца на мать во время сосания и, в свою очередь, бессловесный взгляд матери, которая сохраняет свои слова для перерывов между сосаниями. Качественное взаимодействие лицом к лицу характеризуется преувеличенностью, медленным изменением и повторением поведения матери, имитацией ею поведения младенца, соблюдением очередности взаимодействия и уважением к перерывам со стороны младенца.

Попытки изменения взаимодействия в данном подходе сфокусированы на изменении поведения взрослого. Существует целый набор инструкций для матери, каждый из которых может привести к таким положительным изменениям взаимодействия, как более долгие периоды контакта глаза в глаза, уменьшение числа отрицательных сигналов со стороны младенца. Среди них такие просьбы к ма-

тери, как рассчитывать на свои сильные стороны, по мере взаимодействия имитировать поведение младенца, упрощать стимуляцию за счет повторения поведения, повторять свои слова медленно или молчать, если ребенок сосет грудь или смотрит в сторону. Другие направления вмешательства в рамках данного подхода включают в себя обучение матерей играм, соответствующим возрасту ребенка, видеозапись эпизодов взаимодействия и последующее просматривание с комментариями или без комментариев терапевта.

Данный подход был изначально разработан для изменения взаимодействия матерей и младенцев из групп риска. Согласно представленным в предыдущей главе данным исследований младенцы группы высокого риска отставания в развитии и аффективных нарушений (например, недоношенные дети) характеризуются высокой или низкой чувствительностью к стимуляции, узким диапазоном уровней стимуляции и возбуждения, которые вызывают внимание, аффективную отзывчивость и подвергаются наилучшей информационной обработке. Обычно если мать предъявляет слишком много стимуляции, нечувствительна ко времени предъявления стимуляции, то младенец перевозбуждается и избегает взаимодействия. При взаимодействии с матерями из группы риска (например, депрессивными) уровень возбуждения ребенка может быть очень низкий, младенцы как бы отражают депрессивное состояние матерей. В обоих случаях взаимодействие матерей и младенцев групп риска характеризуется недостатком аффективных проявлений, отзывчивости, синхронности поведения, взаимности физиологического ритма (Field, 1987).

Использование подхода «Тренировка взаимодействия» для младенцев групп риска показало, что просьба к матерям имитировать поведение младенцев приводит к меньшей активности и большей внимательности матерей к сигналам младенцев, свидетельствующим об ихнедо- или перестимуляции. Сами младенцы становятся более внимательными и отзывчивыми по сравнению с эпизодами спонтанного взаимодействия. В то же время просьба к матерям стараться сохранять внимание младенца приводит к усилению активности матерей, уменьшению их чувствительности к сигналам ребенка, усилению отвода взгляда ребенком. Вероятно, ограниченные возможности регуляции уровня возбуждения и обработки информации у младенцев групп риска требуют все же большего числа перерывов во взаимодействии. По мере того как в процессе терапии мать и младенец подстраиваются другподдруга, их взаимодействие становится более

гармоничным. Таким образом, даже в парах с младенцами из группы высокого риска, характеризующимися нечастыми и трудно читаемыми аффективными проявлениями, матери могут быть обучены способам предъявления и поддержания оптимального уровня стимуляции и возбуждения.

Терапевтический подход, названный «Руководство взаимодействием» («Interaction guidance»), был разработан как модель кратковременной семейно-центрированной психотерапии, направленной на позитивное изменение отношений родителей и ребенка (McDonough, 1993). Подход был развит для детей младенческого и раннего возраста и их родителей, испытывающих трудности, которые связаны с бедностью, плохими условиями жизни, низким уровнем образования, отсутствием одного из партнеров, отсутствием или недостатком социальной поддержки, нарушением психического здоровья членов семьи. В рамках этой модели с помощью видеотехники терапевтическое влияние фокусируется не столько отдельно на ребенке или родителе, сколько на взаимодействии между ними, направлено на повышение вероятности понимания членами семьи поведения ребенка и получения удовольствия от общения с ним, осознание родителями своей роли, усиление позитивных сторон семьи и внутрисемейных отношений.

Терапевтический процесс начинается со встречи с членами семьи (дома или в учреждении) с целью понять точку зрения семьи на сложившуюся в ней ситуацию, описать программу «Руководство взаимодействием» и предложить семье участвовать в ней. Поскольку понимание и чувствительность к социокультурным особенностям и убеждениям семьи повышают вероятность успеха терапии, то во время первой и (или) последующих встреч терапевт просит членов семьи рассказать историю отношений с младенцем, пытается понять их представления о ребенке, семейные убеждения, ритуалы, правила, обычаи. В результате таких встреч семья определяет цели терапевтического вмешательства, которые обсуждаются с терапевтом. Члены семьи активно вовлекаются в процесс разрабатывания плана терапии и прослеживания результатов.

Терапевтические встречи с семьей проводятся еженедельно в течение одного часа в специально организованной и удобной для взрос-

лых и детей игровой комнате с игрушками, ковриком, креслами или диваном и колыбелью. Перед приходом семьи терапевт выбирает игрушки, а во время сеанса обычно садится на пол, что способствует большему игровому взаимодействию родителей с младенцем. Для записи и просмотра эпизодов встречи игровая комната должна быть оборудована видеоаппаратурой.

Последовательность действий во время встреч с семьей обычно постоянна и предсказуема. На ранних этапах терапевтического процесса первые минуты после приглашения и устройства семьи в игровой комнате посвящаются получению и обсуждению информации о том, что произошло в жизни семьи со времени последнего визита, о проблемах и спорных вопросах, о том, как члены семьи чувствуют себя в связи с произошедшим. По мере усиления доверия члены семьи начинают спонтанно делиться с терапевтом своими чувствами, говорят о неудачах и разочарованиях или, наоборот, выражают радость и удовлетворение по поводу попыток изменить взаимодействие. Со временем терапевт тратит во время встречи больше времени на выслушивание и разговор. На каждой встрече, когда терапевт посчитает, что члены семьи удовлетворены тем, что их волнения были услышаны, он приглашает их поиграть с младенцем, как если бы они были дома, и записывает на видеопленку около 6 минут игрового взаимодействия. Если съемку ведет ассистент, то терапевт остается в комнате, но сидит отдельно и старается в это время не взаимодействовать с членами семьи. Проводя видеосъемку или наблюдая за семьей, терапевт обращает особое внимание на положительные стороны поведения и чувствительность родителей. Он также отмечает те виды поведения взаимодействия, которые критически важны и требуют изменения.

После записи игрового взаимодействия видеопленка просматривается членами семьи и терапевтом. Вначале терапевт приглашает родителей прокомментировать увиденное, высказать свои мысли и чувства по поводу младенца и себя в роли родителей. Семье предлагается ответить на такие вопросы, как «Был ли этот игровой сеанс типичным для того, что происходит дома?» или «Были ли вы удивлены чем-либо, что произошло за время сеанса?». Цель этих вопросов заключается втом, чтобы стимулировать обсуждение того, что виде-

ли члены семьи, когда смотрели на экран; что это означало для них; что они чувствовали в отношении увиденного; что, по их мнению, чувствовал ребенок; как они чувствовали себя в роли родителей.

После комментария родителей терапевт выделяет примеры положительного родительского поведения и чувствительности, проявленных при чтении и интерпретации поведения младенца. Сосредоточение на таких местах, где точки зрения семьи и терапевта сходятся, приносит всем удовлетворение и радость, передает искреннее чувство заботы и участия со стороны терапевта. Во время таких случаев семья начинает понимать, что цель терапии по своей природе положительная и что терапевт будет обращаться к выделенным членами семьи проблемам, используя их компетентность и сильные стороны. После просмотра и обсуждения видеопленки терапевт продолжает беседовать с членами семьи, вто время как они играют с младенцем. Иногда вопросы, поднятые семьей во время просмотра, обсуждаются все оставшееся время встречи. В других случаях разговор переходит на иные аспекты семейной жизни. Терапевт пытается идти за клиентами в их стремлении исследовать области беспокойства или конфликта и сам поднимает вопросы, которые, по его мнению, мешают росту и развитию членов семьи, особенно младенца. Встреча завершается проводимым под руководством терапевта обсуждением прогресса в терапии или его отсутствия. Членов семьи поощряют откровенно высказываться по поводу терапевтического процесса. Затем их спрашивают, хотят ли они включить в расписание визит на следующей неделе. Цель предложения еще одной встречи, а не утверждения постоянно назначенного времени, заключается в том, чтобы передать важность решения членов семьи относительно их участия в терапии и движения вперед.

Использование видеозаписи в процессе терапии

Для облегчения понимания родителями роста и развития ребенка их активно вовлекают в наблюдение за поведением младенца и своим собственным стилем взаимодействия и игры. Использование видеозаписи позволяет давать родителям и другим членам семьи немедленную обратную связь относительно их поведения и его влияния на поведение младенца. Просматривая примеры игрового взаимодействия, члены семьи начинают больше осознавать положительные стороны поведения, которые необходимо закреплять, разраба-

тывать и расширять, а также менее удовлетворяющие виды поведения, которые требуют пересмотра, изменения или устранения. Использование видеопленки позволяет родителям услышать, что и как они говорят ребенку.

Просмотр видеопленки и предоставление обратной связи во время встречи особенно значимы для семьи в начале терапии. По мере того как члены семьи более свободно и спонтанно говорят при терапевте о своих мыслях и беспокойствах, они рассматривают видеообратную связь как возможность отражения более широкого значения записанного на пленку эпизода. Например, одни семьи используют просмотр видеопленки как повод для обсуждения событий прошлой недели, другие—для отражения опыта прошлых лет и чувств, которые его сопровождают. Еще одним преимуществом видеозаписи является то, что она предоставляет семье и терапевту возможность увидеть происходящие от встречи к встрече изменения. В случаях небольших изменений и маленького прогресса ретроспективный просмотр изменений часто может поддержать усилия членов семьи, направленные на продолжение терапии.

К окончанию цикла встреч терапевт подготавливает отредактированную видеозапись, в которой представлены изменения взаимодействия родителей и ребенка, членов семьи в процессе терапии. Эта видеопленка вручается родителям как свидетельство и пример их чувствительного и позитивного родительского поведения. Иногда бывают случаи, когда вручение копии видеопленки до завершения терапии может способстовать ее прогрессу. Иногда супруг или помогающий в воспитании ребенка человек не может или не хочет участвовать в терапевтических сессиях. Просмотр фильма о том, что происходит во время встречи, часто облегчает невысказанные сопротивляющейся стороной беспокойства или страхи по поводу терапии. Просмотр и прослушивание другими членами семьи того, что делает и говорит терапевт, часто поддерживают клиентов в их попытках реорганизовать или изменить прежние способы мышления или поведения. Наконец, просмотр видеопленки является конкретным способом обмена опытом с другими людьми, заинтересованными и озабоченными вопросами здоровья младенцев и детей раннего возраста.

При работе с семьями следующий подходу «Руководство взаимодействием» терапевт принимает определенные базовые положения, которые способствуют пониманию важности роли членов семьи в жизни младенца, расширению их мышления и поведения: 1) примите точку зрения, что родители и другие ухаживающие за ребенком люди ведут себя наилучшим в соответствии с их пониманием образом; 2) обращайтесь к области, которая, как полагают родители, является проблемной или вызывает беспокойство; 3) спросите у членов семьи, что вы можете сделать, чтобы помочь; 4) отвечайте на вопросы, поставленные членами семьи, не уклоняясь; когда просят, предоставьте информацию; 5) совместно с родителями определите понятие успеха терапии; 6) еженедельно вместе с семьей прослеживайте результаты терапии.

Итак, психотерапевтический подход «Руководство взаимодействием» развит для работы с широким кругом нарушений взаимодействия матери и младенца, которые трудно поддаются изменению при использовании вербально ориентированных подходов. В процессе терапии проявляются типичные для каждого индивидуального случая способы взаимодействия и для поддержания компетенции родителей усиливаются их положительные стороны. Во время встречи эпизоды свободного игрового взаимодействия матери и ребенка снимаются на видеопленку и просматриваются вместе с матерью, которую просят комментировать различные стороны поведения и взаимодействия. Терапевт выделяет и закрепляет положительные моменты снятого на пленку эпизода. Обращений к прошлому опыту матери не проводится. Выделяется положительный перенос матери по отношению к терапевту, тогда как перенос в целом не интерпретируется. Процесс терапевтического вмешательства может длиться от 5 до 12 еженедельных встреч.

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычислить, когда этот...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: