|
ПРОГРАММАРАННЕЙ ПОМОЩИ ВДОШКОЛЬНОМУЧРЕЖДЕНИИСИСТЕМЫОБРАЗОВАНИЯПоданным, изложенным в Государственном докладе «О положении детей в Российской Федерации (1993 г.)», демографическая ситуация в стране, социально-экономическое положение и состояние здоровья детей, в том числе детей младенческого и раннего возраста, в различных регионах России дошли до критически низких значений. Нарушение здоровья у женщин на различных стадиях беременности, неблагополучие внутриутробного периода развития, нарушения при родах в подавляющем большинстве случаев отрицательно отражаются на последующем развитии детей. По оценкам экспертов, при сохранении наблюдаемых тенденций к 2015 году в России доля здоровых детей среди новорожденных может сократиться
до 15-20%, адоля новорожденных, страдающих врожденными и приобретенными хроническими болезнями, - увеличиться до 20—25%. Вплоть до последних лет в России обслуживание младенцев вообще и младенцев риска в частности характеризовалось: а) приоритетом медицинских служб, отсутствием педагогической, психологической, социальной работы; б) сегрегацией младенцев групп риска, отрывом от семьи и помещением в специальные институты с медицинской ориентацией; в) практическим отсутствием для родителей младенца с высоки м риском возможности выбора между институтом сегрегации и семьей в пользу сохранения ребенка в семье, а в случае сохранения — отсутствие альтернативных институтам медицинской ориентации и сегрегации мест обслуживания; г) недостатком методов скрининга и определения уровня функционального развития младенцев, отсутствием системы раннего обнаружения младенцев групп риска; д) дефицитом новой литературы в области развития младенцев как для родителей, так и для профессионалов. До настоящего времени университеты и педагогические институты готовят специалистов для работы с детьми в основном с трех лет. Отсутствует система подготовки педагогов (в том числе специальных педагогов) и психологов для детей от рождения до 3 лет, практически отсутствует система социальной работы и подготовки социальных работников. Не ведется подготовка профессионалов в таких широко распространенных в развитых странах областях, как развитие движения и организация окружения детей от рождения до 3 лет («phisical and occupational therapy»). Анализ статистических данных и системы обслуживания детей показал острую необходимость: 1) разработки и осуществления особой программы, центром внимания которой были бы дети в возрасте до трех лет; 2) организации комплекса скоординированных социальных, педагогических, психологических, медицинских и других служб для младенцев групп риска и их семей; 3) подготовки специалистов, изменения законодательства, поворота общественного мнения и профессионального мышления в сторону осознания приоритетов наиболее ранних этапов развития человека. Интенсивная работа в этом направлении привела к тому, что в 1992 году в Санкт-Петербурге была официально принята к разработке и реализации городская социальная программа «Абилитация младенцев» (Кожевникова и др., 1995; Chistovichetal., 1996; Muhamedrahimov, 1997). В первоначальном варианте городская программа включала в себя три направления работы: а) организацию скрининга младенцев; б) определение уровня их функционального развития; в) создание в различных районах города служб нового типа для содействия развитию детей с отставанием или риском отставания в развитии в возрасте от рождения дотрехлет. Скрининг и выявление младенцев групп риска должны были проводиться в районных детских поликлиниках, для определения уровня развития ребенка был организован центр, преобразованный впоследствии в Институт раннего вмешательства. Социально-педагогическая работа с младенцами с отставанием или риском отставания в развитии началась в 1992 году в открытой в одном из детских садов Санкт-Петербурга первой в России русско-шведской лекотеке (Muhamedrahimov, 1995; Мухамедрахимов, 1997), развитой со временем в междисциплинарную семейно-центрированную программу ранней помощи (раннего вмешательства) вдошкольном учреждении системы образования. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕДАННЫЕ Наиболее распространенной среди российских профессионалов, вплоть до последнихлет, былатрадиционная модель социализации с рассмотрением развития как результата однонаправленного влияния взрослого человека на ребенка. Наиболее важными, определявшими становление психологии младенчества в России, были положения о социальности детей в младенческом возрасте (Выготский, 1982— 1984) и об общении со взрослым как главном условии и источнике психического развития младенца (Лисина, 1986). К сожалению, несмотря на создание оригинальных отечественных концеп-ций развития младенцев и детей раннего возраста, российские специальные преподаватели (дефектологи) все еще работают с детьми в основном старше 3 лет, ориентированы исключительно на ребенка и имеют очень ограниченные контакты с родителями и другими членами семьи. При организации служб нового типа для младенцев и детей раннего возраста необходимо было учитывать малораспространенные в России, известные лишь узкому кругу исследователей теоретические обобщения о раннем социальном взаимодействии ребенка и матери и влиянии этого опыта на его последующее развитие (Bowlby, 1958; Winnicott, 1960; Mahleretal., 1975; Ainsworthetal., 1978; Ainsv/orth, Bowlby, 1991), результаты детальных экспериментальных исследова-
ний процесса взаимодействия и поведения партнеров (Fogel, 1977; Кауе, 1977; Stem elal., 1977), с последующим выделением стадий активного формирования младенцем ощущения самого себя в течение первых месяцев жизни (Stern, 1985). Появилось основание рассматривать развитие младенца с более широких теоретических позиций в сложной системе матери и младенца (Osofsky, Connors, 1979), членов семьи и младенца. При создании программы необходимо было учитывать данные исследований групп риска, которые показывали, с одной стороны, особую важность социально-эмоциональной сферы в общем развитии детей (Guralnick, Groom, 1987; Guralnick, 1992a; Odometal., 1992), а с другой — негативные изменения в семье (Krauss, Jacobs, 1990; Shonkoffetal., 1992), значительные нарушения во взаимодействии младенца и матери и умении ребенка устанавливать социальные контакты (Field, 1987; 1990;Beckwith, 1990). Перед сотрудниками встала задача не только выбора адекватных возрасту ребенка игрушек и организации игры, использования руководств для игрового обучающего развития ребенка с особыми потребностями, но и предоставления ему возможности обретения столь необходимого для последующего социально-эмоционального развития опыта сенситивного взаимодействия с матерью (Мухамедрахимов, 1994; 1995), содействия общению с членами семьи. Взаимодействие матерей имладенцев, проживающих в С.-Петербурге Организация семейно-центрированной программы раннего вмешательства предполагает предварительное изучение характера социальных контактов матерей и младенцев, проживающих в Санкт-Петербурге, выделение основных особенностей, сильных и слабых сторон взаимодействия, потенциальных зон конфликта. Наблюдение за взаимодействием в структурированной ситуации обучения заданию, соответствующему возрасту ребенка (53 практически здоровые диады, возраст матерей - 26,4 ± 4,3 года, уровень образования -14,2 ± 2,1 года, возраст детей — 8,0 ± 2,2 месяца), показало, что только половина матерей позволяют исследовать материал задания пе-редтем, как давать инструкцию, поощряют ребенка к выполнению задания, лишь одна треть матерей хвалят ребенка в целом или за успехи в выполнении задания. Около двух третей матерей не поглажи- вают и не ласкают ребенка, пользуются во время обучения императивным стилем (Мухамедрахимов и др., 1996). Иными словами, поведение взаимодействия большей части наблюдавшихся матерей не способствовало социально-эмоциональному и познавательному развитию младенцев. Оценка качества взаимодействия матерей и 12-месячных детей по методу оценки ранних отношений (Clark, 1985) в лабораторных условиях с использованием видеосъемок (25 практически здоровых пар, матери в возрасте 28,4 ± 6,5 года) показала, что как в структурированной, так и в свободной игре эмоциональная вовлеченность и поведение взаимодействия матерей характеризовались малым числом положительных прикосновений к младенцу и наличием негативных физических контактов — прежде всего за счет ограничения активности и вмешательства в действия ребенка. При максимальной оценке 5 баллов величины средне групповой оценки для эмоциональной вовлеченности в двух ситуациях были равны, соответственно, 2,4 ± 0,9 и 3,0 ± 1,0; для негативных физических контактов — 3,3 ± 1,0 и 3,4 ± 1,2. В структурированной игре матери концентрируются на задании, значительно меньше инициируют социальное взаимодействие, не связанное с выполнением задания (2,4 ± 1,1), и критически относятся кдействиям младенца (3,6 ± 0,8). В свободной игре проявляются трудности организации и структурирования окружения ребенка (3,5 ± 0,9). В обеих ситуациях в поведении взаимодействия матерей наблюдались неоднократные случаи чрезмерного контролирования поведения детей (3,1 ±0,9иЗ,1 ±0,8). У младенцев регистрировались случаи избегания инициации матерей (3,5 ± 0,6 и 3,4 ± 0,7) и несогласия с предлагаемыми играми и игрушками (3,5 ± 0,7 и 3,3 ± 0,7). Взаимодействие в структурированной и свободной игре в целом характеризовалось недостатком взаимности (3,6 ± 0,8 и 3,3 ± 0,8) и положительного эмоционального тона (3,9 ± 0,8 и 3,8 ± 0,8) (Мухамедрахимов, Иванова, 1997). Более полная информация о результатах оценки взаимодействия проживающих в Санкт-Петербурге матерей и младенцев будет представлена по завершении исследовательского проекта, однако уже предварительные данные показывают, что здоровые младенцы здоровых матерей переживают опыт конфликтного взаимодействия, не соответствующего социально-эмоциональным потребностям развития. Обращение к истории формирования норм семейной жизни в российском обществе свидетельствует о существовании глубокихтра-
диций, определяющих отношение родителей к детям начиная с самого раннего возраста. Согласно древнерусскому Домострою—сборнику наставлений по наблюдению за порядком в семье и доме,«...воспитай детей в запретах - и найдешь в них покой и благословение. Не улыбайся ему, редко играя с ним: в малом послабишь — в большом пострадаешь скорбя, и в будущем словно занозы вгонишь в душу свою. Так не дай же ему воли в юности, но пройдись по ребрам его, пока он растет...» (Домострой, гл. 21: «Как детей учить и страхом спасать», 1994, с. 159). По свидетельству публициста конца XIX века, «домострой царил у нас повсюду, во всех понятиях, во всех слоях общества... везде, с первыхже шагов жизни, человек чувствовал, как его во всем нагнетали и принуждали, как его личному чувству не давали ни простора, ни выхода и как какое-нибудь масло выжимали в старые претившие формы» (Щелгунов, 1885, с. 497—498). До настоящего времени бытует мнение, что ребенок должен быть послушным, его не следует баловать и много хвалить, в наставлениях не только бабушек и дедушек, но и нынешних родителей часто можно услышать традиционное: «Наказуй детей в юности, успокояття на старости» (Даль, 1984, с. 298). Ближайшая история советского тоталитарного государства полна примерами пренебрежения к эмоциональным потребностям ребенка. Идеи развития и формирования здоровых детей — строителей нового общества — в коллективе и установка на освобождение женщины-гражданки от семейных обязанностей привели к созданию широкой сети учреждений общественного воспитания младенцев. К концу 1970-х годов свыше 3 млн детей в возрасте от 2 месяцев до 3 лет воспитывалось в яслях с 9— 12-часовым дневным или круглосуточным пребыванием. Столь раннее отделение от матери и социальная депривация в относившихся к системе здравоохранения яслях или в ориентированных на когнитивное развитие ребенка ясельных группах учреждений дошкольного образования не могло положительно сказаться на формировании опыта ранних отношений и социально-эмоциональном развитии поколений детей — ныне родителей. Не менее тяжелыми для установления эмоциональных отношений матери и младенца могут быть последствия существующей в российских родильных домах практики родовспоможения с приоритетом соблюдения санитарных норм, безразличием к чувствам и ожиданиям родителей. В большинстве родильных домов ребенок отлучается от матери практически сразу после рождения и впоследствии находится в отдельном помещении; раннее прикладывание к груди отсутствует; ребенок пеленается; практикуется жесткий, не соответствующий чувству голода у младенца, режим кормления с докормом персоналом искусственной смесью в промежутке между кормлениями; контакт матери и ребенка с другими членами семьи ограничен или вовсе отсутствует (Быстрова и др., 1997). С целью изменения традиционных правил по уходу за новорожденными детьми в российских родильных домах с 1994 года в Санкт-Петербурге проводится совместное российско-шведское исследование развития ребенка на первом году жизни, взаимодействия матери и младенца в зависимости от различных условий их содержания после родов. Выше, во второй главе, мы приводили обзор данныхлитерату-ры и описание экспериментальных исследований по теме взаимосвязи индивидуальных психологических особенностей и поведения взаимодействия матери по отношению к младенцу. Детальное изучение вопроса показало, что поведение взаимодействия матери (чувствительность к сигналам ребенка и стимулирование социально-эмоционального развития) объединяется в одном факторе с показателями, представляющими различные уровни структуры ее индивидуальности. Без поведения взаимодействия младенца поведение матери объединилось в одном факторе прежде всего с системой ее представлений и уровнем депрессии, а затем с особенностями конституции, темперамента и сенсорного функционирования. Дополнительно отметим, что по результатам корреляционного анализа в ситуации структурированного обучения более чувствительны к сигналам ребенка женщины, обладающие высоким уровнем эмпатии (по ответам на опросник Меграбяна; р < 0,05) и неавторитарным типом отношения к людям (по результатам использования методики диагностики межличностных отношений, разработанной Т. Л ири;р < 0,01). Положительные эмоции, вербальное и невербальное проявление положительного отношения к ребенку, отсутствие негативных замечаний, похвалы и поощрения больше свойственны матерям, способным быть подчиненными и зависимыми (р < 0,025), и с преимущественно импунитивным характером реагирования на фрустрацию (по ответам на рисуночный тест Розенцвейга; р < 0,01). Отношение кдру-гому человеку как к ценности (по ответам на опросник Кашиновой) помогает матери, наряду с отсутствием выраженных изменений в эмоциональном состоянии (по шкале самооценки состояния, разработанной Ч. Спилбергером и адаптированной Ю. Ханиным, и самооце- ночной шкале депрессии, предложенной В. Зунгом), более адекватно отвечать на беспокойство младенца (р < 0,025). Таким образом, результаты предварительного определения индивидуальных личностных особенностей матери с помощью методов психологического тестирован ия могут предоставить опосредованную информацию о социальном поведении матери и получаемом младенцем опыте первичных отношений и, наряду с информацией о слабых сторонах взаимодействия проживающих в Санкт-Петербурге матерей и младенцев, использоваться при определении стратегии раннего вмешательства. Потребности семей детей младенческого и раннего возраста Предварительный опрос проживающих в Санкт-Петербурге 20 матерей младенцев и детей раннего возраста с медицинским и генетическим риском отставания в развитии более 6 месяцев и 20 матерей детей без отставания в развитии с использованием метода определения потребностей семьи (Bailey, Simeonsson, 1991) показал, что и те и другие нуждаются прежде всего в информации (соответственно 81,4% и 68%) и районных службах помощи (63,4% и 58,3%)*. Обе группы родителей испытывают одинаково большую потребность в знаниях, как учить ребенка (95% и 90%), в информации, как растут и развиваются дети (60% и 65%), какие службы доступны в настоящем (75% и 75%) и будут доступны в будущем (85% и 80%). Матерей детей с отставанием в развитии особенно сильно интересует, какие сложности или нарушения могут быть у их детей (95% и 55%), как играть или разговаривать с ними (95% по сравнению с 55%). Они испытывают большую потребность в общении с другими родителями (60% по сравнению с 40%), в литературе о семьях, имеющих такого же ребенка (65% и 20%), хотят встречи с консультантами (65% и 30%). Матери детей групп риска реже выражали потребность в обсуждении вопросов, касающихся семьи и социальной поддержки. Они меньше выражали желание обсуждать такие темы, как помощь членов семьи друг другу в тяжелые периоды жизни (20% утвердитель-ныхответов по сравнениюс 55% у матерей здоровыхдетей); наличие друзей, с которыми можно поговорить (45% и 60%); как найти больше времени для себя (40% и 55%). Что касается финансовых вопро- сов, то около двух третей матерей каждой из групп не выразили желания их обсуждать. Результаты использования шкалы семейной поддержки (Dunst et al., 1988) показали, что половина или более матерей детей с отставанием и матерей детей без отставания в развитии считают недоступными родителей (50% и 60%) и родственников супруга (55% и 65%), сослуживцев (55% и 55%), служителей церкви (65% и 80%), родительские группы (75% и 85%) и социальные группы встреч (75% и 90%), профессиональные агентства (70% и 70%) (последнее связано скорее с неразвитостью таких групп и агентств). Матери детей групп риска по сравнению с матерями здоровыхдетей чаще считают недоступными своих родителей (50% и 20%) и родителей других детей (50% и 30%), для них более недоступны или не всегда полезны друзья (40% и 5%). В целом матери детей этого возраста считают супруга скорее очень или абсолютно полезным (65% и 60%), чем недоступным (20% и 10%). При определении потребностей или уровня социальной поддержки семьи с помощью опросников и шкал необходимо иметь в виду, что ответы могут зависеть не только от реального положения дел, но и от состояния и представлений матери. Так, для группы матерей детей с особыми потребностями обнаружена положительная связь между результатами оценки по шкале депрессии и по шкале семейной поддержки (р <. 0,05), отрицательная связь между данными по шкале семейной поддержки и результатами оценивания понятий «семья» (р <. 0,01) и «муж «(р s 0,05) по стандартизированной методике измерения значений понятий (Osgood et al., 1957). Когда понятия «семья» и «муж» оцениваются низко, то различные источники поддержки семьи представляются матерям детей групп риска более полезными. Иными словами, если много источников социальной поддержки оценивается как полезные и доступные, то это не всегда означает, что они есть и реально полезны. Это могут быть ответы, скорее отражающие состояние и представления матерей детей с особыми потребностями, что не обнаружено или в меньшей степени проявляется у матерей здоровыхдетей. Таким образом, предварительный опрос выявил недостаточный уровень обслуживания, социальной поддержки и информационного обеспечения матерей здоровыхдетей младенческого и раннего возраста и матерей детей с особыми потребностями. Изучение вопроса показало наличие слабых, не отвечающих потребностям развития
* Опрос проведен В. Дубовик. сторон в процессе социального взаимодействия матерей и младенцев, в отношении к младенцам и детям раннего возраста, в нормах их семейного воспитания и общественного обслуживания. Перед нами встала задача создания такой программы раннего вмешательства, которая бы не только учитывала эти слабые стороны, но по возможности позволяла их преодолевать. По нашим представлениям, наиболее важными сторонами программы должны были стать как меж-дисциплинарность и семейно-центрированность, так и направленность всех сотрудников на создание условий для оптимального социально-эмоционального взаимодействия матери и ребенка. МОДЕЛИ, ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ДЛЯ СОЗДАНИЯ ПРОГРАММЫ Программа ранней помощи в дошкольном учреждении системы образования прошла с 1992 года этапы, соответствующие следующим моделям раннего вмешательства. 1. Игровое взаимодействие с младенцами групп риска, использование руководств для игрового обучающего развития детей раннего возраста, моделирование игрового взаимодействия для матери и других членов семьи. В качестве моделей были приняты организация работы в шведской лекотеке в ранний период (Stensland Junker, 1971) и программы раннего образования детей с особыми потребностями, представленные, например, в руководствах «Каролина» или «Портейдж» (Shearer, 1987). 2. Организация социально-педагогической программы раннего вмешательства с принципом семейно-центрированной работы междисциплинарной команды профессионалов. Моделями служили программы раннего вмешательства США для младенцев и детей раннего возраста (Public Law..., 1986, part H) и программы работы лекотек последнего времени, в том числе лекотек в составе шведских абилитационных центров (Bjorck-Akesson, Brodin, 1991). В обеих моделях при обслуживании детей групп риска широко используется принцип семейно-центрированной работы представителей различных дисциплин как единой команды. Из трех вариантов командной работы для организации службы ранней помощи в дошкольном учреждении был принят междисциплинарный, характеризующийся большой степенью координации и интеграции работы сотрудников на всех этапах обслуживания ребенка и семьи. Мы отошли от наиболее распространенного в России при обслуживании детей групп риска мультидисциплинарного варианта, поскольку независимая друг от друга работа представителей различных дисциплин практически без взаимодействия и пересечения профессиональных границ неприемлема в программах для младенцев с особыми потребностями и их семей. Наиболее совершенный и широко используемый при комбинировании домашних визитов и обслуживания в учреждении трансдисциплинарный вид командной работы может быть осуществлен лишь через несколько лет, поскольку требует значительного опыта работы по программе раннего вмешательства, времени и финансовых затрат на подготовку персонала. Организация междисциплинарного варианта требовала не только подбора и объединения представителей различных дисциплин, знакомства с современной информацией о развитии младенцев и раннем вмешательстве, но и активной групповой работы, получения сотрудниками отсутствовавших в базовом образовании теоретических знаний и индивидуального опыта переживания взаимоотношений в группе. Каждый из членов команды (два дошкольных преподавателя, психолог, специалист в области развития движения и педиатр-неонатолог) проходил дополнительное обучение и получил квалификацию как в соответствующей базовому образованию области развития младенцев и детей раннего возраста, так и в области групповой работы (Мухамедрахимов, 1996). 3. Как мы уже отмечали, наряду с пониманием раннего вмешательства как социально-педагогической программы для детей с отставанием или риском отставания в развитии от рождения до трех лети их семей существует другое понимание, восходящее к традициям детской психотерапии, а именно как раннего психотерапевтического вмешательства (Fraiberg et al., 1975). В последние годы в этом направлении используются системные представления о взаимоотношениях младенца, матери, других членов семьи, терапевта (Stern-Bruschweiler, Stern, 1989; Stern, 1995), взаимодействие младенца и родителей рассматривается в виде объекта психотерапии (Lebovici, 1983). Показаны возможности изменения функционирования системы через влияние на ее различные элементы, достижения терапевтического эффекта вне зависимости от теоретической ориентации психотерапевтов и точки приложения вмешательства — младенец, мать, собственно взаимодействие идр. С нашей точки зрения, может быть плодотворным использование теоретических положений и богатого опыта психотерапевтичес-
кой работы с детьми раннего возраста с социально-эмоциональным риском для раннего вмешательства, направленного на младенцев с медицинским и биологическим риском отставания в развитии и их родителей. Это становится особенно очевидным, если учитывать данные о нарушении взаимодействия матерей и недоношенных младенцев, матерей и младенцев с медицинскими и генетическими факторами риска (Мухамедрахимов, 1998). Отметим, что и само психотерапевтическое раннее вмешательство восходит к программам работы с детьми с нарушением зрения и их родителями (Fraiberg, 1971). Несколько лет назад был описан опыт психотерапевтического раннего вмешательства для младенца с синдромом Дауна (Tanaka, Niwa, 1994). Раннее вмешательство для детей с медицинским и генетическим риском может быть, как и для младенцев с социальным риском, ориентировано на работу одновременно с матерью и младенцем, на организацию социального взаимодействия матери и младенца. Таким образом, на третьем этапе пришло понимание приоритетов психического здоровья младенцев и детей раннего возраста из групп не только социального, но и медицинского и генетического риска отставания в развитии. Работа команды сконцентрировалась на объединении направлений социально-педагогических и психотерапевтических программ раннего вмешательства, на распространении теории и практики раннего психотерапевтического вмешательства, разработанных в основном для младенцев с социально-эмоциональным риском, на всю группу младенцев с особыми потребностями и членов их семей. ЭТАПЫ ОБСЛУЖИВАНИЯ РЕБЕНКА И СЕМЬИ Создаваемая в Санкт-Петербурге междисциплинарная, семей-но-центрированная программа ранней помощи в дошкольном учреждении системы образования направлена на содействие развитию детей от рождения до трех лет: а) у которых обнаружено критическое отставание в развитии в одной из следующих областей: познавательное развитие, развитие движения, языка и речи, самообслуживания, социальное и эмоциональное развитие; б) которые живут в физических или психических условиях высокой вероятности задержки в развитии. В результате проведенной в течение нескольких лет экспериментальной работы по созданию программы междисциплинарная ко- манда сотрудников предлагает следующие этапы обслуживания ребенка и семьи (рис. 1). 1. Семья младенца с особыми потребностями может получить информацию о программе и направление от городской ассоциации родителей детей с особыми потребностями; от организации или отдельного профессионала; наконец, родители имеют возможносл. напрямую обратиться в службу. 2. Сотрудники программы принимают направление, вносят ребенка и родителей в лист ожидания, инициируют контакт с семьей. 3. На следующем этапе один из сотрудников—неонатолог, встречается с родителями (чаще всего с матерью) и с их слов, а также по выпискам из медицинских освидетельствований выясняет причину обращения в службу и собирает первичные данные об истории беременности и родов, развитии ребенка до момента обращения, выясняет условия жизни ребенка и семьи, отношения в семье, определяет ближайшее социальное окружение ребенка и семьи. В результате беседы заполняется индивидуальная карта ребенка и семьи. Проведение первой встречи педиатром-неонатологом вполне обоснованно, поскольку, во-первых, по опыту посещения медицинских учреждений матери традиционно ожидают, что вопросы о беременности, родах и состоянии ребенка обычно выясняют медицинские работники. Во-вторых, ориентированный на последующее междисциплинарное рассмотрение проблемы неонатолог уже при первой встрече пытается определить не только медицинские, но и социальные факторы риска в развитии ребенка. В конце первой встречи может быть выдано направление на оценку функционирования сенсорных систем ребенка, на заполнение шкал развития младенца (Kent Infant Development Scale) или ребенка раннего возраста (Child Development Inventory) (Reuter, Bickett, 1985; Ireton, 1988; Chistovichetal., 1996). Определяется дата формализованной процедуры оценки взаимодействия матери и младенца, выдаются бланки и опросники для определения потребностей семьи, индивидуальных психологических особенностей матери. 4. Для определения качества отношения и характеристик взаи
5. Информация о результатах предыдущих встреч с ребенком и семьей сообщается педиатром-неонатологом всем сотрудникам программы. Междисциплинарная команда встречается с родителями и ребенком, проводится междисциплинарная оценка основных потребностей, сильных и слабых сторон ребенка и семьи («arena assessment») (Rossetti, 1990). В результате работы в данной области были освоены стадии процесса командной оценки, соответствующие выделенным в литературе стадиям оценки развития ребенка отдельным профессионалом (Parker, Zuckerman, 1990): формирование терапевтического союза с родителями и ребенком, сбор данных о ребенке и семье, неформальное наблюдение, проведение формального тестирования, формулирование сильных и слабых сторон ребенка и семьи, обратная связь и обсуждение. 6. Члены междисциплинарной команды обсуждают результаты наблюдений и оценки ребенка и семьи, определяют возможные направления и стратегии раннего вмешательства, частоту встреч, длительность программы, выделяют основного для работы с ребенком и семьей сотрудника. При обсуждении длительности программы рассматриваются три варианта — однократная, кратковременная или долговременная программа раннего вмешательства. В первом случае, после встречи с неонатологом и участия в формализованной процедуре оценки взаимодействия матери и младенца, родителям и ребенку бывает достаточно одной встречи с командой сотрудников программы, процедура междисциплинарной оценки может рассматриваться в том числе и как метод группового терапевтического вмешательства. В кратковременной программе (и на этапах долговременной программы) могут быть использованы модели кратковременного психотерапевтического вмешательства (Field, 1982; Clark, 1985; CrameretaL, 1990; McDonough, 1993), в некоторых случаях в сочетании со специальными программами для удовлетворения потребностей развития ребенка в основных областях. Долговременная программа раннего вмешательства необходима для младенцев со значительным отставанием в развитии и требует разработки индивидуального плана обслуживания ребенка и семьи (Public Law..., 1986, partH). В качестве основного для дальнейшего проведения раннего вмешательства выделяется сотрудник, профессиональная ориентация которого соответствует ведущей потребности ребенка и семьи и главному направлению вмешательства. Так, дошкольный преподаватель может проводить образовательную программу (отдельно для ребен-
ка, отдельно для матери, для каждого из них в присутствии другого, для двоих отдельно или в группе из нескольких матерей и детей) и использовать для этого, например, модель игрового взаимодействия. В соответствии с базовым образованием специалист в области развития движения или специальный преподаватель может быть направлен на организацию индивидуального окружения и специальное обучение ребенка, предоставление нового опыта в процессе сенситивного взаимодействия, с одновременным обучением матери и других членов семьи. Психолог (психотерапевт) может быть направлен на организацию взаимодействия матери и младенца, используя вариант терапевтического вмешательства по результатам оценки взаимодействия матери и младенца (Clark, 1985), или «Руководство взаимодействием» (McDonough, 1993), или другие направления психотерапевтического взаимодействия с ребенком и родителями (Lebovici, 1983; Crameretal., 1990; Lieberman, Pawl, 1993). В случае междисциплинарного подхода не только на этапе оценки семьи и младенца с особыми потребностями, но и на этапе выбора оптимального направления и реализации программы представители различных профессий (а иногда и школ подхода) могут проводить различные варианты раннего терапевтического вмешательства. По необходимости остальные члены команды консультируют выделенного сотрудника, а в некоторых случаях присоединяются к работе. С нашей точки зрения, такая модель работы команды сотрудников, различная профессиональная ориентация которых необходима для удовлетворения множественных потребностей младенцев из групп риска отставания в развитии и их семей, соответствует теоретическим представлениям об изменении функционирования системы через различные точки приложения вмешательства — наблюдаемое поведение матери и младенца, взаимодействие между ними, представления матери и младенца (Stern-Bruschweiler, Stern, 1989; Stern, 1991; 1995). 7. Последним этапом является окончание программы раннего вмешательства и, в некоторых случаях, перевод ребенка и семьи в другую программу (например, в группу детского сада). В предлагаемой программе осуществляется переход к трехступенчатой системе оценки уровня функционирования младенца, сильных и слабых сторон ребенка и семьи. В случае когда после междисциплинарной оценки возникает необходимость в дополнительной встрече и наблюдении за функционированием ребенка, система оценки может доходить до требуемых в современных программах раннего вмешательства4—5 ступеней. Собирается информация, позволяющая прояснить относительное влияние конституциональных характеристик ребенка, истории его развития, особенностей взаимодействия матери и ребенка, семейных отношений, условий жизни и другого на актуальный уровень развития ребенка и особенности функционирования. В приведенную программу до этапа обсуждения междисциплинарной командой направления и длительности раннего вмешательства и принятия плана вмешательства предполагается включить проведение дифференциального диагноза по новой, предлагаемой Всемирной Ассоциацией психического здоровья младенцев многоосевой системе классификации диагнозов для детей младенческого и раннего возраста (Diagnostic..., 1994). Предварительный опыт использования этой классификации в нашей программе показывает, что совместное применение новой системы классификации способствует взаимопониманию профессионалов, выработке общего языка и организует этапы работы междисциплинарной команды от сбора информации до разработки и реализации плана вмешательства. На основании опыта организации программы был разработан проект положения о службе ранней помощи для младенцев и детей раннего возраста с особыми потребностями как подразделения при дошкольном образовательном учреждении, с описанием целей, задач и содержания работы службы, определением критериев создания и условий финансирования, штатных единиц и порядка руководства. Положение включает в себя описание используемых пособий, перечень и должностные инструкции специалистов, список документов, необходим ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала... Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)... ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры... ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|