|
|
Экзистенциалцно-гуманистическиемоделиКак отмечает отечественный психиатр Ю.И.Полищук, исторически сложившееся в российской психиатрии отрицательное отношение к экзистенциальному анализу нуждается в пересмотре. «Необходимо извлечь из него все ценное и полезное для теории и практики. Философский экзистенциализм более остро, чем предшествующие философские течения, поставил вопрос об анализе человеческой субъективности... Он нашел признание и применение при анализе психопатий, неврозов и психозов, которые трактовались как особые формы существования личности... Главную задачу сторонники экзистенциального анализа в психиатрии нидят в анализе путем «понимающей интроспекции» состояний сознания и самосознания пациента, его духовной сферы, неповторимого способа существования на основе подробного доверительного самоотчета в процессе эмпатического диалога» (Поли-тук Ю.И. - 2010. - С. 12-13). Экзистенциально ориентированные модели шизофрении в основном представляют собой формы интеграции экзистенциального подхода с психоаналитическим. В соответствии с феноменологическим методом описание механизмов болезни и психотерапевтическая помощь основаны на вчувствовании в душевное состояние больного, поэтому в рамках этого подхода даны яркие и глубокие описания экзистенциального одиночества и отчаянья людей, страдающих шизофренией. Состояние патологического одиночества и связанной с ним онтологической неуверенности (неуверенности в собственном существовании) блестяще выражено в книге Рональда Лэнга «Расколотое Я»: «Больной может ощущать себя скорее нереальным, чем реальным, скорее мертвым, чем живым, рискованно отличным от окружающих, так что его индивидуальность и автономия всегда находятся иод вопросом... Он может не обладать ощущением личностной согласованности и связанности. Он может чувствовать себя скорее несубстанциональным, чем субстанциональным, неспособным допустить, что вещество, из которого он сделан, подлинное, добротное и ценное. И он может ощущать свое Я частично отлученным от тела» (Лэнг Р. — 1995. — С. 36). Это чувство является доминирующим в описании начала заболевания, данного в автобиографической книге А. Лаувенг: «Как мне видится уже задним числом, самым отчетливым тревожным сигналом у меня был распад ощущения идентичности, уверенности в том, что я — это я. Я все больше теряла ощущение своего реального существования, я уже не могла сказать, существую ли я на самом деле или я — выдуманный кем-то персонаж из книги. Я уже не могла сказать, кто управляет моими мыслями и поступками, сама ли я это делаю или кто-то другой. А вдруг это какой-то "автор"? Я потеряла уверенность в том, есть ли я на самом деле, потому что вокруг осталась только страшная серая пустота. В своем дневнике я стала заменять слово "я" на "она", а скоро и мысленно стала думать о себе в третьем лице...» (Лаувенг А. — 2009. — С. 13— 14). Онтологическая неуверенность и патологическое одиночество — центральные понятия концепции экзистенциального подхода к шизофрении. Патологическое одиночество пациентов, согласно Р.Лэнгу, тесно связано с их страхом перед контактами, в которых может произойти поглощение слабого «Я», лишенного развитого чувства идентичности Другим, более сильным, при этом даже желание любви и близости со стороны Другого могут восприниматься как угроза существова- нию. Таким образом, патологическое одиночество — это своего рода защитный механизм, который помогает «выжить и скрыть от опасного мира свою онтологическую неуверенность». В понимании Р.Лэнга то, что в психиатрии называется шизофренией — это способ существования людей, для которых проблематичен вопрос их экзистенции в мире, которые постоянно испытывают чувство угрозы своему существованию и подвержены страху их экзистенциального уничтожения, аннигиляции другой личностью. Страдания, связанные с чувством отверженности в среде сверстников, нередко переходят в патологическое одиночество как способ существования: «Это началось давно и продолжалось долгое время, но постепенно я начала замечать, что все чаще остаюсь одна и что мое внешнее одиночество начинает проникать мне в душу. Что-то такое случилось в моей жизни, после чего мое одиночество изменилось: я теперь была одинока не только потому, что не с кем было общаться, а потому что общению мешал поднявшийся туман, и одиночество стало частью меня самой» (Лаувенг А. — 2009. — С. 11 — 12). Р. Лэнг пытался разработать свою модель помощи больным на основе создания особой безопасной среды, для чего организовал в Лондоне одно из первых специальных поселений для страдающих шизофренией вне стен больницы — коммуну Кингсли-Холл. Антипсихиатрические взгляды Р.Лэнга (см. т. 1, подразд. 2.5), полный отказ от медикаментов при лечении психотических пациентов не дали возможности наладить в ее стенах сбалансированного лечения, коммуна оказалась недолговечной, однако сама идея «жилья под защитой» с созданием особых условий для психически больных получила признание и распространение. Опыт Р.Лэнга по созданию безопасной понимающей и принимающей среды для больных шизофренией со значительной корректировкой (в частности, ограниченное использование медикаментов (low drug approach) вместо полного отказа от них, как это практиковалось в Кингсли-холле) был изучен и перенесен в США американским психиатром Лг Мошером. В начале 1970-х гг. он возглавил созданный тогда же Центр по исследованию шизофрении при Национальном институте психического здоровья (NIMH) США и основал журнал «Schizophrenia Bulletin», который до сих пор остается одним из самых солидных изданий по данной тематике. Организованное им в 1971 г. в Калифорнии жилье под защитой под названием «Сотерия» (от греч. soteria — расслабление, освобождение, раскрепощение) было предназначено для лечения, основанного на феноменологическом методе вчувствования и понимающем присутствии как способах коммуникаций с больными, обязательными для всего персонала. Пациентам предостав- лилась большая свобода, всячески поддерживалась их самостоятельность и инициатива (они занимались закупками, приготовлением пищи, организацией быта и т.д.). «Сотерия» стала центром распространения концепции создания поддерживающей безопасной среды и получила определенное распространение в других странах. Клиники, основанные на модели «Сотерия», существуют и Швейцарии, Швеции, Германии. Их положительный опыт, иключая доказательные исследования эффективности модели «Сотерия», описан в ряде публикаций (Ciompi L., Dauwalder H., Maier Ch. et al. — 1992; Ciomli L., Hoffman H., Broccard M. — 2001). К наиболее разработанным в рамках экзистенциального подхода относится модель шизофрении, предложенная итальянским психиатром ГЬидано Бенедетти (Benedetti G. — 1976, 1980, 1983). Сам Г. Бенедетти называл свой подход структурно-аналитическим, подчеркивая его связь с концепциями французских структуралистов. По его наблюдениям шизофреническим психозам предшествовал многолетний опыт переживания себя как «нежизнеспособного, неадекватного, непринимаемого, неловкого, виноватого, социально нежелательного и нелюбимого» (Benedetti G. — 1980. — Р. 150). Дезинтеграцию «Я» при шизофрении он связал с нарушением способности больных к символизации и выражению их опыта, а также с их базовым одиночеством и изолированностью. В его концепции отчетливо прослеживаются черты теории объектных отношений, подчеркивающей важную роль объектных репрезентаций в развитии, и взгляды К. Роджерса, подчеркивавшего важность механизма символизации опыта для его переработки и интеграции. Сам Г. Бенедетти следующим образом описал свой метод психотерапии шизофрении: «Это место, где в коммуникативной модели лечения смыкаются вклады психоанализа Фрейда, аналитической психологии Юнга, дазайн-анализа Бинс-вангера, американской интерперсональной школы» (Benedetti G. — 1980. - Р. 149). Согласно Г. Бенедетти, разрушение симбиотической связи с матерью, сепарация и дистанцирование от нее, развитие собственной идентичности тесно связано со способностью к символизации. Это выражается в том, что ребенок может заменить, заместить мать через какую-то связанную с ней вещь (например, оставшись с бабушкой и скучая по матери, просит показать ее халатик). Если же такой символизации не происходит, то отношения остаются симбиотическими, ребенок чувствует острую тревогу без матери, цепляется за нее, соответственно не развивается способность к разграничению между «Я» и «не-Я». Сепарация, основанная на интернализации родительских образов, как независимых и интегрированных внутренних репрезентаций, не происходит. Следуя этой логике, можно предположить, что за склонностью больных к символизации стоит не истинный символ, а замещение объекта, т. е. объект и символ фактически отождествляются. Так, в рассказе В. М. Гаршина «Красный цветок» красный мак, с которым вступает в борьбу больной, является для него не просто символом мирового зла, а есть само зло, которое необходимо победить. Неумение перевести отношения с миром на уровень внутренних символических репрезентаций ведет к невозможности дистанцирования от объекта и зависимости от первичных процессов. Так как психоанализ, как никакая другая форма психотерапии, связан с языком и способностью к символизации, по мнению Г. Бенедетти, он неизбежно наталкивается на свои границы при лечении шизофрении. Вытесненные и неосознаваемые при неврозах тенденции превращаются как бы в самостоятельные системы сознания при психозах, вроде самостоятельных личностей (вспомним описания больного Штауденмайера в подразд. 2.1): «В виде голосов, галлюцинаций, автоматических действий они расщепляют поле сознания и сами являются феноменами расщепления» (Benedetti G. — 1976. — Р. 116). Утрата границ «Я», которую другой психоаналитик П. Федерн назвал «утратой демаркационной линии "Я"», соответствует расщеплению в области самоотграничения по отношению к объектам: «Больной "пустой замок, занимаемый всеми находящимися рядом", "дырка на улице, через которую все проезжают", "оболочка без содержания, чьи стены разорваны"» (Benedetti G. - 1983. - Р. 15). Г. Бенедетти рассматривает шизофрению и симптомы расщепления как глубокое нарушение экзистенции: «Не признанное, не подтвержденное другим человеком право жизни, бытие начинает отрицаться самим носителем. Тяжело больной шизофренией никогда не скажет «Я»: во мне несколько людей, мои чувства в других людях, я могу думать только посредством другого и т.д. Определенные области своего собственного бытия отрицаются и рассматриваются как чуждые силы» (Benedetti G. — 1976. — Р. 109). Г. Бенедетти разрабатывал свою модель психотерапии, исходя из правил и принципов экзистенциально-гуманистической традиции: понимать больного во всей целостности его бытия (в его собственных понятиях и категориях), путем непосредственного проникновения во внутренний мир личности (феноменологический метод). При этом он считал необходимым компенсировать недостаточную структурированность и символизацию опыта больных очень четким сеттингом, а главную задачу психотерапевта видел в том, чтобы слушать и понимать, но не отстранение, а давая почувствовать больному свою собственную экзистенцию и сопереживание. В процессе лечения терапевт как бы регрессирует вслед за пациентом, вживаясь в его состояние, работает «внутри психоза», пытаясь понять переживания больного и с помощью своего 1дорового «Я» помочь ему интегрировать больное и фрагментарное «Я». ' Уют метод направлен на восстановление нового образа больного в психотерапевтическом зеркале с помощью специальных техник осознания и символизации его опыта. Согласно этой модели эффект психотерапии трактуется как результат процессов идентификации и интернализации, оГгьектом которых становится психотерапевт. В результате предполагаемый образ больного, интегрированный в психотерапевтическом «зеркале», служит средством интеграции его «Я». В контексте экзистенциально-гуманистического подхода нельзя не упомянуть самоописания людей, выздоровевших после тяжелых психотических состояний. В первом томе учебника уже упоминался американец Клифорд Бирс, написавший и издавший в 1908 г. после трехгодичного пребывания в психиатрической больнице (1990—1993) книгу «Разум, обретший себя», имевшую огромный общественный резонанс. В ней он ярко описал состояние, которое предшествовало психозу — постоянный многолетний страх повторить судьбу брата, умершего от опухоли головного мозга. Невозможность получения помощи, когда еще можно предотвратить психоз, К. Бирс считал огромным недостатком системы здравоохранения того времени. Он ярко показал, как многолетнее лечение в клинике, где практически отсутствовала какая-либо психологическая и социальная помощь, приводили к вторичным осложнениям в виде госпитализма. Благодаря своей энергии и организаторскому таланту, К. Бирс, не будучи медиком, стал лидером движения за профилактику психических расстройств, сплотив вокруг себя известных врачей и психологов того времени (так, сам У.Джемс оказывал этому начинанию материальную поддержку). Книги с самоописанием бывших пациентов продолжают появляться как важная обратная связь специалистам, нередко склонным видеть в больных не столько страдающих людей, сколько дисфункции центральной нервной системы. В 2009 г. на русский язык была переведена книга «Завтра я всегда бывала львом» норвежского психолога А. Лаувенг, которая в течение нескольких лет регулярно госпитализировалась в психиатрическую больницу с периодическими приступами острого психоза и суицидальными попытками. Подробная история патологических переживаний, преодоления болезни и выздоровления позволяет сделать вывод о необходимости комплексного лечения, включающего не только биологическую терапию, но и психологическую помощь и поддержку, ведь когда «твои слова теряют смысл и превращаются в симптомы, чувствуешь себя одинокой и все вокруг мрачно» (Лаувенг А. — 2009. — С. 133). Необходимость поддержки, понимания психологического смысла симптомов, уникального для каждого случая, а также наличие веры в возможность преодоления болезни автор цитированной книги, уже не только как бывшая пациентка, но и как клинический психолог, считает важнейшими условиями выздоровления. «Я отнюдь не считаю, будто моя история — это не только моя история. Она вовсе не обязательно справедлива для всех остальных. Однако это все же не та история, которая обычно преподносится всем, кому поставлен диагноз шизофрении, и потому мне показалось важным поделиться ею с другими. Когда я была больна, мне предлагали только одну историю. Мне говорили, что я больна, что это болезнь — врожденная, что она останется при мне на всю жизнь, и поэтому единственное, что я могу сделать — это научиться с нею жить. Такая история мне не понравилась. Такая история не придавала ни мужества, ни сил, ни надежды, тогда как мне больше всего нужны были как раз мужество, сила и надежда. От этой истории мне лучше не становилось. К тому же в моем случае эта история не отражала действительности. Однако это была единственная история, которую мне предложили» (Лау-венг А. — 2009. — С. 8 —9). О важной роли экзистенциального анализа в исследованиях и лечении шизофрении писал М.Блейлер, продолживший дело своего отца в знаменитой клинике Бургхольци (Швейцария). Он подчеркивал, что в душевной жизни человека, страдающего шизофренией, экзистенциальный аналитик находит не просто «усыпанное осколками поле», а сохранившуюся структуру, психическую жизнь, которую надо описывать не как набор симптомов, а как целостный гештальт (Bleuler M. — 1954). Системныесемейныемодели Первые наблюдения, давшие толчок развитию системных моделей шизофрении, были сделаны аналитиками Р.Лидз и Т.Лидз (Lidz Т., Lidz R. — 1949). В их взглядах явно прослеживаются идеи теории объектных отношений. Соединение этих идей с идеями системного подхода способствовали созданию принципиально новых системных моделей, в рамках которых болезнь рассматривается как результат дисфункциональных семейных отношений. По их мнению, решающим фактором в развитии шизофрении являются симбиотические отношения с матерью, а психотерапия трактуется соответственно как процесс разрушения подобного рода отношений на основе развития самостоятельности и чувства собственной идентичности пациента благодаря осознанию и свободному проявлению своих потребностей. Сим-биотическая связь с одним из родителей, чаще всего с матерью, описывается этими авторами как наиболее распространенная форма развития больных шизофренией. Речь идет о матерях, которые полностью замыкаются на своих детях, тем самым неосо- iiiuhho препятствуя их взрослению и сепарации. При этом оба)го настолько сливаются и смешиваются, что их границы как у матери, так и у ребенка, исчезают. У последнего не возникает чувства идентичности и собственной значимости, он не может получить ответ на вопрос: «Кто я?», не осознает собственных желаний, не имеет собственных убеждений. Р. Лидз и Т.Лидз исследовали семьи пациентов с относительно благоприятным течением болезни. Важно признание авторов, что симбиотические отношения существуют у многих больных, но не у всех. Кроме того, симбиотическими могут быть отношения не обязательно с матерью, это может быть отец или еще какой-то и'фослый. Авторы не настаивают также на специфичности сим-биотических отношений для больных шизофренией, подчеркивая, что подобные констелляции возможны и при неврозах и при пограничных личностных расстройствах. Мюррей Боуэн — один из наиболее крупных представителей системного подхода к семье, также изначально был психоаналитиком. В рамках предложенной им модели шизофрении (Bowen M. — 1971; 1976) возникновение болезни трактуется как разрешение конфликта между естественным процессом взросления подростка или юноши и потребностью сохранить симбиотическую связь с матерьюу т. е. остаться ребенком. Психотерапию М. Боуэн рассматривает как процесс направленного изменения семейной структуры, прежде всего отношений доминантности — подчинения. Важным в его концепции является интерпретация роли отца как фигуры, непосредственно включенной в систему отношений «мать—дитя». Психические расстройства рассматриваются этим исследователем в качестве следствия не только нарушенного эмоционального контакта с ребенком, но и нарушенных отношений между родителями. М. Боуэн первым стал работать не только с больным, но и со всей семьей в целом. Его исследования семей происходили в процессе психотерапевтической работы с ними (Bowen M. — 1976). Семьи жили непосредственно в стационаре и занимались уходом за больным ребенком. У исследователя была возможность наблюдать за семьей: как она ест, общается, работает и играет, реагирует на успехи, неудачи и болезни. Решающим для анализа шизофрении с семейных позиций было понятие «семейного единства» или «семьи как единого организма», позднее для описания таких семей М. Боуэн употребит термин «недифференцированная семейная "Эго-масса"». Для них характерны недостаточная автономность и диффренцированность отношений, нечеткость правил и норм, отсутствие прямых и ясных коммуникаций. М. Боуэн выдвигает идею накопления патологии в трех поколениях {трансмиссии): относительная незрелость (инфантилизм) родителей ведет к рождению ребенка, зависимого от матери, в следующем поколении эта незрелость и зависимость усиливаются, наконец, в третьем рождается настолько незрелый и инфантильный ребенок, что возникает угроза болезни. Типичным является, когда один из партнеров ведет себя как неприспособленный и беспомощный (чаще отец), а другой как чересчур ответственный и прилежный (чаще мать). Рождение ребенка нередко переживается матерью с последним типом поведения очень глубоко, как принятие ответственности за совершенно беспомощное, полностью зависимое от нее существо. М. Боуэн отмечает, что такие переживания могут не возникать при рождении других детей. Особенно важным для развития патологии являются два взаимоисключающих требования, которые такая мать предъявляет ребенку: 1) неосознаваемое — чтобы он никогда не стал зрелым и взрослым и оставался с ней; 2) осознаваемое — призыв к самостоятельности и взрослости. Причем чем более регрессивен и слаб пациент, тем с большей готовностью он выполняет эмоциональные «требования» матери, игнорируя вербальные. В результате ребенок «посвящает» свою жизнь матери, он теряет способность быть самим собой, затормаживается его психическое развитие. Мать проявляет, как правило, повышенную заботу о таких вещах, как питание, одежда, но не эмоциональное и общее взросление и развитие. По мере взросления и необходимости большей самостоятельности и сепарации возникает угроза симбиозу, потребность в котором и у матери, и у ребенка очень высока. Начало психоза М. Боуэн рассматривает как способ разрешения критической ситуации — ребенок превращается в беспомощного больного. Он также отмечает, что психоз нередко начинается именно во время попыток самостоятельной жизни. У страдающих неврозами эти попытки выражаются в прямом уходе из семьи, а у личностей с психотическим уровнем организации — в попытках строить более дистанцированные отношения, что, однако, нередко заканчивается болезнью. В семьях, обследованных М. Боуэном, была выявлена типическая схема взаимоотношений: сверхстарательная, доминантная мать, беспомощный ребенок {пациент) и неспособный к принятию решений «растяпа-отец», выступающий как периферическая фигура. Поэтому в процессе психотерапии основное внимание уделяется эмоциональному разрыву между родителями, который не только зачастую остается незаметным для внешнего наблюдателя, но и активно отвергается обеими сторонами. Из классических системных моделей шизофрении особенно широкую известность приобрела концепция «двойной связи» {double bind) известного культуролога Грегори Бейтсона, или, в другом варианте перевода, концепция «двойного зажима» (Бейт-сон Г., Джексон Д. Д., Хейли Дж., Уикленд Дж. — 1993). В рамках ьтой модели симптомы шизофрении рассматриваются как производные от патологических способов семейной коммуникации. Эта концепция была разработана Г. Бейтсоном совместно с группой исследователей на базе клиники Пало-Альто и в 1950 — 1970-х гг. и приобрела чрезвычайную популярность, а также дала толчок многочисленным исследованиям коммуникаций в семьях больных шизофренией. Она возникла на принципиально новой, по сравнению с психоанализом, методологической базе, основу которой составил интенсивно развивающийся в науке того времени системный подход (см. подробнее т. 1, подразд. 7.2). Тем не менее многие аналитически ориентированные психотерапевты стали опираться на нее в своей работе. Гипотеза двойной связи в том виде, в каком она была сформулирована Г. Бейтсоном, подтверждалась наблюдениями других специалистов, но с трудом подвергалась экспериментальной проверке. Двойная связь — это способ коммуникации родственников, чаще всего матери. Главный признак двойной связи — расхождение между вербальным содержанием коммуникативного акта и его эмоциональным подтекстом. Например, на словах мать говорит о своей любви, на уровне же действий избегает физической и эмоциональной близости, удерживая ребенка на дистанции при любой его попытке к сближению. Есть еще один важный признав двойной связи — явный или неявный запрет на то, чтобы указанное противоречие сделать предметом обсуждения или, выражаясь в терминах системного подхода, запрет на метакоммуникацию. При таком общении ребенок обнаруживает себя в тисках «двойного зажима»: мать может упрекать его за холодность, за то, что он недостаточно ценит ее любовь и заботу, но реагировать отвержением при малейшей с его стороны попытке установить открытые доверительные отношения. Эта ситуация без выбора и без возможности выхода, так как что бы ребенок не сделал, он станет объектом осуждения, критики и недовольства. А единственный способ разрешения конфликта — открыто обсудить ситуацию — также исключается запретом на метакоммуникацию. Нарушение любого из запретов опасно для ребенка, так как он полностью зависим от матери. При условии хронического воспроизведения ситуация, действительно, «может сводить с ума». Приведем пример одной из таких ситуаций. «Ситуацию двойного зажима иллюстрирует анализ небольшого происшествия, имевшего место между пациентом-шизофреником и его матерью. Молодого человека, состояние которого заметно улучшилось после острого психотического приступа, навестила в больнице его мать. Обрадованный встречей, он импульсивно обнял ее, и в то же мгновение она напряглась и как бы окаменела. Он сразу убрал руку. «Разве ты меня больше не любишь?» — тут же спросила мать. Услышав это, молодой человек покраснел, а она заметила: «Дорогой, ты не должен так легко смущаться и бояться своих чувств». После этих слов пациент был не в состоянии оставаться с матерью более нескольких минут, а когда она ушла, он набросился на санитара и его пришлось фиксировать» (Бейт-сон Г., Джексон Д.Д., Хейли Дж., Уикленд Дж. — 1993. — С. 5). Из собственной практики мы можем привести случай больной девушки с суицидальной попыткой, к которой мать с самого детства относилась крайне амбивалентно. Девушка была талантлива, и мать, честолюбиво мечтая об успехе, всячески подталкивала ее к достижениям. Однако когда девушка делала реальные успехи, в матери просыпались конкурентные чувства и закипало раздражение и недовольство. Таким образом, девушка находилась в ситуации двойного зажима, так как постоянно получала два взаимоисключающих послания, которые не подлежали обсуждению: «Добейся многого, всего, что не удалось мне» и «Не смей превосходить меня, быть лучше меня». Такая ситуация неизбежно приводила к хроническому конфликту и постоянному эмоциональному напряжению. Запрет на метакоммуникацию — это запрет говорить о том, что ты думаешь и чувствуешь. Обобщая свои наблюдения за коммуникацией в семьях, Г. Бейтсон отмечал, что больной общается так «как будто он ожидает наказания всякий раз, когда показывает, что считает себя правым в своем видении контекста собственного сообщения» (Бейтсон Г. — 2000. — С. 260). Двойное послание он определяет еще как опыт получения наказания именно за свою правоту в видении контекста. Г. Бейтсон пишет, что трудно представить ту боль, которую «испытывают человеческие существа, если они постоянно оказываются неправыми в том, что они знают» (Бейтсон Г. — 2000. — С. 267). Ради близости с родителем ребенок должен пожертвовать своим правом показывать, «что он замечает любые метакоммуникативные несоответствия, даже если он воспринимает их правильно» (там же, с. 262). Свой анализ Г. Бейтсон заключает очень резким выводом: «Шизофреническая семья — довольно устойчивая организация, динамика и внутренняя работа которой таковы, что каждый ее член постоянно подвергается переживанию «отрицания» своего «Я» (Бейтсон Г. - 2000. - С. 267). Подобно концепции шизофреногенной матери, концепцию двойной связи и другие психогенетические модели шизофрении можно рассматривать как формы редукционизма — попытки сведения сложной природы заболевания к психологическим факторам. Многие формулировки авторов носили стигматизирующий и болезненный для родственников характер, хотя Г. Бейтсон всегда подчеркивал бессознательный характер коммуникативных дисфункций, уходящих корнями в собственные травмы родителей, и рассматривал их не как вину, а как проблему семьи, для решения которой необходима профессиональная помощь специалистов по семейным коммуникациям. Вместе с тем важно, что эти первые модели дали толчок дальнейшим исследованиям семейного контекста шизофрении, данные которых значительно повлияли на современные представления о прогнозе шизофрении и практику помощи больным и их семьям (см. подразд. 2.3). Биопсихосоциальныемодели В настоящее время сложная, многофакторная природа шизофрении не вызывает сомнения у большинства авторов. Модель шизофрении, разработанная ученым из Питсбургского университета (США) Джозефом Зубиным (Zubin J. — 1987; Zubin J., Spring В. — 1976), представляет собой первый и самый известный вариант диатез-стрессовых моделей шизофрении (см. рис. 2). Модель впервые была описана и опубликована совместно с Б.Спрингом в середине 1970-х гг. прошлого века (Zubin J., Spring В. — 1976). Дж.Зубин определил уязвимость как снижение устойчивости к социальным стимулам (раздражителям). К созданию модели его привели как многолетние наблюдения за больными, так и участие в оживленных научных дискуссиях, посвященных этиологии шизофрении. Его опыт свидетельствовал о том, что крепелиновские критерии не охватывают большое число случаев болезни. В качестве провокационных стрессоров Дж. Зубин рассматривает прежде всего критические жизненные события. Превращение этих событий, которые он назвал социальными стрессорами, в критические связано со слабостью регуляторных встречных ответов (буферных факторов или факторов совладания), которые может противопоставить им человек. В этом случае состояние кризиса переходит в психоз. Наряду с социальными стрессорами Дж. Зубин считает возможным существование и эндогенных стрессоров, таких, например, как биохимические изменения. Важнейшим в рамках диатез-стрессовой модели является понятие факторов-модераторов, или промежуточных буферных факторов. От них, согласно Дж. Зубину, зависит, возникнет ли у уязвимой личности заболевание в ответ на воздействие стрессора. Он выделяет два таких модератора: 1) преморбидная личность', 2) социальная ниша. При благоприятных обстоятельствах — способности к совладанию со стрессом, социальной компетентности и социальной поддержке — эти факторы действуют как буферы: снижают остроту социального стресса, воздействующего на уязвимую личность. Если же личностные стратегии совладания со стрессом неэффективны, а ближайшее окружение не может обеспечить уязвимую личность конструктивной поддержкой и в ряде случаев даже является источником дополнитель- ного стресса, то столкновение с определенными жизненными ситуациями может спровоцировать приступ психоза. В своей концепции уязвимости он попытался объединить все имевшиеся на тот момент более или менее обоснованные данные о факторах уязвимости. Уязвимость по Дж. Зубину является муль-тикаузальной и включает биологические, психологические и социальные факторы. Он постулировал в качестве факторов уязвимости следующие: определенный генотип (в опоре на данные по сканированию генома и выявлению «генов-кандидатов»), химотип (дефекты дофаминэргической системы), нейрофизиологический тип (зрачковые реакции, медленные следящие движения глаз, повышенное время реакции), нейроана-томический тип (расширение желудочков, уменьшение объема мозга), экотип (миграции, социальная маргинальность, социальная изоляции, семейные дисфункции, нарушенная социальная сеть и т.д.); тип развития (время рождения, постнатальные травмы мозга, офтальмологические дефекты, дефицит межперсональных отношений в юности), тип научения (тяжелые нарушения коммуникации, дефицит социальных навыков, трудности переработки опыта). Согласно Дж. Зубину, следует строго различать наличие самого психоза и предиспозиции — уязвимости к нему. Он развел уязвимость, как постоянно присутствующее свойство или черту {trait) и приступы или эпизоды болезни, как ограниченные по времени состояния {states). По мнению других экспертов, это снижало объяснительную силу модели для случаев хронического течения (Olbrich R. — 1987). Тем не менее ее появление в 1970-е гг. было важным шагом на пути синтеза накопленных в разных областях знаний в рамках биопсихосоциального системного подхода к шизофрении, который стимулировал дальнейшие междисциплинарные исследования. На нее неизменно ссылаются и авторы новейших сборников и руководств, посвященных исследованиям и психотерапии шизофрении (Roder V. et al. — 1995; Roder V., Medalia A. — 2010; Merlo M., Perns C, Brenner H. D. — 2002). Ниже она приводится в виде условной схемы (см. рис. 2). Одной из наиболее полно интегрирующих различные данные о природе шизофрении и получившей широкое признание является трехфазная модель швейцарского психиатра Люка Чомпи (см. рис. 3), предложенная им в 1980-х гг., но до сих не утратившая своей актуальности (Ciompi L. — 1984, 1989; Perris С. — 2002). Подобно Дж. Зубину, от работ которого он отталкивался, Л. Чомпи подчеркивал, что современный уровень знаний о шизофрении не согласуется с крепелиновской биологической моделью прогрессирующего, органически обусловленного заболевания. С 1963 по 1972 г. он возглавлял уникальный проект, инициированный директором психиатрической клиники Лозаннского Стрессоры
Уязвимость Манифестация болезни Рис. 2. «Модельуязвимости»Дж.Зубина Фаза! Генетические влияния Психосоциальные влияния
Сензитивность, Реактивность   Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...  ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...  Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...  ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|
Различные комбинации лиологических факторов
Конституция,