Критерии установления диагноза/состояния.

Дистоция плечиков (ДП) – остановка родов после рождения головки плода вследствие отсутствия самопроизвольного опускания плечевого пояса и неэффективности лёгких вспомогательных низводящих тракций при потугах в течение более 60 с. Для разрешения данного осложнения необходимы дополнительные пособия для рождения плечевого пояса плода.

При неосложнённом течении второго периода родов в момент разгибания и рождения головки плода его плечики опускаются в плоскость входа в малый таз в косом или поперечном размере таза. Затем, при прохождении плечиков через полость таза, происходит их внутренний поворот. В результате поступательно-вращательного движения плечики на тазовом дне устанавливаются в прямом размере плоскости выхода. Внутренний поворот плечиков сопровождается наружным поворотом головки. После установления плечиков в прямом размере выхода таза, акушерка бережно придает плоду направление книзу и кзади, помогая плечику, обращенному кпереди, выкатиться до его верхней трети из-под лонной кости. Затем направление осторожно меняется на противоположное и из промежности рождается плечико, обращенное кзади, после чего полностью рождается весь плечевой пояс. Примерно в 20% наблюдений во время разгибания и рождения головки плода его плечики остаются в прямом или слегка в косом размере входа в таз и не опускаются в полость таза до следующей схватки-потуги. Если в этот момент преждевременно форсировать опускание плечиков нисходящими тракциями за головку, то плечики фиксируются в прямом или слегка косом размере таза, не могут повернуться и опуститься, формируется дистоция, и дальнейшее продвижение плода останавливается.

ДП представляет собой нарушение биомеханизма родов, при этом наиболее часто переднее плечико упирается в лонное сочленение, реже - заднее в крестец, очень редко препятствия встречают оба плечика.

ДП может быть обусловлена несоответствием между размерами плода и таза матери (крупный плод, узкий таз) и другими факторами риска, перечисленными ниже.

Частота ДП колеблется от 0,2 до 3%. Распространённость ДП варьирует в зависимости от массы тела плода: от 0,6% до 1,4% при весе плода от 2500 до 4000 г, и повышается до 5-9% при массе плода от 4000 до 4500 г. [1]

О 66.0. Затруднённые роды [дистоция] вследствие предлежания плечика

• Высокая ДП — задержка рождения обоих плечиков (двусторонняя ДП).

• Низкая ДП — задержка рождения одного плечика (обращенного кпереди).

• бережное отклонение родившейся головки (не более чем на 30-40° от оси вниз) во время следующей потуги не сопровождается рождением плечика

• задержка рождения плечиков продолжается более 60 секунд после рождения головки плода.

• симптом «черепахи» - головка плода родилась, но шея осталась плотно охваченная вульвой, подбородок втягивается обратно в промежность.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза/состояния.

Диагноз устанавливается на основании клинической картины (пункт 1.6):

ü ДП во время предыдущих родов (риск повторной дистоции плечиков составляет по разным данным от 1 до 25%) [2]

ü Индекс массы тела (ИМТ) матери> 30 кг/м2 и/или избыточная прибавка во время беременности (> 20 кг) [3,31]

ü Сахарный диабет (СД), гестационный сахарный диабет (ГСД). При наличии СД у матери риск развития плечевой дистоции у плода в 2-4 раза выше по сравнению с плодами такой же массы, матери которых не болеют СД [4]

ü Влагалищные оперативные роды. Вакуум-экстракция плода (2,7%), наложение акушерских щипцов (3,4%) (Уровень убедительности рекомендаций С).[3]

ü Раннее форсирование потуг (при положении головки выше плоскости выхода таза)

ü Выраженная конфигурация головки с образованием большой родовой опухоли

Затянувшиеся первый и второй периоды родов не приводили к статистически значимому увеличению риска ДП как у первородящих, так и у повторнородящих [8] (Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В).

Не рекомендуется изменение акушерской тактики на основании наличия факторов риска развития дистоции плечиков (Уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций С).

Комментарии:Оценка факторов риска обладает недостаточно выраженным прогностическим потенциалом, чтобы предотвратить развитие ДП.Традиционные факторы риска предсказывают лишь 16% случаев ДП. В 48% наблюдений ДП наблюдается при массе плода менее 4000 г [4]. Таким образом, ДП трудно прогнозировать и заранее предотвратить.[1]

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапию, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Приемы для разрешения дистоции плечиков плода.

Последовательность приемов может быть любая. Каждый из приёмов не должен проводиться более чем 30 с, что соответствует примерно двум попыткам выполнить маневр, - при неудаче необходима смена тактики, так как продолжение выполнения повышает уровень младенческой заболеваемости (Уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций С).

Наружные и внутренние приемы первой линии

Надлобковое давление уменьшает биакромиальный размер и способствует повороту плечиков в один из косых размеров таза (Уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В).

Движения должны быть резкими, короткими и достаточно сильными. Проводящий прием ассистент должен стоять с той стороны от матери, куда обращена спинка плода (рис. 2). Давить необходимо над лоном, на плечо со стороны спинки плода, в направление к позвоночнику женщины, - необходимо сдвинуть плечевой пояс в один из косых размеров плоскости входа в малый таз. Для повышения эффективности приема рекомендовано опорожнение наполненного мочевого пузыря.

Возможно одновременное выполнение двух предыдущих приёмов, а также сочетание с внутренним ротационным приёмом Рубина.

Следующие приемы требуют введения во влагалище пальцев или всей кисти руки (внутренние приемы) для манипуляции с задней ручкой или плечиком, поэтому следует рассмотреть проведение эпизиотомии, если это увеличит пространство для действий и облегчит оказание помощи [9] (Уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций С).

При этом приёме уменьшается биакромиальный размер, плод смещается в крестцовую впадину таза матери, что позволяет переднему плечику освободиться (Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В). При правильном выполнении прием характеризуется высокой эффективностью.

С целью извлечения задней ручки необходимо ввести одноименную руку по спинке плода, лопатке, по плечу до локтя. Большой палец погружается в локтевую ямку, четыре других пальца огибают локоть, при этом происходит сгибание ручки в локтевом суставе. Далее рука акушера двигается по предплечью дойдя до запястья, захватывается кисть ручки плода в лучезапястном суставе первым и вторым или вторым и третьим пальцами, ручка выводится наружу «умывательным» движением вдоль груди к лицу. Если все сделать правильно, сначала выводится из влагалища кисть и предплечье задней ручки, затем плечевая часть и плечо. Если при данных условиях рождения переднего плечика не происходит, необходимо выполнить внутренний поворот плода так, чтобы перевести переднее плечико в заднюю позицию. Возможным осложнением маневра является перелом плечевой кости (до 20%).

Приемы второй линии используют обычно при неэффективности вышеперечисленных, когдауже израсходован 5-минутный лимит времени, в течение которого вероятность необратимых и тяжелых нарушений у плода еще относительно невелика. Эти приемы являются более травматичными для матери и плода. В связи с плохим перинатальным прогнозом и травматичностью применение этих методов в современном акушерстве является дискуссионным.

Нащупать пальцем среднюю треть передней (верхней) ключицы плода и надавить пальцем снизу – вверх, в результате произойдёт перелом ключицы, и расстояние между плечиками плода уменьшится.

К осложнениям приема относятся: повреждение подлежащего сосудисто-нервного пучка, ткани легкого [16].

Возвращение головки плода назад в родовые пути с последующим кесаревым сечением (Уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В) [17,18,19]. Выполняют поворот головки затылком кпереди (стреловидный шов в прямом размере), затем сгибание головки и осторожное введение ее назад в родовые пути. То есть, выполняемые движения точно повторяют механизм рождения головки плода в обратном порядке. После вправления головки, рука врача остается в родовых путях и продолжает постоянно давить кверху, удерживая головку внутри, пока операционная бригада не произведет кесарево сечение. Иногда при выполнении приема может потребоваться использование острого токолиза и обезболивания. Прием может осложняться разрывом матки [17].

При невозможности кесарева сечения симфизиотомию может провести под местной анестезией хирург, хорошо владеющий техникой операции. Пациентка в литотомической позиции с фиксацией разведенных ног не более чем на 80°. Мочевой пузырь опорожняют катетером. Указательный и средний пальцы одной руки вводят во влагалище, находят мочевой катетер и смещают его вместе с уретрой в сторону так, чтобы средний палец лежал прямо под суставной щелью лобкового симфиза. Скальпелем делают небольшой разрез на коже по средней линии на границе верхней и средней третей симфиза. Разрез продолжают через более глубокие слои, пока палец не почувствует кончик лезвия. Затем одним движением разрезают вниз 2/3 лобкового симфиза. После этого скальпель извлекают из раны, и, повернув его на 180°, разрезают верхнюю треть. Разделение лонных костей не должно превышать ширину большого пальца или 2,5 см [3]. Возможны осложнения в виде травм нижних отделов мочевыводящих путей [21,22].

a) Мочевой катетер оставляют на 4-7 суток, пока моча не будет светлой.

b) Назначают антибиотики широкого спектра действия на 7 дней.

c) Проводят профилактику тромбоэмболии соответственно риску.

d) Большую часть времени пациентка должна проводить на боку с не туго связанными коленями, чтобы предотвратить разведение ног. Такое положение она должна занимать первые 3 суток.

Обычно нет. Но медицинский персонал знает, что плечевая дистоция более вероятна, когда ребенок крупных размеров. Женщины с диабетом и женщины с избыточным весом чаще рожают крупных детей. Это также чаще случается у женщин, у которых уже была дистоция плечиков в предыдущих родах.

Но чаще всего дистоция плечиков происходит по неизвестным причинам. В связи с этим нет эффективного способа ее предотвращения.

Во время родов врач или акушерка видят, что плечи ребенка не рождаются, как ожидалось, после того как голова ребенка родилась.

Как только Ваш врач или акушерка увидят, что случилась дистоция плечиков, то сразу рекомендуют Вам прекратить тужиться на некоторое время. Затем они будут применять разные приемы, чтобы помочь родиться ребенку.

ü Сгибание ног в тазобедренных суставах и приведение бедер к животу, чтобы увеличить угол наклона таза и таким образом пространство для ребенка

ü Давление на живот около лона со стороны спинки ребенка, чтобы столкнуть зацепившееся плечико с лона

ü Манипуляции со стороны влагалища, для помощи в рождении ребенка

О 66.0. Затруднённые роды [дистоция] вследствие предлежания плечика

• Высокая ДП — задержка рождения обоих плечиков (двусторонняя ДП).

• Низкая ДП — задержка рождения одного плечика (обращенного кпереди).

• задержка рождения плечиков продолжается более 60 секунд после рождения головки плода.

Критерии установления диагноза/состояния.

Диагноз устанавливается на основании клинической картины (пункт 1.6):

ü ДП во время предыдущих родов (риск повторной дистоции плечиков составляет по разным данным от 1 до 25%) [2]

ü Индекс массы тела (ИМТ) матери> 30 кг/м2 и/или избыточная прибавка во время беременности (> 20 кг) [3,31]

ü Раннее форсирование потуг (при положении головки выше плоскости выхода таза)

ü Выраженная конфигурация головки с образованием большой родовой опухоли

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: