Какова частота симпатической офтальмии?

Симпатическая офтальмия – относительно редкое заболевание, но точных данных о ее частоте мы не имеем. Это связано с трудностью и недостаточностью учёта больных, медико-юридическими аспектами, редкостью отечественных публикаций на эту тему. Диагноз СО нередко не верифицируется и больных лечат как эндогенный увеит неясной этиологии, периферическую вторичную хориоретинальную дистрофию, неврит зрительного нерва, экссудативную отслойку сетчатки и т.д.

В последние годы в развитых странах происходит изменение эпидемиологии СО: частота её возрастает после повторных операций, чаще после повторной витреоретинальной хирургии (ВРХ), которая в настоящее время становится важным фактором риска СО.

В целом, в XXI веке частота СО не имеет тенденции к снижению. Она составляет после проникающих ранений по данным отечественных авторов 0,46%, а при криминально-бытовой травмы доходит до 1,92%,по данным зарубежных авторов 0,24% у детей и 0,3-0,9% у взрослых, по публикациям Китая 0,72-1,65%. После операций, преимущественно после ВРХ, преимущественно как повторной операции, частота СО составляет 0,06-0,12%.

После травмы СО чаще возникает у лиц мужского пола молодого возраста, а после операций частота лиц мужского и женского пола одинаковы.

Каков интервал между травмой и началом симпатического воспаления?

СО может возникнуть в любые сроки свыше 2-х недель после травмы, чаще через 1-3 мес. и у 90-92% в течение первого года после травмы.

В настоящее время на фоне лечения проникающей травмы кортикостероидами (КС) СО стала возникать чаще, у 50-60% больных, в более поздние сроки, в среднем через 5-6 мес., но как и прежде преимущественно в течение первого года после травмы.

СО может возникать в более ранние сроки после повторной операции. Следует отметить, что при анализе интервала СО после повторной травмы следует учитывать сроки её возникновения не после травмы, а после последней операции и в этих случаях возможно развитие СО ранее 2- х недельного срока, например через 7-10 дней.

Мы наблюдали СО через 7 дней после лазерной дисцизии вторичной плёнчатой катаракты, которой предшествовала 6 мес назад экстракциятравматической катаракты.

Крайний срок развития СО после травмы не известен, он может составлять десятки лет. Мы наблюдали случай СО, подтверждённый при морфологическом исследовании травмированного глаза, через 21 год после травмы на фоне рецидива посттравматического увеита (ПТУ) при ОРВИ.

Какая травма может привести к возникновению СО?

Различные виды проникающей травмы, которая сопровождается повреждением увеальных тканей, хрусталика и сетчатки, содержащих аутоантигены:

1. Открытая травма, осложнённая выпадением увеальных оболочек, сетчатки;

3. Любаяповторная травма, в том числе тупая после предыдущей открытой травмы;

4. Внутриглазныеоперации, чаще повторные витреоретинальные операции, проводимые на травмированных или оперированных глазах;

5. Лазерные циклодеструктивные как повторные операции при рефрактерной или неоваскулярной глаукоме;

6. В редких случаях прободение язвы роговицы;

7. Влитературепрошлыхлетописаныкрайне редкие случаи СО после прободения распадающейсявнутриглазной меланомы.

Любые внутриглазные, чаще повторные операции с повреждениемувеальных тканей или сетчатки:

-экстракция катаракты, в т.ч. экстракция травматическойкатаракты, факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ;

-сквозная кератопластика как повторная операция;

-реконструктивные операции на переднем отрезке глазас факовитрэктомией;

-множественные витреоретинальные операции чаще по поводу отслойки сетчатки;

-лазерныециклодеструктивные как повторные операции: ИАГ-лазерная контактная или неконтактная циклотерапия, диод-лазерная транссклеральная циклофотокоагуляция при рефрактерной или неоваскулярной глаукоме.

При современных технологиях офтальмомикрохирургии СО возникает чаще после повторных операций, из которых в настоящее время на первое место в современных клиниках выходят витреоретинальные операции, проводимые при хирургической реабилитации последствий травмы или при осложнениях предыдущих внутриглазных операций.

На нашем материале из 24 больных СО, наблюдаемых в период с 2000 по 2014 г.г., у 15 (62,5%) СО возникла после повторных операций. Из них у 12 после повторной ВРХ, проведённой у 9 при хирургической реабилитации последствий проникающих ранений и у 3-х после повторных интраокулярных операций. Случаев СО после однократных операций мы не наблюдали. У остальных 9 больных (37,5%) СО возникла после проникающей травмы.

1. Поздняя первичная хирургическая обработка (ПХО) в сроки более 3 дней после ранения;

3. Операции, проводимые в различные сроки после проникающих ранений;

4. Повторная травма, в том числе тупая после открытой травмы;

6. Проникающаятравма обоих глаз: последовательно проводимые внутриглазные операции вначале на одном, а потом на другом глазу или проникающее ранение на одном, а внутриглазная операция на другом глазу.

СО возникает только после такой тупой травмы, которая сопровождается нарушением целости глазного яблока, чаще после подконъюнктивальных разрывов склеры или тупой травмы как повторной на ранее травмированных или оперированных глазах.

Следует отметить, что в последние годы частота СО возрастает после подконъюнктивальных разрывов склеры, чаще после криминально-бытовой травмы.

Может ли СО возникнуть после кератопластики?

Да, в редких случаях после кератопластики только как повторной травмы,осложнённой повреждением радужки.

Мы наблюдали 3-х больных, у которых СО развилась после сквозной кератопластики, проведённой после прободения гнойной и постгерпетических язв роговицы, осложнённых повреждением и ущемлением радужки и 1 случай СО после послойной лечебной кератопластики с иссечением ущемлённой в ране радужки после тяжёлого химического ожога роговицы.

Возникаетли СО после травмы, осложнённойэндофтальмитом?

Да, в редких случаях при возникновении вялотекущего ПТУ после проникающего ранения, осложнённого эндофтальмитом и недостаточно активно леченного антибиотиками и КС.

1. Открытая травма глаза, подконъюнктивальные разрывы склерыосложнённые выпадением и ущемлением оболочек и развитием ПТУ.

2. Необработанные ранения, поздняя, недостаточно профессиональная ПХО.

3. Повторная травма, повторные операции, чаще ВРХ.

4. Недостаточно активная терапия ПТУ синдром отмены при лечении КС.

5. Очаги хронической инфекции, иммунные нарушения.

Пусковые, триггерные факторы–вирусная инфекция, стрессы, прививки, инсоляция, тяжёлая физическая работа и др. (рис).

Практическую значимость чаще имеет место сочетание нескольких факторов риска.

1. Ж-в, 35 лет, получил проникающее ранение склеры левого глаза, осложнившееся отслойкой сетчатки и ПТУ, по поводу которого получал в течение 2 недель инстилляции дексаметазона и парабульбарные инъекции дексазона. После выписки инстилляции дексаметазона по убывающей кратности получал ещё 2 недели. Через 2 мес. покраснел парный правый глаз, обратился к врачу, был госпитализирован на 5 день, проведена энуклеация повреждённого глаза и больной выписан без лечения. Черездня после выписки после ОРВИ вновь покраснел правый глаз, появился туман в глазу, снизилось зрение. Больной был госпитализирован через 3 дня, в стационаре был поставлен диагноз СО, левый глаз энуклеирован и диагноз был подтверждён при морфологическом исследовании. При обследовании выявлен хронический гайморит (5 раз делали проколы), герпесвирусное инфицирование, атопический дерматит, дисбактериоз и вторичная комбинированная иммунологическая недостаточность клеточного типа на фоне снижения неспецифических факторов резистентности.

В данном случае имело место отмечено сочетание факторов риска СО–тяжёлая проникающая травма, осложнившаяся отслойкой сетчатки, неадекватная медикаментозная терапия, ограниченная кратковременным местным применением КС, хронические воспалительные заболевания и иммунологическая недостаточность. Отмечена поздняя диагностика СО и поздноначатая терапия КС– через 2 недели после появления первыхсимптомов заболевания.

2. Б-ва, 13 лет, получила проникающее ранение левого глаза железной пулькой. ПХО проведена в тот же день, через неделю повторная операция– удаление хрусталиковых масс. В послеоперационном периоде развился эндофтальмит, получала антибиотики, а затем развился ПТУ по поводу которого был назначен преднизолон в дозе 1,0 мг/кг (40 мг в день) по снижающей схеме. Курс преднизолона при снижении до 10 мг был внезапно прекращён и на 5 день на фоне обострения ПТУ левого глаза развилась типичная картина симпатического серозно-пластического увеита правого глаза. Больная была направлена в институт, левый глаз был энуклеирован и начата активная системная и местная терапия КС. Диагноз СО подтверждён при морфологическом исследовании.

В данном случае внезапная отмена преднизолона в дозе 10 мг,назначенного для лечения ПТУ, привела к возникновению СО.

3. А-н,11 лет.получил проникающее корнеосклеральное ранение левого глаза палкой, ПХО проведена в тот же день и в последующем было сделано несколько операций с интервалом в 7 дней на глазу с неправильной светопроекцией – катетеризация субтенонова пространства, ленсэктомия, субтотальная витрэктомия, эндолазеркоагуляция, операция вдавления склеры, введение в стекловидное тело ПФОС с последующим его удалением и введением силикона. В послеоперационном периоде сохранялись остаточные явления ПТУ по поводу которого в течение 1 мес проводилось местное лечение КС. На фоне вялотекущего ПТУ через 5 мес после последней операции заболел парный правый глаз, поставлен диагноз СО.

Левый глаз был энуклеирован и диагноз СО подтверждён при морфологическом исследовании.

Фактором риска СО послужили множественные витреоретинальные вмешательства, проводимые на травмированном глазу с органосохранной целью без предоперационной и послеоперационной иммуносупрессивной терапии.

4. Л-н, 27 лет, поступил в институт на 3-й день после возникновения СО правого глаза. В анамнезе 18 лет назад лечился в институте по поводу тяжёлого ПТУ после проникающего корнеосклерального ранения левого глаза, осложнившегося отслойкой сетчатки, субатрофией 1 ст., на глазу сохранялось острота светоощущение с неправильной проекцией. От предложенной профилактической энуклеации родители ребёнка отказались и в связи с чем длительно проводилось системное и местное лечение КС. После лечения глаз оставался спокойным, косметическое состояние было удовлетворительным. Год назад по месту жительства на травмированном субатрофичном глазу была проведена витрэктомия с ленсэктомией. Травмированный глаз по словам больного тяжело перенёс операцию и через год были проведены повторные витреоретинальные вмешательства, после которых через 2 недели заболел парный правый глаз.

В институте левый глаз энуклеирован и диагноз СО был подтвержден при морфологическом исследовании.

Фактором риска СО явились повторные витреоретинальные вмешательства, проведённые в поздние сроки, через 18 лет после проникающей травмы, осложнённой хроническим ПТУ.

Начало СО может быть острым, внезапным или постепенным и незаметным. Воспалительный процесс чаще начинается с переднего отдела увеального тракта, когда на фоне затяжного или хронического вялотекущего ПТУ травмированного глаза или его рецидива при наличии факторов риска СО на парном до этого здоровом глазу появляется слезотечение, светобоязнь, перикорнеальная инъекция, болезненность в области цилиарного тела и снижение остроты зрения. При биомикроскопии на эндотелии роговицы обнаруживаются преципитаты, число которых может быть различным.

Процесс может начинаться и с задних отделов, чаще у больных после повторной ВРХ. В этих случаях диагноз обычно ставится поздно, когда отмечается ухудшение зрения и сужение поля зрения, а при офтальмоскопии обнаруживается отёк ДЗН и макулярный отёк с отслойкой нейроэпителиясетчатки.

Следует отметить, что при современной терапии раневого процесса в глазу КС и НПВС преципитаты на эндотелии роговицы повреждённого глаза обнаруживаются реже, только у 1/3 больных.

Основные препараты в лечении СО– это иммуносупрессивные препараты, подавляющие аутоиммунные клеточные реакции. К ним относятся:

1 линия: Кортикостероиды (КС) – дексаметазон, максидекс, макситрол– инстилляции; дексазон, дипроспан в инъекциях для местного применения. Преднизолон, метилпреднизолон и метипред для системного применения.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – местно индоколлир, неванак; для системного применения: найз (100мг), целебрекс (200мг), нимесулид (100мг), мовалис (7,5мг) в табл.и др.

2 линия: Селективный иммуносупрессивный препарат - циклоспорин А–сандиммун,сандиммун-неорал, циклоспорин Гексал.

3 линия:Цитостатики–азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид, микофеналатмофетил, хлорамбуцил.

Местное лечение КС и НПВС, как указано выше. Длительность лечения составляет 6-8 мес.

Общее лечение по схемам 1 или 2 в зависимости от того, энуклеирован или не энуклеирован симпатизирующий глаз.

1. Если глаз энуклеирован, то применяется схема 1: НПВС – найз по 100мг или целебрекс по 200 мг 2 раза в день в течение 2-3 мес. и симптоматическая терапия. При наличии фокальных источников инфекции проводится их санация и при показаниях назначаются антибиотики или противовирусные препараты.

2. Если энуклеация симпатизирующего глаза не проведена (глаз видящий или больной категорически отказывается от энуклеации), то проводится лечение по схеме 2, включающей внутрь КС при начальной дозе преднизолона 0,5-1,0 мг/кг с постепенным снижением, как указано выше. Длительность лечения КС –2-3 мес, НПВС– 2,5-3 мес.

При ранних рецидивах назначают повторный курс КС местно и внутрь строго по схеме 2.

При поздних рецидивах КС и НПВС назначаются только местно, внутрь НПВС по схеме 1, а при рецидивах, возникающих после вирусной инфекции, дополнительно внутрь назначаются противовирусные препараты.

1. Архипова Л.Т. Симпатическая офтальмия. М.; 2006:247 с.

2. Архипова Л.Т. О частоте симпатической офтальмии. Миф и реальность. Российский офтальмологический журнал. 2016; 3:95-100.

3. Архипова Л.Т., Архипова М.М. Симпатическая офтальмия на современном этапе. Российский общенациональный офтальмологический форум. 2016;2:518-22.

4. Архипова Л.Т., Филатова И.А. О профилактике симпатической офтальмии: энуклеация или эвисцерация? Российский офтальмологический журнал. 2017; 4:97-103.

5. Архипова Л.Т. «Синдром отмены» при лечении преднизолоном больных симпатической офтальмией. Вестник офтальмологии. 1968; 2:57-9.

6. Архипова Л.Т. Симпатическая офтальмия как аутоиммунное заболевание. Вестник офтальмологии. 2000; 5:37-39.

7. Архипова Л.Т., Катаргина Л.А., Леванова О.Г. и др. Применение циклоспорина в комплексном лечении неинфекционных увеитов. Медицинская технология. М., 2008; 12с.

8. Дроздова Е.А., Марачева Н.М., Пухова О.В., Хакимова Т.М. Симпатическая офтальмия при травме глаза: особенности течения по данным Челябинской области. Российский офтальмологическийжурнал. 2015; 8(4):21-5.

9. Катаргина Л.А., Архипова Л.Т. Увеиты: патогенетическая иммуносупрессивная терапия. М., 2004; 99с.

10. Леванова О.Г., Архипова Л.Т. Применение низких доз Циклоспорина Гексал в лечении и ранних воспалительных реакций после повторных хирургических вмешательств на глазу. Вестн. Фтальмол. 2009; 5:37-9.

11. Хорошилова-Маслова И.П., Архипова Л.Т, Шкворченко Д.О. и др. Симпатическая офтальмия. Клинико-морфологическое исследование 6 случаевпосле проникающей травмы и повторных витреоретинальных операций. Вестник офтальмологии. 2005; 5:38-40.

12. Chan R.V.P., SeiffB.D., LincoffH.A., Coleman D.J. Rapid recovery of sympathetic ophthalmia with treatmen augmented of intravitreal steroids. Retina.2006; 26/2:243- 47.

13. Kilmartin D.J., Dick A.D., Forrester J.V. Sympathetic ophthalmia risk following vitreectomy: should we counsel patients? Brit. J. Ophthalmol. 2000; 84: 448-9.

14. Mahajan V.B., Gehrs K.M.,Goldstein D.A. et al.Management sympathetic ophthalmia with the fluocinoloneacetonide implant. Ophthalmology.2009; 116(3):552-7.

15. Rao N.A., Robin J., Hartman D. et al., The role of the penetrating wound in the development of sympathetic ophthalmia. Arch. Ophthalmol.1983. 101;1:102-104.

17. Xi K. Chu, Chan C.C. Sympathetic ophthalmia to the twenty-first century and beyond. Ophthalmic.Inflamm. Infect.2013;3:49-61.

Доктор медицинских наук, профессор, ведущий специалист по проблеме симпатической офтальмии и посттравматических увеитов, работающая в этом направлении более 50 лет. Автор уникальной монографии по этиопатогенезу, клинике, диагностике, лечению и профилактике симпатической офтальмии и 230 научных работ.

кандидат медицинских наук врач-офтальмолог, практикующий более20 лет по проблеме патологии сетчатки, увеитов и симпатической офтальмии. Владеет современными методами исследования и лечения патологии глазного дна – ангиография, ОКТ, лазеркоагуляция.Автор 30 научных работ.

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: