Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Реорганизация тканей пародонта





Почему необходима ретенция?

Результаты ортодонтического лечения потенциально не стабиль­ны1, и ретенция необходима по трем причинам:

1) на десневую и периодонтальную ткани оказывает воздействие ортодонтическое зуб­ное перемещение, и требуется время для их реорганизации после снятия аппарата;

2) после лечения зубы могут находиться в неста­бильном положении, так что давление со стороны мягких тканей со­здает постоянную опасность рецидива;

3) связанные с ростом изме­нения могут повлиять на результат ортодонтического лечения.

Даже если зубы находятся в стабильном положении и если не предвидит­ся дальнейшего роста, ретенция все же крайне важна до завершения реорганизации десневой и периодонтальной тканей. Если зубы не­стабильны, что часто наблюдается после значительного расширения зубного ряда, постепенного снятия ортодонтической аппаратуры недостаточно для предотвращения рецидива. Единственной воз­можностью является принятие рецидива или использование посто­янной ретенции. В любом случае, какова бы ни была ситуация, ре­тенцией нельзя пренебрегать до полного завершения роста.

Съемные ретенционные аппараты

Съемные аппараты могут эффективно служить для ретенции про­тив внутридуговой нестабильности, а также полезны в качестве ретейнеров (в форме модифицированных функциональных аппара­тов или лицевой дуги временного ношения) у пациентов с пробле­мами роста. Если требуется постоянная ретенция, то в большинстве случаев должен использоваться несъемный ретейнер, который так­же показан для внутридуговой ретенции при проблемной деформа­ции отдельных участков.

Несъемные ретейнеры

Несъемные ортодонтические ретейнеры обычно используются в ситуациях, когда ожидается нестабильность зубного ряда и планируется длительная ретенция. Существует четыре основных пока­зания к использованию несъемных ретейнеров:



1. Сохранение положения нижних резцов во время последующего рос­та. Как уже обсуждалось ранее, основная причина скученности нижних резцов в позднем подростковом возрасте у пациентов, про­шедших и не прошедших курс ортодонтического лечения, заключа­ется в позднем росте нижней челюсти по нормальной модели раз­вития. Особенно если сначала существовала деформация нижню резцов, то даже небольшая степень дифференциального нижнече­люстного роста между 16 и 20 годами может вызвать повторное воз­никновение скученности этих зубов. Рецидив скученности почти всегда сопровождается лингвальным наклоном центральных и бо­ковых резцов в ответ на данную модель роста. Прекрасным ретейнером для удержания этих зубов является несъемная лингвальная дуга, прикрепленная только к клыкам (или к клыкам и первым премолярам) и прижатая к лингвальной поверхности нижних резцов наддесневой границей (рис. 19-14). Это удерживает резцы от пере­мещения в лингвальном направлении и довольно эффективно для сохранения коррекции ротации резцов.

Несъемный межклыковый ретейнер может устанавливаться в назубных кольцах или приклеиваться к лингвальной поверхнос­ти. Приклеиваемый межклыковый ретейнер предпочтительнее по двум причинам:

1) если назубные кольца не использовались в ходе активного лечения, то проблемой может стать место для установки колец;

2) назубное кольцо способствует образованию зубного нале­та в области шейки, что приводит к деминерализации и неэстетич­ному виду.

Рис. 19-14. Этапы изготовления межклы-кового ретейнера: А - стальная дуга 30 мил изгибается таким образом, чтобы она была прижата к плоской части лингвальной по­верхности резцов, с петлей над основанием клыков; В — дуга удерживается при помощи карамельного клея; С - смешивается силико­новый материал носителя, затем он устанав­ливается поверх резцов и срезается; D - дуга установлена в носителе и готова к приклеива­нию в полости рта. Сейчас концы ретейнеров часто обрабатываются пескоструйным аппа­ратом (см. рис. 19-15, В).

Изготовление приклеиваемого межклыкового ретейнера пока­зано на рисунке 19-14. Он крепится только к клыкам, пассивно прилегая к центральным и боковым резцам. Если фиксирующая дуга подгоняется по модели нижней челюсти, то для помощи в ус­тановке ретейнера может быть изготовлен силиконовый шаблон по типу того, который используется для непрямого приклеивания брекетов. Фиксирующая дуга может быть также закреплена в местах контакта при помощи лигатурных проволок или нити для чистки межзубных промежутков, чтобы она удерживалась в процессе при­клеивания.

Рис. 19-15. А - несъемный ретейнер от клыка до клыка, изготовленный из скручен­ной проволоки для улучшения фиксации материала. Если ретейнер будет фиксиро­ваться только к клыкам, рекомендуется ис­пользовать дугу диаметров 28 мил. Если ре­тейнер фиксируется и на резцы, можно ис­пользовать более легкие дуги. Жесткие скру­ченные дуги более не рекомендуются для из­готовления ретейнера, поскольку они недо­статочно прочные. В — в настоящее время предпочтение отдается ретейнеру, изготов­ленному из стальной дуги диаметром 30 мил, концы которой обработаны пескоструйным аппаратом. Это улучшает фиксацию матери­ала без необходимости в круглых изгибах.

Несъемный межклыковый ретейнер должен быть выполнен из дуги, достаточно прочной для сопротивления деформациям до­вольно длинного отрезка между этими зубами. Обычно здесь ис­пользуется стальная дуга 30 мил (рис. 18-15), но недавно стала ис­пользоваться жесткая витая дуга благодаря ее хорошей ретенции при приклеивании8.

Можно также использовать неподвижный лингвальный ретей­нер, приклеенный к одному или нескольким резцам. Главным по­казанием к использованию такой модели является зуб с тяжелой степенью ротации. Однако каков бы ни был тип ретейнера, не ре­комендуется, чтобы зубы жестко фиксировались в ходе ретенции.

Рис. 19-16. Несъемный лингвальный ре­тейнер, приклеенный к нескольким пере­дним зубам. В случае приклеивания к не­скольким зубам должна использоваться бо­лее легкая дуга, например витая дуга 17,5 мил (3×8), для предотвращения слиш­ком жесткого шинирования. А - нижнече­люстной резцовый ретейнер на этапе фик­сации. В — полностью установленный верх­нечелюстной ретейнер, приклеенный ко всем четырем резцам.

По этой причине при уменьшении проволочного интервала ретей­нера после приклеивания промежуточного зуба или зубов следует брать более гибкую дугу, а именно витую стальную дугу с диаметром 17,5 мил (рис. 19-16).

2. Контроль закрытия диастемы.Вторым показанием к установке несъемного ретейнера является ситуация, когда требуется постоян­ное или полупостоянное связывание зубов вместе для сохранения закрытым промежутка между ними. Такая ситуация чаще всего воз­никает после закрытия диастемы между верхними центральными резцами. Даже после френэктомии (см. главы 7 и 17) существует тенденция к открытию диастемы между центральными резцами верхней челюсти. Поскольку это приводит к нарушению эстетики, то обычно требуется длительная или постоянная ретенция.

 

Рис. 19-17. Приклеенный лингвальный ретейнер для контроля диастемы на верхней челюсти. А — крученая дуга 17,5 мил, изогнутая для пассивной установки на модели. В — обернутая вокруг зубов лигатурная проволока для их фиксации в процессе приклеивания ретейнера. Проволочный ретейнер удерживается посредством нити для чистки межзубного пространства и композитной пластмассы. С — установленный ретейнер. Обратите внима­ние на размещение ретейнера сразу над десневой границей для предотвра­щения окклюзионного контакта его с нижними резцами.

 

Наилучшим ретейнером в данной ситуации является отрезок гибкой дуги, приклеенный, как показано на рисунке 19-17. Дуга должна быть изогнута таким образом, чтобы она могла распола­гаться рядом с десневой границей и вне окклюзионного контакта. Целью ретейнера является соединение зубов вместе с сохранением независимой функциональной подвижности, для чего и использу­ется эластичная дуга.

Съемный ретейнер не является хорошим вариантом для дли­тельной ретенции центральной диастемы. В сложных случаях пос­ле снятия ретейнера диастема быстро возникает снова. Зубное пе­ремещение, сопровождающее такое закрытие-открытие, может быть вредным.

3. Сохранение пространства для мостовидного протеза или имплантата.Несъемный ретейнер также является наилучшим вариантом для со­хранения пространства в месте возможной установки мостовидного протеза. Использование несъемного ретейнера в течение нескольких месяцев уменьшает подвижность зубов и часто облегчает установку протеза, который, среди прочих функций, будет служить в качестве постоянного ортодонтического ретейнера. Если после размещения зубов и перед протезированием требуется дальнейшее пародонтологическое лечение, то до установки протеза может пройти несколько месяцев и даже лет, и здесь требуется несъемный ретейнер.

 

Рис. 19-18. Несъемный ретейнер для сохранения пространства на месте отсутствующего второго премоляра. В эмали были сделаны неглубокие бо­роздки для приклеивания отрезка дуги 21×25 в качестве ретейнера.

 

Предпочтительный ортодонтический ретейнер для сохранения пространства для мостовидного протеза в боковом участке пред­ставляет собой жесткую дугу, установленную в неглубоких борозд­ках на будущих опорных зубах (рис. 19-18). Очевидно, что чем длиннее отрезок, тем мощнее должна быть дуга. Установка дуги дальше от окклюзионнои поверхности уменьшает вероятность ее смещения под действием окклюзионнои нагрузки.

Передние промежутки требуют установки искусственного зуба, который может быть подсоединен к съемному ретейнеру. Такой ме­тод гарантирует почти постоянное ношение и подходит для корот­кого периода ретенции. Альтернативным вариантом является непо­движный ретейнер, в котором искусственный зуб удерживается по­средством витых дуг, приклеенных к соседним зубам (рис. 19-19).

 

Рис. 19-19. Протез, использующий сегменты витой ортодонтической ду­ги для крепления к опорным зубам. А — вид спереди. В - окклюзионный вид. Данный тип недорогого несъемного ретейнера предпочтительнее съемного ретенционного аппарата с искусственным зубом.

 

Если установка постоянного протеза откладывается на долгое вре­мя, то лучше прибегнуть к фиксации временного протеза такого ти­па, который может сочетаться со съемным ретейнером ночного но­шения. То же рекомендуется и в период заживления имплантата. 4. Контроль экстракционных промежутков у взрослых (рис. 19-20). Несъемный ретейнер более надежен и переносится лучше, чем по­стоянный съемный ретейнер. После закрытия промежутков у взрослых рекомендуется приклеивать несъемный ретейнер на ве­стибулярную поверхность боковых зубов.

Основным недостатком любого несъемного ретейнера является то, что он осложняет гигиенические процедуры межпроксимально­го пространства. Чистка пространства между зубами с несъемным ретейнером возможна при использовании устройства по протяги­ванию нити. При обеспечении надлежащей чистки ничто не меша­ет оставлять несъемные ретейнеры при необходимости на неопре­деленный срок.

Рис. 19-20. У данного взрослого пациента с адентией боковых резцов верхней челюсти, у которого промежутки были закрыты, а клыки заменили боковые резцы, закрытое пространство поддерживается при помощи при­клеенного ретейнера. Обратите внимание на использование приклеенной к каждому зубу скрученной стальной дуги 17,5 мил. Съемный ретейнер вре­менного ношения хуже воспринимается пациентом, а также менее эффек­тивен для удержания пространства в закрытом состоянии, чем несъемный ретейнер данного типа.

 

Литература

1. Blake M, Bibby K: Retention and stability: a review of the literature, Am J Orthod Dentofac Orthop 114:299-306, 1998.

2. Reitan K: Principles of retention and avoidance of post-treatment relapse, Am J Orthod 55:776-790, 1969.

3. Reitan K: Tissue rearrangement during the retention of orthodontically rotated teeth, Angle Orthod 29:105-113, 1959.

4. Edwards JG: A long-term prospective evaluation of the circumferential supracrestal fiberotomy in alleviating orthodontic relapse, Am J Orthod Dentofac Orthop 93:380-387, 1988.

5. Behrents RG: A treatise on the continuum of growth in the aging craniofacial skeleton, Ann Arbor, Mich., 1984, University of Michigan Center for Human Growth and Development.

6. Nanda RS, Nanda SK: Considerations of dentofacial growth in long-term retention and stability: is active rentention needed, Am J Orthod Dentofac Orthop 101:297-302, 1992.

7. Little RM, Wallen TR, Riedel RA: Stability and relapse of mandibular incisor alignment—first premolar extraction cases treated by traditional edgewise ortho­dontics, Am J Orthod 80:349-365, 1981.

8. Zachrisson BU: Bonding in orthodontics. In Graber TM, Vanarsdall RL (edi­tors): Orthodontics: current principles and techniques, ed 3, St Louis, in press, Mosby.

9. Gilmore CA, Little RM: Mandibular incisor dimensions and crowding, Am J Orthod 86:493-502, 1984.

Почему необходима ретенция?

Результаты ортодонтического лечения потенциально не стабиль­ны1, и ретенция необходима по трем причинам:

1) на десневую и периодонтальную ткани оказывает воздействие ортодонтическое зуб­ное перемещение, и требуется время для их реорганизации после снятия аппарата;

2) после лечения зубы могут находиться в неста­бильном положении, так что давление со стороны мягких тканей со­здает постоянную опасность рецидива;

3) связанные с ростом изме­нения могут повлиять на результат ортодонтического лечения.

Даже если зубы находятся в стабильном положении и если не предвидит­ся дальнейшего роста, ретенция все же крайне важна до завершения реорганизации десневой и периодонтальной тканей. Если зубы не­стабильны, что часто наблюдается после значительного расширения зубного ряда, постепенного снятия ортодонтической аппаратуры недостаточно для предотвращения рецидива. Единственной воз­можностью является принятие рецидива или использование посто­янной ретенции. В любом случае, какова бы ни была ситуация, ре­тенцией нельзя пренебрегать до полного завершения роста.

Реорганизация тканей пародонта

Расширение пространства периодонтальной связки и разрыв узлов коллагеновых волокон, поддерживающих каждый зуб, являются нормальной реакцией на ортодонтическое лечение (см. главу 9). На самом деле эти изменения необходимы для возможности орто­донтического перемещения зубов. Даже в случае остановки зубно­го перемещения до снятия ортодонтического аппарата восстанов­ления нормальной периодонтальной структуры не произойдет, по­ка зуб будет оставаться в жесткой связке с соседними зубами, а так­же если он будет подсоединен к жесткой ортодонтической дуге (так что удержание зубов посредством пассивных дуг не может считать­ся началом ретенции). Поскольку зубы не могут реагировать на же­вательную нагрузку по отдельности (т.е. зуб не может слегка сме­щаться по отношению к рядом стоящему зубу в процессе жевания), реорганизация периодонтальной связки (ПДС) происходит в тече­ние 3—4 мес.2, и присутствующая легкая подвижность при снятии аппаратуры постепенно исчезает.

Такая реорганизация ПДС важна для стабильности благодаря вкладу ПДС в равновесие, обычно контролирующее положение зу­бов. Согласно современному пониманию равновесия сил (подроб­нее об этом см. главу 5) зубы обычно сопротивляются окклюзионным усилиям благодаря амортизирующим свойствам периодонталь­ной системы, и для ортодонтии более важно то, что небольшие, но длительные нарушения равновесия между языком, губами и ще­ками или давления со стороны десневых волокон, способных при­вести к перемещению зубов, наталкиваются на сопротивление «ак­тивной стабилизации» в результате метаболизма ПДС. Оказывается, что данная стабилизация обеспечивается тем же самым механизмом образования сил, который обеспечивает прорезывание. Разрыв ПДС, произошедший в результате ортодонтического перемещения зубов, может не сказаться на стабилизации окклюзионных сил, но он сокращает или устраняет активную стабилизацию, что означа­ет, что сразу после снятия ортодонтической аппаратуры зубы будут нестабильны под воздействием давления со стороны окклюзии и мягких тканей, сопротивление которому может быть оказано лишь несколько позже. По этой причине каждому пациенту требу­ется ретенционный период, по крайней мере на несколько месяцев.

Система десневых волокон также разрушается при ортодонти-ческом перемещении зубов и должна реконструироваться согласно новому положению зубов. Коллагеновые и эластичные волокна ре­конструируются в деснах медленнее, чем в самой ПДС3. Образова­ние сети коллагеновых волокон внутри десны обычно завершается в течение 4—6 мес, но реконструкция эластичных волокон над аль­веолярным отростком идет крайне медленно, и спустя год после снятия ортодонтической аппаратуры могут сохраняться силы, спо­собные к смещению зуба. У пациентов с сильной ротацией зубов рассечение десневых волокон над альвеолярным отростком вокруг зубов с серьезной ротацией во время или незадолго до снятия аппа­ратуры является рекомендуемой процедурой, поскольку она сокра­щает вероятность рецидива, вызываемого эластичностью волокон4 (см. главу 18 ирис. 21-1).

Предлагаем следующий порядок восстановления тканей после лечения, определяющий основные направления ретенции:

1. Направление потенциального рецидива может определяться посредством сравнения положения зубов по завершении ле­чения с их начальным положением. Зубы будут иметь тенден­цию перемещения назад по направлению к исходному поло­жению, в первую очередь потому, что присутствует эластиче­ская тяга десневых волокон, а также в результате дисбаланса усилий со стороны языка и губ (рис. 19-1).

Рис. 19-1. Основными причинами рецидива после ортодонтического лечения являются эластичность десневых волокон, давление щек/губ/языка и челюстной рост. Давление со стороны десневых волокон и мягких тканей осо­бенно выражено в первые месяцы после окончания активного лечения и до завершения реорганизации ПДС.

2. В течение 3—4 мес. после снятия несъемной аппаратуры зу­бам требуется почти постоянная ретенция. Для начала реор­ганизации ПДС зубы все же должны иметь индивидуальную физиологическую подвижность в процессе жевания, по­скольку альвеолярная кость прогибается под действием тяже­лого окклюзионного давления при жевании (см. главу 9). Данное требование может быть выполнено посредством по­стоянного ношения съемного ретенционного аппарата, за ис­ключением времени принятия пищи, или посредством ис­пользования менее жесткого несъемного ретеинера.

Рис. 19-2. Рецидив в сопровождении слабой модели роста класса III. A — окклюзия по окончании ортодонтиче-ского лечения. В профиль по окончании активного лечения. С — окклюзия по прошествии 3 лет. D — лицо па­циента через 3 года. E — цефалометрическое наложение демонстрирует изменения в результате роста после лече­ния (черный цвет — конец лечения; красный цвет — через 3 года после лечения). Обратите внимание на рост ниж­ней челюсти, выравнивание нижних резцов и компенсирующее переднее перемещение всей верхнечелюстной ду­ги в ходе роста после лечения.

3. Из-за медленной реакции десневых волокон при сильной на­чальной деформации зубов ретенция должна быть постоян­ной, по меньшей мере 12 мес, но после 3—4 мес. она может быть изменена на временную. По прошествии около 12 мес. у нерастущих пациентов возможно прекращение фазы ретен­ции. К этому сроку должен наблюдаться наилучший уровень стабильности. Некоторые пациенты без потенциала роста бу­дут нуждаться в постоянной ретенции зубов, которые в про­тивном случае будут нестабильны из-за слишком большого давления со стороны губ, щек и языка, равновесие которых не может быть отрегулировано посредством активной ретенции. Растущим пациентам необходима ретенция до снижения ско­рости роста до уровня взрослого организма.









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.