Реорганизация тканей пародонта

Результаты ортодонтического лечения потенциально не стабильны¹, и ретенция необходима по трем причинам:

1) на десневую и периодонтальную ткани оказывает воздействие ортодонтическое зубное перемещение, и требуется время для их реорганизации после снятия аппарата;

2) после лечения зубы могут находиться в нестабильном положении, так что давление со стороны мягких тканей создает постоянную опасность рецидива;

3) связанные с ростом изменения могут повлиять на результат ортодонтического лечения.

Даже если зубы находятся в стабильном положении и если не предвидится дальнейшего роста, ретенция все же крайне важна до завершения реорганизации десневой и периодонтальной тканей. Если зубы нестабильны, что часто наблюдается после значительного расширения зубного ряда, постепенного снятия ортодонтической аппаратуры недостаточно для предотвращения рецидива. Единственной возможностью является принятие рецидива или использование постоянной ретенции. В любом случае, какова бы ни была ситуация, ретенцией нельзя пренебрегать до полного завершения роста.

Съемные аппараты могут эффективно служить для ретенции против внутридуговой нестабильности, а также полезны в качестве ретейнеров (в форме модифицированных функциональных аппаратов или лицевой дуги временного ношения) у пациентов с проблемами роста. Если требуется постоянная ретенция, то в большинстве случаев должен использоваться несъемный ретейнер, который также показан для внутридуговой ретенции при проблемной деформации отдельных участков.

Несъемные ортодонтические ретейнеры обычно используются в ситуациях, когда ожидается нестабильность зубного ряда и планируется длительная ретенция. Существует четыре основных показания к использованию несъемных ретейнеров:

1. Сохранение положения нижних резцов во время последующего роста. Как уже обсуждалось ранее, основная причина скученности нижних резцов в позднем подростковом возрасте у пациентов, прошедших и не прошедших курс ортодонтического лечения, заключается в позднем росте нижней челюсти по нормальной модели развития. Особенно если сначала существовала деформация нижню резцов, то даже небольшая степень дифференциального нижнечелюстного роста между 16 и 20 годами может вызвать повторное возникновение скученности этих зубов. Рецидив скученности почти всегда сопровождается лингвальным наклоном центральных и боковых резцов в ответ на данную модель роста. Прекрасным ретейнером для удержания этих зубов является несъемная лингвальная дуга, прикрепленная только к клыкам (или к клыкам и первым премолярам) и прижатая к лингвальной поверхности нижних резцов наддесневой границей (рис. 19-14). Это удерживает резцы от перемещения в лингвальном направлении и довольно эффективно для сохранения коррекции ротации резцов.

Несъемный межклыковый ретейнер может устанавливаться в назубных кольцах или приклеиваться к лингвальной поверхности. Приклеиваемый межклыковый ретейнер предпочтительнее по двум причинам:

1) если назубные кольца не использовались в ходе активного лечения, то проблемой может стать место для установки колец;

2) назубное кольцо способствует образованию зубного налета в области шейки, что приводит к деминерализации и неэстетичному виду.

Рис. 19-14. Этапы изготовления межклы-кового ретейнера: А - стальная дуга 30 мил изгибается таким образом, чтобы она была прижата к плоской части лингвальной поверхности резцов, с петлей над основанием клыков; В — дуга удерживается при помощи карамельного клея; С - смешивается силиконовый материал носителя, затем он устанавливается поверх резцов и срезается; D - дуга установлена в носителе и готова к приклеиванию в полости рта. Сейчас концы ретейнеров часто обрабатываются пескоструйным аппаратом (см. рис. 19-15, В).

Изготовление приклеиваемого межклыкового ретейнера показано на рисунке 19-14. Он крепится только к клыкам, пассивно прилегая к центральным и боковым резцам. Если фиксирующая дуга подгоняется по модели нижней челюсти, то для помощи в установке ретейнера может быть изготовлен силиконовый шаблон по типу того, который используется для непрямого приклеивания брекетов. Фиксирующая дуга может быть также закреплена в местах контакта при помощи лигатурных проволок или нити для чистки межзубных промежутков, чтобы она удерживалась в процессе приклеивания.

Рис. 19-15. А - несъемный ретейнер от клыка до клыка, изготовленный из скрученной проволоки для улучшения фиксации материала. Если ретейнер будет фиксироваться только к клыкам, рекомендуется использовать дугу диаметров 28 мил. Если ретейнер фиксируется и на резцы, можно использовать более легкие дуги. Жесткие скрученные дуги более не рекомендуются для изготовления ретейнера, поскольку они недостаточно прочные. В — в настоящее время предпочтение отдается ретейнеру, изготовленному из стальной дуги диаметром 30 мил, концы которой обработаны пескоструйным аппаратом. Это улучшает фиксацию материала без необходимости в круглых изгибах.

Несъемный межклыковый ретейнер должен быть выполнен из дуги, достаточно прочной для сопротивления деформациям довольно длинного отрезка между этими зубами. Обычно здесь используется стальная дуга 30 мил (рис. 18-15), но недавно стала использоваться жесткая витая дуга благодаря ее хорошей ретенции при приклеивании⁸.

Можно также использовать неподвижный лингвальный ретейнер, приклеенный к одному или нескольким резцам. Главным показанием к использованию такой модели является зуб с тяжелой степенью ротации. Однако каков бы ни был тип ретейнера, не рекомендуется, чтобы зубы жестко фиксировались в ходе ретенции.

Рис. 19-16. Несъемный лингвальный ретейнер, приклеенный к нескольким передним зубам. В случае приклеивания к нескольким зубам должна использоваться более легкая дуга, например витая дуга 17,5 мил (3×8), для предотвращения слишком жесткого шинирования. А - нижнечелюстной резцовый ретейнер на этапе фиксации. В — полностью установленный верхнечелюстной ретейнер, приклеенный ко всем четырем резцам.

По этой причине при уменьшении проволочного интервала ретейнера после приклеивания промежуточного зуба или зубов следует брать более гибкую дугу, а именно витую стальную дугу с диаметром 17,5 мил (рис. 19-16).

2. Контроль закрытия диастемы. Вторым показанием к установке несъемного ретейнера является ситуация, когда требуется постоянное или полупостоянное связывание зубов вместе для сохранения закрытым промежутка между ними. Такая ситуация чаще всего возникает после закрытия диастемы между верхними центральными резцами. Даже после френэктомии (см. главы 7 и 17) существует тенденция к открытию диастемы между центральными резцами верхней челюсти. Поскольку это приводит к нарушению эстетики, то обычно требуется длительная или постоянная ретенция.

Рис. 19-17. Приклеенный лингвальный ретейнер для контроля диастемы на верхней челюсти. А — крученая дуга 17,5 мил, изогнутая для пассивной установки на модели. В — обернутая вокруг зубов лигатурная проволока для их фиксации в процессе приклеивания ретейнера. Проволочный ретейнер удерживается посредством нити для чистки межзубного пространства и композитной пластмассы. С — установленный ретейнер. Обратите внимание на размещение ретейнера сразу над десневой границей для предотвращения окклюзионного контакта его с нижними резцами.

Наилучшим ретейнером в данной ситуации является отрезок гибкой дуги, приклеенный, как показано на рисунке 19-17. Дуга должна быть изогнута таким образом, чтобы она могла располагаться рядом с десневой границей и вне окклюзионного контакта. Целью ретейнера является соединение зубов вместе с сохранением независимой функциональной подвижности, для чего и используется эластичная дуга.

Съемный ретейнер не является хорошим вариантом для длительной ретенции центральной диастемы. В сложных случаях после снятия ретейнера диастема быстро возникает снова. Зубное перемещение, сопровождающее такое закрытие-открытие, может быть вредным.

3. Сохранение пространства для мостовидного протеза или имплантата. Несъемный ретейнер также является наилучшим вариантом для сохранения пространства в месте возможной установки мостовидного протеза. Использование несъемного ретейнера в течение нескольких месяцев уменьшает подвижность зубов и часто облегчает установку протеза, который, среди прочих функций, будет служить в качестве постоянного ортодонтического ретейнера. Если после размещения зубов и перед протезированием требуется дальнейшее пародонтологическое лечение, то до установки протеза может пройти несколько месяцев и даже лет, и здесь требуется несъемный ретейнер.

Рис. 19-18. Несъемный ретейнер для сохранения пространства на месте отсутствующего второго премоляра. В эмали были сделаны неглубокие бороздки для приклеивания отрезка дуги 21×25 в качестве ретейнера.

Предпочтительный ортодонтический ретейнер для сохранения пространства для мостовидного протеза в боковом участке представляет собой жесткую дугу, установленную в неглубоких бороздках на будущих опорных зубах (рис. 19-18). Очевидно, что чем длиннее отрезок, тем мощнее должна быть дуга. Установка дуги дальше от окклюзионнои поверхности уменьшает вероятность ее смещения под действием окклюзионнои нагрузки.

Передние промежутки требуют установки искусственного зуба, который может быть подсоединен к съемному ретейнеру. Такой метод гарантирует почти постоянное ношение и подходит для короткого периода ретенции. Альтернативным вариантом является неподвижный ретейнер, в котором искусственный зуб удерживается посредством витых дуг, приклеенных к соседним зубам (рис. 19-19).

Рис. 19-19. Протез, использующий сегменты витой ортодонтической дуги для крепления к опорным зубам. А — вид спереди. В - окклюзионный вид. Данный тип недорогого несъемного ретейнера предпочтительнее съемного ретенционного аппарата с искусственным зубом.

Если установка постоянного протеза откладывается на долгое время, то лучше прибегнуть к фиксации временного протеза такого типа, который может сочетаться со съемным ретейнером ночного ношения. То же рекомендуется и в период заживления имплантата. 4. Контроль экстракционных промежутков у взрослых (рис. 19-20). Несъемный ретейнер более надежен и переносится лучше, чем постоянный съемный ретейнер. После закрытия промежутков у взрослых рекомендуется приклеивать несъемный ретейнер на вестибулярную поверхность боковых зубов.

Основным недостатком любого несъемного ретейнера является то, что он осложняет гигиенические процедуры межпроксимального пространства. Чистка пространства между зубами с несъемным ретейнером возможна при использовании устройства по протягиванию нити. При обеспечении надлежащей чистки ничто не мешает оставлять несъемные ретейнеры при необходимости на неопределенный срок.

Рис. 19-20. У данного взрослого пациента с адентией боковых резцов верхней челюсти, у которого промежутки были закрыты, а клыки заменили боковые резцы, закрытое пространство поддерживается при помощи приклеенного ретейнера. Обратите внимание на использование приклеенной к каждому зубу скрученной стальной дуги 17,5 мил. Съемный ретейнер временного ношения хуже воспринимается пациентом, а также менее эффективен для удержания пространства в закрытом состоянии, чем несъемный ретейнер данного типа.

1. Blake M, Bibby K: Retention and stability: a review of the literature, Am J Orthod Dentofac Orthop 114:299-306, 1998.

2. Reitan K: Principles of retention and avoidance of post-treatment relapse, Am J Orthod 55:776-790, 1969.

3. Reitan K: Tissue rearrangement during the retention of orthodontically rotated teeth, Angle Orthod 29:105-113, 1959.

4. Edwards JG: A long-term prospective evaluation of the circumferential supracrestal fiberotomy in alleviating orthodontic relapse, Am J Orthod Dentofac Orthop 93:380-387, 1988.

5. Behrents RG: A treatise on the continuum of growth in the aging craniofacial skeleton, Ann Arbor, Mich., 1984, University of Michigan Center for Human Growth and Development.

6. Nanda RS, Nanda SK: Considerations of dentofacial growth in long-term retention and stability: is active rentention needed, Am J Orthod Dentofac Orthop 101:297-302, 1992.

7. Little RM, Wallen TR, Riedel RA: Stability and relapse of mandibular incisor alignment—first premolar extraction cases treated by traditional edgewise orthodontics, Am J Orthod 80:349-365, 1981.

8. Zachrisson BU: Bonding in orthodontics. In Graber TM, Vanarsdall RL (editors): Orthodontics: current principles and techniques, ed 3, St Louis, in press, Mosby.

9. Gilmore CA, Little RM: Mandibular incisor dimensions and crowding, Am J Orthod 86:493-502, 1984.

Результаты ортодонтического лечения потенциально не стабильны¹, и ретенция необходима по трем причинам:

3) связанные с ростом изменения могут повлиять на результат ортодонтического лечения.

Расширение пространства периодонтальной связки и разрыв узлов коллагеновых волокон, поддерживающих каждый зуб, являются нормальной реакцией на ортодонтическое лечение (см. главу 9). На самом деле эти изменения необходимы для возможности ортодонтического перемещения зубов. Даже в случае остановки зубного перемещения до снятия ортодонтического аппарата восстановления нормальной периодонтальной структуры не произойдет, пока зуб будет оставаться в жесткой связке с соседними зубами, а также если он будет подсоединен к жесткой ортодонтической дуге (так что удержание зубов посредством пассивных дуг не может считаться началом ретенции). Поскольку зубы не могут реагировать на жевательную нагрузку по отдельности (т.е. зуб не может слегка смещаться по отношению к рядом стоящему зубу в процессе жевания), реорганизация периодонтальной связки (ПДС) происходит в течение 3—4 мес.², и присутствующая легкая подвижность при снятии аппаратуры постепенно исчезает.

Такая реорганизация ПДС важна для стабильности благодаря вкладу ПДС в равновесие, обычно контролирующее положение зубов. Согласно современному пониманию равновесия сил (подробнее об этом см. главу 5) зубы обычно сопротивляются окклюзионным усилиям благодаря амортизирующим свойствам периодонтальной системы, и для ортодонтии более важно то, что небольшие, но длительные нарушения равновесия между языком, губами и щеками или давления со стороны десневых волокон, способных привести к перемещению зубов, наталкиваются на сопротивление «активной стабилизации» в результате метаболизма ПДС. Оказывается, что данная стабилизация обеспечивается тем же самым механизмом образования сил, который обеспечивает прорезывание. Разрыв ПДС, произошедший в результате ортодонтического перемещения зубов, может не сказаться на стабилизации окклюзионных сил, но он сокращает или устраняет активную стабилизацию, что означает, что сразу после снятия ортодонтической аппаратуры зубы будут нестабильны под воздействием давления со стороны окклюзии и мягких тканей, сопротивление которому может быть оказано лишь несколько позже. По этой причине каждому пациенту требуется ретенционный период, по крайней мере на несколько месяцев.

Система десневых волокон также разрушается при ортодонти-ческом перемещении зубов и должна реконструироваться согласно новому положению зубов. Коллагеновые и эластичные волокна реконструируются в деснах медленнее, чем в самой ПДС³. Образование сети коллагеновых волокон внутри десны обычно завершается в течение 4—6 мес, но реконструкция эластичных волокон над альвеолярным отростком идет крайне медленно, и спустя год после снятия ортодонтической аппаратуры могут сохраняться силы, способные к смещению зуба. У пациентов с сильной ротацией зубов рассечение десневых волокон над альвеолярным отростком вокруг зубов с серьезной ротацией во время или незадолго до снятия аппаратуры является рекомендуемой процедурой, поскольку она сокращает вероятность рецидива, вызываемого эластичностью волокон⁴(см. главу 18 ирис. 21-1).

Предлагаем следующий порядок восстановления тканей после лечения, определяющий основные направления ретенции:

1. Направление потенциального рецидива может определяться посредством сравнения положения зубов по завершении лечения с их начальным положением. Зубы будут иметь тенденцию перемещения назад по направлению к исходному положению, в первую очередь потому, что присутствует эластическая тяга десневых волокон, а также в результате дисбаланса усилий со стороны языка и губ (рис. 19-1).

Рис. 19-1. Основными причинами рецидива после ортодонтического лечения являются эластичность десневых волокон, давление щек/губ/языка и челюстной рост. Давление со стороны десневых волокон и мягких тканей особенно выражено в первые месяцы после окончания активного лечения и до завершения реорганизации ПДС.

2. В течение 3—4 мес. после снятия несъемной аппаратуры зубам требуется почти постоянная ретенция. Для начала реорганизации ПДС зубы все же должны иметь индивидуальную физиологическую подвижность в процессе жевания, поскольку альвеолярная кость прогибается под действием тяжелого окклюзионного давления при жевании (см. главу 9). Данное требование может быть выполнено посредством постоянного ношения съемного ретенционного аппарата, за исключением времени принятия пищи, или посредством использования менее жесткого несъемного ретеинера.

Рис. 19-2. Рецидив в сопровождении слабой модели роста класса III. A — окклюзия по окончании ортодонтиче-ского лечения. В — профиль по окончании активного лечения. С — окклюзия по прошествии 3 лет. D — лицо пациента через 3 года. E — цефалометрическое наложение демонстрирует изменения в результате роста после лечения (черный цвет — конец лечения; красный цвет — через 3 года после лечения). Обратите внимание на рост нижней челюсти, выравнивание нижних резцов и компенсирующее переднее перемещение всей верхнечелюстной дуги в ходе роста после лечения.

3. Из-за медленной реакции десневых волокон при сильной начальной деформации зубов ретенция должна быть постоянной, по меньшей мере 12 мес, но после 3—4 мес. она может быть изменена на временную. По прошествии около 12 мес. у нерастущих пациентов возможно прекращение фазы ретенции. К этому сроку должен наблюдаться наилучший уровень стабильности. Некоторые пациенты без потенциала роста будут нуждаться в постоянной ретенции зубов, которые в противном случае будут нестабильны из-за слишком большого давления со стороны губ, щек и языка, равновесие которых не может быть отрегулировано посредством активной ретенции. Растущим пациентам необходима ретенция до снижения скорости роста до уровня взрослого организма.

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: