Другие съемные ретенционные аппараты

Вторым основным типом съемных ортодонтических ретейнеров являются «охватывающие» ретейнеры, состоящие из пластмассово­го каркаса (обычно с проволочной арматурой), идущего вдоль вес­тибулярной и лингвальной поверхностей зубов (рис. 19-12). «Охва­тывающий» ретейнер прочно удерживает каждый зуб в своем поло­жении. Это не обязательно может считаться преимуществом, по­скольку одной из задач ретейнера должно быть обеспечение инди­видуальной физиологической подвижности зубов и стимуляция ре­конструкции ПДС. Кроме того, хотя такой ретейнер и имеет довольно эстетичный вид, он часто менее удобен, чем ретейнер Hawley, и может быть неэффективен для сохранения результата коррек­ции глубокого прикуса. «Охватывающий» ретейнер показан в пер­вую очередь тогда, когда требуется шинирование зубов при заболе­ваниях пародонта.

Рис. 19-12. «Охватывающий» ретейнер для нижнего зубного ряда. А - на ретейнере виден проволочный каркас в пластике. В — модифи­цированный «охватывающий» ретейнер, у ко­торого вестибулярная часть имеется только во фронтальном участке, в настоящее время час­то применяется на нижнем зубном ряду.

Во фронтальном участке нижней челюсти довольно широко применяется один из вариантов «охватывающего» ретейнера, ре­тейнер от клыка до клыка. Основное преимущество такого аппара­та состоит в том, что он может быть использован для выравнива­ния резцов, если после лечения наблюдается рецидив некоторой скученности (см. далее «Активные ретенционные аппараты»). Та­кой ретейнер иногда используется у взрослых с длинными клини­ческими коронками зубов. У детей и подростков использовать ретенционный аппарат такого типа не рекомендуется из-за окклюзионных несоответствий.

При лечении с удалением отдельных зубов на нижней челюсти ретейнер от клыка до клыка можно продолжить дистально с лингвальной стороны до центральной борозды первого моляра (см. рис. 19-12, В). Это обеспечивает контроль положения моляров и премоляров, поэтому такая модификация ретенционного аппара­та показана также в тех случаях, когда проводилась коррекция по­ложения боковых зубов.

Позиционеры как ретенционные аппараты. В качестве съемного ретейнера может быть также использован зубной позици­онер, либо изготовленный только для этой цели, либо, чаще, про­должающий использоваться в качестве ретенционного после того, как он был использован для окончательной постановки зубов. Од­нако широкое использование позиционеров в качестве ретенционных аппаратов имеет несколько значительных отрицательных сто­рон:

1. Режим ношения позиционера обычно не подходит для ретен­ционного аппарата. Из-за больших размеров пациентам час­то сложно носить позиционер все время. Позиционеры обыч­но носят не более рекомендуемых 4 ч в день по прошествии первых нескольких недель, хотя большинство пациентов вполне привыкают носить их во время сна.

2. Позиционеры не в состоянии предотвратить ротацию резцов и клыков так, как стандартные ретейнеры. Данная проблема является прямым следствием первой: для контроля внутридугового расположения необходимо почти постоянное ноше­ние ретейнера в начале ретенционного периода. Также при ношении позиционера глубокий прикус имеет тенденцию к увеличению, и этот эффект, вероятно, также связан с непо­стоянным ношением позиционера.

Однако позиционер обладает одним главным преимуществом: он сохраняет окклюзионные соотношения и положение зубов вну­три дуги. Для пациента с тенденцией к рецидиву класса III может потребоваться позиционер, изготовленный с учетом ротации челю­стей немного вниз и назад. Хотя у пациентов со скелетным клас­сом II или моделью роста при открытом прикусе может использо­ваться позиционер, устанавливающий зубы в положение гиперкор­рекции от начальной аномалии прикуса, он менее эффективен при контроле роста, чем использование лицевой дуги или функцио­нального аппарата по сокращенной схеме.

При изготовлении позиционера необходимо оставлять разоб­щение между зубами 2—4 мм. Поэтому необходима установка аппа­рата на артикуляторе. Как правило, чем больше отклонение паци­ента от средней нормы и чем дольше необходимо ношение позици­онера, тем важнее воспроизвести индивидуальное положение че­люстей на регулируемом артикуляторе при конструировании пози­ционера. Если позиционер должен использоваться лишь в течение 2—4 нед. в качестве аппарата для окончательной постановки зубов у пациента, имеющего некоторый потенциал вертикального роста в процессе ретенции, то индивидуальная артикуляторная установка может и не требоваться. Если ношение позиционера будет продол­жаться несколько месяцев в качестве ретенционного или если по­тенциал роста отсутствует, то большое значение имеет точная на­стройка оси артикулятора.

Рис. 19-13. Разобщение боковых зубов после 3 нед. интенсивного ношения позиционера. Такое необычное осложнение обусловлено выбором не правильной оси при конструировании позиционера. При длительном ношении позиционера пациент должен находиться под наблюдением, чтобы не возникло проблем подобного рода.

Обычным признаком неправильного выбора оси является неко­торое разобщение боковых зубов при соприкосновении передних (рис. 19-13). Пациенты, носящие позиционер в качестве ретейнера, должны находиться под тщательным наблюдением во избежание возникновения такого эффекта.

Несъемные ретейнеры

Несъемные ортодонтические ретейнеры обычно используются в ситуациях, когда ожидается нестабильность зубного ряда и планируется длительная ретенция. Существует четыре основных пока­зания к использованию несъемных ретейнеров:

1. Сохранение положения нижних резцов во время последующего рос­та. Как уже обсуждалось ранее, основная причина скученности нижних резцов в позднем подростковом возрасте у пациентов, про­шедших и не прошедших курс ортодонтического лечения, заключа­ется в позднем росте нижней челюсти по нормальной модели раз­вития. Особенно если сначала существовала деформация нижню резцов, то даже небольшая степень дифференциального нижнече­люстного роста между 16 и 20 годами может вызвать повторное воз­никновение скученности этих зубов. Рецидив скученности почти всегда сопровождается лингвальным наклоном центральных и бо­ковых резцов в ответ на данную модель роста. Прекрасным ретейнером для удержания этих зубов является несъемная лингвальная дуга, прикрепленная только к клыкам (или к клыкам и первым премолярам) и прижатая к лингвальной поверхности нижних резцов наддесневой границей (рис. 19-14). Это удерживает резцы от пере­мещения в лингвальном направлении и довольно эффективно для сохранения коррекции ротации резцов.

Несъемный межклыковый ретейнер может устанавливаться в назубных кольцах или приклеиваться к лингвальной поверхнос­ти. Приклеиваемый межклыковый ретейнер предпочтительнее по двум причинам:

1) если назубные кольца не использовались в ходе активного лечения, то проблемой может стать место для установки колец;

2) назубное кольцо способствует образованию зубного нале­та в области шейки, что приводит к деминерализации и неэстетич­ному виду.

Рис. 19-14. Этапы изготовления межклы-кового ретейнера: А - стальная дуга 30 мил изгибается таким образом, чтобы она была прижата к плоской части лингвальной по­верхности резцов, с петлей над основанием клыков; В — дуга удерживается при помощи карамельного клея; С - смешивается силико­новый материал носителя, затем он устанав­ливается поверх резцов и срезается; D - дуга установлена в носителе и готова к приклеива­нию в полости рта. Сейчас концы ретейнеров часто обрабатываются пескоструйным аппа­ратом (см. рис. 19-15, В).

Изготовление приклеиваемого межклыкового ретейнера пока­зано на рисунке 19-14. Он крепится только к клыкам, пассивно прилегая к центральным и боковым резцам. Если фиксирующая дуга подгоняется по модели нижней челюсти, то для помощи в ус­тановке ретейнера может быть изготовлен силиконовый шаблон по типу того, который используется для непрямого приклеивания брекетов. Фиксирующая дуга может быть также закреплена в местах контакта при помощи лигатурных проволок или нити для чистки межзубных промежутков, чтобы она удерживалась в процессе при­клеивания.

Рис. 19-15. А - несъемный ретейнер от клыка до клыка, изготовленный из скручен­ной проволоки для улучшения фиксации материала. Если ретейнер будет фиксиро­ваться только к клыкам, рекомендуется ис­пользовать дугу диаметров 28 мил. Если ре­тейнер фиксируется и на резцы, можно ис­пользовать более легкие дуги. Жесткие скру­ченные дуги более не рекомендуются для из­готовления ретейнера, поскольку они недо­статочно прочные. В — в настоящее время предпочтение отдается ретейнеру, изготов­ленному из стальной дуги диаметром 30 мил, концы которой обработаны пескоструйным аппаратом. Это улучшает фиксацию матери­ала без необходимости в круглых изгибах.

Несъемный межклыковый ретейнер должен быть выполнен из дуги, достаточно прочной для сопротивления деформациям до­вольно длинного отрезка между этими зубами. Обычно здесь ис­пользуется стальная дуга 30 мил (рис. 18-15), но недавно стала ис­пользоваться жесткая витая дуга благодаря ее хорошей ретенции при приклеивании⁸.

Можно также использовать неподвижный лингвальный ретей­нер, приклеенный к одному или нескольким резцам. Главным по­казанием к использованию такой модели является зуб с тяжелой степенью ротации. Однако каков бы ни был тип ретейнера, не ре­комендуется, чтобы зубы жестко фиксировались в ходе ретенции.

Рис. 19-16. Несъемный лингвальный ре­тейнер, приклеенный к нескольким пере­дним зубам. В случае приклеивания к не­скольким зубам должна использоваться бо­лее легкая дуга, например витая дуга 17,5 мил (3×8), для предотвращения слиш­ком жесткого шинирования. А - нижнече­люстной резцовый ретейнер на этапе фик­сации. В — полностью установленный верх­нечелюстной ретейнер, приклеенный ко всем четырем резцам.

По этой причине при уменьшении проволочного интервала ретей­нера после приклеивания промежуточного зуба или зубов следует брать более гибкую дугу, а именно витую стальную дугу с диаметром 17,5 мил (рис. 19-16).

2. Контроль закрытия диастемы. Вторым показанием к установке несъемного ретейнера является ситуация, когда требуется постоян­ное или полупостоянное связывание зубов вместе для сохранения закрытым промежутка между ними. Такая ситуация чаще всего воз­никает после закрытия диастемы между верхними центральными резцами. Даже после френэктомии (см. главы 7 и 17) существует тенденция к открытию диастемы между центральными резцами верхней челюсти. Поскольку это приводит к нарушению эстетики, то обычно требуется длительная или постоянная ретенция.

Рис. 19-17. Приклеенный лингвальный ретейнер для контроля диастемы на верхней челюсти. А — крученая дуга 17,5 мил, изогнутая для пассивной установки на модели. В — обернутая вокруг зубов лигатурная проволока для их фиксации в процессе приклеивания ретейнера. Проволочный ретейнер удерживается посредством нити для чистки межзубного пространства и композитной пластмассы. С — установленный ретейнер. Обратите внима­ние на размещение ретейнера сразу над десневой границей для предотвра­щения окклюзионного контакта его с нижними резцами.

Наилучшим ретейнером в данной ситуации является отрезок гибкой дуги, приклеенный, как показано на рисунке 19-17. Дуга должна быть изогнута таким образом, чтобы она могла распола­гаться рядом с десневой границей и вне окклюзионного контакта. Целью ретейнера является соединение зубов вместе с сохранением независимой функциональной подвижности, для чего и использу­ется эластичная дуга.

Съемный ретейнер не является хорошим вариантом для дли­тельной ретенции центральной диастемы. В сложных случаях пос­ле снятия ретейнера диастема быстро возникает снова. Зубное пе­ремещение, сопровождающее такое закрытие-открытие, может быть вредным.

3. Сохранение пространства для мостовидного протеза или имплантата. Несъемный ретейнер также является наилучшим вариантом для со­хранения пространства в месте возможной установки мостовидного протеза. Использование несъемного ретейнера в течение нескольких месяцев уменьшает подвижность зубов и часто облегчает установку протеза, который, среди прочих функций, будет служить в качестве постоянного ортодонтического ретейнера. Если после размещения зубов и перед протезированием требуется дальнейшее пародонтологическое лечение, то до установки протеза может пройти несколько месяцев и даже лет, и здесь требуется несъемный ретейнер.

Рис. 19-18. Несъемный ретейнер для сохранения пространства на месте отсутствующего второго премоляра. В эмали были сделаны неглубокие бо­роздки для приклеивания отрезка дуги 21×25 в качестве ретейнера.

Предпочтительный ортодонтический ретейнер для сохранения пространства для мостовидного протеза в боковом участке пред­ставляет собой жесткую дугу, установленную в неглубоких борозд­ках на будущих опорных зубах (рис. 19-18). Очевидно, что чем длиннее отрезок, тем мощнее должна быть дуга. Установка дуги дальше от окклюзионнои поверхности уменьшает вероятность ее смещения под действием окклюзионнои нагрузки.

Передние промежутки требуют установки искусственного зуба, который может быть подсоединен к съемному ретейнеру. Такой ме­тод гарантирует почти постоянное ношение и подходит для корот­кого периода ретенции. Альтернативным вариантом является непо­движный ретейнер, в котором искусственный зуб удерживается по­средством витых дуг, приклеенных к соседним зубам (рис. 19-19).

Рис. 19-19. Протез, использующий сегменты витой ортодонтической ду­ги для крепления к опорным зубам. А — вид спереди. В - окклюзионный вид. Данный тип недорогого несъемного ретейнера предпочтительнее съемного ретенционного аппарата с искусственным зубом.

Если установка постоянного протеза откладывается на долгое вре­мя, то лучше прибегнуть к фиксации временного протеза такого ти­па, который может сочетаться со съемным ретейнером ночного но­шения. То же рекомендуется и в период заживления имплантата. 4. Контроль экстракционных промежутков у взрослых (рис. 19-20). Несъемный ретейнер более надежен и переносится лучше, чем по­стоянный съемный ретейнер. После закрытия промежутков у взрослых рекомендуется приклеивать несъемный ретейнер на ве­стибулярную поверхность боковых зубов.

Основным недостатком любого несъемного ретейнера является то, что он осложняет гигиенические процедуры межпроксимально­го пространства. Чистка пространства между зубами с несъемным ретейнером возможна при использовании устройства по протяги­ванию нити. При обеспечении надлежащей чистки ничто не меша­ет оставлять несъемные ретейнеры при необходимости на неопре­деленный срок.

Рис. 19-20. У данного взрослого пациента с адентией боковых резцов верхней челюсти, у которого промежутки были закрыты, а клыки заменили боковые резцы, закрытое пространство поддерживается при помощи при­клеенного ретейнера. Обратите внимание на использование приклеенной к каждому зубу скрученной стальной дуги 17,5 мил. Съемный ретейнер вре­менного ношения хуже воспринимается пациентом, а также менее эффек­тивен для удержания пространства в закрытом состоянии, чем несъемный ретейнер данного типа.

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: