Окклюзионные изменения, связанные с ростом

Продолжение роста особенно проблематично для пациентов, на­чальная аномалия у которых была обусловлена в основном или ча­стично типом скелетного развития. Скелетные отклонения во всех плоскостях пространства рецидивируют при продолжении роста (рис. 19-2). Поскольку трансверсальный рост заканчивается рань­ше, долгосрочные трансверсальные изменения представляют собой меньшую клиническую проблему, чем изменения в результате по­следующего сагиттального и вертикального роста.

Тенденция к повторному появлению скелетных проблем после ортодонтической коррекции обусловлена сохранением у многих пациентов начальной модели роста на протяжении всего времени их роста. Общее ортодонтическое лечение обычно проводится в пе­риод раннего прикуса постоянных зубов и длится обычно от 18 до 30 мес. Это означает, что активное ортодонтическое лечение завер­шается в возрасте 14—15 лет, а сагиттальный и особенно вертикаль­ный рост по достижении этого возраста продолжается еще несколь­ко лет. Долгосрочные исследования показали, что очень медлен­ный рост продолжается и во взрослом возрасте, и тип роста, изна­чально приведший к развитию аномалии, может усугубить окклю­зию даже после ортодонтического лечения⁵. В позднем подростко­вом возрасте основной причиной рецидива после ортодонтическо­го лечения является рост, продолжающийся по модели, вызвавшей появление проблем класса Il или III, глубокий прикус или пробле­мы открытого прикуса. Это требует особого внимания в процессе ретенции⁶.

Рис. 19-3. Цефалометрическое сопоставление демонстрирует рецидив в результате роста у пациента, прошедшего курс лечения аномалии клас­са II. Черный цвет: сразу после лечения, возраст 13 лет; красный цвет: реци­див, 17 лет. После лечения произошел рост обеих челюстей вниз и вперед, но рост нижней челюсти не соответствовал росту верхней, и верхний зубной ряд продвинулся вперед относительно верхней челюсти.

Ретенция после коррекции класса II. Рецидив в сторону соотношения по классу II обусловлен некоей комбинацией зубного перемещения (верхнего ряда — вперед, а нижнего — назад или обо­их одновременно) и дифференциального роста верхней челюсти относительно нижней (рис. 19-3). Как и следует ожидать, зубное перемещение, вызванное локальными периодонтальным и десневым факторами, может представлять собой важную краткосрочную проблему, а дифференцированный рост челюстей является важной проблемой в долгосрочной перспективе, поскольку он непосред­ственно изменяет положение челюсти и способствует смещению зубов.

Важным шагом в направлении контроля зубного перемещения, приводящего к рецидиву аномалии класса II, является лечение с гиперкоррекцией. Даже при хорошей ретенции после лечения обычно наблюдается изменение положения зубов в сагиттальной плоскости на 1—2 мм. Это происходит довольно быстро после пре­кращения активного лечения.

Влечении аномалий класса II важно не допустить перемещения нижних резцов слишком далеко вперед, что может легко случиться в результате использования эластичных тяг класса II. В такой ситу­ации давление губ будет наклонять выступающие резцы назад, что относительно быстро приведет (часто достаточно всего нескольких месяцев после окончания ношения ретеинера) к скученности и ре­цидиву сагиттальной щели и глубокого прикуса. Обычно если в хо­де лечения произошло перемещение резцов вперед более чем на 2 мм, будет необходима постоянная ретенция.

Медленный длительный рецидив, наблюдающийся у некоторых пациентов, в первую очередь обусловлен дифференцированным челюстным ростом. Потенциал роста, остающегося после ортодонтического лечения, очевидно, будет зависеть от возраста, пола и от­носительной зрелости пациента, однако после завершения актив­ного лечения, вероятнее всего, рост вперед верхней челюсти про­изойдет в большей степени, чем нижней. Если рост верхней челюс­ти был задержан посредством лицевой дуги или функционального аппарата, то после лечения может наблюдаться некоторая реакция, обостряющая тенденцию к дифференцированному росту верхней челюсти.

Рис. 19-4. Ретенция после коррекции ано­малии класса II: кольца с трубками для лице­вой дуги остаются на верхних первых моля­рах, так что использование аппарата на ночь может быть продолжено. Это совместимо с установкой съемного верхнечелюстного ре­тейнера на охватывающих кламмерах, заходя­щих под трубки для лицевой дуги. А - вид сбоку. В — окклюзионный вид.

Такой рецидив может быть взят под контроль одним из двух способов. Первый, традиционный метод использования несъем­ных аппаратов 1970-х годов и ранее, состоит в продолжении ношения лицевой дуги на верхних молярах по сокращенной схеме (на­пример, только в ночное время) в сочетании с ретейнером, удержи­вающим зубы в зубном ряду (см. рис. 19-4). Этот метод подходит для добросовестных пациентов, носивших лицевую дугу в ходе ле­чения и готовых носить ее еще.

Рис. 19-5. В случаях, когда после оконча­ния лечения ожидается дальнейший рост по модели класса II, для поддержания окклюзи­онных соотношений может использоваться функциональный аппарат. У пациента с ти­пичным глубоким прикусом и аномалией класса II возможно допустить некоторое про­резывание нижних боковых зубов при одно­временном жестком контроле остальных зу­бов.

Другой метод заключается в использовании функционального аппарата активаторно-бионаторного типа для удержания как поло­жения зубов, так и окклюзии (см. рис. 19-5). Если у пациента отсут­ствует сагиттальная щель (как и должно быть по окончании актив­ного лечения), конструктивный прикус для функционального ап­парата устанавливается без выдвижения нижней челюсти вперед — идея заключается в предотвращении рецидива аномалии класса II, а не в активном лечении уже имеющейся. Потенциальной сложно­стью является непостоянное ношение функционального аппарата, обычно в ночные часы, и для контроля положения зубов в первые несколько месяцев потребуются дополнительные дневные ретейнеры соответствующего дизайна. Дополнительный ретеинер может быть рекомендован пациенту с тяжелой проблемой роста. Для па­циентов с менее серьезными проблемами, у которых продолжаю­щийся рост может и не вызвать рецидив, более разумно использовать только обычные верхнечелюстной и нижнечелюстной ретейнеры, которые впоследствии заменяются на функциональный ап­парат ночного ношения, если по прошествии нескольких месяцев наблюдается тенденция к рецидиву.

Ретенция такого типа часто необходима в течение 12—24 мес. или более для пациентов, у которых сначала наблюдались тяжелые скелетные отклонения. Основная мысль состоит в следующем: чем тяжелее начальная проблема и чем моложе пациент в конце актив­ного лечения, тем более целесообразно использование в качестве ретейнера лицевой дуги или функционального аппарата. Лучше не допустить рецидива в ходе дальнейшего роста, чем пытаться испра­вить его впоследствии.

Ретенция после коррекции аномалий класса III. Ретен­ция у пациентов после коррекции аномалий класса III в период раннего прикуса постоянных зубов может привести к разочаровы­вающим результатам, поскольку велика вероятность рецидива при продолжающемся росте нижней челюсти, который тяжело поддает­ся контролю. Применение ограничивающего усилия к нижней че­люсти со стороны подбородочной пращи не так эффективно для контроля роста у пациентов с аномалией класса III, как примене­ние ограничивающего усилия к верхней челюсти при аномалиях класса H. Как мы уже отмечали в предыдущих главах, подбородоч­ная праща ротирует нижнюю челюсть вниз, вызывая в большей сте­пени вертикальный, а не горизонтальный рост, и функциональные аппараты класса III обладают тем же эффектом. При нормальной или избыточной высоте лица после ортодонтического лечения и наблюдающемся в результате нижнечелюстного роста рецидиве единственным средством может быть хирургическая коррекция после окончания процесса роста. При умеренных проблемах клас­са III для сохранения окклюзионных соотношений в процессе рос­та после лечения может быть достаточно использовать функцио­нальный аппарат или позиционер.

Рис. 19-6. Данный вид моделей челюстей, показанный с лингвальной стороны, демонстрирует, как верхнечелюстной ретенционный аппарат иг­рает роль накусочной площадки. Для предотвращения углубления прикуса нижние резцы должны лишь контактировать с лингвальной частью верхне­челюстного ретенционного аппарата.

Ретенция после коррекции глубокого прикуса. Коррек­ция глубокого прикуса является почти неотъемлемой частью орто­донтического лечения, и поэтому в ходе ретенции большинству па­циентов требуется контроль вертикального перекрытия резцов. Это осуществляется посредством использования съемного верхнечелю­стного ретейнера, изготовленного таким образом, что нижние рез­цы будут упираться в базис ретейнера, если они начнут скользить вертикально позади верхних резцов (рис. 19-6). Иными словами, процедура заключается в построении потенциальной накусочнои площадки на ретейнере, с которой будут соприкасаться нижние резцы, если начнется углубление прикуса. Такой ретейнер не разоб­щает боковые зубы.

Поскольку вертикальный рост продолжается и в позднем под­ростковом возрасте, контроль резцового перекрытия часто требует от пациента ношения съемного ретенционного аппарата с накусоч­ной площадкой в течение нескольких лет после завершения ортодонтического лечения с помощью функционального аппарата. Глу­бина прикуса может поддерживаться при ношении ретейнера толь­ко в ночные часы.

Рис. 19-7. А и В — рецидив после общего ортодонтического лечения с удалением премоляров. Спустя 4 года после снятия ортодонтической аппаратуры у этого 19-летнего пациента появился открытый при­кус, сагиттальная щель 5 мм, а также серьезная скученность нижних резцов. Рецидив такого типа связан с ротацией нижней челюсти вниз и назад, которая сопровождалась избыточным прорезыванием боко­вых зубов верхней челюсти. С — цефалометрическое сопоставление демонстрирует модель роста при ре­цидиве. Отметим, что увеличение открытого прикуса и сагиттальной щели связано с ротацией нижней челюсти вниз и назад, а скученность резцов — с вертикальным выравниванием и лингвальным смеще­нием резцов в результате давления нижней губы при ротации нижней челюсти.

Ретенция после коррекции открытого прикуса. Рецидив переднего открытого прикуса может произойти в результате любой комбинации интрузии резцов и экструзии моляров. Активные при­вычки (среди которых наиболее ярким примером является сосание большого пальца) способны оказывать интрузионное воздействие на резцы, а также одновременно изменять положение челюсти, что приводит к экструзии жевательных зубов. Если сосание пальца продолжается после ортодонтического лечения, то рецидив гаран­тирован.

Рис. 19-8. Контроль прорезывания верхних моляров в ходе позднего вертикального роста является основой предотвращения рецидива открытого прикуса. Для это­го существует два основных метода: А — лицевая дуга высокого вытяжения, которую эта 16-летняя пациентка с длинным типом лица носила каждую ночь для предот­вращения рецидива открытого прикуса и сагиттальной щели, а также (В) функциональный аппарат с накусочными блоками для препятствования прорезыванию бо­ковых зубов, используемый в качестве ночного ретейне-ра. Хотя лицевая дуга может быть довольно эффектив­ной при хорошем сотрудничестве пациента, функцио­нальный аппарат все же лучше, потому что пациенту легче к нему привыкнуть.

Часто считается, что инфантильное глотание также при­водит к рецидиву открытого прикуса, но доказательства, подтвер­ждающие данное мнение, не убедительны (см. главу 5). У пациен­тов без привычки сосания пальцев, губ или предметов повторное появление открытого прикуса почти всегда является результатом экструзии боковых зубов, в особенности верхних моляров, без ка­кой-либо интрузии резцов (рис. 19-7). Поэтому контроль экструзии верхних моляров является основой ретенции у пациентов с откры­тым прикусом.

Одним из эффективных способов контроля рецидива открытого прикуса является использование лицевой дуги высокого вытяжения на верхних молярах в сочетании со стандартным съемным ретенционным аппаратом для сохранения положения зубов (рис. 19-8, А). Бо­лее удобным является альтернативный аппарат с накусочными блоками между боковыми зубами (активатор или бионатор для открыто­го прикуса), который растягивает мягкие ткани для обеспечения уси­лия, противоположного экструзии (рис. 19-8, В). Избыточный вер­тикальный рост и экструзия жевательных зубов часто продолжаются до 20-летнего возраста, что осложняет контроль рецидива открытого прикуса, но это все же можно осуществить при хорошем сотрудниче­стве пациента в течение длительного периода времени.

Пациенту с тяжелыми проблемами открытого прикуса особен­но рекомендуется в начале ретенционного периода в дневное время носить обычные ретейнеры на верхней и нижней челюстях, а но­чью — бионатор для открытого прикуса.

Ретенция положения нижних резцов. Продолжающийся скелетный рост не только влияет на окклюзионные соотношения, но и может изменять положение зубов. Если нижняя челюсть рас­тет вперед или ротируется вниз, нижние резцы прижимаются к нижней губе, что приводит к воздействию на них силы, вызываю­щей их дистальный наклон. Поэтому продолжающийся рост ниж­ней челюсти у пациентов с нормальным типом роста или пациентов с аномалией класса III устойчиво связан со скученностью нижних резцов (см. рис. 19-1). Скученность резцов также сопровождается ротацией нижней челюсти вниз и назад, которая присутствует в аномалиях скелетного открытого прикуса (см. рис. 19-7). Ретейнер в области нижних резцов необходим для предотвращения раз­вития скученности до тех пор, пока рост не уменьшится до взросло­го уровня.

Часто рекомендовалось продолжать ортодонтическую ретен­цию, как минимум на временной основе, до прорезывания третьих моляров к нормальной окклюзии или до их удаления. Применение такой методики, при которой давление развивающихся третьих мо­ляров вызовет отсроченную скученность резцов, является заведомо неправильным (см. главу 5). С другой стороны, поскольку прорезы­вания третьих моляров или их удаления обычно не происходит до позднего подросткового возраста, данная методика не является со­всем неподходящей в свете длительной ретенции у продолжающих расти пациентов.

Небольшая скученность нижних резцов наблюдается у боль­шинства взрослых пациентов, включая тех, кто проходил курс ор­тодонтического лечения и когда-то имел ровные зубы. В группе па­циентов, леченных на несъемной аппаратуре с удалением первых премоляров, лишь 30% сохраняют хорошее расположение зубов спустя 10 лет после снятия ретейнеров, а около 20% имеют ярко вы­раженную скученность⁷. У кого из пациентов возникнет скучен­ность после лечения, предсказать исходя из характеристик началь­ной аномалии или различных изменений в результате лечения не представляется возможным. Считается, что основной причиной рецидива скученности является поздний нижнечелюстной рост. Поэтому имеет смысл всегда фиксировать ретейнер на нижние рез­цы до окончания роста нижней челюсти (т.е. до позднего подрост­кового возраста у девочек и до 20 лет у мальчиков).

Сроки ретенции: заключение. Таким образом, ретенция необходима для всех пациентов, носивших ортодонтическую аппа­ратуру. Она должна быть:

• обязательно постоянной в течение первых 3—4 мес, кроме случаев, когда ретейнер можно снимать при приеме пищи (если потеря периодонтальной кости или другие особые об­стоятельства не требуют постоянного шинирования);

• продолжаться на непостоянной основе не менее 12 мес. для обеспечения достаточного срока для реконструкции десневых тканей;

• у растущих пациентов — продолжаться на непостоянной ос­нове до полного завершения роста.

С точки зрения практики это означает, что почти все пациенты, проходившие курс лечения в период раннего прикуса постоянных зубов, будут нуждаться в ретенции до позднего подросткового воз­раста и, кроме того, пациентам, имевшим скелетные диспропор­ции, может понадобиться временное использование функциональ­ного аппарата или лицевой дуги по сокращенной схеме.

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: