С. В. Жабокрицький, А. П. Чуприков

С. В. Жабокрицький, А. П. Чуприков

СУДОВА ПСИХІАТРІЯ

Навчальний посібник

Київ 2004

ББК 56.14я73 Ж12

Рецензенти: О. А. Ревенок, д-р мед. наук

Т. М. Арсенюк, канд. мед. наук, доц.

Схвалено Вченою радою Міжрегіональної Академії управління персоналом (протокол № 1 від 27.01.04)

Жабокрицький С. В.

Ж2112 Судова психіатрія: Навч. посіб. / С. В. Жабокрицький, А. П. Чуприков. — К.: МАУП, 2004. — 176 с. — Бібліогр.: С. 169-170.

ISBN 966-608-438-4

У навчальному посібнику детально висвітлено організаційно-правові та науково-практичні основи судової психіатрії: предмет, завдання, підстави при­значення судово-психіатричної експертизи, права й обов'язки судово-психіат­ричного експерта, організаційні питання судово-психіатричної експертизи, межі компетенції експерта, експертний висновок і його юридичну оцінку. Діагнос­тику психічних розладів подано згідно з міжнародною класифікацією психічних захворювань МКХ-10. Висвітлено питання експертної оцінки різних психіч­них станів, що виникають у підозрюваних, обвинувачених, свідків і потер­пілих, а також питання осудності й неосудності, обмеженої осудності, діє- і не­дієздатності. Розглянуто приклади симуляції та дисимуляції психічних розладів, проблеми експертизи неповнолітніх і питання пенітенціарної психіатрії.

Для студентів вищих немедичних навчальних закладів, а також для праців­ників судово-слідчих органів.

ББК 56.14я73

© С. В. Жабокрицький, А. П. Чуприков, 2004
© Міжрегіональна Академія
ISBN 966-608-438-4 966-608-управління персоналом (МАУП), 2004

ВСТУП

Судова психіатрія як галузь загальної психіатрії вивчає психічні розлади відповідно до завдань, що розв'язуються у кримінальному та цивільному процесах. Саме це й зумовлює її назву.

Загальна психіатрія та судова психіатрія як медичні дисципліни мають як спільні, так і відмінні риси. Спільні риси полягають у тому, що обидві дисципліни вивчають психічні розлади за допомогою од­накових методів дослідження, діагностики, мають єдину класифі­кацію психічних захворювань, єдині терміни та поняття, однакову систему наукових поглядів на етіологію та патогенез психічних роз­ладів і систему практичних дій з їх виявлення, профілактики та лі­кування.

Відмінність цих дисциплін полягає в тому, що судова психіатрія крім наведеного здійснює судово-психіатричну оцінку психічної па­тології на основі додаткових специфічних критеріїв, що дає змогу ви­різнити психічну патологію, яка має певне юридичне значення і зу­мовлює правові наслідки.

Відповідно до навчальних програм курсу "Судова психіатрія" ви­щих юридичних закладів освіти у пропонованому посібнику висвіт­лено практично всі розділи та напрями експертного наукового до­слідження з урахуванням сучасних змін класифікації психічних хвороб згідно з Міжнародною класифікацією хвороб десятого перегляду (МКХ-10). Усі психічні захворювання об'єднано в чотири групи відпо­відно до вимог ст. 19 Кримінального кодексу України: хронічне пси­хічне захворювання; тимчасовий розлад психічного здоров'я; недо­умство; інші хворобливі стани психіки. На підставі висновків судових психіатрів, що оцінюються разом з іншими доказами, суд у межах кримі­нального чи цивільного судочинства приймає процесуальне рішення.

Розділ 1. ПРАВОВІ ТА ОРГАНІЗАЦІЙНІ

ПИТАННЯ СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ

Предмет і завдання судової психіатрії

Загальна психіатрія досліджує закономірності виникнення, роз­витку та можливі наслідки захворювань, що супроводжуються по­рушеннями психіки, і вивчає психічні розлади з метою надання пси­хічно хворим психіатричної допомоги, яка полягає в обстеженні, діагностиці, лікуванні, догляді та медико-соціальній реабілітації цих осіб.

Судова психіатрія як галузь загальної психіатрії вивчає психічні розлади відповідно до завдань, які вирішуються в кримінальному та цивільному процесі. На основі висновків судових психіатрів, що під­лягають оцінці разом з іншими доказами, суд в межах кримінально­го чи цивільного судочинства приймає процесуальне рішення (ухва­лу, постанову, вирок).

Як зазначалося, загальна психіатрія та її галузь судова психіатрія мають схожі та відмінні риси. Так, зокрема, обидві ці медичні дис­ципліни вивчають психічні розлади одними методами дослідження, діагностики, мають єдину класифікацію психічних захворювань, єди­ні терміни та поняття, одну систему наукових поглядів на етіологію та патогенез психічних розладів і систему практичних дій, що поля­гають у їх виявленні, профілактиці та лікуванні.

Проте на відміну від загальної психіатрії судова, крім зазначено­го, виконує судово-психіатричну оцінку психічної патології за допо­могою специфічних критеріїв, що зумовлює виокремлення психічної патології, яка має певне юридичне значення і спричинює відповідні

правові наслідки. Отже, предмет судової психіатрії становлять психічні розлади, які мають правове значення у кримінальному та цивільному процесах.

У вужчому розумінні предметом судової психіатрії є визначення психічного стану підекспертних у певні відрізки часу і стосовно пев­них обставин, що становлять інтерес для слідства і суду.

До об'єктів судово-психіатричної експертизи належать: підексперт-ний, медична документація, матеріали кримінальної та цивільної справи.

Основними завданнями судово-психіатричної експертизи є такі:

• визначення психічного стану обвинуваченого, підозрюваного
чи підсудного в разі виникнення сумнівів щодо їх осудності або
можливості на момент провадження у справі усвідомлювати свої
дії (бездіяльність) або керувати ними;

• надання висновку про необхідність застосування примусових за­
ходів медичного характеру до осіб, які скоїли суспільно небез­
печні дії у стані неосудності чи осудності, але до винесення
вироку захворіли на психічну хворобу, яка позбавляє їх можли­
вості усвідомлювати свої дії (бездіяльність) або керувати ними,
за умови, що такі особи за характером скоєного ними суспіль­
но небезпечного діяння та хворобливого стану становлять сус­
пільну небезпеку;

• визначення психічного стану свідків чи потерпілих у разі виник­
нення сумнівів у їх здатності правильно оцінювати обставини,
що мають значення у справі, і давати правдиві свідчення;

• визначення психічного стану позивачів і відповідачів, питання
про дієздатність яких вирішується судом, а також громадян з
метою встановлення їх можливості розуміти значення своїх дій
та керувати ними при укладенні цивільно-правових угод.

ЕКСПЕРТИЗА У КРИМІНАЛЬНОМУ ТА ЦИВІЛЬНОМУ ПРОЦЕСІ

Шизофренія

Шизофренічні розлади загалом характеризуються розладами мис­лення і сприйняття, неадекватним чи зниженим афектом. Порушення мислення виникають тоді, коли незначні ознаки предметів чи явищ, які зазвичай приглушені у людини при нормальній цілеспрямованій психічній діяльності, у хворих починають переважати і замінюють адекватніші у конкретній ситуації. При цьому мислення хворого стає нечітким, переривчастим і невиразним, з відчуттям переривання ду­мок чи їх відібранням. Початок захворювання може бути гострим з вираженими порушеннями поведінки або поступовим з наростаючим розвитком хворобливих явищ. Перебіг захворювання (безперервний, приступоподібний, періодичний) супроводжується змінами особис­тості, наростанням специфічного шизофренічного дефекту, різнома­ніттям симптомів і синдромів.

Хоча чітких симптомів при шизофренії не існує, для практичних цілей доцільно поділити їх на групи, які часто поєднуються і стають важливими для діагностики цього захворювання:

1) відлуння думок, вкладання чи відбирання, відкритість думок;

2) маячення впливу з пасивністю рухів тіла, кінцівок, думок і від­
чуттів; маячне сприйняття довкілля;

3) слухові галюцинації, які коментують поведінку хворого, обго­
ворюють його і можуть виходити з будь-якої частини його тіла;

4) стійкі маячні ідеї, такі як ідентифікація себе з релігійними чи
політичними постатями, заяви про надлюдські здібності (наприклад,
про можливість керувати погодою чи про спілкування з інопланетя­
нами);

5) постійні галюцинації будь-якого сенсорного поля (смакового,
нюхового, зорового, тактильного, вісцерального), які супроводжу­
ються нестійкими, несформованими маячними чи надцінними ідеями
без чіткого емоційного змісту, що можуть з'являтися щодня протягом
тижнів чи навіть місяців;

6) переривання розумових процесів чи поява думок, які втруча­
ються у роздуми хворих і можуть призвести до розірваності та непо­
слідовності вимови чи появи неологізмів;

7) кататонічні розлади (збудження, застигання, закляклість, вос­
кова гнучкість, негативізм, мутизм, ступор);

8) "негативні" симптоми (виражена апатія, бідність мови, зглад-
женість чи неадекватність емоційних реакцій, соціальна відгородже-
ність, зниження соціальної продуктивності);

9) значна зміна поведінки, що виявляється як втрата інтересів, не-
цілеспрямованість, бездіяльність, самозаглибленість, соціальна аути-
зація.

Типовою вимогою для діагностики шизофренії є наявність у осо­би як мінімум одного чіткого симптому чи двох менш виразних симп­томів, що належать до груп 1-4, або двох симптомів, що належать до груп 5-9, які повинні тривати щонайменше місяць.

Провісники захворювання можуть передувати гострому психотич-ному епізоду протягом тижнів чи навіть місяців. До таких симптомів (провісників) належать втрата інтересу до роботи, соціальної діяль­ності, власної зовнішності, гігієнічних звичок. Ці симптоми можуть поєднуватися з тривогою, страхом, легким ступенем депресії. На по­чатку захворювання часто спостерігаються неврозоподібні розлади, невиразні скарги соматичного характеру, почуття втоми, немотиво­вані зміни настрою, що виникають без об'єктивних причин. Повільний розвиток хвороби дає змогу хворим тривалий час зберігати соціальну адаптацію. Наявність таких симптомів, як збудливість, дратівливість,

злостивість, брутальність, нестійкість настрою, схильність до дисфо-рій, навіюваність, які поєднуються з емоційним і вольовим знижен­ням, створюють сприятливе підґрунтя для здійснення різних антисо­ціальних дій. Криміногенність таких хворих посилюється вживанням алкогольних напоїв і наркотичних засобів.

Попри різноманіття симптомів і синдромів шизофренії, це захво­рювання можна поділити на такі форми: параноїдну, гебефренічну, кататонічну.

Клінічна картина параноїдної шизофренії характеризується порів­няно стабільним параноїдним маяченням, що найчастіше супровод­жується розладами сприйняття (слуховими галюцинаціями).

Структура параноїдних синдромів може складатися з таких симп­томів:

• маячні ідеї переслідування, відносин і значення; маячні ідеї висо­
кого походження, особливого призначення, тілесних змін чи рев­
нощів;

• слухові галюцинації загрозливого чи імперативного характеру
(можуть виникати зорові галюцинації, але вони рідко є основ­
ним симптомом);

• нюхові чи смакові галюцинації, сексуальні чи інші тілесні від­
чуття.

Крім того, на гострих стадіях захворювання можуть виявлятись розлади мислення, певна емоційна неадекватність і розлади настрою, зокрема дратівливість, раптовий гнів, страхи, підозрілість.

Гебефренічна шизофренія — це форма захворювання, коли явно ви­ражені емоційні зміни: неглибокий і неадекватний афект, що супровод­жується хихиканням, самовдоволенням, самопоглиненою посмішкою, величними манерами, кривлянням, витівками, іпохондричними скар­гами і постійним повторюванням висловлювань. Крім виражених емоційних змін при цій формі шизофренії спостерігаються фраг­ментарні й нестійкі маячні ідеї та галюцинації, безвідповідальна і непередбачувана поведінка, дезорганізовані, переривчасті мис­лення і вимова, тенденція до ізоляції і безцільної поведінки, поз­бавленої емоційного забарвлення. Ця форма шизофренії починає виразно виявлятись у віці 15-25 років і має негативний прогноз че­рез швидке розвинення "негативних" симптомів, спрощений афект і втрату спонукань.

Потяг і рішучість у таких хворих втрачаються, цілі втрачені, пове­дінка стає безцільною і безглуздою. Поверхневе і манірне захоплення

релігією, філософією та іншими різноманітними теоріями створюють труднощі для стеження за думкою хворого.

Кататонічна шизофренія характеризується такими розладами:

• ступором (зниження реакцій на довкілля, зниження спонтанних
рухів і активності) або мутизмом;

• збудженням (безцільна моторна активність, не підвладна зов­
нішнім стимулам);

• застигання, закляклість (добровільне прийняття і утримання не­
адекватної чи вигадливої пози);

• негативізмом (безглуздий опір чи рух у протилежному напрям­
ку у відповідь на всі інструкції або спроби змінити позу чи зру­
шити хворого з місця);

• ригідністю (утримання пози у відповідь на спробу змінити її);

• восковою гнучкістю (утримання частин тіла у штучно створеній
позі);

• автоматичною підкореністю і персеверацією.

З невідомих причин нині кататонічна шизофренія рідко спостері­гається в індустріально розвинених країнах.

Постшизофренічна депресія виникає як наслідок перенесеної ши­зофренії, коли окремі шизофренічні симптоми ще зберігаються, але не домінують у клінічній картині захворювання; при цьому на перше місце висуваються різні за вираженістю депресивні стани з підвище­ним суїцидальним ризиком.

Резидуальна шизофренія характеризується виразними негативни­ми шизофренічними симптомами (психомоторне уповільнення, зни­жена активність, емоційна згладжуваність, пасивність, відсутність іні­ціативи; бідність мови як за змістом, так і за кількістю слів; бідність міміки; слабка модуляції голосу, невиразність пози); недостатність навичок самообслуговування і соціальної продуктивності; наявність у минулому хоча б одного виразного психотичного епізоду, який від­повідав критеріям шизофренії; наявність періоду (хоча б в один рік), коли інтенсивність і частота виразних симптомів (маячення, галюци­нації) були або мінімальними, або значно скороченими за наявності негативних шизофренічних симптомів; відсутність деменції чи іншої мозкової патології; відсутність хронічної депресії чи явищ госпіталіз-му, що пояснювало б наявність негативних порушень.

Проста шизофренія виявляється поступовим прогресуючим роз­витком чудернацької поведінки, нездатністю відповідати вимогам сус­пільства, зниженням загальної продуктивності. Маячні розлади і

галюцинації можуть не спостерігатися. Для цієї форми шизофренії ха­рактерні негативні ознаки резидуальної шизофренії (спрощення афекту, втрата спонукань тощо), що розвиваються без попередніх виразних психотичних симптомів. Такі хворі стають самопоглиненими, леда­чими, втрачають будь-яку мету, а при зростаючій соціальній бідності може виявитися бродяжництво. У цю групу входить також сенестопа-тична шизофренія.

Шизотиповий розлад характеризується неадекватним чи стрима­ним афектом, хворі виглядають емоційно холодними і відчуженими; їх поведінка, зовнішній вигляд чудакуваті, ексцентричні чи дивні; хворі погано контактують з оточенням, виявляється тенденція до соціаль­ної відгороженості; мають дивні переконання чи магічне мислення, що впливають на поведінку і стають несумісними із субкультураль-ними нормами; виникають підозрілість, чи параноїдні ідеї; нав'язливі міркування без внутрішнього опору, часто з дисморфофобічним, сек­суальним чи агресивним змістом; незвичайні феномени сприйняття, у тому числі соматосенсорні (тілесні) чи інші ілюзії, деперсоналізація чи дереалізація; мислення аморфне, докладне, метафоричне, гіперде-талізоване чи стереотипне, що виявляється дивною, вигадливою мо­вою без вираженої переривчастості; транзиторні психотичні епізоди з ілюзіями, слуховими чи іншими галюцинаціями, маячноподібними ідеями, які виникають, як правило, без зовнішньої провокації.

Розлад має хронічний характер з коливаннями інтенсивності. Точ­ний початок захворювання важко визначити, а перебіг має характер особистісних розладів. Найчастіше розлади зустрічаються в осіб, які генетично пов'язані із хворими на шизофренією. До цієї групи вхо­дять погранична, латентна та псевдоневротична шизофренія, а також шизотиповий особистісний розлад.

Судово-психіатрична оцінка. Майже половина підекспертних, які піддавалися судово-психіатричній експертизі у кримінальних спра­вах і були визнані неосудними, страждали на шизофренію. Визнання особи, яка страждає на шизофренію з різним типом перебігу, нео­судною чи осудною залежить від багатьох чинників (клінічна карти­на психозу; виразні зміни особистості, що виникли внаслідок за­хворювання; симптоми дефекту в емоційній, вольовій і когнітивній сферах).

Особи, які страждають на шизофренію, визнаються неосудними тоді, коли захворювання має хронічний перебіг і навіть ремісія (по­ліпшення стану) має нестійкий і неглибокий характер.

Якщо правопорушення вчинене хворим на шизофренію в період стійкої ремісії без виразних змін особистості, зазвичай він визнається осудним. Це рішення приймається тоді, коли ремісія без помітних осо­бистісних змін тривала довго, а хворий був добре соціально адапто­ваний, і його психічний стан у психотравмуючій ситуації, яка пов'я­зана із судово-слідчим розслідуванням, не погіршувався.

При виникненні шизофренії після вчинення правопорушення чи у період перед винесенням вироку, чи під час перебування в місцях поз­бавлення волі хворі звільняються від відбування покарання, хоча сто­совно інкримінованих їм дій вони були визнані осудними. Таких хво­рих за рішенням суду направляють до психіатричних лікарень для здійснення примусових заходів медичного характеру.

Під час судово-психіатричного огляду хворі на шизофренію іноді вдаються до дисимуляції наявних у них психічних порушень. Це най­частіше спостерігається у хворих з депресивними і маячними розладами. Такі особи всіляко намагаються довести, що вони психічно здорові, вважаючи за краще нести відповідальність за вчинене правопорушення, ніж бути визнаними психічно хворими.

Великі утруднення виникають при розпізнаванні клінічної картини шизофренії на початкових її етапах, а також при млявому її перебігу, коли переважають психопато- та неврозоподібні розлади. У цьому разі часто недооцінюється ступінь змін особистості і переоцінюється зна­чення психотравмуючих факторів. Визнані осудними такі особи мо­жуть тривалий час перебувати в місцях позбавлення волі, відбувати покарання, а потім у результаті загострення хвороби чи наявних у них змін особистості вчинити повторні суспільно небезпечні дії.

Здатність свідків і потерпілих, які страждають на шизофренію, бра­ти участь у судово-слідчому процесі, правильно сприймати обставини у справі й давати про них правильні показання обов'язково повинна оцінюватися з урахуванням збережених сторін їхньої психічної діяль­ності, а також залежно від характеру аналізованої кримінальної ситу­ації, учасниками якої вони виявилися. Якщо зазначені принципи буде взято за основу, цивільні права психічно хворих — потерпілих і свід­ків — завжди дотримуватимуться.

Часто хворі на шизофренію піддаються судово-психіатричному огляду в цивільному процесі під час вирішення питань їхньої дієздат­ності і встановлення над ними опіки. Необхідність охорони прав пси­хічно хворих під час вирішення питань профілактики суспільно не­безпечних дій і становлять основну мету і значення цих експертиз.

Експертні оцінки осудності й дієздатності в окремих випадках мо­жуть відрізнитися. Питання про дієздатність розглядається як здатність особи розуміти значення своїх дій і керувати ними і найчастіше скеро­вується в майбутнє (майнові угоди, шлюбні відносини, виховання дітей), а осудність завжди пов'язана з конкретним періодом у минулому.

Хронічні маячні розлади

Група хронічних маячних розладів включає різні їх види, коли хро­нічне маячення є єдиної чи найпомітнішою клінічною характеристи­кою. Хронічний маячний розлад характеризується розвитком моно-тематичного чи систематизованого політематичного маячення, що має хронічний перебіг і зберігається протягом усього життя. Найчас­тіше це маячні ідеї переслідування, величі, ревнощів, різні іпохонд­ричні ідеї, висловлювання і переконання, що у хворого химерне тіло або що оточуючим здається, що від нього йде поганий запах чи він гомосексуаліст. Іншої симптоматики може й не виявлятися, але пері­одично можуть виникати депресивні симптоми, а в деяких випад­ках — нюхові чи тактильні галюцинації.

Як правило, захворювання починається в середньому віці, а різні маячні ідеї можуть бути пов'язані з життєвими обставинами.

До цієї групи входять параноя, пізня парафренія, параноїдні ста­ни, параноїдний психоз, сензитивне маячення відносин, інволюцій­ний параноїд, кверулянтна форма параної, маячна форма дисмор-фофобії.

Типовим представником цієї групи є інволюційний параноїд, який уперше розвивається в передпохилому віці, найчастіше у жінок на тлі клімаксу. На початку захворювання у хворих з'являються підозрілість, сторожкість у ставленні до оточуючих, у тому числі до рідних і близь­ких. У подальшому поступово формуються маячні ідеї переслідування, відносин, ревнощів, збитку. Маячні ідеї об'єднані загальним змістом, переживаннями матеріально-морального збитку, будуються виключ­но на основі інтерпретації реальних фактів і вирізняються удаваною правдоподібністю. Вичерпуються маячні ідеї повсякденним змістом, становлять немов перебільшену і спотворену дійсність, особливо в си­туаційно побутових відносинах. Хворі переконані, що їх обкрадають, псують речі, витягують нитки з одягу, сусіди й родичі чинять їм ка­верзи, хочуть вижити, відібрати належну їм житлову площу, спів­робітники прагнуть скомпрометувати, зайняти їхнє місце, щоб одер-

жувати подвійну зарплатню, їм зраджують, планують заволодіти майном, суперниці чи суперники вдаються до різних хитрощів. Ма­ячні ідеї у таких хворих вирізняються одноманітністю, малим розма­хом, бідністю аргументації та спрямованістю проти вузького кола осіб з найближчого оточення. Хворі різними способами намагаються встановити, які продукти й у якій кількості в них викрадають, робля­чи для цього спеціальні позначки на посуді й у місцях зберігання їжі. У власній квартирі чи кімнаті вони у спеціальний спосіб розташову­ють різні предмети, прикріплюють до замка нитки з метою встанови­ти, що за їхньої відсутності хтось проникає до помешкання. Перегля­дають свої речі, виявляючи їх дрібне псування.

Захворювання на хронічні маячні розлади характеризуються багаторічним одноманітним перебігом при незмінній клінічній кар­тині. Попри наявність маячних ідей поведінка хворих залишається зовні впорядкованою, зберігаються рівний настрій і активність. Часто фіксується схильність до дисимуляції маячних переживань, коли тривалий період їхнє маячне тлумачення реальних подій залиша­ється невідомим тим, хто постійно спілкується з ними — родичам, дружинам, сусідам. При цьому у таких хворих зберігаються адап­таційні можливості, завдяки яким вони добре пристосовуються до життя.

Судово-психіатрична оцінка хронічних маячних розладів. Маячні ідеї переслідування, отруєння, викрадення і ревнощів найчастіше ви­являються в агресивній поведінці хворих, що спрямована на удаваних переслідувачів, грабіжників, суперників.

Хворі, які вчинили суспільно небезпечні дії з хворобливих моти­вів, не можуть усвідомлювати значення своїх дій та керувати ними. Згідно зі ст. 19 КК України вони не підлягають кримінальній відпові­дальності й до них слід застосувати примусові заходи медичного ха­рактеру. Суспільна небезпека хворих на хронічні маячні розлади зу­мовлена особливостями їхніх маячних ідей, спрямованих на реальних осіб з найближчого оточення. Ці особливості необхідно враховувати при виборі рекомендованих примусових заходів медичного характе­ру згідно зі ст. 93, 94 КК України.

У судово-психіатричній практиці зафіксовано спостереження, коли хронічний маячний розлад виявляється вже після здійснення право­порушення, коли хворий вперше потрапляє до судово-психіатричних експертів.

Основне завдання експертизи в цих випадках полягає у встанов­ленні часу початку захворювання — до чи після здійснення небезпеч­ного діяння.

З метою вирішення експертних питань потрібний клінічний аналіз стану хворого в період його перебування на експертизі порівняно з об'єктивними даними, що характеризують його поведінку до здій­снення небезпечного діяння. В одних випадках у такий спосіб вста­новлюється початок захворювання до здійснення кримінальних дій, і тоді хворий визнається нездатними усвідомлювати значення своїх дій і керувати ними. В інших спостереженнях хронічний маячний роз­лад розвивається вже після здійснення кримінальних дій в умовах су­дово-слідчої ситуації, після винесення вироку або під час відбування покарання. У цьому разі хворий звільняється від відбування покаран­ня у зв'язку з психічною хворобою і щодо нього можуть бути засто­совані різні види примусових заходів медичного характеру.

Затяжні реактивні психози

Поняття затяжного реактивного психозу визначається не тільки тривалістю перебігу (від шести місяців до п'яти років), а й клінічни­ми особливостями окремих форм і характерних закономірностей ди­наміки захворювання.

Варто наголосити, що останніми десятиліттями за спостереження­ми авторів, які вивчають реактивні стани, значно змінилася клінічна картина реактивних психозів. Спостерігається загальна тенденція до більш легкого, спрощеного їх перебігу. Така зміна клінічної картини реактивних психозів зумовлена низкою факторів: масивним адекват­ним лікуванням, послабленням законодавчих норм та іншими чинни­ками.

Останнім часом спостерігається несприятливий перебіг затяжних реактивних психозів з незворотністю особистісних змін та інвалідиза-цією в одиничних випадках і тільки за наявності "патологічного ґрунту" — в осіб з ознаками органічного ураження головного мозку (після перенесеної травми, при церебральному атеросклерозі, артері­альній гіпертонії), а також у віці зворотного розвитку (після 50 років).

Серед затяжних реактивних психозів переважають "стерті форми", водночас різко знизилися частота і яскравість істеричних проявів. Майже цілком зникли у клінічній картині реактивного стану такі істе­ричні симптоми, як істеричні паралічі, парези, явища астазії-абазії, істеричної німоти, що в минулому були основними у клінічній кар­тині затяжних реактивних психозів. Значніше місце нині займають різноманітні клінічні форми депресій із ситуаційно зумовленою при­гніченістю та елементами тривоги. Депресія стає дедалі тривалішою при коливанні інтенсивності залежно від зовнішніх обставин. Такі хворі не виявляють ініціативи під час розмови, ні на що не скаржаться, багато часу витрачають на перебування у ліжку, залишаючись байду­жими до довкілля. Про глибину тужливої депресії свідчать почуття безвиході, песимістична оцінка майбутнього, думки про вчинення са­могубства. Сомато-вегетативні розлади — безсоння, зниження апети­ту, запори, фізична астенія, втрата маси тіла — доповнюють клінічну картину цього варіанта затяжної депресії. Такий стан може тривати понад рік. У клінічній картині депресії часто спостерігаються нестійкі псевдодементно-пуерильні включення чи маячноподібні фантазії, що відбивають істеричну тенденцію "втечі у хворобу", відсторонення від реальної ситуації, її істеричне витискання.

У осіб, які перенесли затяжну істеричну депресію, при поновленні травмуючої ситуації можливі рецидиви і повторні реактивні психози, клінічна картина яких відтворює симптоматику попереднього реак­тивного психозу.

Розділ 5. СЛАБОУМСТВО (НЕДОУМСТВО)

Слабоумство — це хворобливий стан психіки (вроджений, набу­тий у ранньому дитинстві або такий, що розвинувся через психічне захворювання), який характеризується неповноцінністю розумової діяльності.

Слабоумство (недоумство, деменція) є синдромом захворювання мозку, як правило, хронічного чи прогресуючого характеру, коли з'яв­ляються порушення вищих коркових функцій (пам'яті, мислення, орі­єнтування, розуміння, здатності до навчання, мови та розсудливості). Порушенню цих когнітивних функцій можуть передувати порушення емоційного контролю, соціальної поведінки чи мотивації.

Основним у цій патології є органічне ураження головного мозку внаслідок черепно-мозкової травми, судинного захворювання голов­ного мозку, вірусних і бактеріальних нейроінфекцій, інтоксикації, пухлини мозку, неповного розвитку психіки через порушення гене­тичних, ендокринних, обмінних процесів тощо. За динамікою перебігу слабоумство може бути прогресуючим, статичним або зворотним.

Слабоумство спричинює різке зниження інтелектуального функ­ціонування і часто порушення повсякденної діяльності (умивання, одягання, навичок у їжі, особистої гігієни, самостійного виконання фізіологічних функцій).

Основою діагностики слабоумства повинні бути дані про зниження як пам'яті, так і мислення такою мірою, що призводить до порушен­ня індивідуального повсякденного життя. Порушення пам'яті в типо­вих випадках стосується тільки можливості реєструвати, зберігати і відтворювати нову інформацію. Тому отриманий раніше і знайомий інформаційний матеріал втрачається швидко, а отриманий пізніше зберігається довше, особливо на пізніх етапах захворювання. Пору-

шення мислення стосується здатності до міркування і змін у перебігу мислення, коли опрацювання інформації, яка надходить, порушуєть­ся, що виявляється в наростаючих утрудненнях реагування на кілька стимулюючих чинників одночасно, як, наприклад, участь у розмові з кількома особами, і при переключенні уваги з однієї теми на іншу. Розрізняють слабоумство вроджене (олігофренія) і набуте.

Набуте слабоумство

До цієї групи входять різні види слабоумства, названі як за іменами авторів, що їх описали (слабоумство при хворобах Альцгеймера, Піка, Крейцфельдта — Якоба, Гентингтона, Паркінсона), так і за причина­ми їх виникнення (судинна (атеросклеротична) деменція, слабоумство при отруєнні окисом вуглецю; церебральному ліпідозі; епілепсії; про­гресивному паралічі у душевнохворих; гепатолентикулярній дегене­рації (хворобі Вільсона); гіперкальціємії; гіпотиреоїдизмі; інтоксикаці-ях; множинному склерозі; нейросифілісі; дефіциті нікотинової кислоти (пелагрі); вузловому поліартриті; системній червоній волчанці; три-паносомозах; дефіциті вітаміну В12; СНІД інфекції). Поєднують цю групу загальні клінічні ознаки: поступовий, малопомітний початок, поступове порушення пам'яті, мислення, зростаюча інтелектуальна неспроможність і незворотність цих розладів.

У типових випадках прогресуюче слабоумство характеризується тим, що у хворих відповідно до віку рано з'являються порушення пам'яті та орієнтування у просторі. Крім того, зростають млявість, апатія, байдужість, що виявляються в емоційному притупленні, зни­женні психічної активності, загальному збіднінні практичних нави­чок (афазія, аграфія, алексія, апраксія). Водночас спостерігається ос­лаблення вищих форм інтелектуальної діяльності, знижується рівень розсудів, продуктивність мислення, зникає критичне ставлення до сво­го стану. В окремих випадках з'являються: розгальмованість потягів, підвищений настрій, розгорнуті епілептичні напади.

При подальшому розвитку слабоумства виявляються значне ослаблення пам'яті, розлад мови з наступним повним її зникненням. На кінцевій стадії розвитку хвороби спостерігається виражене фізич­не виснаження — кахексія, явища маразму. Смерть настає внаслідок приєднання різних інфекційних захворювань.

Судинна (атеросклеротична) деменція. Судинні захворювання го­ловного мозку є наслідком загального захворювання судинної системи організму.

На ранній стадії атеросклерозу судин головного мозку з'являється неврозоподібна симптоматика, коли виявляються знижена працездат­ність, підвищена стомлюваність, запальність, дратівливість, слізли­вість, зниження пам'яті на поточні події, неуважність, легка виснаж­ливість при психічному напруженні, загострення рис характеру, поганий сон чи сонливість, головний біль, запаморочення.

При наростанні атеросклеротичних змін у хворих дедалі чіткіше виявляються зниження пам'яті на поточні події, розлад уваги чи її нестійкість, згодом з'являються ознаки слабоумства, коли хворі не можуть зрозуміти абстрактний зміст, не відрізняють основної ознаки від другорядної, завдяки чому їхні розповіді переповнені зайвими по­дробицями, а мова стає невиразною, бідною на слова. Крім того, у них змінюється сприйняття, що стає частковим та уповільненим, з'яв­ляються нестримання емоційних реакцій, елементи силуваного плачу і сміху, порушується критичне ставлення до свого стану.

При цьому спостерігається дисоціація між глибоким слабоумст­вом і збереженістю окремих зовнішніх звичних форм поведінки (ма­нера триматися з оточуючими, а також сформовані за життя навички).

Психотичні форми старечого слабоумства зазвичай виникають на початку захворювання, зокрема найчастіше виявляються маячення збитку, зубожіння, отруєння і переслідування. Маячні ідеї завжди по­в'язані з конкретною ситуацією, вибудовуються на хворобливій ін­терпретації реальних обставин і поширюються здебільшого на осіб з найближчого оточення.

Іноді маячні ідеї поєднуються із зоровими та слуховими галюци­націями. Тривалість такого стану коливається від одного до чоти­рьох років, іноді й більше. При наростанні слабоумства маячні ідеї розпадаються.

Судово-психіатрична оцінка. Хворі на атеросклеротичне слабоум­ство схильні до протиправних вчинків через неповне усвідомлення і нездатність критично оцінювати те, що відбувається, а іноді й під впливом інших, активніших осіб, виявляючи тим самим підвищену навіюваність. Тому в протиправних вчинках таких хворих виявля­ються інтелектуальна неспроможність і відсутність можливості про­гнозування наслідків своїх дій.

При вирішенні питання осудності чи неосудності хворих на цереб­ральний атеросклероз експертний висновок ґрунтується на медично­му і юридичному критеріях неосудності, передбачених ст. 19 КК Ук­раїни. Особи, які перебувають на початковій стадії церебрального

атеросклерозу з явищами легкої астенії і невротичними проявами, вва­жаються осудними, ступінь змін психіки таких хворих не позбавляє їх можливості усвідомлювати значення своїх дій та керувати ними. Вони здатні правильно осмислювати ситуацію і критично оцінювати власну поведінку.

Особи з виразним атеросклеротичним слабоумством і атероскле­ротичними психозами вважаються неосудними щодо вчинених ними протиправних діянь. У такому разі, а також якщо динамічні зрушення у структурі психічних порушень розвинулися вже після здійснення інкримінованих хворому дій, постає питання про застосування до нього примусових заходів медичного характеру.

Останніми роками експертна оцінка судинних захворювань голов­ного мозку набуває в цивільному процесі щодалі більшого значення. Наявність у особи ознак виразного слабоумства, що спостерігались під час здійснення нею цивільного акту, є показанням для визнання такої особи не здатною розуміти значення своїх дій і керувати ними, тобто недієздатною.

Вроджене слабоумство

Олігофренія (розумова відсталість, дебільність) — це стан затриму­ваного чи неповного розвитку психіки людини, що характеризуєть

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: