Органічні, симптоматичні, психічні розлади

До цієї групи захворювань входять психічні розлади, згруповані на підставі того, що мають спільну, чітку етіологію. Етіологія цих захво­рювань полягає в мозкових ушкодженнях, що зумовлюють церебра­льну дисфункцію. Ця дисфункція може бути первинною, як при трав­мах та інсультах, що уражають мозок безпосередньо, або вторинною, як при системних захворюваннях і розладах, що уражають мозок тільки як один з багатьох органів чи систем організму.

Попри широту спектра психопатологічних станів, включених до цього підрозділу, основні ознаки цих розладів становлять дві основні групи. До першої групи входять синдроми, найхарактернішими з яких є: постійні ураження когнітивних функцій (пам'ять, інтелект і навче-ність) або порушення свідомості й уваги, до другої — синдроми, найяс­кравішим проявом яких є розлади сприйняття (галюцинації), мислення (маячення), емоцій (депресія, манія, тривога) чи розлади особистості й поведінки.

Органічний галюциноз — це розлад з постійними або рецидивую-чими зоровими чи слуховими галюцинаціями, які з'являються при пов­ній свідомості. У разі такої патології у хворих може виникати маяч­не трактування галюцинацій при збереженні здатності до критики, при цьому свідомість не потьмарюється, не спостерігається інтелекту­альне зниження.

Кататонічний розлад органічної природи може виявлятися у вигляді зниженої чи підвищеної психомоторної активності, що супроводжу­ється кататонічними симптомами.

При органічному маячному (шизофреноподібному) розладі постійні чи рецидивуючі маячні ідеї домінують у клінічній картині. Маячення може супроводжуватися галюцинаціями, не пов'язаними зі змістом основних маячних ідей. Можуть також виявлятись клінічні симпто­ми, схожі на шизофренічні, такі як вигадливе маячення, галюцинації, ізольовані кататонічні феномени. При цьому свідомість і пам'ять не повинні бути порушеними.

Органічні (афективні) розлади настрою характеризуються зміною настрою, що супроводжується зміною рівня загальної активності. Афективні розлади зазвичай з'являються внаслідок впливу на мозок несприятливого органічного фактора.

Інволюційна меланхолія є найпоширенішим клінічним варіантом серед інволюційних психозів, розвивається переважно у жінок у віці 45-60 років на тлі клімаксу.

Розвиткові психозу передує гормональна перебудова періоду клі­максу чи загострення соматичних захворювань, психогенні фактори. Саме в цей період змінюється і ламається звичний життєвий уклад (вихід на пенсію, втрата колишніх позицій, самотність у зв'язку зі смер­тю рідних, необхідність адаптації до нових умов життя).

Розвитку захворювання, як правило, безпосередньо передують малі психогенії — сімейні конфлікти, переїзд на іншу квартиру, до родини дітей тощо.

Початковий період захворювання характеризується підвищеною стомлюваністю, пригніченим настроєм, тривогою з будь-якої незначної життєвої причини, постійним очікуванням неприємностей. У хворих постійно змінюється настрій з переважанням зниженого, з наростаю­чою тривогою. Занепокоєння, боязке очікування неминучого нещастя супроводжуються скаргами на непевні страхи, хвилювання, побою­вання з приводу свого здоров'я.

На піку психозу тривожно-тужна симптоматика стає надто вели­кою, набираючи характеру меланхолійного буйства із суїцидальними тенденціями і спробами. На тлі глибокої туги і тривоги розвиваються маячні ідеї винності, самозвинувачення і самознищення, збитку, руй­нування, загибелі. Хворі переконані у своїй глобальній провині перед людством. Вони постійно звинувачують себе за помилки, нібито зроб­леними ними в минулому, при цьому пригадують різні незначні епі­зоди, за які повинні бути суворо покарані. Дуже часто у хворих спо­стерігаються різноманітні іпохондричні розлади від скарг на своє здоров'я до іпохондричного маячення. Вони переконані, що хворіють на різні важкі захворювання, вважають себе заразними, небезпечни­ми для оточуючих. В окремих випадках ці скарги набирають харак­теру іпохондричного маячення (немає шлунка, кишечнику, висохнув мозок, не працюють усі внутрішні органи).

Іноді у клінічній картині переважає рухова загальмованість, часті­ше — відзначається рухлива активність у вигляді ажитованої депресії.

Такий гострий період триває від кількох місяців до року і біль­ше. Поступово тривожно-тужливий афект стає менш напруженим.

Усі симптоми немов застигають і з кожним роком стають одноманіт­нішими та менш виразними. Незмінним залишається тільки ко­лишній зміст маячних ідей. Рухова активність поступово змінюється на просте й одноманітне рухове занепокоєння, метушливість.

Перебіг інволюційної меланхолії часто набирає тривалого неспри­ятливого характеру, що затягується на роки.

Після виходу із психозу залишаються своєрідні зміни особистості, які виявляються у вигляді нестійкості настрою, підвищеної стомлюва­ності, тривожності.

Судово-психіатрична оцінка. Хворі на органічні симптоматичні ураження головного мозку та інволюційну меланхолію можуть бу­ти небезпечними для себе і оточуючих. При інволюційній мелан­холії хворі на піку депресії стають переконаними, що їх і членів їхньої родини, особливо дітей і онуків, очікують неминуча заги­бель і страждання. Тому хворі перш ніж вчинити самогубство, вби­вають їх з "альтруїстичних" мотивів, щоб урятувати від майбутніх страждань.

Хворі, які вчинили суспільно небезпечні дії з хворобливих мотивів, не можуть усвідомлювати свої дії та керувати ними і згідно зі ст. 19 КК України вони не підлягають кримінальний відповідальності.

В інших спостереженнях органічне ураження головного мозку та інволюційна меланхолія розвиваються вже після здійснення кримі­нальних дій у судово-слідчій ситуації. У такому разі хворі звільня­ються від відбування покарання у зв'язку із хворобою і до них засто­совуються різні види примусових заходів медичного характеру.

Затяжні реактивні психози

Поняття затяжного реактивного психозу визначається не тільки тривалістю перебігу (від шести місяців до п'яти років), а й клінічни­ми особливостями окремих форм і характерних закономірностей ди­наміки захворювання.

Варто наголосити, що останніми десятиліттями за спостереження­ми авторів, які вивчають реактивні стани, значно змінилася клінічна картина реактивних психозів. Спостерігається загальна тенденція до більш легкого, спрощеного їх перебігу. Така зміна клінічної картини реактивних психозів зумовлена низкою факторів: масивним адекват­ним лікуванням, послабленням законодавчих норм та іншими чинни­ками.

Останнім часом спостерігається несприятливий перебіг затяжних реактивних психозів з незворотністю особистісних змін та інвалідиза-цією в одиничних випадках і тільки за наявності "патологічного ґрунту" — в осіб з ознаками органічного ураження головного мозку (після перенесеної травми, при церебральному атеросклерозі, артері­альній гіпертонії), а також у віці зворотного розвитку (після 50 років).

Серед затяжних реактивних психозів переважають "стерті форми", водночас різко знизилися частота і яскравість істеричних проявів. Майже цілком зникли у клінічній картині реактивного стану такі істе­ричні симптоми, як істеричні паралічі, парези, явища астазії-абазії, істеричної німоти, що в минулому були основними у клінічній кар­тині затяжних реактивних психозів. Значніше місце нині займають різноманітні клінічні форми депресій із ситуаційно зумовленою при­гніченістю та елементами тривоги. Депресія стає дедалі тривалішою при коливанні інтенсивності залежно від зовнішніх обставин. Такі хворі не виявляють ініціативи під час розмови, ні на що не скаржаться, багато часу витрачають на перебування у ліжку, залишаючись байду­жими до довкілля. Про глибину тужливої депресії свідчать почуття безвиході, песимістична оцінка майбутнього, думки про вчинення са­могубства. Сомато-вегетативні розлади — безсоння, зниження апети­ту, запори, фізична астенія, втрата маси тіла — доповнюють клінічну картину цього варіанта затяжної депресії. Такий стан може тривати понад рік. У клінічній картині депресії часто спостерігаються нестійкі псевдодементно-пуерильні включення чи маячноподібні фантазії, що відбивають істеричну тенденцію "втечі у хворобу", відсторонення від реальної ситуації, її істеричне витискання.

У осіб, які перенесли затяжну істеричну депресію, при поновленні травмуючої ситуації можливі рецидиви і повторні реактивні психози, клінічна картина яких відтворює симптоматику попереднього реак­тивного психозу.

Розділ 5. СЛАБОУМСТВО (НЕДОУМСТВО)

Слабоумство — це хворобливий стан психіки (вроджений, набу­тий у ранньому дитинстві або такий, що розвинувся через психічне захворювання), який характеризується неповноцінністю розумової діяльності.

Слабоумство (недоумство, деменція) є синдромом захворювання мозку, як правило, хронічного чи прогресуючого характеру, коли з'яв­ляються порушення вищих коркових функцій (пам'яті, мислення, орі­єнтування, розуміння, здатності до навчання, мови та розсудливості). Порушенню цих когнітивних функцій можуть передувати порушення емоційного контролю, соціальної поведінки чи мотивації.

Основним у цій патології є органічне ураження головного мозку внаслідок черепно-мозкової травми, судинного захворювання голов­ного мозку, вірусних і бактеріальних нейроінфекцій, інтоксикації, пухлини мозку, неповного розвитку психіки через порушення гене­тичних, ендокринних, обмінних процесів тощо. За динамікою перебігу слабоумство може бути прогресуючим, статичним або зворотним.

Слабоумство спричинює різке зниження інтелектуального функ­ціонування і часто порушення повсякденної діяльності (умивання, одягання, навичок у їжі, особистої гігієни, самостійного виконання фізіологічних функцій).

Основою діагностики слабоумства повинні бути дані про зниження як пам'яті, так і мислення такою мірою, що призводить до порушен­ня індивідуального повсякденного життя. Порушення пам'яті в типо­вих випадках стосується тільки можливості реєструвати, зберігати і відтворювати нову інформацію. Тому отриманий раніше і знайомий інформаційний матеріал втрачається швидко, а отриманий пізніше зберігається довше, особливо на пізніх етапах захворювання. Пору-

шення мислення стосується здатності до міркування і змін у перебігу мислення, коли опрацювання інформації, яка надходить, порушуєть­ся, що виявляється в наростаючих утрудненнях реагування на кілька стимулюючих чинників одночасно, як, наприклад, участь у розмові з кількома особами, і при переключенні уваги з однієї теми на іншу. Розрізняють слабоумство вроджене (олігофренія) і набуте.

Набуте слабоумство

До цієї групи входять різні види слабоумства, названі як за іменами авторів, що їх описали (слабоумство при хворобах Альцгеймера, Піка, Крейцфельдта — Якоба, Гентингтона, Паркінсона), так і за причина­ми їх виникнення (судинна (атеросклеротична) деменція, слабоумство при отруєнні окисом вуглецю; церебральному ліпідозі; епілепсії; про­гресивному паралічі у душевнохворих; гепатолентикулярній дегене­рації (хворобі Вільсона); гіперкальціємії; гіпотиреоїдизмі; інтоксикаці-ях; множинному склерозі; нейросифілісі; дефіциті нікотинової кислоти (пелагрі); вузловому поліартриті; системній червоній волчанці; три-паносомозах; дефіциті вітаміну В12; СНІД інфекції). Поєднують цю групу загальні клінічні ознаки: поступовий, малопомітний початок, поступове порушення пам'яті, мислення, зростаюча інтелектуальна неспроможність і незворотність цих розладів.

У типових випадках прогресуюче слабоумство характеризується тим, що у хворих відповідно до віку рано з'являються порушення пам'яті та орієнтування у просторі. Крім того, зростають млявість, апатія, байдужість, що виявляються в емоційному притупленні, зни­женні психічної активності, загальному збіднінні практичних нави­чок (афазія, аграфія, алексія, апраксія). Водночас спостерігається ос­лаблення вищих форм інтелектуальної діяльності, знижується рівень розсудів, продуктивність мислення, зникає критичне ставлення до сво­го стану. В окремих випадках з'являються: розгальмованість потягів, підвищений настрій, розгорнуті епілептичні напади.

При подальшому розвитку слабоумства виявляються значне ослаблення пам'яті, розлад мови з наступним повним її зникненням. На кінцевій стадії розвитку хвороби спостерігається виражене фізич­не виснаження — кахексія, явища маразму. Смерть настає внаслідок приєднання різних інфекційних захворювань.

Судинна (атеросклеротична) деменція. Судинні захворювання го­ловного мозку є наслідком загального захворювання судинної системи організму.

На ранній стадії атеросклерозу судин головного мозку з'являється неврозоподібна симптоматика, коли виявляються знижена працездат­ність, підвищена стомлюваність, запальність, дратівливість, слізли­вість, зниження пам'яті на поточні події, неуважність, легка виснаж­ливість при психічному напруженні, загострення рис характеру, поганий сон чи сонливість, головний біль, запаморочення.

При наростанні атеросклеротичних змін у хворих дедалі чіткіше виявляються зниження пам'яті на поточні події, розлад уваги чи її нестійкість, згодом з'являються ознаки слабоумства, коли хворі не можуть зрозуміти абстрактний зміст, не відрізняють основної ознаки від другорядної, завдяки чому їхні розповіді переповнені зайвими по­дробицями, а мова стає невиразною, бідною на слова. Крім того, у них змінюється сприйняття, що стає частковим та уповільненим, з'яв­ляються нестримання емоційних реакцій, елементи силуваного плачу і сміху, порушується критичне ставлення до свого стану.

При цьому спостерігається дисоціація між глибоким слабоумст­вом і збереженістю окремих зовнішніх звичних форм поведінки (ма­нера триматися з оточуючими, а також сформовані за життя навички).

Психотичні форми старечого слабоумства зазвичай виникають на початку захворювання, зокрема найчастіше виявляються маячення збитку, зубожіння, отруєння і переслідування. Маячні ідеї завжди по­в'язані з конкретною ситуацією, вибудовуються на хворобливій ін­терпретації реальних обставин і поширюються здебільшого на осіб з найближчого оточення.

Іноді маячні ідеї поєднуються із зоровими та слуховими галюци­націями. Тривалість такого стану коливається від одного до чоти­рьох років, іноді й більше. При наростанні слабоумства маячні ідеї розпадаються.

Судово-психіатрична оцінка. Хворі на атеросклеротичне слабоум­ство схильні до протиправних вчинків через неповне усвідомлення і нездатність критично оцінювати те, що відбувається, а іноді й під впливом інших, активніших осіб, виявляючи тим самим підвищену навіюваність. Тому в протиправних вчинках таких хворих виявля­ються інтелектуальна неспроможність і відсутність можливості про­гнозування наслідків своїх дій.

При вирішенні питання осудності чи неосудності хворих на цереб­ральний атеросклероз експертний висновок ґрунтується на медично­му і юридичному критеріях неосудності, передбачених ст. 19 КК Ук­раїни. Особи, які перебувають на початковій стадії церебрального

атеросклерозу з явищами легкої астенії і невротичними проявами, вва­жаються осудними, ступінь змін психіки таких хворих не позбавляє їх можливості усвідомлювати значення своїх дій та керувати ними. Вони здатні правильно осмислювати ситуацію і критично оцінювати власну поведінку.

Особи з виразним атеросклеротичним слабоумством і атероскле­ротичними психозами вважаються неосудними щодо вчинених ними протиправних діянь. У такому разі, а також якщо динамічні зрушення у структурі психічних порушень розвинулися вже після здійснення інкримінованих хворому дій, постає питання про застосування до нього примусових заходів медичного характеру.

Останніми роками експертна оцінка судинних захворювань голов­ного мозку набуває в цивільному процесі щодалі більшого значення. Наявність у особи ознак виразного слабоумства, що спостерігались під час здійснення нею цивільного акту, є показанням для визнання такої особи не здатною розуміти значення своїх дій і керувати ними, тобто недієздатною.

Вроджене слабоумство

Олігофренія (розумова відсталість, дебільність) — це стан затриму­ваного чи неповного розвитку психіки людини, що характеризується порушенням її когнітивних, мовних, моторних і соціальних здібностей, які повинні забезпечувати загальний рівень інтелектуальності.

Основною ознакою вродженого слабоумства є недорозвиненість пізнавальних здібностей і особистості загалом. Провідну роль у струк­турі психічних порушень відіграють недостатність абстрактного мислен­ня, підвищена навіюваність, розлади здібностей до критики, утруднення щодо прийняття самостійного рішення у складних соціально-психоло­гічних ситуаціях і виражена залежність поведінки розумово відсталих осіб від таких ситуацій, імпульсивність. Когнітивна недостатність може виявлятися в утрудненні сприйняття, порушенні активної уваги, слабко­му запам'ятовуванні, консерватизмі мислення, недоступності форму­вання гіпотез і висновків, егоцентризмі, недостатній ініціативі та низькому рівні спонукань.

До типових особистісних особливостей при розумовій відсталості належать низька, негативна оцінка хворим самого себе, пасивність, залежність, агресивність і аутоагресивність, невміння контролювати себе. При цьому захист від низької самооцінки і почуття неповноцін-

ності часто виявляється неадекватно й може призводити до поведін-кових порушень.

В осіб з вродженим слабоумством може спостерігатися широкий діапазон психічних розладів (розлади сприйняття, пам'яті, мислення, уяви, свідомості, емоцій та волі), з частотою, що в 3-4 рази більша, ніж у загальній популяції. Крім того розумово відсталі особи часто стають жертвами несприятливих соціально-психологічних ситуацій, фізичного та сексуального насильства чи самі можуть вчиняти сус­пільно небезпечні дії. Судово-психіатричний досвід свідчить, що се­ред осіб із психічними розладами, які піддавалися судово-психіатричній експертизі з метою визначення їх можливості правильно сприймати обставини, що мають значення для справи, і давати про них пра­вильні свідчення, кожний третій підекспертний мав ознаки розумової відсталості.

Згідно з міжнародною класифікацією психічних і поведінкових розладів 10-го перегляду (МКХ-10) вроджене слабоумство (олігофре­нія, розумова відсталість, дебільність) поділяється на такі види: легка, помірна, тяжка і глибока розумова відсталість.

Легка розумова відсталість характеризується тим, що хворі, попри затримку психічного розвитку набувають навичок експресивної мови і можуть використовувати мову в різних цілях. Основні утруд­нення у них виникають при підвищенні вимог соціального середови­ща, а також при орієнтації в середовищі зі складними контекстами, значеннями, символами і цінностями, що мало зрозумілі розумово відсталій особі. Однак особи з легкою розумової відсталістю мо­жуть працювати там, де потрібні здібності до малокваліфікованої практичної діяльності, а також дотримуватись вимог щодо сімейно­го життя, виховання дітей, адаптуватися до культурно-побутових норм і традицій.

Водночас конфлікт між очікуваною уявою про себе і реальним об­разом може стати джерелом стресу, тривоги і тривати все життя. Спіл­кування у таких хворих пов'язане з великими утрудненнями, які ще більшою мірою посилюють відчуття особистої неповноцінності та фрустрацію. Для них характерна поведінка аутизму (замкненості, від-городженості) і агресії, а внаслідок низької самооцінки створюються умови для розвитку депресивних станів.

Помірна розумова відсталість характеризується повільним розвит­ком розуміння і слабкою можливістю використовувати мову, а тому розвиток особистості значно обмежений. У таких хворих загальмова-

ний розвиток навичок самообслуговування і рухів. Часто такі хворі потребують постійної опіки і допомоги протягом усього їхнього жит­тя. Водночас окремі особи з помірною розумовою відсталістю (імбе­цильністю) здатні засвоїти просте читання, письмо, навчитися лічи­ти. Спеціальні освітні програми допомагають розвинути у таких хворих обмежений потенціал, сформувати окремі базисні навички. Такі програми відповідають повільному характеру навчання з неве­ликим обсягом шкільного матеріалу. У зрілому віці окремі особи з помірною розумовою відсталістю можуть виконувати просту прак­тичну роботу за умови конкретно сформульованого завдання і забез­печення кваліфікаційного нагляду за їх діяльністю. Таким хворим дуже рідко вдається жити самостійно, оскільки недорозвинені інтелект і особистість заважають засвоєнню системи моральних цінностей, ос­новних норм соціальної поведінки, а через це хворі неспроможні до самостійного сімейного, суспільного і трудового життя.

Тяжка і глибока розумова відсталість характеризується вираже­ним ступенем розладів рухів чи інших відповідних дефектів, що свід­чить про аномальний розвиток центральної нервової системи. До цього часто додаються тяжкі неврологічні й соматичні порушення, епілеп­сія, аутизм, розлади зору і слуху. Більшість таких хворих нерухомі чи значно обмежені в рухах, не тримають сечі й калу, з ними можливі тільки найпростіші форми спілкування. Вони практично не здатні самостійно піклуватися про свої потреби і тому потребують постійного нагляду і допомоги.

Судово-психіатрична оцінка розумової відсталості. Для судово-пси­хіатричної оцінки легкої розумової відсталості головним є констата­ція збереженості можливості засвоювати систему моральних заборон і основних норм соціальної поведінки. Під експертні з легкою розумо­вою відсталістю можуть свідомо регулювати власну поведінку в юри­дично значущих ситуаціях, а також передбачати можливі наслідки своїх вчинків. Це може означати, що наявність медичного критерію (легка розумова відсталість) не створює умов для виникнення юри­дичного критерію неосудності, тому що такі хворі можуть усвідом­лювати значення своїх дій і керувати ними, а тому їх слід визнавати осудними.

Аналогічно легка розумова відсталість не заважає суб'єкту своїми діями набувати для себе громадянських прав і виконувати відповідні обов'язки, а також правильно сприймати обставини, які мають зна­чення для справи, і давати про них правильні свідчення. Вирішаль-

ним є встановлення факту здатності чи не здатності хворого з розу­мовою відсталістю за наявності у нього інтелектуального недороз­винення і порушень особистості усвідомлювати реальну соціально-психологічну ситуацію і згідно з цим визначати, організовувати і усвідомлювати свою поведінку, розуміти її правове значення при ви­рішуванні питань про осудність, дієздатність, можливість правильно сприймати обставини, які мають значення для справи, і давати щодо них правильні свідчення.

Особи з помірною розумовою відсталістю дуже рідко піддаються судово-психіатричній експертизі з метою вирішення питання про їх осудність. Це пов'язано з тим, що за психічним станом вони без­ініціативні й нездатні самостійно організовувати власну поведін­ку, перебувають під постійним наглядом і тому не вчиняють суспільно небезпечних дій. Найчастіше через власну пасивну підпорядкованість і навіюваність вони стають об'єктами сексуальних домагань і в цьому зв'язку піддаються судово-психіатричній експертизі з метою визна­чення їх здатності правильно сприймати обставини, які мають зна­чення для справи, і давати про них правильні свідчення.

Велика залежність від піклувальників, а також значний когнітив-ний дефіцит не дають можливості особам з помірною розумовою від­сталістю сформувати уявлення про себе як самостійну особистість, і це перешкоджає їм вирізнити уявлення про себе та оточуючих як про самостійні категорії. Усі дії осіб з помірною розумовою відсталістю характеризуються імпульсивністю, неусвідомлюваністю й нерозумін­ням їх протиправності. Такі особи не можуть соціально-психологічно організовувати власну поведінку, не здатні розуміти протиправність і караність певних соціальних дій, оцінювати юридично значущі си­туації. Тому вони неосудні, недієздатні й не можуть правильно сприй­мати обставини, які мають значення для справи, і давати про них прав­диві свідчення.

Розділ 6. ТИМЧАСОВІ РОЗЛАДИ

ПСИХІЧНОЇ ДІЯЛЬНОСТІ

Виняткові стани

Виняткові стани — це група тимчасових, гострих розладів психіч­ної діяльності, що різняться за етіологією, але багато в чому подібні за клінічними ознаками. Виняткові стани виникають у осіб, які не стражда­ють на психічні захворювання, і, як правило, становлять єдиний епі­зод у їхньому житті. Назва "виняткові" підкреслює, що вони є ви­нятковою подією в житті людини. До виняткових станів належать патологічне сп'яніння, патологічний афект, патологічний просоночний стан, сутінковий розлад свідомості, що не є симптомами психічного захворювання. Виняткові стани виникають при фізичній і психічній перевтомі, дефіциті сну, тривалому емоційно-вольовому напруженні.

Патологічне сп'яніння — це гострий короткочасний психотичний епізод, що виникає на тлі простого алкогольного сп'яніння, тобто спро­вокований алкоголем тяжкий психічний розлад.

Велику роль у виникненні патологічного сп'яніння відіграють пе­ревтома, недосипання, психічне і фізичне виснаження, хвилювання, страхи, тривога.

Основною ознакою патологічного сп'яніння є змінена свідомість, у результаті чого спотворюються процеси сприйняття, настає відрив від реальної дійсності. З'являються несвідомі страх, тривога, відчут­тя загрози щодо себе і близьких.

При наростанні емоційної напруги порушується орієнтування в навколишньому середовищі, з'являється маячне тлумачення різних подій. Під час такого стану раптово змінюється зовнішній вигляд

людини, обличчя стає блідим, а його вираз відбиває розгубленість, тривогу, страх. Водночас зберігається здатність до доволі складних цілеспрямованих дій, користуватися різними предметами, зброєю, вчи­няти агресивні дії. Такі особи повністю дезорієнтовані в обстановці, не здатні до адекватного мовного контакту з оточуючими. Мовна про­дукція при патологічному сп'янінні уривчаста і в основному відбиває хворобливу симптоматику. Зовнішні форми поведінки такої особи свідчать про хворобливе сприйняття нею довкілля (людина ховається, когось переслідує, оточує, захищається від уявних ворогів); при цьому дії її мають хаотичний, безладний характер.

Закінчується патологічне сп'яніння так само раптово, як і почи­нається, найчастіше термінальним сном. Для такого стану характерні неприховування слідів злочину, неопирання при затримуванні, пасив­не підпорядкування оточуючим. Вчинене діяння після відновлення свідомості сприймається особою з подивом, як нереальне і супровод­жується амнезією всіх подій. Іноді в пам'яті особи залишаються фраг­менти галюцинаторних і маячних психопатологічних переживань. Тому особливе діагностичне значення під час проведення судово-психіатричної експертизи мають перші отримані одразу після події показання, коли спогади можуть бути найвиразнішими.

Судово-психіатрична оцінка патологічного сп'яніння завжди свід­чить про неосудність особи, яка вчинила протиправну дію в такому стані.

Оскільки діагноз патологічного сп'яніння завжди ставиться рет­роспективно, крім психопатологічного аналізу в практиці експертизи велике значення має вивчення матеріалів кримінальної справи. Мате­ріали кримінальної справи повинні відбивати разом з доказами здій­снення особою злочину опис особливостей її поведінки, характеру мовної продукції в досліджуваній ситуації. Велике діагностичне зна­чення мають показання свідків про зовнішній вигляд правопорушни­ка, дані про неправильне сприйняття ним довкілля, висловлювання, що свідчить про наявність у особи хворобливих переживань (страх, незрозумілі вигуки та ін.), про особливості її рухів, послідовність дій тощо. Діагноз патологічного сп'яніння ґрунтується на сукупності рет­роспективної оцінки поведінки обстежуваного на основі аналізу ма­теріалів кримінальної справи, які підтверджують або суперечать клі­нічним припущенням про порушену свідомість.

Гостра реакція на стрес розвивається в осіб у відповідь на винят­ковий фізичний і психологічний стрес, що з'являється внаслідок силь-

ної психогенної травми. Стресом може бути сильне травматичне пе­реживання, включаючи загрозу безпеці чи фізичній цілісності індиві­дуума, природна катастрофа, нещасний випадок, аварія, злочинна поведінка інших осіб, зґвалтування, втрата близьких, пожежа, непри­ємна звістка, арешт. Ризик розвитку в особи такого розладу підви­щується в разі фізичного виснаження й наявності органічних факторів (наприклад, у людей похилого віку). Крім того, у виникненні гострої реакції на стрес значну роль відіграє індивідуальна вразливість і зни­жені адаптивні можливості особистості, оскільки цей розлад розви­вається не в усіх людей, які піддалися сильному стресу. Симптоми ви­являють типову змішану і мінливу картину й включають початковий стан "оглушення" з деяким звуженням свідомості та зниженням уваги, нездатністю адекватно реагувати на зовнішні стимули з дезорієнта­цією в місці, часі та власній особистості.

Такий стан може супроводжуватися психомоторною загальмова-ністю (аж до ступору) чи ажітацією і гіперактивністю (реакція втечі).

Психомоторна загальмованість виявляється раптово станом заці­пеніння, повною нерухомістю, порушенням сприйняття зовнішніх по­дразників і відсутністю мови. До психомоторної загальмованості до­даються вегетативні порушення і глибоке потьмарення свідомості (сноподібне оглушення) з подальшою амнезією.

Гіперактивна форма характеризується хаотичним, безладним метанням, що настає раптово, безглуздою втечею, часто в напрямку небезпеки. Хворі намагаються кудись іти чи бігти, їхні рухи стають безцільними й недиференційованими, міміка відбиває жахливі пере­живання, висловлювання нескладні, уривчасті, іноді переважає мов­на сплутаність у вигляді нескладного мовного потоку. Вегетативні порушення виявляються у тахікардії, різкому зблідненні чи почер­вонінні шкіри, рясному потовиділенні. До гіперактивної форми шо­кових реакцій належать також гострі психози страху. У такому разі у клінічній картині психомоторного збудження основним симптомом є панічний, невтримний страх. Іноді психомоторне збудження змі­нюється психомоторною загальмованістю, і тоді хворі застигають у позі, що виражає жах, розпач. Такий стан страху зникає через кілька днів, але в подальшому будь-яке нагадування про минулі переживан­ня може призвести до загострення нападів страху.

В окремих випадках на ґрунті перенесеної гострої реакції страху в подальшому може розвиватися затяжний невроз страху.

Патологічний афект — це хворобливий стан, що виникає у психіч­но здорової людини як гостра реакція на стрес, на піку розвитку якої спостерігається порушення свідомості за типом афективного сутінко­вого стану. Патологічний афект складається з трьох фаз.

Перша фаза (підготовча) — особистісне переосмислення стресової ситуації, виникнення і наростання емоційного напруження. При гос­трій психогенії ця фаза може скорочуватися до кількох секунд, що призводить до різкого прискорення прояву патологічного афекту. Тривала психотравмуюча ситуація поступово нарощує афективне на­пруження, на тлі якого незначна стресова подія за механізмом "ос­танньої краплі" може спричинитись до гострої афективної реакції.

Найважливіша умова виникнення афективної реакції — наявність конфліктної ситуації, почуття фізичної чи психічної перешкоди на шляху реалізації своїх планів, намірів.

Гостра психогенія може виявитись несподіваним, сильним, суб'єк­тивно значущим подразником (раптовий напад, грубе приниження честі, гідності та ділової репутації). Фактор раптовості, "надзвичай­ність" психогенії для особистості мають вирішальне значення.

При тривалій психотравмуючій ситуації (стійкі неприязні відноси­ни з потерпілим, тривалі систематичні приниження і знущання, бага­торазове повторення ситуацій, що спричинюють емоційне напруження) гостра афективна реакція виникає в результаті поступового нагро­мадження афективних переживань. Психічний стан таких осіб характе­ризується зниженим настроєм, неврастенічною симптоматикою, появою домінуючих ідей, тісно пов'язаних із психотравмуючою ситуацією. До факторів, що спричинюють афективну реакцію належать перевто­ма, тривале безсоння, фізичне та психічне виснаження.

На другій фазі патологічного афекту виникає короткочасний пси-хотичний стан, коли психотична симптоматика характеризується незавершеністю, невиразністю, відсутністю зв'язку між окремими психопатологічними феноменами. Вона визначається, як правило, короткочасними розладами сприйняття у вигляді гіпоакузій (звуки віддаляються), гіперакузій (звуки сприймаються як дуже голосні), ілюзорного сприйняття різних подразників. Окремі розлади сприй­няття можуть бути кваліфіковані як галюцинації. Крім того, з'явля­ються психосенсорні розлади: порушення схеми тіла (голова стала великою, руки довгими), стан гострого страху, розгубленості й ма­ячні переживання, зміст яких може відбивати реальну конфліктну ситуацію.

Подальше афективне напруження призводить до афективного ви­буху з проявами особливої жорстокості, агресії, що не відповідають за змістом і силою приводу, що спричинив їх, а також мотивам і цін­нісним установкам особистості.

Моторні дії при патологічному афекті тривають і після того, як жертва перестає опиратися чи не виявляє ознак життя. Такі дії мають характер немотивованих автоматичних і стереотипних рухів.

Про порушення свідомості й патологічний характер афекту свід­чать також надзвичайно різкий перехід від інтенсивної рухової актив­ності, що властива другій фазі, до психомоторної загальмованості.

Третя фаза (заключна) характеризується відсутністю будь-яких ре­акцій на вчинене, відсутністю контакту, термінальним сном чи хво­робливою прострацією, що становить одну з форм оглушення.

При диференціальній діагностиці патологічного і фізіологічного афектів необхідно враховувати, що вони мають певні спільні ознаки, зокрема короткочасність, гостроту, яскравість виразності, зв'язок із зовнішнім психотравмуючим приводом, три фази розвитку; вибухо­вий характер у другій фазі, виснаження фізичних і психічних сил, а та­кож часткову амнезію — у заключній.

Основним критерієм розмежування патологічного та фізіологіч­ного афектів є виявлення симптомів сутінкового розладу свідомості при патологічному афекті. При фізіологічному афекті виявляється тільки афективно звужена, але не порушена свідомість.

Судово-психіатрична оцінка патологічного і фізіологічного афек­тів різна. При здійсненні афективного делікту неосудність визнача­ється тільки наявністю ознак патологічного афекту в момент право­порушення. Такий стан підпадає під поняття тимчасового розладу психічної діяльності медичного критерію неосудності, тому що ви­ключає можливість такої особи в момент здійснення протиправних дій усвідомлювати значення своїх дій і керувати ними.

Наявність фізіологічного афекту в момент здійснення злочину не виключає осудності, а є тільки пом'якшуючою обставиною.

Найадекватнішим видом експертизи при оцінюванні афективних деліктів є комплексна судова психолого-психіатрична експертиза. Спіль­ний розгляд особистості, ситуації, психічного стану в момент делік­ту — один з основних принципів при оцінюванні емоційних станів.

При здійсненні судової комплексної психолого-психіатричної

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: