Легочная форма милиарного туберкулеза.

При данной форме туберкулеза наиболее ранним симптомом является упорный сухой кашель, а также высокая температура тела (39-40 °С) с вы­раженными колебаниями в течение дня. Имеется тяжелая одышка, цианоз, дыхание поверхностное, учащенное.

Объективные изменения в легких на начальных этапах отсутствуют, затем появляется нежный шум трения плевры, обусловленный обсеменени­ем плевры. Дыхание частое (до 50-60 в минуту). Так же как и при тифоид­ной форме выявляется тахикардия (до 130-140 ударов в минуту).

Менингиальная форма.

Если раньше менингиальной формой милиарного туберкулеза болели в основном дети, то в настоящее время она чаще встречается у взрослых. На первый план в клинической картине выходят явления интоксикации, про­являющиеся головными болями, тошнотой, рвотой. При выраженной ин­токсикации возможен отек мозговых оболочек. Позже на мозговых обо­лочках появляются туберкулезные бугорки, развивается собственно менин­гит.

В отличие от менингитов другой этиологии туберкулезный менингит начинается постепенно, характеризуется длительным продромальным пе­риодом (от одной до нескольких недель). Затем температура тела повыша­ется до 39-40 °С и характеризуется неправильным типом лихорадки. Появ­ляются признаки менингита: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, адинамия, безразличие, отсутствие реакции на внешние раздражите­ли. Больной принимает «позу легавой собаки»: лежит на боку, прижав ноги к животу.

В ряде случаев туберкулез может протекать в виде менингоэнцефали-та. В этом случае отмечаются парезы, параличи, гемиплегии. Возможны поражения лицевого, глазодвигательного и других нервов. При распростра­нении процесса на корешки спинномозговых нервов, появляются опоясы­вающие боли в области грудины и живота, нарушения со стороны органов таза, недержание мочи, запоры и др.

Диагностика.

В диагностике милиарного туберкулеза решающее значение имеет рентгенологическое исследование. Рентгенологическая картина появляется только на 2-3 неделе после начала заболевания (т.е. появления клиниче­ских симптомов). На всем протяжении легочных полей обнаруживаются мелкоочаговые (1-2 мм) однотипные высыпания с четкими контурами, легочный рисунок не прослеживается.

При отсутствии деструктивных процессов в легких бацилловыделение отсутствует. Реакция Манту отрицательная. В анализе крови обнару­живаются типичные изменения.

При менингиальной форме большое значение имеет исследование спинномозговой жидкости, при котором выявляются характерные для менингита изменения (см. вопрос № 8).

Прогноз при милиарном туберкулезе зависит от своевременной диаг­ностики и начала терапии. В прошлом заболевание заканчивалось леталь­но, в настоящее время излечение возможно.

18. Очаговый туберкулез, диагностика, клиника, ле­чение.

К очаговому туберкулезу относят небольшие по величине (до 10 мм в диаметре) и ограниченные по протяженности (1-2 сегмента) воспалитель­ные процессы в легких с малосимптомным клиническим течением.

У впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания очаго­вый туберкулез обнаруживается в 25-30 % случаев, чаще отмечается у взрослых, так как является вторичным.

Патогенез.

Очаговый туберкулез является вторичной формой, то есть развивается в результате реактивации инфекции в посттуберкулезных изменениях, ос­тавшихся после излечения первичного или вторичного туберкулеза (эндогенная реактивация), или вследствие экзогенной суперинфекции.

Эндогенной реактивации туберкулеза способствуют психические и фи­зические травмы, переутомление, недоедание, острые и хронические забо­левания, нарушение обмена веществ (сахарный диабет), алкоголизм, нар­комания, беременность, аборты, применение иммунодепрессантов и тд.

Туберкулезные очаги возникают в верхних долях легких, чаще в I и II сегментах. При проникновении МБТ в легкие лимфогенным или бронхо-генным путем возникает односторонний процесс, гематогенным - двусто­ронний.

Вначале в легких появляются свежие (острые) очаги с преобладанием эксеудативного воспаления. Вскоре тканевая реакция становится продук­тивной. Ограниченное, преимущественно продуктивное воспаление обу­словливает малосимптомное клиническое течение очагового туберкулеза.

При отсутствии лечения или малой его эффективности свежеочаговый туберкулез легких может принимать хроническое течение. В этом случае туберкулезные очаги длительное время остаются активными.

При выздоровлении происходит заживление очагов, замещение их со­единительной тканью, инкапсуляция. Туберкулезные очаги теряют актив­ность и их рассматривают как остаточные посттуберкулезные очаговые изменения.

При обострении старого очага в его капсулу проникают лимфоциты и нейтрофилы, которые с помощью протеолитических ферментов разрыхля­ют ее, расплавляют казеозньае массы. В образовавшемся жидком казеозе активизируются МБТ, которые распространяясь на легочную ткань, вновь вызывают образование свежих очагов. Обострившиеся старые очаги после выздоровления подвергаются уплотнению и кальцинации.

Клиника.

Для очагового туберкулеза характерно малосимптомное или бессим­птомное течение. Больные очаговым туберкулезом выявляются в основном при профилактической флюорофафии. При наличии симптомов (примерно у трети больных) их можно объединить в два синдрома:

1. Грудной - больной жалуется на кашель, одышку, боль в грудной клетке и др.

2. Интоксикационный - проявляется субфебрильной температурой, общей слабостью, утомляемостью, похуданием, раздражительно­стью, головными болями, снижением аппетита и тд.

Физикальные данные скудные.

Диагностика.

1. Рентгенологическое исследование. В легких выявляются единич­ные и множественные очаги до 1 см в диметре, неправильной фор­мы, малой интенсивности, с нечеткими контурами. При хрониче­ском очаговом туберкулезе тени более интенсивные, с четкими контурами.

2. Анализ мокроты на БК имеет второстепенное значение так ба-нилловыцеление наблюдается редко (не боле чем в 5 % случаев)

3. В анализе крови изменения могут отсутствовать, у некоторых больных выявляются типичные для туберкулеза сдвиги.

Лечение обычное, проводится с использование 2-3 противотуберку­лезных препаратов в течение 6-9 месяцев

19. Инфильтративный туберкулез, диагностика, кли­ника, лечение.

Инфильтративный туберкулез легких подразумевает затемнение на рентгенограмме размером более 1 см со специфическим казеозно-некротическим центром и перифокальным воспалением вокруг.

Инфильтративный туберкулез встречается наиболее часто среди всех форм туберкулеза и по различным данным составляет 40-60 % всех случаев туберкулеза. Заболевание имеет место в основном у взрослых, чаще моло­дого возраста, может наблюдаться и у лиц пожилого и старческого возрас­та.

Патогенез.

Ассманн одним из первых описал инфильтрат в подключичном отделе легкого и рассматривал инфильтративный туберкулез как результат экзо­генной суперинфекции. Редекер установил, что инфильтративные измене­ния наблюдаются в тех отделах легких, где уже имелись старые туберку­лезные очаги. С этой точки зрения инфильтративный туберкулез возникает в результате реактивации старых туберкулезных очагов в легких, то есть имеет эндогенное происхождение.

В настоящее время инфильтративный туберкулез принято относить ко вторичному туберкулезу. Выделяют 2 пути возникновения данной формы туберкулеза:

1. Эндогенный - реактивация старых очагов (преобладает)

1. Экзогенный - в результате экзогенной суперинфекции. В последнее время этот путь участился в связи с появлением большего числа больных с бацилл о в ыделением.

При инфильтративном туберкулезе может поражаться одна или не­сколько долек (лобулярный инфильтрат), сегмент (сегментарный ин­фильтрат), край доли у междолевой щели (перисциссурит), доля (лобит).

Выделяют следующие типы перифокального воспаления:

1. Неспецифическое перифокальное воспаление - в альвеолах скаплива­ется экссудат с примесью полинуклеаров и клеток типа альвеолярных фагоцитов. Междолевые перегороди инфильтрированы моноцитами, лимфоцитами, гистиоцитами.

2. Желатинозная пневмония (спленопневмония, гладкая пневмония). Очаг перифокального воспаления отличается бедностью клеточного со­ставами слабо выраженными признаками специфического воспаления.

3. Десквамативная пневмония. В клеточном составе преобладают мак­рофаги, плазматические и эпителиоидные клетки. Альвеолы заполнены небольшим количеством экссудата, стенки их утолщены.

4. Казеозная пневмония. Казеозные изменения превалируют над перифо-кальным воспалением. Творожистому некрозу подвергаются ткани лег­кого, кровеносные и лимфатические сосуды.

По характеру рентгенологических данных и клинического течения вы­деляют различные клинико-рентгенологические варианты инфильтратив-ного туберкулеза (см. следующий вопрос).

Клиника

Клиническая картина определяется величиной инфильтрата и характе­ром перифокального воспаления.

В клинической картине выделяют 2 синдрома:

1. Грудной - больной жалуется на кашель, одышку, боль в грудной клетке, кровохарканье и др.

2. Интоксикационный - проявляется субфебрильной температурой, общей слабостью, утомляемостью, похуданием, раздражительно­стью, головными болями, снижением аппетита и тд.

При физикалъном обследовании выявляется притупление перкутор­ного звука в области инфильтрата, возможно жесткое дыхание с наличием сухих или влажных хрипов.

Течение туберкулеза может быть различным. При прогрессирующем варианте течения инфильтративного туберкулеза быстро формируется деструкция. При этом обычно через 14-15 дней после начала заболевания жалобы больного могут уменьшиться (мнимое выздоровление). В этот пе­риод наблюдается формирование каверн, переход туберкулеза сначала в кавернозный, а затем в фиброзно-кавернозный. Подобный вариант течения является крайне неблагоприятным и возникает, как правило, на фоне вы­раженного снижения иммунитета.

При инволютивном варианте течения на фоне нормального имму­нитета и адекватной терапии прогноз благоприятный с наименьшими оста­точными изменениями в легких.

Диагностика.

1. Данные анамнеза, клиническая картина

2. Данные рентгенологического исследования

3. Бактериологический метод обнаружения МБТ

4. Бактериоскопический метод обнаружения МБТ

5. Анализ крови (незначительный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, моноцитоз, незначительное повышение СОЭ, повышение А-фракции фибриногена, повышение активности АДА)

Лечение.

Лечение этиопатогенетическое в течение 1 года.

Исходы инфильтративного туберкулеза:

1. Полное рассасывание инфильтрата (наблюдается крайне редко)

2. Образование группы очагов (фиброзно-очаговый туберкулез)

3. Цирротический туберкулез

4. Туберкулема

5. При прогрессиро в а н ии - кавернозный туберкулез. Наиболее неблаго­приятный вариант. Встречается в 5-7 % случаев.

20. Рентгенологические типы инфильтративного ту­беркулеза легких.

По характеру рентгенологических данных и клинического течения вы­деляют следующие клинико-рентгенологические варианты инфильтра­тивного туберкулеза (по лекции):

II.

1. Гомогенная туберкулема - однослойная

1. Слоистая туберкулема - многослойная, возникает при обострении туберкулезных очагов с последующим их заживлением. Ядро такой туберкулемы представлено слоями, разделенными соединительнот­канными кольцами, являющимися ранее капсулой туберкулемы.

2. Конгломератная туберкулема - внутри ее обнаруживаются не­сколько очагов гомогенного (конгломератная гомогенная туберку­лема) или слоистого (конгломератная слоистая туберкулема) строе­ния, окруженных общей капсулой

III. По количеству

1. Одиночные

2. Множественные

IV. По размеру

1. Малые - до 2 см

2. Средние - 2-4 см

3. Крупные - более 4 см

V. По клиническому течению

1. Стабильная туберкулема - не увеличивается в размере

1. Прогрессирующая туберкулема - такая туберкулема растет при ка­ждом обострении. Отдельно выделяют туберкулемы с аппозицион­ным ростом, которые растут наиболее быстро

2. Регрессирующая туберкулема - крайне редкий вариант. В результа­те процессов дегидратации туберкулема разбивается на несколько очагов, что ведет к переходу процесса в фиброзно-очаговый тубер­кулез.

Клиническая картина.

У более чем половины больных туберкулемы протекают бессимптом­но и обнаруживаются при профилактических флюорографических обследо­ваниях. При наличии симптомов отмечаются жалобы на боль в груди, ка­шель, слабость, снижение аппетита, утомляемость, субфебрилитет и др. Течение туберкулемы волнообразное: периоды обострения (сопровождаются наличием симптомов) сменяются периодами затихания процесса (симптомы отсутствуют).

При физикальном обследовании выявляется притупление перкутор­ного звука (у больных с большими туберкулемами при их поверхностном расположении). При распаде туберкулем появляются влажные хрипы.

Диагностика:

1. Данные рентгенологического исследования - имеют основное значение

2. Обнаружение МБТ в мокроте - при распаде туберкулемы

3. При бронхоскопии часто выявляется туберкулез бронхов

4. Со стороны крови в отличие от других форм туберкулеза характерен лимфоцитоз.

Лечение»

Больные с прогрессирующими туберкулемами, распадом и бронхоген-ным обсеменением, частыми обострениями, с крупными туберкулемами подлежат хирургическому лечению. При стабильных неактивных туберку-лемах небольшой величины или невозможности оперативного лечения применяют химиотерапию - как в период обострения, так и вне обостре­ний (превентивная химиотерапия).

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: