Медикаментозная терапия при обострении язвенного колита

При обострении язвенного колита наиболее широко продолжают использовать аминосалицилаты и кортикостероиды. Их эффективность была доказана в многочисленных плацебо-контролируемых исследованиях.

Медикаментозное лечение обострения заболевания легкой и средней степени тяжести:

§ месалазин (Пентаса, Салофальк) внутрь 3-4 г/сут, снижая дозу при достижении ремиссии, приблизительно на 1 г/нед или

§ сульфасалазин (Сульфасалазин-ЕН) 6-8 г в сутки, снижая дозу при достижении ремиссии,

§ преднизолон (Преднизолон) внутрь 20-30-60 мг/сут или метилпреднизолон в соответствующей дозе, снижая дозу в зависимости от клинической картины на 5-10 мг/нед.

§ Разработаны лекарственные формы этих препаратов для местного применения в виде свечей, суспензий, которые показаны при легких формах и ограниченном поражении прямой кишки.

Медикаментозное лечение тяжелого обострения язвенного колита:

§ преднизолон (Преднизолон) в/в или внутрь 100 мг/сут, снижая дозу в зависимости от клинической картины на 5-10 мг/нед. После улучшения состояния больного можно постепенно переходить на аминосалицилаты.

§ При неэффективности/непереносимости кортикостероидов: азатиоприн (Азатиоприн) внутрь 2,5 мг/кг/сутки (или 6-меркаптопурин) или циклоспорин в/в 4 мг/кг/сут 1-2 нед, затем внутрь 5 мг/кг 6 мес.

§ При частичной непроходимости или токсическом мегаколоне назначают парентеральное питание.

§ При лихорадке, клинических симптомах сепсиса показана антибактериальная терапия: ципрофлоксацин(Ципролет, Ципрофлоксацин, Цифран) в/в 500 мг каждые 8 ч или имипенем (Тиенам) в/в 500 мг каждые 8 ч.

Медикаментозное лечение при хроническом активном течении язвенного колита:

§ преднизолон (Преднизолон) в/в или внутрь 60 мг/сут, подбирая дозу в зависимости от активности заболевания +/-

§ азатиоприн (Азатиоприн) в/в 2-2,5 мг/кг/сутки или

§ меркаптопурин в/в 1 мг/кг/сут.

§ При тяжелых формах язвенного колита помимо базисной теапии применяют трансфузионную терапию для снижения токсемии, нормализации микроциркуляции (реополиглюкин), коррекции электролитных нарушений. С целью элиминации токсинов и циркулирующих иммунных комплексов применяется плазмаферез и гемосорбция.

§ В последние годы накапливается опыт применения биологической терапии – моноклональных антител к фактору некроза опухоли альфа (инфликсимаб- ремикейд). Положительный эффект достигается в 75-80% случаев, наступает быстро и длится не менее 12 недель после однократного введения.

При лёгких или умеренных проявлениях без признаков токсического мегаколона допустимо осторожное назначение антидиарейных ЛС (например, лоперамида по 2 мг или антихолинергических препаратов). Однако применение средств, активно тормозящих перистальтику, может привести к развитию токсической дилатации толстой кишки.

Абсолютные показания к хирургическому лечению:

§ Перфорация.

§ Непроходимость кишечника.

§ Токсический мегаколон.

§ Абсцесс.

§ Кровотечение.

§ Тяжелая дисплазия или рак толстой кишки.

Относительные показания к хирургическому лечению:

§ Неэффективность консервативной терапии при выраженной активности заболевания.

§ Задержка развития у детей и подростков.

§ Свищи.

§ Легкая дисплазия эпителия.

Оперативные вмешательства могут быть паллиативными (наложение илеоили колостомы), радикальными (сегментарная или субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия, колопроктэктомия) и восстановительно-реконструктивными (наложение подвздошно-прямокишечного или подвздошно-сигмовидного анастомоза "конец в конец").

МСЭ

*I группа: тяжелое течение заболевания с распространенным поражением толстой кишки, при безуспешности проводимой терапии и развитии местных и общих осложнений (артриты, выраженная анемия, выраженные нарушения белкового и водно-электролитного обмена); больные с удаленной толстой кишкой и постоянной илеостомой с осложнениями (дисфункция илеостомы, кишечные свищи, частая кишечная непроходимость), когда больные нуждаются в постоянном постороннем уходе.
*II группа: больные с распространенным поражением толстого кишечника, тяжелым прогрессирующим течением, со стойкими значительными нарушениями функции кишечника при отсутствии эффекта от лечения; больные с кишечной стомой в случаях неблагоприятного клинического течения (частый жидкий стул, нарушения пищеварения II—III ст.). В ряде случаев II группа инвалидности устанавливается больным НЯК в связи с выраженным патологическим развитием личности (депрессивно-ипохондрический или астено-невротический синдром).
*III группа: дистальная форма поражения толстой кишки, характеризующаяся ежегодными обострениями (1—3 раза в год) продолжительностью по 30—40 дней (средняя степень тяжести течения), кишечная стома при хорошем ее функционировании; при наличии противопоказанных условий и видов труда и невозможности рационального трудоустройства по ВК. Больные, перенесшие субтотальную резекцию толстой кишки с наложением цекостомы (хорошо функционирующей), при отсутствии противопоказанных условий и видов труда и высокой трудовой направленности, могут быть признаны трудоспособными.

52. Дифференциальный диагноз хронической диареи. Основные патогенетические варианты. Синдром малабсорбции. Клинико-лабораторная характеристика стадии. Дифференцированная и универсальная терапия.

Ди­а­рея – па­то­ло­ги­че­ское со­сто­я­ние, подразумевающее из­ме­не­ние как фор­мы ка­ла, так и час­то­ты де­фе­ка­ций → уча­ще­ние сту­ла (бо­лее 3 раз за су­тки), вы­де­ле­ние жид­ких ка­ло­вых масс (во­дя­ни­стых или ка­ши­це­об­раз­ных) объ­е­мом более 200 мл (более высокое, чем в норме, содержание воды в кале с 60-75% до 85-95%).

1). Ост­рая → сим­пто­мы про­яв­ляются от не­сколь­ких дней до 4 нед., чаще свя­за­на с ви­рус­ной, ба­к­те­ри­аль­ной, па­ра­зи­тар­ной ин­ва­зи­ей.

2). Хро­ни­че­ская → сим­пто­мы на­блю­да­ют­ся бо­лее 4 нед., чаще при за­бо­ле­ва­ниях ор­га­нов пище­ва­ре­ния (ат­ро­фи­че­ские га­ст­ри­ты со ↓се­к­ре­цией, по­стга­ст­ро­ре­зек­ци­он­ные и постваготоми­че­ские рас­строй­ства, хро­ни­че­ский пан­кре­а­тит с внеш­не­се­к­ре­тор­ной не­до­с­та­точно­стью, би­ли­ар­ные ди­с­функ­ции и по­стхо­ле­ци­стэ­к­то­ми­че­ский син­дром, хро­ни­че­ские забо­ле­ва­ния пе­че­ни, па­то­ло­гия тон­кой киш­ки, со­про­во­ж­да­ю­ща­я­ся раз­ви­ти­ем син­дро­ма маль­аб­сорб­ции, ба­к­те­ри­аль­ная кон­та­ми­на­ция тон­кой киш­ки, яз­вен­ный ко­лит и бо­лезнь Кро­на, опу­хо­ли тон­кой и тол­стой киш­ки, ише­ми­че­ский и псев­до­мем­б­ра­ноз­ный ко­ли­ты, функ­ци­о­наль­ные за­бо­ле­ва­ния ки­шеч­ни­ка, гор­мо­наль­но­а­к­тив­ные опу­хо­ли же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го тра­к­та (ЖКТ)).

Па­то­ге­не­ти­че­ские ва­ри­ан­ты ди­а­реи:

1. Се­к­ре­тор­ная – обу­сло­в­лен­а пря­мой сти­му­ля­ци­ей се­к­ре­ции во­ды и элек­т­ро­ли­тов (натрия) в про­свет киш­ки → ча­с­тый жид­кий сту­л объ­е­мом бо­лее 1000 мл/су­тки. Встречает­ся при ба­к­те­ри­аль­ной и ви­рус­ной ин­фек­ци­ях (хо­ле­ра, саль­мо­нел­лез, ро­та­ви­рус­ная и ВИЧ-ин­фек­ции), при гор­мо­наль­но ак­тив­ных опу­хо­лях – апу­до­мах (га­ст­ри­но­ма, ВИ­По­ма, кар­ци­но­ид), приеме слабительных из группы антрахинонов и ПГ, появлении в просвете толстой кишки желчных кислот (после резекции подвздошной кишки), приеме некоторых ЛП (фторурацил). Более низкое осмолярное давление киш. содержимого по сравнению с плазмой.

2. Ос­мо­ти­че­ская (гиперосмолярная) – свя­за­на с по­вы­ше­ни­ем ос­мо­ти­че­ско­го да­в­ле­ния в поло­с­ти киш­ки→ вы­хо­д во­ды в про­свет. Объ­ем ка­ло­вых масс со­ста­в­ля­ет от 500 до 1000 мл/су­т­ки. Встречается при хро­ни­че­ском пан­кре­а­ти­те с внеш­не­се­к­ре­тор­ной не­до­с­таточностью, фер­мен­то­па­ти­ях (дисахаридазная недостаточность), глю­те­но­вой эн­те­ро­па­тии, бо­лез­ни Уип­п­ла, дем­пинг-син­дро­ме, ба­к­те­ри­аль­ной кон­та­ми­на­ции тон­кой киш­ки, при­ме­не­нии ос­мо­ти­че­ских сла­би­тель­ных (сульфат магния).

3. Экс­су­да­тив­ная – свя­за­на с экс­су­да­ци­ей в про­свет киш­ки кро­ви, сли­зи, гноя на фо­не воспали­тель­ных из­ме­не­ний сли­зи­стой обо­лоч­ки (экссудат ↑ объем содержимого). Объ­ем жид­ких ка­ло­вых масс 200–500 мл/ су­тки. Раз­ви­ва­ет­ся при яз­вен­ном ко­ли­те, бо­лез­ни Кро­на, ише­ми­че­ском и псев­до­мем­б­ра­ноз­ном ко­ли­те, опу­хо­лях тол­стой киш­ки, лу­че­вых ко­ли­тах, дисбактериозах, ди­вер­ти­ку­ле­зе тол­стой киш­ки с ди­вер­ти­ку­ли­том, туберкулезе кишечника. Осмотическое давление в просвете кишки обычно выше давления плазмы.

4. Мо­тор­ная (гиперкинетическая) – ха­ра­к­те­ри­зу­ет­ся ус­ко­ре­ни­ем тран­зи­та пищевого комка на фо­не ак­тив­ной дви­га­тель­ной функ­ции ки­шеч­ни­ка (усиление перистальтики). По­ли­фе­ка­лии не на­блю­да­ет­ся: объ­ем жид­ких ка­ло­вых масс за су­тки не бо­лее 200–300 мл. Ти­пич­на для СРК (нарушение нервной регуляции), дисбактериоза ки­шеч­ни­ка, тиреотоксикоза, боль­ных по­с­ле ва­го­то­мии. Осмолярность кала соответсвует осмолярности плазмы.

Ча­с­то хро­ни­че­ская ди­а­рея яв­ля­ет­ся кли­ни­че­ским признаком син­дро­ма маль­аб­сорб­ции → рас­строй­ство вса­сы­ва­ния в тон­кой киш­ке пи­та­тель­ных ве­ществ и на­ру­ше­ни­е об­мен­ных процес­сов. В ос­но­ве раз­ви­тия – не толь­ко мор­фо­ло­ги­че­ские из­ме­не­ния сли­зи­стой обо­лоч­ки тон­кой киш­ки, но и на­ру­ше­ния фер­мент­ных си­с­тем ЖКТ, дви­га­тель­ной функ­ции ки­шеч­ни­ка, рас­строй­ства спе­ци­фи­че­ских транс­порт­ных ме­ха­низ­мов. Синдром мальабсорбции может быть обу­сло­в­ле­н по­ра­же­ни­ем любого из сло­ев стен­ки тон­кой киш­ки. Нарушения всасывания бы­ва­ют ча­с­тич­ны­ми (затрудняется абсорбция от­дель­ных ну­т­ри­ен­тов) или об­щи­ми (за­труд­не­на аб­сорб­ция всех про­ду­к­тов пе­ре­ва­ри­ва­ния пи­щи).

1). Пер­вич­ная мальабсорбция →в основе – фер­мен­то­па­тии (на­след­ст­вен­но обу­сло­в­лен­ные из­ме­не­ния стро­ения аб­сор­бтив­но­го эпи­те­лия – глю­те­но­вая бо­лезнь, не­пе­ре­но­си­мость ди­са­ха­ри­дов, кол­ла­ге­но­вая спру, тро­пи­че­ская спру)).

*Целиакия (глютеновая энтеропатия) —нарушение пищеварения, вызванное повреждением ворсинок тонкой кишки некоторыми пищевыми продуктами, содержащими определённые белки — глютен (клейковина) и близкие к нему белки злаков (авенин, гордеин и др.) — в таких злаках, как пшеница, рожь, ячмень и овёс. Имеет смешанный аутоиммунный, аллергический, наследственный генез, наследуется по аутосомно-доминантному типу.

*Коллагеновая спру — форма энтеропатии с гиперрегенераторной атрофией слизистой оболочки тонкой кишки, при которой под базальной мембраной эпителиоцитов и в собственной пластинке разрастается коллагеновая ткань, что усугубляет нарушение процессов всасывания. Клиническая картина → хроническая диарея, стеаторея, развитие тяжелого синдрома нарушенного всасывания. Отмечаются маленький рост больных, гипопротеинемические отеки вплоть до анасарки. Диагноз устанавливают на основании гистологической картины слизистой оболочки тонкой кишки.

2). Вто­рич­ная маль­аб­сорб­ция обусловлена по­вре­ж­де­ниями раз­лич­ных сло­ев стен­ки тон­кой киш­ки, а так­же дру­гих ор­га­нов (бо­лезнь Уип­п­ла, Кро­на, хро­ни­че­ский эн­те­рит, ре­зек­ция киш­ки, па­то­ло­гия под­же­лу­доч­ной же­ле­зы, ре­зек­ция же­луд­ка, от­ра­в­ле­ния, лу­че­вые по­вре­ж­де­ния, ами­ло­и­доз, ин­фек­ци­он­ные и ви­рус­ные за­бо­ле­ва­ния, им­му­но­де­фи­цит­ные со­сто­я­ния).

Об­мен­ные на­ру­ше­ния при син­дро­ме маль­аб­сорб­ции → рас­строй­ства об­ме­на: бел­ко­во­го (по­те­ря мас­сы те­ла, ги­по­про­те­и­не­мия, ги­по­аль­бу­ми­не­мия, отеч­но-ас­ци­ти­че­ский син­дром, ди­с­ба­ланс ами­но­кис­лот в сы­во­рот­ке кро­ви, по­вы­шен­ная по­те­ря бел­ка с ка­лом – кре­а­то­рея), уг­ле­вод­но­го (на­ру­ше­ние гид­ро­ли­за и вса­сы­ва­ния уг­ле­во­дов, ги­пог­ли­ке­мия, из­бы­точ­ное об­ра­зо­ва­ние ор­га­ни­че­ских ки­с­лот) и ли­пид­но­го (по­ху­де­ние, сни­же­ние со­дер­жа­ния ли­пи­дов в кро­ви, сте­а­то­рея за счет по­вы­шен­но­го со­дер­жа­ния в ка­ле жир­ных ки­с­лот и мыл), электролитного (сни­же­ние вса­сы­ва­ния Ca⁺⁺ и Mg⁺⁺ → не­рас­тво­ри­мые мыла с не­аб­сор­би­ро­ван­ны­ми жир­ны­ми ки­с­ло­та­ми), де­фи­цит ви­та­ми­нов. Мо­жет раз­ви­вать­ся плю­риг­ландулярная не­до­с­та­точ­ность (ги­по­фи­зар­но-над­по­чеч­ни­ко­вая, по­ло­вые рас­строй­ства, сни­же­ние функ­ции щи­то­вид­ной же­ле­зы).

Симптомы мальабсорбции

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: