Искусственное кровообращение. Понятие. Общие принципы.

применяют при "открытых" внутрисердечных операциях и операциях на коронарных артериях, когда необходимо остановить сердце на период шунтирующей операции. Во время кардиоплегии кровообращение и газообмен обеспечивают с помощью аппарата искусственного кровообращения (АИК). Он состоит из насоса, оксигенатора, теплообменника и системы управления.

Экстракорпоральную систему аппарата заполняют донорской кровью у маленьких детей или кровезамещаюшими жидкостями у взрослых. Для предотвращения свертывания крови во время искусственного кровообращения больному вводят гепарин, который после отключения аппарата искусственного кровообращения нейтрализуют протамина сульфатом. Во время перфузии процессы свертывания крови тщательно контролируют.

Чаще используют гипотермическое искусственное кровообращение, снижая температуру тела до 26—24°С и ниже. Гипотермическая перфузия позволяет защитить пациента, его сердце, мозг и другие органы от ишемического повреждения во время искусственного кровообращения, уменьшить травму форменных элементов крови. При открытых операциях на сердце у детей применяют глубокую гипотермию со снижением температуры тела до 18°С. Это позволяет остановить кровообращение на 30—40 мин. По окончании внутрисердечного этапа операции температуру подаваемой крови в теплообменнике постепенно повышают и заканчивают перфузию после полного согревания пациента до 37°С.

В развитии рака большую роль играет хроническое воспаление слизистой оболочки пищевода вследствие мех, термич или хим раздражения. Риск развития рака сущ увелич курение (в 2—4 р), злоупотр алкоголем (в 12 р), ахалазия, пищевод Баррета, папилломы и рубцовые изменения в пищеводе после ожога едкими в-вами.

Клин картина и диагностика. Осн симптомами рака пищевода явл: ощущение дискомфорта за грудиной при проглатывании пищи, дисфагия, боль за грудиной, гиперсаливация, похудание.

Начало заб бессимптомное. Этот период может длиться 1—2 года. Когда опухоль достигает значит размеров и начинает суживать пищевод, появл первые признаки наруш пассажа пищи, перераст в выраж дисфагию,кот встречается у 70—85 % больных и по существу явл поздним симптомом, возник при сужении просвета пищевода опухолью на 2/з и более. Для рака хар-но прогрессир нарастание дисфагии.

Наруш проходимости пищевода связано не только с сужением его просвета опухолью, но и с развитием перифокального воспаления, спазмом пищевода. В нач периоде заб дисфагия возник при проглатывании плотной или недост пережеванной пищи. В дальнейшем перестает проходить даже хорошо прожеванная пища, в связи с чем больные вынуждены принимать полужидкую и жидкую пищу. Боль отмечается у 33 % больных. Обычно она появляется за грудиной во время приема пищи. Пост боль, не зависящая от приема пищи или усилив после еды, обусл прораст опухоли в окруж пищевод ткани и органы, сдавлением блуждающих и симпатич нервов, развитием периэзофагита и медиастинита. Причиной боли могут быть метастазы в позвоночник.

Срыгивание пищей и пищеводная рвота (23 % больных) появл при значит стенозировании просвета пищевода и скоплении пищи над местом сужения. Усиленное слюнотечение. Обильные кровотечения из пищевода в связи с распадом опухоли бывают редко — при разрушении опухолью стенки крупного сосуда. Общие проявления заболевания (слабость, прогрессирующее похудание, анемия) бывают следствием голодания и интоксикации.

При прорастании опухолью возвратных нервов развивается охриплость голоса.

Клиническое течение болезни зависит от уровня поражения пищевода.

Рак верхнегрудного и шейного отделов пищевода протекает особенно мучительно. Больные жалуются на ощущение инородного тела, царапанье, жжение в пищеводе во время еды. Позднее появл симптомы глоточной недостаточности — частые срыгивания, поперхивание, дисфагия, приступы асфиксии.При раке среднегрудного отдела на первый план выступают дисфагия, боли за грудиной. Затем появляются симптомы прорастания опухоли в соседние органы и ткани (трахея, бронхи, блуждающий и симпатический нервы, позвоночник и др.).

Рак нижнегрудного отдела проявляется дисфагией, болью в эпигастральной области, иррадиирующей в левую половину грудной клетки и симулирующей стенокардию.

Диагностика: рентген исслед, эзофагоскопия с биопсией опухоли. В последнее десятилетие появ возможность эндоскопич ультразвук исслед, позволяющего опред глубину пораж стенки пищевода и метастазы в лимф. узлы средостения. Для опред границ распростр опухоли на сосед органы применяют КТ.Цитологич исслед в сочетании с биопсией в большинстве случаев позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз рака.

Лечение. Хир удаление пораж пищевода явл наиб радикальным из имеющихся методов леч рака.

Показ к операции зависят от распространенности и лок опухоли, возраста и общ сост пациента. Операция противопоказ при отдал метастазах, парезе возвратных нервов, прорастании опухоли в трахею или бронхи, тяж общем сост больного.Объем хир вмешательства — радикальные и паллиативные операции — может быть точно опред только во время операции. Радикальная операция предусматривает удаление пищевода с одномоментным пластическим замещением его трубкой, выкроенной из большой кривизны мобилизованного желудка, или толстой кишкой. Паллиативные опер вмешательства предпринимают для устранения дисфагии без удаления опухоли. Результаты операций на пищеводе далеко не утешительные. Пятилетняя выживаемость в большинстве статистик и по результатам многоцентрового исследования не превышает 5—10 Разочарование в результатах хирургического лечения рака пищевода заставило искать комбинированные способы в надежде на улучшение выживаемости больных. Для этих целей используют различные комбинации хирургического лечения с лучевой и химиотерапией. В настоящее время применяют: 1) предоперационную лучевую терапию; 2) предоперационную и послеоперационную химиотерапию; 3) комбинацию предоперационной лучевой терапии с химиотерапией в надежде на разный механизм воздействия их на раковые клетки; 4) химиотерапию и лучевую терапию без хирургического вмешательства и 5) только лучевую терапию с использованием различных источников облучения, применяя соответствующие схемы и дозы. К паллиативным операциям относят паллиативные резекции пищевода, обходное шунтирование, реканализацию опухоли (эндопротезирование трубкой, реканализация лучом лазера, фотодинамической терапией, дилатацией), наложение гастростомы.

Лазерная реканализация.Фотодинамическая терапия — метод частичного разрушения опухоли, предварительно сенсибилизированной фотосенсибилизаторами лазерным лучом с длиной волны 630 нм. Дилатация пищевода бужами позволяет на некот время полностью устранить дисфагию у 26 %. Проходимость пищевода частично улучшается у 42 % больных и остается без улучшения у 32 %.

Паллиативное и симптомат лечение показано больным с неоперабельным раком пищевода. Результаты паллиативного лечения плохие потому, что временное улучшение проходимости никак не влияет на распространение и рост опухоли и исходы лечения.

Повреждения грудной клетки и органов, находящихся в ней, разделяют на закрытые и открытые.

К закрытым относятся повреждения костного каркаса грудной клетки и расположенных в нем органов без повреждения кожиЗакрытую травму можно подразделить на две группы, определяющие тяжесть травмы: а)без повреждения внутренних органов; б) с повреждением внутренних органов (легкие, бронхи, крупные сосуды, сердце). скопление воздуха в плевральной полости-пневмоторакс,. Воздух из поврежденной легочной ткани и бронхов часто накапливается в клетчатке средостения (эмфизема средостения), В зависимости от характера сообщения плевральной полости с внешней средой различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс. Закрытый пневмоторакс образуется, когда раневое отверстие в мягких тканях груди и легком быстро закрывается в результате смещения тканей и их травматического отека; в дальнейшем воздух через них в плевральную полость не поступает. Объем воздуха, попавшего в плевральную полость, может быть значительным или очень небольшим, практически не определяющимся обычными методами исследования.

Открытый пневмоторакс. Если рана грудной стенки зияет, то всегда возникает цепь неблагоприятных анатомических и функциональных изменений. При вдохе порция воздуха, входя в полость плевры, сдавливает легкое, податливые отделы сердца и полые вены, резко оттесняет средостение в здоровую сторону, а диафрагму книзу. При выдохе воздух выталкивается из плевральной полости наружу: легкое, лишенное эластической тяги грудной клетки, частично расправляется. Проявляется парадоксальное дыхание, при котором на вдохе в здоровое легкое попадает часть воздуха, насыщенного углекислым газом, из пораженного легкого, а на выдохе он устремляется в обратном направлении. В итоге из газообмена выключается не только легкое на стороне повреждения, но заметно уменьшается эффективность дыхательной функции здорового легкого, значительно нарушается общая и легочная гемодинамика, развивается гипоксемия, что в сочетании с раздражением нервных образований средостения при его флотации приводит к нарастанию функциональных расстройств.

Клапанный пневмоторакс. Выраженные расстройства дыхания и кровообращения возникают также и при клапанном пневмотораксе. С каждым вдохом воздух на стороне повреждения нагнетается в плевральную полость через рану грудной стенки или бронха, все больше сдавливая легкое и оттесняя средостение, посколь компрессия, быстро ведущая к тяжелой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

— боль различной интенсивности на стороне травмы, усиливающаяся при вдохе, кашле, изменении положения тела, нередко с резким ограничением дыхательных движений, особенно при повреждении скелета;

— одышка и затрудненное дыхание, также усиливающиеся

при движениях, что вместе с болью заставляет пострадавшего принимать вынужденное положение;

— различные по тяжести изменения гемодинамики;

— кровохаркание различной интенсивности и продолжительности;

— эмфизема в тканях грудной стенки, средостения и смежных областях;

— смещение средостения в сторону, противоположную месту ранения;

Закрытый пневмоторакс является частым проявлением проникающих ранений груди. Величина его зависит от характера повреждения легкого. При травме поверхностной части дыхательной паренхимы пневмоторакс чаще небольшой, а легкое коллабируется на. К моменту поступления пострадавшего в стационар дыхательные нарушения, возникшие после травмы, становятся незначительными, одышка заметна лишь при физической нагрузке.

На рентгенограммах соответственно пораженной стороне определяются участки просветления в виде большей или меньшей зоны, лишенной легочного рисунка. Легкое колла-

бировано, средостение смещено в противоположную сторону.

В случаях повреждений более крупных бронхолегочных структур развивается тотальный или напряженный пневмоторакс.

При ранении легочной ткани или кровеносных сосудов грудной стенки, реже средостения, клиническая картина зависит от величины кровопотери и количества крови, скопившейся в плевральной полости.

Физикально определяется пневмоторакс с почти полным коллапсом легкого и смещение средостения в противоположную сторону. В большинстве наблюдений можно выявить и гемоторакс, выраженный в большей или меньшей степени.

На рентгенограммах выявляют коллапс легкого, смещение органов средостения в противоположную сторону и горизонтальный уровень жидкости. Устанавливают характер костных повреждений, локализацию инородных тел.

Ранения груди с клапанным пневмотораксом резко выраженная нарастающая подкожная эмфизема грудной стенки, часто распространяющаяся на шею, голову, конечности, живот.

Физикально обнаруживается пневмоторакс с резким смещением средостения в противоположную сторону.

Рентгенологически выявляется коллапс легкого, опущение купола диафрагмы и резкое смещение средостения в неповрежденную сторону. Всем пациентам с клапанным пневмотораксом необходима неотложная хирургическая помощь, без которой они быстро погибают в связи с прогрессированием дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств.

В случаях весьма опасной медиастинальной эмфиземы подкожная воздушная подушка в первую очередь появляется на шее, в области яремной вырезки, и оттуда симметрично распространяется на обе половины тела.

Основные принципы хирургической помощи (в очаге поражения) на рану груди накладывают асептические повязки. Производят остановку наружного кровотечения давящей повязкой. При открытом пневмотораксе зияющую рану груди герметизируют окклюзионной повязкой. В случаях асфиксии очищают полость рта от крови, слизи и земли, по показаниям прибегают к искусственному дыханию с использованием S-образной трубки. Всем пострадавшим вводят анальгетики, сердечные средства и выносят их на носилках, предпочтительно в полусидячем положении.

На этапе оказания первой врачебной помощи у всех пострадавших контролируют ранее наложенные повязки, добиваясь полного герметизма зияющих ран груди, поддерживают проходимость дыхательных путей. Вводят анальгетики, столбнячный анатоксин, антибиотики широкого спектра действия, по показаниям сердечные средства. При напряженном пневмотораксе плевральную полость пунктируют толстой иглой типа Дюфо во втором межреберье по срединно-ключич-ной линии, с фиксацией ее к коже пластырем. К свободному концу иглы прикрепляют резиновый клапан, изготовленный из пальца хирургической перчатки. При необходимости прибегают к искусственному или вспомогательному дыханию.

В холодное время года пострадавшего следует обложить грелками и завернуть в одеяло. В случаях признаков обескровливания и падения артериального давления по жизненным показаниям проводят инфузионную терапию (полиглюкин, солевые растворы, глюкоза), которая однако не должна вызывать задержки раненых на этом этапе.

Квалифицированная медицинская помощь. В Омедб (ОМО), ВПГ раненных в грудь распределяют на следующие группы:

— пострадавшие с тяжелыми повреждениями груди, нуждающиеся в оказании неотложной хирургической помощи по жизненным показаниям;

— пострадавшие в состоянии шока II—III степени, не нуждающиеся в неотложной хирургической помощи. Срочные операции у них выполняются после проведения противошоковой терапии;

— пострадавшие средней тяжести и легко раненные, которых после оказания соответствующей помощи направляют

в палаты интенсивной терапии или общебольничные палаты-

— пострадавшие с тяжелыми повреждениями груди, нуждающиеся в проведении только консервативных мероприятий.

Общая принципиальная схема лечения пострадавших с повреждениями груди на этом этапе включает:

— раннее и полноценное дренирование плевральной полости;

— эффективное поддержание проходимости дыхательных путей;

— герметизацию и стабилизацию грудной стенки;

— антимикробную и поддерживающую терапию. Клинический опыт свидетельствует, что в каждой из

групп пострадавших с повреждениями груди при сохранении принципиальной схемы имеются свои характерные особенности.

Пострадавшим с закрытым пневмотораксом при общем удовлетворительном состоянии производят пункцию или чаще дренируют полость плевры тонкой пластической трубкой диаметром 0,5—0,6 см во втором межреберье по срединно-ключичной линии с последующей активной аспирацией вакуумной системой при постоянном разряжении 30—

40 мм рт. ст. Во время активной аспирации необходимо обеспечить постоянную проходимость дыхательных путей, своевременное устранение ателектаза, нередко препятствующего полному расправлению легкого. По показаниям выполняют хирургическую обработку ран, вводят анальгетики, назначают дыхательную гимнастику. Необходимости в широкой торакотомии у этой группы раненых обычно не возникает.

1. Этиология, патогенез, клиника диагностика и дифференциальная диагностика

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: