Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Открытые» и «закрытые» операции на сердце. Понятие. Показания.





Билет № 1.

Ущемленные грыжи.

По механизму эластическое (внезап ↑ внутрибрюшного давления при физ. нагрузке), каловое (вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в приводящей петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление отводящей петли этой кишки), смешанное или комбинированное ущемление. Симптомы: боль в области грыжи и невправимость свободно вправлявшейся ранее грыжи. Интенсивность болей различная, при пальпации резкая болезненность, уплотнение, напряжение грыжевого выпячивания. Симптом кашлевого толчка отрицательный. Ретроградное ущемление, когда в грыжевом мешке две кишечные петли, а промежуточная (связующая) петля находится в брюшной полости. Некроз начинается в кишечной петле, расположенной в животе выше ущемляющего кольца. Кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, могут быть еще жизнеспособными. Пристеночное ущемление происходит в узком ущемляющем кольце, когда ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки. Приводит к развитию деструктивных изменений, некрозу и перфорации кишки. Симптомы: нет явлений шока, симптомов кишечной непроходимости, так как кишечное содержимое свободно проходит в дистальном направлении. Диагноз во время операции. Внезапное ущемление ранее не выявлявшихся грыж. Основной признак-появление боли в типичных местах выхождения грыж. Лечение. Экстренная операция. Первый этап -послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка. Второй -вскрытие грыжевого мешка. Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов ассистент удерживает их марлевой салфеткой. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка. Третий - рассечение ущемляющего кольца под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы. Четвертый - определение жизнеспособности ущемленных органов. Критерии жизнеспособности: восстановление нормального цвета кишки, сохранение пульсации сосудов брыжейки, восстановление перистальтических сокращений кишки. Бесспорные признаки нежизнеспособности: темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие пульсации сосудов брыжейки и перистальтики кишки. Пятый - резекция нежизнеспособной петли кишки. От видимой со стороны серозного покрова границы некроза резецируют не менее 30—40 см приводящего отрезка кишки и 10 см отводящего отрезка. Шестой - пластика грыжевых ворот. При выборе метода пластики отдать предпочтение наиболее простому. При ущемленной грыже, осложненной флегмоной, операцию начинают со срединной лапаротомии (первый этап) для уменьшения опасности инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей и накладывают межкишечный анастомоз. Затем грыжесечение (второй этап) — удаляют ущемленную кишку и грыжевой мешок. Пластику грыжевых ворот не делают, а производят хирургическую обработку гнойной раны мягких тканей, которую завершают ее дренированием. Необходимым компонентом комплексного лечения больных является общая и местная антибиотикотерапия.

Ущ. грыжи явл. самым частым и опасным ослож., требуют немедленного хир. лечения. Ущ. появляется не только при долго существующей грыже, но и при только что возникшей, чаще — тонк. кишка и больш. сальник. Основн. симптомами ущ. грыжи явл. боль в области грыжи и невправимость свободно вправлявшейся ранее грыжи.Интенсивность болей различная, мест. признаками ущ. грыжи явл. резкая болезненность при пальпации, уплотнение, напряжение грыж. выпячивания. Симптом кашлевого толчка отрицательный. При перкуссии опред. притупление в тех случаях, когда грыж. мешок содержит сальник, мочевой пузырь, грыжевую воду. Диагноз до операции установить невозможно. Во время операции, обнаружив в грыжевом мешке две кишечные петли, хирург должен после рассечения ущ. кольца вывести из брюшной полости связующую кишечную петлю и определить характер возникших изм. во всей ущ. кишечной петле Внезапное ущемление ранее не выявлявшихся грыж. На брюшной стенке в типичных для образования грыж участках могут оставаться после рождения выпячивания брюшины (предсуществующие грыжевые мешки). Чаще всего таким грыж. мешком в пах. области явл. незаращенный влагалищ. отросток брюшины. Основной признак внезапно возникших ущ. грыж — появление боли в типичных местах выхождения грыж. При внезапном возникновении острой боли в пах. области, области бедренного канала при обследовании можно определить наиболее бол. участки. Лечение. При ущемлении грыжи необходима экстренная операция.1 этап — послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжев. мешка.2 этап — вскрытие грыж. мешка, удаление грыж. воды. Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущ. органов ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки. Недопустимо рассечение ущ. кольца до вскрытия грыж. мешка.3 этап — рассечение ущ.о кольца под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы.4 этап — определение жизнеспособности ущемленных органов. Это наиболее ответственный этап операции. Осн. критериями жизнеспособности тонкой кишки явл. восстановление нормального цвета кишки, сохр.пульсации сосудов брыжейки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом. Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки явл. темная окраска, тусклая сероз. Оболочка.5 этап — резекция нежизнеспособной петли кишки. От видимой со стороны серозного покрова границы некроза резецируют не менее 30—40 см приводящего отрезка кишки и 10 см отводящего отрезка. Резекцию кишки производят при обнаружении в ее стенке странгуляционной борозды.При ущемлении скользящей грыжи необходимо определить жизнеспособность части органа, не покрытой брюшиной. При обнаружении некроза слепой кишки производят резекцию прав. половины толстой кишки с наложением илеотрансверсоанастомоза.6 этап — пластика грыж. ворот. При выборе метода пластики следует отдать предпочтение наиболее простому.При ущемленной грыже, осложненной флегмоной, операцию начинают со срединной лапаротомии (первый этап) для уменьшения опасности инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей и накладывают межкишечный анастомоз. Затем производят грыжесечение (второй этап) — удаляют ущ. кишку и грыжевой мешок. Пластику грыжевых ворот не делают, а производят хирургическую обработку гнойной раны мягких тканей, которую завершают ее дренированием.Необходимым компонентом комплексного лечения больных является общая и местная а/б терапия.

Закрытая травма груди.

I. По виду ранящего снаряда: Огнестрельные:пулевые; осколочные. Неогнестрельные:колото-резаные; рубленые.

II. По характеру ранения: Слепые. Сквозные. Касательные.

III. По отношению к плевральной полости: Проникающие. Непроникающие.

IV. По отношению к костному каркасу груди: С повреждением костей. Без повреждения костей.

V. По отношению к внутренним органам: С повреждением внутренних органов. Без поврежд внутренних органов.

VI. В зависимости от непосредственных последствий ранения: С закрытым пневмотораксом. С открытым пневмотораксом. С клапанным пневмотораксом. С гемотораксом. С гемопневмотораксом. С эмфиземой средостения. Без гемопневмоторакса.

VII. По виду травмы: Одиночные и множественные. Односторонние и двусторонние. Изолированные и сочетанные.

Повр. грудной клетки и органов, находящихся в ней, разделяют на закрытые и открытые. К закрытым относятся повреждения костного каркаса грудной клетки и расположенных в нем органов без повреждения кожи. причина этого вида травмы — дорожно-транспортные происшествия, удар, падение,сдавление гр/клетки.

Ушиб мягких тканей часто сочетается с переломом ребер. При переел 1ребра смещения может не быть. На месте ушиба груди возникает гематома. При обширной травме груди ребера лом в двух местах — в передней и задней части, возникают так называемые окончатые переломы. Часть грудной клетки в зоне расположения "окончатого перелома" западает на вдохе и выбухает при выдохе (парадоксальное дыхание).

Кл-ка и д-ка. Как при любой тяже мех травме, б-е прежде всего жалуются на боли на поврежденной стороне груди, усиливающиеся при движениях, кашле, глубоком дыхании. При повреждении легочной ткани наблюдаются одышка, частый кашель и кровохарканье. При массивной кровопотере в плевральную полость наблюдаются характерные симптомы: учащениеЧП, снижениеАД, бледность кожных покровов, сосудистая и дыхательная недостаточность, шок. В области повреждения мягких тканей груди и перелома ребер часто видна гематома. При пальпации этой области отмечается резкая болезненность, при сдавлен в сагитт и фронт плоскостях, ощущается крепитация костных отломков. Б-е наход в седячем положении. При поврежд легочной ткани можно определить подкожную эмфизему по х-ной крепитации воздуха, скопившегося в мягких ткнях грудной кл. При тяжелых множественных повреждениях каркаса грудной клетки, легких и сосудов отчетливо определяются признаки кровопотери, ОДН, пневмо- и гемоторакса.

Леч-е. обесб место прел 10-15мл 10% спирт-новокаинового р-ра. При переломе ребер без повреждения внутренних органов и ушибе мягких тканей достаточно ограничиться обезболиванием и предоставлением покоя. При множест перломах показ паравертебральная блокада по Вишневскому (по паравертебр линии 20мл 0.5%)в стац (фиксация вытяж с помощью гуза,фиксация к клапанному каркасу,металлич остеосинтез). При поврежд внутренних орг, сопровождающихся гемотораксом и пневмотораксом, наблюдается резко выраженная одышка, ОДН, ОСН (шок). В этих случаях необходимо применить все средства реанимации и ИТ для борьбы с шоком, кровопотерей, сердечно-легочной недостаточностью. Неотложные торакотомии производят при остановке сердца, профузном внутриплевральном кровотечении, возникшем в связи с повреждением сердца и крупных сосудов, а также при быстро нарастающем клапанном пневмотораксе.Срочные торакотомии показаны при продолжающемся кровотечении, когда из плевральной полости через дренаж выделяется более 250—300 мл крови в час, при подозрении на ранение сердца и крупных сосудов, при некупирующемся нарастающем клапанном пневмотораксе. Срочные операции производят через 3—5 дней преимущественно по поводу осложнений, таких как свернувшийся гемоторакс, безуспешная попытка остановить нарастание пневмоторакса. Указанные операции могут быть произведены менее травматичным торакоскопическим способом. Наиболее частыми осложнениями повреждений органов грудной полости являются пневмония, свернувшийся гемоторакс, эмпиема плевры,

 

Билет № 2.

1.Доброкачественные опухоли молочной железы: фиброаденома, липома. 1)Фиброаденома- добр опух мол жел, наиб часто встреч в осн в виде один узла. Различ пери- и интраканаликулярн фиброаденомы. Размер опух- от микроскоп до гигант. Клин карт и диагн: имеет округл форм, четк контур, ровн гладк поверх, не спаян с окр тк. Пальп безболез. При пальп мол жел в полож лежа опух не исчез. На маммограмме тень округ формы с четк контур. УЗИ: позв выявить пол кисты (диф диагн межд кистой и фиброад). У пожил женщ в фиброаден выявл отлож кальц. При гист иссл отмеч разн стадии пролиф эпит, не представл повыш риска малигниз. Лечение. Опух удал вместе с выраж капсулой и небольш кол окр мол жел ткани. У молод женщ след позаботит о космет результ. Разрез по краю ареолы, туннелируют ткань для доступа и удал аденомы. При удал убирают мин здор тк для получ хор космет рез. Швы в глуб раны не наклад. Фиброаденомы больш разм (5 см), наблюдающ иногда у молод женщ, подлеж удал и сроч гист исслед. 2)Листовидная опухоль молочной железы явл разновид периканаликуляр фиброаденомы. Имеет характ слоист структ, хор отгранич от окр тк, настоящ капс не имеет, часто спаяна с кожей, быстр увел в размер. При больш размер появл истонч и синюш кожи над ней. Иногда подверг злокач перерож и метастаз в кости, легкие и др орг. Леч. Хир вмеш- осн метод. Объем опер завис от разм опух. При мал разм произв секторальн резек, при >8-10 см-мастэктомию. Удален опух на сроч гист иссл. При злокач перерожд произ радик мастэкт по Пейти. Далее леч опред по гист иссл удал лимф уз.

3)Аденома, гамартома мол жел встреч редко. Обе опух плотн, имеют округ форм, их труд отлич от фиброаден. Аден-а четко отгр от окр тк. Уточнен диагн возм после гист иссл.

4)Кровоточащая молочная железа. Патол выдел кровянист содерж из соска наблюд при внутрипроток папиллом, кот может возн в круп прот и мелк.

Осн симп заб явл выдел из сосков желт-зелен, бурой или кровян жид, может сопров болями. Дуктография- обнаруж дефект наполн в протоках, опред локализ папил. Оконч д-з став на осн цитолог иссл выделен из соска и гистол иссл удал центр уч мол жел.

5)Липома- опухоль, развив из жир тк, обыч распол над тк мол жел и в ретромаммарн простр. Мягк консис, дольчат строен. Встреч чаще у пожил. На маммограмме выявл в вид просветл с четк ровн конт на фоне более плотн железис тк. Леч- удаление опухоли.

Рак пищевода.

В развитии рака большую роль играет хроническое воспаление слизистой оболочки пищевода вследствие мех, термич или хим раздражения. Риск развития рака сущ увелич курение (в 2—4 р), злоупотр алкоголем (в 12 р), ахалазия, пищевод Баррета, папилломы и рубцовые изменения в пищеводе после ожога едкими в-вами.

Клин картина и диагностика. Осн симптомами рака пищевода явл: ощущение дискомфорта за грудиной при проглатывании пищи, дисфагия, боль за грудиной, гиперсаливация, похудание.

Начало заб бессимптомное. Этот период может длиться 1—2 года. Когда опухоль достигает значит размеров и начинает суживать пищевод, появл первые признаки наруш пассажа пищи, перераст в выраж дисфагию,кот встречается у 70—85 % больных и по существу явл поздним симптомом, возник при сужении просвета пищевода опухолью на 2/з и более. Для рака хар-но прогрессир нарастание дисфагии.

Наруш проходимости пищевода связано не только с сужением его просвета опухолью, но и с развитием перифокального воспаления, спазмом пищевода. В нач периоде заб дисфагия возник при проглатывании плотной или недост пережеванной пищи. В дальнейшем перестает проходить даже хорошо прожеванная пища, в связи с чем больные вынуждены принимать полужидкую и жидкую пищу. Боль отмечается у 33 % больных. Обычно она появляется за грудиной во время приема пищи. Пост боль, не зависящая от приема пищи или усилив после еды, обусл прораст опухоли в окруж пищевод ткани и органы, сдавлением блуждающих и симпатич нервов, развитием периэзофагита и медиастинита. Причиной боли могут быть метастазы в позвоночник.

Срыгивание пищей и пищеводная рвота (23 % больных) появл при значит стенозировании просвета пищевода и скоплении пищи над местом сужения. Усиленное слюнотечение. Обильные кровотечения из пищевода в связи с распадом опухоли бывают редко — при разрушении опухолью стенки крупного сосуда. Общие проявления заболевания (слабость, прогрессирующее похудание, анемия) бывают следствием голодания и интоксикации.

При прорастании опухолью возвратных нервов развивается охриплость голоса.

Клиническое течение болезни зависит от уровня поражения пищевода.

Рак верхнегрудного и шейного отделов пищевода протекает особенно мучительно. Больные жалуются на ощущение инородного тела, царапанье, жжение в пищеводе во время еды. Позднее появл симптомы глоточной недостаточности — частые срыгивания, поперхивание, дисфагия, приступы асфиксии.При раке среднегрудного отдела на первый план выступают дисфагия, боли за грудиной. Затем появляются симптомы прорастания опухоли в соседние органы и ткани (трахея, бронхи, блуждающий и симпатический нервы, позвоночник и др.).

Рак нижнегрудного отдела проявляется дисфагией, болью в эпигастральной области, иррадиирующей в левую половину грудной клетки и симулирующей стенокардию.

Диагностика: рентген исслед, эзофагоскопия с биопсией опухоли. В последнее десятилетие появ возможность эндоскопич ультразвук исслед, позволяющего опред глубину пораж стенки пищевода и метастазы в лимф. узлы средостения. Для опред границ распростр опухоли на сосед органы применяют КТ.Цитологич исслед в сочетании с биопсией в большинстве случаев позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз рака.

Лечение. Хир удаление пораж пищевода явл наиб радикальным из имеющихся методов леч рака.

Показ к операции зависят от распространенности и лок опухоли, возраста и общ сост пациента. Операция противопоказ при отдал метастазах, парезе возвратных нервов, прорастании опухоли в трахею или бронхи, тяж общем сост больного.Объем хир вмешательства — радикальные и паллиативные операции — может быть точно опред только во время операции. Радикальная операция предусматривает удаление пищевода с одномоментным пластическим замещением его трубкой, выкроенной из большой кривизны мобилизованного желудка, или толстой кишкой. Паллиативные опер вмешательства предпринимают для устранения дисфагии без удаления опухоли. Результаты операций на пищеводе далеко не утешительные. Пятилетняя выживаемость в большинстве статистик и по результатам многоцентрового исследования не превышает 5—10 Разочарование в результатах хирургического лечения рака пищевода заставило искать комбинированные способы в надежде на улучшение выживаемости больных. Для этих целей используют различные комбинации хирургического лечения с лучевой и химиотерапией. В настоящее время применяют: 1) предоперационную лучевую терапию; 2) предоперационную и послеоперационную химиотерапию; 3) комбинацию предоперационной лучевой терапии с химиотерапией в надежде на разный механизм воздействия их на раковые клетки; 4) химиотерапию и лучевую терапию без хирургического вмешательства и 5) только лучевую терапию с использованием различных источников облучения, применяя соответствующие схемы и дозы. К паллиативным операциям относят паллиативные резекции пищевода, обходное шунтирование, реканализацию опухоли (эндопротезирование трубкой, реканализация лучом лазера, фотодинамической терапией, дилатацией), наложение гастростомы.

Лазерная реканализация.Фотодинамическая терапия — метод частичного разрушения опухоли, предварительно сенсибилизированной фотосенсибилизаторами лазерным лучом с длиной волны 630 нм. Дилатация пищевода бужами позволяет на некот время полностью устранить дисфагию у 26 %. Проходимость пищевода частично улучшается у 42 % больных и остается без улучшения у 32 %.

Паллиативное и симптомат лечение показано больным с неоперабельным раком пищевода. Результаты паллиативного лечения плохие потому, что временное улучшение проходимости никак не влияет на распространение и рост опухоли и исходы лечения.

Закрытая травма груди.

Повреждения грудной клетки и органов, находящихся в ней, разделяют на закрытые и открытые.

К закрытым относятся повреждения костного каркаса грудной клетки и расположенных в нем органов без повреждения кожиЗакрытую травму можно подразделить на две группы, определяющие тяжесть травмы: а)без повреждения внутренних органов; б) с повреждением внутренних органов (легкие, бронхи, крупные сосуды, сердце). скопление воздуха в плевральной полости-пневмоторакс,. Воздух из поврежденной легочной ткани и бронхов часто накапливается в клетчатке средостения (эмфизема средостения), В зависимости от характера сообщения плевральной полости с внешней средой различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс. Закрытый пневмоторакс образуется, когда раневое отверстие в мягких тканях груди и легком быстро закрывается в результате смещения тканей и их травматического отека; в дальнейшем воздух через них в плевральную полость не поступает. Объем воздуха, попавшего в плевральную полость, может быть значительным или очень небольшим, практически не определяющимся обычными методами исследования.

Открытый пневмоторакс. Если рана грудной стенки зияет, то всегда возникает цепь неблагоприятных анатомических и функциональных изменений. При вдохе порция воздуха, входя в полость плевры, сдавливает легкое, податливые отделы сердца и полые вены, резко оттесняет средостение в здоровую сторону, а диафрагму книзу. При выдохе воздух выталкивается из плевральной полости наружу: легкое, лишенное эластической тяги грудной клетки, частично расправляется. Проявляется парадоксальное дыхание, при котором на вдохе в здоровое легкое попадает часть воздуха, насыщенного углекислым газом, из пораженного легкого, а на выдохе он устремляется в обратном направлении. В итоге из газообмена выключается не только легкое на стороне повреждения, но заметно уменьшается эффективность дыхательной функции здорового легкого, значительно нарушается общая и легочная гемодинамика, развивается гипоксемия, что в сочетании с раздражением нервных образований средостения при его флотации приводит к нарастанию функциональных расстройств.

Клапанный пневмоторакс. Выраженные расстройства дыхания и кровообращения возникают также и при клапанном пневмотораксе. С каждым вдохом воздух на стороне повреждения нагнетается в плевральную полость через рану грудной стенки или бронха, все больше сдавливая легкое и оттесняя средостение, посколь компрессия, быстро ведущая к тяжелой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Клиника и диагностика.

— боль различной интенсивности на стороне травмы, усиливающаяся при вдохе, кашле, изменении положения тела, нередко с резким ограничением дыхательных движений, особенно при повреждении скелета;

— одышка и затрудненное дыхание, также усиливающиеся

при движениях, что вместе с болью заставляет пострадавшего принимать вынужденное положение;

— различные по тяжести изменения гемодинамики;

— кровохаркание различной интенсивности и продолжительности;

— эмфизема в тканях грудной стенки, средостения и смежных областях;

— смещение средостения в сторону, противоположную месту ранения;

— другие физикальные изменения.

Закрытый пневмоторакс является частым проявлением проникающих ранений груди. Величина его зависит от характера повреждения легкого. При травме поверхностной части дыхательной паренхимы пневмоторакс чаще небольшой, а легкое коллабируется на. К моменту поступления пострадавшего в стационар дыхательные нарушения, возникшие после травмы, становятся незначительными, одышка заметна лишь при физической нагрузке.

На рентгенограммах соответственно пораженной стороне определяются участки просветления в виде большей или меньшей зоны, лишенной легочного рисунка. Легкое колла-

бировано, средостение смещено в противоположную сторону.

В случаях повреждений более крупных бронхолегочных структур развивается тотальный или напряженный пневмоторакс.

При ранении легочной ткани или кровеносных сосудов грудной стенки, реже средостения, клиническая картина зависит от величины кровопотери и количества крови, скопившейся в плевральной полости.

Физикально определяется пневмоторакс с почти полным коллапсом легкого и смещение средостения в противоположную сторону. В большинстве наблюдений можно выявить и гемоторакс, выраженный в большей или меньшей степени.

На рентгенограммах выявляют коллапс легкого, смещение органов средостения в противоположную сторону и горизонтальный уровень жидкости. Устанавливают характер костных повреждений, локализацию инородных тел.

Ранения груди с клапанным пневмотораксом резко выраженная нарастающая подкожная эмфизема грудной стенки, часто распространяющаяся на шею, голову, конечности, живот.

Физикально обнаруживается пневмоторакс с резким смещением средостения в противоположную сторону.

Рентгенологически выявляется коллапс легкого, опущение купола диафрагмы и резкое смещение средостения в неповрежденную сторону. Всем пациентам с клапанным пневмотораксом необходима неотложная хирургическая помощь, без которой они быстро погибают в связи с прогрессированием дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств.

В случаях весьма опасной медиастинальной эмфиземы подкожная воздушная подушка в первую очередь появляется на шее, в области яремной вырезки, и оттуда симметрично распространяется на обе половины тела.

Основные принципы хирургической помощи (в очаге поражения) на рану груди накладывают асептические повязки. Производят остановку наружного кровотечения давящей повязкой. При открытом пневмотораксе зияющую рану груди герметизируют окклюзионной повязкой. В случаях асфиксии очищают полость рта от крови, слизи и земли, по показаниям прибегают к искусственному дыханию с использованием S-образной трубки. Всем пострадавшим вводят анальгетики, сердечные средства и выносят их на носилках, предпочтительно в полусидячем положении.

На этапе оказания первой врачебной помощи у всех пострадавших контролируют ранее наложенные повязки, добиваясь полного герметизма зияющих ран груди, поддерживают проходимость дыхательных путей. Вводят анальгетики, столбнячный анатоксин, антибиотики широкого спектра действия, по показаниям сердечные средства. При напряженном пневмотораксе плевральную полость пунктируют толстой иглой типа Дюфо во втором межреберье по срединно-ключич-ной линии, с фиксацией ее к коже пластырем. К свободному концу иглы прикрепляют резиновый клапан, изготовленный из пальца хирургической перчатки. При необходимости прибегают к искусственному или вспомогательному дыханию.

В холодное время года пострадавшего следует обложить грелками и завернуть в одеяло. В случаях признаков обескровливания и падения артериального давления по жизненным показаниям проводят инфузионную терапию (полиглюкин, солевые растворы, глюкоза), которая однако не должна вызывать задержки раненых на этом этапе.

Квалифицированная медицинская помощь. В Омедб (ОМО), ВПГ раненных в грудь распределяют на следующие группы:

— пострадавшие с тяжелыми повреждениями груди, нуждающиеся в оказании неотложной хирургической помощи по жизненным показаниям;

— пострадавшие в состоянии шока II—III степени, не нуждающиеся в неотложной хирургической помощи. Срочные операции у них выполняются после проведения противошоковой терапии;

— пострадавшие средней тяжести и легко раненные, которых после оказания соответствующей помощи направляют

в палаты интенсивной терапии или общебольничные палаты-

— пострадавшие с тяжелыми повреждениями груди, нуждающиеся в проведении только консервативных мероприятий.

Общая принципиальная схема лечения пострадавших с повреждениями груди на этом этапе включает:

— раннее и полноценное дренирование плевральной полости;

— восполнение кровопотери;

— эффективное поддержание проходимости дыхательных путей;

— устранение боли;

— герметизацию и стабилизацию грудной стенки;

— антимикробную и поддерживающую терапию. Клинический опыт свидетельствует, что в каждой из

групп пострадавших с повреждениями груди при сохранении принципиальной схемы имеются свои характерные особенности.

Пострадавшим с закрытым пневмотораксом при общем удовлетворительном состоянии производят пункцию или чаще дренируют полость плевры тонкой пластической трубкой диаметром 0,5—0,6 см во втором межреберье по срединно-ключичной линии с последующей активной аспирацией вакуумной системой при постоянном разряжении 30—

40 мм рт. ст. Во время активной аспирации необходимо обеспечить постоянную проходимость дыхательных путей, своевременное устранение ателектаза, нередко препятствующего полному расправлению легкого. По показаниям выполняют хирургическую обработку ран, вводят анальгетики, назначают дыхательную гимнастику. Необходимости в широкой торакотомии у этой группы раненых обычно не возникает.

ку в результате клапанного механизма выйти

 

Билет № 3.

1. Этиология, патогенез, клиника диагностика и дифференциальная диагностика

Билет № 4.

Проникающие ранения груди.

- повреждение париетальной плевры. Колото-резаные, огнестрельные и т.д.

Диагностика ранений груди нередко затруднена из-за тяжести состояния пострадавших и динамичности клинических проявлений, обусловленных нарастанием патологических сдвигов. Поэтому очень важно знать обстоятельства ранения, время, прошедшее с момента повреждения и характер помощи на догоспитальном этапе.

Клиника и диагностика. Повреждения груди имеют ряд общих диагностических признаков: — боль различной интенсивности на стороне травмы, усиливающаяся при вдохе, кашле, изменении положения тела, нередко с резким ограничением дыхательных движений, особенно при повреждении скелета; — одышка и затрудненное дыхание, также усиливающиеся при движениях, что вместе с болью заставляет пострадавшего принимать вынужденное положение; — различные по тяжести изменения гемодинамики; — кровохарканье различной интенсивности и продолжительности; — эмфизема в тканях грудной стенки, средостения в смежных областях; — смещение средостения в сторону, противоположную месту ранения; — другие физикальные изменения, обусловленные локализацией и особенностями механизма повреждения.

Часть этих признаков отмечается у абсолютного большинства пострадавших (боль, одышка), другие встречаются значительно реже (эмфизема, кровохарканье).

В экстренных ситуациях для выявления гемо- и пневмоторакса, продолжающегося внутриплеврального кровотечения или гемоперикарда, весьма полезной оказывается лечебно-диагностическая пункция. Методически правильно выполненная, она без особого труда позволяет установить наличие воздуха или крови в полости плевры и перикарда, а при необходимости удалить их с лечебной целью.

Несмотря на довольно высокую информативность физикального обследования, основная роль в уточнении характера поражения принадлежит рентгенологическому методу, выполнение которого следует считать обязательным при всех повреждениях груди. Перспективным методом, существенно дополняющим данные других исследований, является ультразвуковая эхолокация. С помощью отраженных импульсов оказывается возможным установить толщину плевры, содержимое плевральной полости, подвижность и воздушность легкого, рентгенонеконтрастные инородные тела.

Определенное значение для выяснения особенностей травм груди имеют торакоскопия, бронхоскопия, эзофагоскопия, которые, однако, не имеют решающего значения в диагностике внутригрудных повреждений.

Проникающие ранения груди обычно сопровождаются повреждением внутренних органов, прежде всего легких, сердца, крупных сосудов и др. Довольно часто они имеют сочетанный характер, когда одновременно повреждаются и другие области тела. Эти виды травм отличаются тяжестью течения и высокой летальностью, даже при своевременном оказании медицинской помощи.

В целом клиническая картина проникающих ранений груди з

 

Билет № 5.

 

Острый перитонит.

Перитонит – заболевание, в основе которого лежит воспаление брюшины, вызванное различными причинами и сопровождающееся структурными и функциональными изменениями со стороны органов и систем человека.Этиология – асептический и микробный. Асептический (при попадании в брюшную полость крови, хим.веществ, мочи и желчи) всегда с течением времени переходит в микробный (причина – развивающийся в условиях пареза кишечника синдром кишечной недостаточности, при котороя физически герметичная стенка становится проницаемой для для микробов, когда развивается феномен колонизации проксимальных отделов микрофлорой из дистальных). Микробный перитонит развивается при воспалении, прободении или травме органов ЖКТ, переход из другой анатомической области, занос инфекции извне (гематогенно, лимфогенно, per continuitatum – через женские гениталии или зону кишечного шва). Флора – чаще поливалентная анаэробно-аэробная, только аэробы (14-20%) – энтеробактерии, стафы, стрепто, энтерококки, палочка сине-зеленого гноя; только анаэробы (5-10%) – бактероиды, пептококки, пептострептококки, эубактерии, фузобактерии, вейлонеллы. Патогенез: воздействие этиологического фактора на брюшину – раздражение ее рецепторов – мощная афферентная импульсация в ЦНС – формирование в ЦНС очага возбуждения с последующим развитием торможения по закону парабиоза – тормозная эфферентная импульсация на периферию – парез капилляров; реакция экссудации, гиповолемия и централизация кровообращения; резорбция аномальных токсических метаболитов, интоксикация; выброс противовоспалительных медиаторов – генерализованная (системная) реакция (синдром системного воспалительного ответа), у некоторых больных инф-токс шок; поражение всех органов и систем – полиорганная недостаточность, пораженный ЖКТ становится источником реинфицирования бр.полости – круг замкнулся. Классификация: по течению – острый и хронический; по этиологии – асептический и микробный; по происхождению – воспалительный, перфоративный, травматический, послеоперационный, гематогенный, лимфогенный, криптогенный; по хар-ру экссудата – серозный, геморрагический, фибринозный, гнойный, гнилостный (ихорозный), сочетание (серозно-фибринозный и пр.); по распространенности патологического процесса – ограниченный (отграниченный от остальных отделов бр.полости - абсцесс, инфильтрат), распространенный (крайняя степень которого – общий с поражением всех отделов бр.полости, при нем указывается площадь поражения); по стадии – реактивная (выделяют нейро-рефлекторную фазу и фазу мнимого благополучия), интоксикации, терминальная (стадия обратимой или необратимой полиорганной недостаточности). Клиника: синдромы болевой, диспептический, воспалительный, перитонеальный, интоксикации (оценивают по уровню молекул средней массы, лейкоцитарному индексу интоксикации, по Каль-Калифу, парамецийному тесту), кишечной непроходимости, полиорганной недостаточности. ССВО включает Т больше 38 или меньше 36, ЧСС больше 90, ЧД больше 20, PaCO2 меньше 32 мм рт ст, Le больше 12 или меньше 4, незрелые – больше 30%. Лечение: своевременное, этиотропное (перфорация полого ограна, действие на поливалентную флору), патогенетически обоснованное, комплексное (включает в себя предоперационную подготовку, хир лечение, интенсивное послеопер. лечение). Предопер.подготовка проводится: всем б-м в токсической и терминальной стадии, ослабленным и с сопутствующей патологией, всем детям, пациентам пожилого и старческого возраста, б-м с пр-ками ИТШ.Предоперационная подготовка включает: обезболивание (в т.ч. блокады), зонд в желудок и попу, дезинтоксикация, сердечные и дыхательные аналептики, кортикостероиды, введение в/в АБ. Операция: наркоз (иногда перидуралка или спинальная), лапаротомия (в отдельных случаях при известном источнике можно локальный доступ над очагом), эвакуация пат.содержимого, бакпосев, устранение источника перитонита (при невозможности - отграничение), декомпрессия киш-ка, лаваж бр.полости (мех.очистка), блокада рефлексогенных зон (ККТБК), дренирование бр.полости (тампоны и трубчатые дрыны; тампоны по Микуличу или сигары оставляют в бр.полости при невозможности радивкального удаления источника, вскрытии гнойника, оставлении некротических масс, инфицированных тканей, источника постоянного инфицирования, остановки капиллярного кровотечения; дрын ставится прямо над очагом через контраппертуру прямо, без гофрирования тампона, удаляется через 6-7 суток при инфекционном процессе, на вторые при гемостазе. Трубы ставят для удаления экссудата, подведения АБ, контроль за состояния бр.полости. Правила постановки: сколько надо, в отлогих местах, через контраппертуры, удаляются через 3-5 суток окончание операции – ушивание раны с дренированием ПЖК резиновыми выпускниками или марлевыми турундами. Иногда используют открытый метод (лапаростомия) – брюхо не ушивается, покрывается марлей по сп







Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...





Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2024 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.