Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Гангрена легкого. Клинические проявления, осложнения. Диагностика. Лечение.





Тяж. форма обширной гнойной деструкции легкого.

Клиника. большое кол-во зловонной, пенистой, трехсл. мокроты, имеющей гнойно-кровянистый хар-р., повтор. мучительный кашель. В гнойный процесс вовлек. плевра, что приводит к гнилостной эмпиемы или пиопневмоторакса. Дых. нед-сть — одышку, бледность кожных покровов, цианоз; значит.зоны укорочения перкут. звука над пораж. легким, смен. коробочным звуком над полостью деструкции, содерж. воздух и жидкость; влажные хрипов разного калибра.Рентгено - обширное затемнение, кот. увеличив. с каждым днем . Осложн.: кровохарканья, кровотечения, пиопневмоторакса или эмпиемы плевры. Лаб. показатели свид.о наличии тяж. с-ма сист. ответа на восп.: тахикардия, тахипноэ, резкое повыш. температуры тела, выраж. дисфункции легких, ССС, печени и почек. Лейкоцитоз 20—30 ¦ 109/л, выраж. гипопротеинемия, анемия, наруш. водно-электролитного и КОС. СОЭ 60—70 мм/ч. При посеве крови бактериемия. Фактически речь идет о тяжелом сепсисе. Зона некроза может отграничиться от здор. ткани, тогда клиника похожа при абсцессе, переходя в хрон. форму. Если отграничения не происходит, гангрена прогресс. - срочное хирургич. вмеш-во – единств. спасти жизнь больного. Неоценимую помощь в постановке д-за оказыв.: рентгенография и томография, КТ, бронхоскопия.

Дифференциальный диагноз надо проводить с полостной формой рака легкого, каверной при открытом туберкулезе, нагноившейся эхинококковой кистой, с различными видами ограниченных эмпием плевры.Лечение.Ккомплексное леч.: борьба с инф. антибиотики широкого спектра д-вия, улучшение условий дрениров. абсцесса, устранение белковых, водно-электролитных и метаболических наруш., поддерж. функций ССС и дыхат. сист., печени, почек, повышение сопротивляемости организма. Антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры, При отсутствии данных о чувств-сти антибиотики широкого спектра действия: цефалоспорины III пок. (цефотаксим, цефтриаксон-роцефин) или II пок. (цефуроксим, цефамандол). тиенам (комбинированный препарат — имипенем/циластатин). Исп. комбинацию цефалоспоринов с гента-мицином, метронидазолом. Антибиотики вводить непосредственно в бронхиальное дерево в виде аэрозоля или через бронхоскоп в бронх, дренирующий абсцесс, а также в полость абсцесса при его пункции в случае субплеврального расположения. Проводить ежедневную бронхоскопию. Ввести тонкий дренаж для постоянной аспирации содержимого и введения антибиотиков. Препараты, расшир. бронхи и разжиж. мокроту. Проводить постуральный дренаж, чтобы предотвратить затекание гноя в здоровое легкое . Всем тяжелобольным . интенсивная терапия для восполнения водно-электролитных и белковых потерь, коррекции кислотно-основного состояния, дезинтоксикации, поддержания функции ССС и дыхат. сист., печени, почек. Полноценное питание больного, богатое белками и витаминами: в сутки не менее 3500—4000 калорий - энте-ральное, зондовое и парентеральное питание. Перелив. компонентов крови Хирургическое лечение при гангрене J легкого (пневмон- или лобэктомия) Если оно оказыв. безуспешным или болезнь осложнилась эмпиемой плевральной полости, а состояние пациента не позволяет произвести более радикальное вмеш-во, то выполняют одномоментную или двухмоментную пневмотомию по Мональди. В последние годы эти операции производят все реже, так как дренировать абсцесс можно, пунктируя его через грудную стенку, а также введя в полость абсцесса дренаж с помощью троакара..Консервативное лечение бесперспективно при абсцессах диаметром более 6 см, при очень толстой, неспособной к сморщиванию (уменьшению) капсуле абсцесса, при общей интоксикации организма, не поддающейся полноценной комплексной терапии. В этих случаях можно рекомендовать операцию — резекцию доли или сегмента легкого уже в остром периоде.Исходы заболевания. в 80 % выздоровление. Осложнения:Улучшения нет: состояние пациента, при котором острая фаза заболевания без какой-либо ремиссии переходит в хроническую форму. Быстро нарастает общая интоксикация организма, развивается декомпенсирован-ное легочное сердце, появляется дистрофия паренхиматозных органов. 5. Летальный исход редко. Наиб. тяж. осложн. в остром периоде:а) прорыв абсцесса в плевральную полость с развитием напряженного пиопневмоторакса;б) кровотечение в бронхиальное дерево; в) аспирация гноя в непораж. участки бронх. дерева и развитие новых абсцессов; г) образов. гнойников в отдал. органах.Резекция при инфекционных деструкциях легких показана: 1) при гангрене легкого, после соответствующей подго



Билет № 11.

Рак легкого.

Заболеваемость в России 24--25 человек. В возрасте 40--50 лет - 25% больных, в 50—60 лет--50%. чаще- мужчины. Соотношение м. к числу ж. = 8:1.

Этиология: основ. факторы: вредные воздействия на слизистую дых путей различных веществ – развитие хронического бронхита – метаплазия мерц. эпит. бронхов в плоский – злокачественное перерождение.

гистологически: 1) плоскоклеточный рак (с ороговением, без ороговения, недифференцированный); 2) железистый рак различной степени дифференциации; 3) недифференцированный рак

(крупноклеточный, мелкоклеточный или овсяноклеточный).

В ранних стадиях – в виде бляшки или полипообразного выроста на слизистой оболочке бронха. В дальнейшем - распространяется в трех направлениях: 1) в просвет бронха - экзофитные разрастания; 2) инфильтрует стенку бронха; 3) прорастая между хрящевыми кольцами, распространяется затем перибронхиально.

По локализации: центральные (исходящие из главного, долевого и сегментарного бронхов) и периферические (исходящие из более мелких бронхов).

Примерно у 60% больных -в верхних отделах легких. Более часто центральный рак (ЦР), у некоторых больных это периферический (ПР), проросший в крупный бронх (централизация периф. рака).

ЦР: а) эндобронхиал.(экзофитный и эндофитный), б) перибронх. (узловой, разветвленный). ПР: а) внутридолевой узел, б) субплевральные опухоли (в т.ч. рак верхушки л., или "опухоль Панкоста"), в) полостную форму, г) милиарную и диффузную формы.

выделяют медиастинальный рак: быстр. развитие метастазов опухоли в л.у. средостения при наличии маленькой опухоли в легком.

TNM классиф-я:

Т – первич. опухоль (п.о.):

ТО нет признаков п.о. Tis -- неинваз (внутриэпител) рак

Т1 о. по наиб. диаметру 3 см/меньше, окруж. тканью легкого или висцеральной плеврой, без поражения бронхиального дерева проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии

Т2 о., диаметр кот. превышает 3 см/опухоль любого размера, вызывающая ателектаз (а.), обтурационный пневмонит (О.П.)или распр. на область корня. При бронхоскопии проксимальное распространение видимой опухоли не должно переходить границу 2 см дистальнее карины. а. или о.п. должен охватывать не все легкое, без выпота

ТЗ о. любого размера с прямым распр. на прилежащие органы (диафрагма, грудная стенка, средостение) При бронхоскопии гр.о. определяется всего в 2 см дист. карины/о. вызывает а. или о.п. всего легкого/имеется плевральный выпот

ТХ-- диагноз подтвержден цитологически, но о. не обнаруживается

Регионарные л.у.

NO нет признаков поражения

N1 перибронх. и (или) гомолатеральных л.у. корня + прямое распр-е первичной о.

N2 л.у. средостения

NX – мин. комплекс исследований не выявл. пор-я л.у.

М -- отдаленные метастазы. МО—нет. Ml есть

Четырем стадиям рака легкого по Международной классификации соотв. следующие сочетания TNM. I стадия:

T1--T2NOMO; II стадия: T1--T2N1MO: III стадия: T1--T2N2-- ЗМО; IV стадия: любое сочетание TNM при наличии Ml (степень Т и N уточняют при гистологическом исследовании).

по сопутствующим осложнениям: 1) неосложненное течение и 2) осложненное (ателектазом, пневмонией, плевритом и др.).

Клиника и диагностика: в начале симптоматика скудная, в более поздних -- признаки, имеющими место и при других заболеваниях легких: боли в груди, кашель, одышка, повышение т. тела, при различных формах рака легкого наблюдаются с различной частотой. Центральный рак. Эндобронхиальные о. в начале развития нет типич клиники. Начало кашля больные, особенно курильщики, относят на счет обострения бронхита. Иногда жалуются на некот затруднение выдоха, "свистящее" дыхание. При Rg в этот период можно отметить появление экспираторной (обусловленной затруднением выдоха) эмфиземы участка легочной ткани, вентилируемого через пораженный бронх, симптом Гольцкнехта--Якобсона (смещение средостения в сторону пораженного легкого при быстром глубоком вдохе). В дальнейшем кашель становится надсадным, в мокроте прожилки крови. Локальная эмфизема сменяется появлением зоны гиповентиляции соотве части легкого. после переохлаждения - раковый пневмонит (высокая температура, появление участка затемнения легочной ткани - очень быстро, иногда в течение 2-4 дней, разрешаются после прим-я противовосп терапии и отхаркивающих средств, а иногда и сами по себе после откашл-я сгустка мокроты в виде пробки). Через короткий период - симптомы пневмонии появляются снова. При полной закупорке - ателектаз части легкого. Ателектаз обычно сопровождается повышением т. тела. иногда видно отставание лопатки от грудной стенки (симптом Дилона), смещение трахеи в сторону ателектаза (симптом Рубинштейна). У ряда больных - симптомы неспециф. артропатии--пальцы - вид барабанных палочек, ногти -- форму часовых стеклышек. При раке легкого этот симптом описан Фридом. Бронхоскопия: выявить наличие опухоли, биопсию.

Перибронхиальные опухоли. Просвет бронха длительное время остается проходимым, - кроме усиления кашля ничто не беспокоит. Rg: можно обнаружить расширение корня легкого, наличие узла опухоли, вид "гусиной лапки". При бронхоскопии вначале - ригидность стенки бронха. По мере сужения просвета - гиповентиляция, затем ателектаз: повышением т. тела, одышкой и др. Нередко первые симптомы обусловлены метастазированием опухоли в л. у. средост. или отдаленные органы (позвоночник, головной и спинной мозг).

Периферический рак. Внутридолевой опухолевый узел. В начале - отчетливой симптоматики нет и поражение выявляют случайно при Rg. Опухоль имеет вид округлой тени диаметром 2--5 см, с четкими контурами. Постепенно увеличивается, сдавливает, а затем прорастает мелкие бронхиальные ветви. Обычно присоед. перифокальный воспалит. процесс – повышение т. тела, кашель. Лечение антибиотиками улучшает общее состояние, но тень в легком остается.

Дальнейшее течение - определяется локализацией опухолевого узла: ближе к корню - рано возникает сдавление, а затем обтурация крупного бронха и развивается ателектаз. Rg тень треугольной формы + округлый узел в области его вершины. Субплевральные опухоли. Основным/единственным симптомом являются боли. Рост опухоли – к периферии, - диссеминация по плевре или врастанию в грудную стенку. Последнее сопровождается интенсив болями (межребер. нервы). При локализации в медиальных отделах: боли, похожие на стенокардию. К субплевральным формам – рак верхушки легкого (опухоль Панкоста): начало - боли в области предплечья, иррадиир в руку. далее - присоед отечность руки (сдавление подключич вены). Одновременно/позже вовлекается симпатич ствол – синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм) на стороне поражения. "Полостная" форма перифер рака - результат распада опухолевого узла. При разрушении стенки крупного бронха - дренирование полости распада: Больной обычно отделяет 100--150 мл слизистой мокроты с примесью крови без запаха. Состояние, несмотря на отделение мокроты, не улучшается. Rg: наличие большой полости с толстыми стенками, внутренний контур неровный, мало жидкости. Бронхоск-я до прорастания круп. бронха - косвенные признаки о: смещение бронх-ых ветвей, сужение их просвета, изменение формы.

Атипичные формы. Медиастинальная форма. Клинику определяют множ метастазы в л.у. средостения при отс-ии отчетливо опред-го первич очага. Первые симптомы: внезап отечность лица и шеи, одышка, сухой кашель, иногда афония (сдавления возвратного нерва). Поздние стадии: медиастинальный синдром: сдавление верхней полой вены, возвратного нерва, пищевода. Rg: расширение тени средостения, более выраж с одной стороны. Важная роль - биопсия и ангиография. Милиарная форма. отсутствие выявляемого первичного очага. по клинике и Rg напоминает милиарный туберкулез. Диагноз ставят при цитол. исследовании мокроты, при торакоскопии.

Лечение: оперативное (радикальная пневмонэктомия, лобэктомия). Противопок-я м.б. обусл. общим состоянием: 1) резкое истощение (метастазы в другие органы); 2) явно выраженная, не поддающаяся терапии легочно-сердечная или сердечная недост-ть; 3) необратимые, резко выраженные измен-я ф-ии печени и почек; 4) преклонный возраст при наличии выраженных возрастных изменений. При манипуляциях на пораженном легком увелич выброс в сосудистое русло раковых клеток и эмболов – гематоген. диссеминация. Проф-ка: предварительная (в самом начале операции после

установления операбельности) перевязка вен. Интра- и послеоперационное применение цитостатиков.

Проф-ка имплантац. метастазирования: тщател санация бронхиального дерева во время операции: примен-е для наркоза двухпросветных интубац трубок. Проф-ка лимфоген метаст-я: удаление вместе с легким или долей его л.у. двух ближайших этапов метастазирования. Луч. терапию при раке легкого – при неопераб-ти и в послеоперационном периоде при мелкокл недиффер-ом раке, если гист. диагноз установлен при гист исследовании удаленной опухоли. Суммарная очаговая доза 60--70 Гр (6000--7000 рад) в теч. 8-10 нед лечения. Химиотерапия м. б. сочетана с операцией, проводиться в комб. с луч. леч-ем или самостоят-но. Последние два вида - при неоперабельных формах. Наиб часто: исп. циклофосфан, метотрексат, нитрозометилмочевину. Прогноз: нелеченные живут 1 год. После радик операции прогноз опред стадией и гист структурой опухоли. Особ неблагопр: мелкоклеточ низкодифф рак.

При диффер формах после операции: I стадии, 5-летняя выж-ть до 60--70%, II стадии -- 30--40%, III стадии 10--15%.









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.