Тактика врача части при выявлении больного с острым холециститом.

Диспансерное наблюдение за больными, оперированными по поводу острого холецистита. Катар-ный холецист. хар-ют интенс. пост-ные боли в правом подреберье, эпигастрии с иррадиацией в правую лопатку, плечо. В начале боли приступообразные за счет усиленного сокращ. стенки желчн. пузыря, рвота желудочным содержимым, не приносящ. обл-ния, субфебр. t,тахикард. до 80—90, язык влажный. Резкая болезн-сть в правом подреберье в проекции желчного пузыря. Симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского—Мюсси положительные. В крови лейкоцитоз (10—12 • 109/л).

Кат-ный холец., как и печен. колику, провоцируют погрешн. в диете. В отл-е от колики приступ острого кат.-го холецист. бывает более продолж-ным и сопровожд. неспециф. симпт. воспалит. процесса (гипертермия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ).

Флегмонозн. холецист. с более выраж. клинич. симптоматикой: боли значит. интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления, усил-ся при дых-нии, кашле, перемене положения тела. Чаще тошнота и многократная рвота, ухуд-ся общее сост. больного, t достигает фебрильных цифр, тахикардия до 100 в 1 мин и более. Живот вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую половину брюшной стенки, кишечн. шумы ослаблены. Резкая болез-ть в правом подреберье, здесь же отмечается выраж. мышечная защита; увеличенный болезненный желчный пузырь, положит. симптом Щеткина—Блюмберга, симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского—Мюсси, лейкоцитоз до 12—18 • 109/л со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. Отличит-ым признаком флегм. процесса явл-ся переход восп.-я на париет. брюшину. Желчн. пузырь увеличен, стенка утолщена, багрово-синюшного цвета. На покрывающей его брюшине имеется фибринозный налет, в просвете — гнойный экссудат. Если при катар. форме острого холец. отмечают лишь начальные признаки восп-я (отек стенки пузыря, гиперемия), то при флегм. Выяв-ют выраж. инфильтрацию стенки пузыря лейкоцитами, пропитывание тканей гнойным экссудатом, иногда с обр-ем мелких гнойников в стенке пузыря.

Гангр-ый холец. явл-ся продолжением флегмонозной стадии восп-я. На первый план выст-ют симптомы выраж. интокс-ции с явл-ми местного или общ. гнойного перитонита, что особенно выражено при перфорации стенки желчного пузыря. При переходе восп-го процесса в гангр. форму может наступить ↓ болевых ощущ. и улучшение общего состояния больного. Это связано с гибелью чувств-ых нервн. окончаний в желчном пузыре. Этот период мнимого благополучия сменяют нарастающая интоксикация и симптомы распр-го перитонита. Сост-е больных стан-ся тяжелым, они вялы, заторможены. t фебрильная, разв-ся выраж-ая тахикардия (до 120 и более), дыхание учащенное и поверхн-е. Язык сухой, живот вздут за счет пареза кишечника, перистальтика резко угнетена, а при распр. перитоните отсутствует. Защитное напряж-е мышц передней брюшной стенки становится более выраженным, выявл-ся симптомы раздражения брюшины. Притупление звука над правым латеральным каналом живота. В анализах крови и мочи высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-основного состояния, в моче — протеинурия, цилиндрурия (признаки деструктивного воспаления и тяжелой интоксикации). Сходная клиническая картина может возникать при остром аппендиците, остром панкреатите, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, почечной колике и некоторых других острых заболеваниях орг

Гнойная полость отграниченная со всех сторон пиогенной капсулой в процессе постепенной деструкции легочной ткани, образовавшаяся в центре воспалительного инфильтрата. Изоляция абсцесса свидетельствует о выраженной защитной реакции организма, а отсутствие отграничения-результат прогрессирующего некроза под влиянием неконтролируемой иммунной системой продукции ИЛ и др. медиаторов воспаления. При тяжелой инфекции иммунологическая реакция подавляется избыточной продукцией провоспалит. и антивоспалит. ИЛ-ов, что способствует их бесконтрольной продукции и прогрессированию воспаления,вплоть до сепсиса и полиорганной недост-ти.

Этиология и патогенез. Инфекция при абсцессе и пневмонии попадает в легкие разными путями:

1)Аспирационный (бронхолегочный) путь.Аспирация слизи и рвотных масс из ротовой полости и глотки при бессознательном состоянии больных, алкогольном опьянении, после наркоза. Развивается ателектаз и воспаление участка легкого, дистальнее места обтурации.

2)Обтурационные абсцессы. возникают при закупорке бронха опухолью, инородным телом, при сужении его просвета рубцом.

3)Гематогенно-эмболический путь. Развиваются при попадании инфекции в легкие с током крови из внелегочных очагов (септикопиемия, остеомиелит, тромбофлебит и т. д.). Мелкие сосуды тромбируются, в результате чего развивается инфаркт легкого. Пораженный участок подвергается некрозу и гнойному расплавлению.

4)Лимфогенный путь - при ангине, медиастините, поддиафрагмальном абсцессе и т. д.

5)Травматический путь в результате обширного повреждения легочной ткани при проникающих ранениях и закрытой травме грудной клетки.

На фоне воспалит. инфильтрации появляется один или несколько участков некроза, в которых бурно развивается инфекция Под влиянием бакт. протеолитических ферментов происходит гнойное расплавление нежизнеспособной ткани и формирование полости, заполненной гноем. Разрушение стенки одного из бронхов, находящегося вблизи гнойной полости, создает условия для оттока гноя в бронхиальное дерево. При одиночных гнойных абсцессах полость довольно быстро освобождается от гноя, стенки ее постепенно очищаются от некротических масс и покрываются грануляциями. На месте абсцесса формируется рубец или выстланная эпителием узкая полость

Клиническая картина и диагностика. Два периода: до прорыва и после прорыва абсцесса в бронх.

Заболевание обычно начинается с повышения температуры до 38—40 °С,боли в боку при глубоком вдохе, кашля, тахикардии и тахипноэ, резкого ↑лейкоцитов незрелых форм. При физикальном исследовании - отставание пораженной части грудной клетки при дыхании; болезненность при пальпации; укорочение перкуторного звука, хрипы. На Rg и КТ - воспалительный инфильтрат.

Второй период начинается с прорыва гнойника в бронхиальное дерево. Опорожнение полости абсцесса через крупный бронх сопровождается отхождением большого количества неприятно пахнущего гноя и мокроты, иногда с кровью. Обильное выделение гноя сопровождается снижением температуры, улучшением общего состояния.

Однако в ряде случаев опорожнение абсцесса происходит через мелкий извилистый бронх, расположенный в верхней части полости абсцесса.Поэтому опорожнение полости происходит медленно, состояние больного остается тяжелым. Гной, попадая в бронхи, вызывает гнойный бронхит с обильным образованием мокроты.

Мокрота при абсцессе легкого имеет неприятный запах, указывающий на наличие анаэробной инфекции. При стоянии мокроты три слоя: нижний из гноя и детрита, средний — из серозной жидкости и верхний — пенистый — из слизи. Иногда следы крови, мелкие обрывки измененной легочной ткани (легочные секвестры). При микроскопии - большое кол-во лейкоцитов, эластические волокна, множество грам+ и грам- бактерий.

По мере освобождения полости абсцесса от гноя может определяться тимпанический звук. При значительных размерах полости амфорическое дыхание и влажные хрипы.

Более тяжело протекают множественные абсцессы легкого. Обычно на фоне деструктивной пневмонии. Возбудителем является золотистый стафилококк или грамотрицательная палочка. Заболевают преимущественно лица молодого возраста. Стафилококковая пневмония развивается после гриппа, протекает очень тяжело. Клиническая картина - признаки тяжелого синдрома системной реакции на воспаление, являющиеся предвестниками сепсиса. На Rg легких в начальном периоде болезни выявляются признаки очаговой бронхопневмонии. Появляется множество гнойных полостей, плевральный выпот, пиопневмоторакс. У детей в легких - тонкостенные полости (кисты, буллы). Патологические изменения на фоне стафилококковой пневмонии, называют стафилококковой деструкцией легких.

При наличии множественных очагов некроза и абсцессов в легком прорыв образовавшихся абсцессов в бронхиальное дерево не приводит к уменьшению интоксикации и улучшению состояния больного, поскольку в легочной ткани остаются очаги некроза и гнойного расплавления. Некроз распространяется на непораженные участки легкого. На этом фоне развивается гнойный бронхит с обильным отделением зловонной мокроты. Состояние больного ухудшается, интоксикация нарастает, нарушается водно-электролитный баланс и кислотно-основное состояние, появляются признаки полиорганной недостаточности.

При физикальном исследовании выявляют отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения, тупость при перкуссии. При аускультации-хрипы разного калибра. Rg вначале выявляет обширное затемнение в легком. По мере опорожнения гнойников на фоне затемнения становятся видимыми гнойные полости. В тяжелых случаях выздоровления не наступает. Заболевание прогрессирует. Развиваются легочно-сердечная недостаточность, застой в малом круге, дистрофические изменения паренхиматозных органов.Без оперативного лечения быстро приводит к смерти.

Рак молочной железы — злокачественная опухоль, развивающаяся обычно из эпителия молочных протоков (80 %) и долек железы. Диспансеризация: Ранняя диагностика рака молочной железы затруднена, однако возможна при диспансерном обследовании женщин, составляющих группу повышенного риска. Это женщины старше 35 лет; лица с дисгормональными заболеваниями молочных желез; оперированные в прошлом по поводу заболеваний молочной железы; страдающие заболеваниями матки, яичников и маточных труб (придатков матки), дисменореей; женщины, у которых в ходе массового профилактического обследования обнаружены затемнения на флюорограмме; имеющие отягощенную по раку молочной железы наследственность. Для более раннего выявления рака молочной железы необходимо пациенток, относящихся к группе риска, периодически осматривать, проводить УЗИ, при необходимости — маммографию. Клиника Обычно женщина сама обнаруживает опухоль в молочной железе, что заставляет ее обратиться к врачу. Узловая форма. При этой форме рака пальпируется узел плотной консистенции, чаще безболезненный, с неровной поверхностью и нечеткими контурами. Отмечается положительный симптом Кенига (опухоль не исчезает при переводе пациентки из положения сидя в положение лежа). Морщинистость кожи над опухолью указывает на то, что опухоль растет наиболее интенсивно по направлению к коже, прорастая жировую клетчатку и расположенные в ней соединительнотканные связки По мере увеличения размера опухолевого узла происходит втяжение кожи — симптом "умбиликации". Симптом ' лимонной корки" является признаком распространения опухолевого процесса в глубоких кожных лимфатических щелях. Полная неподвижность опухоли свидетельствует о значительной степени прорастания опухоли в грудную стенку (симптом Пайра). Если опухоль смещается вместе со смещаемым соском, имеется прорастание, инфильтрация протоков (симптом Пибрама). Деформация соска, его втяжение выявляются при явном распространении опухоли по протокам. Диффузные формы. Различают отечно-инфильтративную форму, воспалительную (маститоподобный, рожистоподобный рак), панцирный рак, рак Педжета. 1. Отечно-инфильтративная форма рака чаще развивается у молодых женщин в период беременности и лактации. Течение острое. Боль чаще отсутствует. Быстро увеличиваются размеры уплотненного участка (узла) молочной железы. Характерен отек ткани молочной железы и кожи. В регионарных лимфатических узлах рано появляются метастазы. 2. Воспалительный (маститоподобный) рак чаще встречается у молодых женщин, беременных и кормящих. Заболевание проявляется подъемом температуры тела, увеличением и плотностью отдельного участка или всей молочной железы, отеком, гиперемией кожи. Болезнь быстро прогрессирует, рано появляются метастазы. 3. Рожистоподобный (эризипелоидный) рак проявляется уплотнением молочной железы, ее инфильтрацией, местным повышением температуры, краснотой кожи в виде пятна с неровными, языкообразными краями, напоминающими рожистое воспаление. Опухолевый узел не выявляется при пальпации. 4. Панцирный рак — плотная инфильтрация кожи над молочной железой. Молочная железа уменьшена в размерах, ограниченно подвижна, кожа над ней уплотнена, поверхность неровная, напоминающая панцирь. Иногда процесс распространяется на вторую молочную железу. 5. Рак соска молочной железы (рак или болезнь Педжета) — поверхностный рак соска и ареолы молочной железы, проявляющийся гиперкератозом, а также экземоподобными изменениями кожи с участками изъязвления. При обследовании выявляют трудно отличимое от истинной экземы экземоподобное поражение кожи, сопровождающееся зудом, гиперемией, мокнутием соска, образованием корочек, чешуек, поверхностных кровоточащих язвочек; обнаруживают также деформацию соска или его разрушение, пальпируемую опухоль в железе. Метастазы в регионарных лимфатических узлах появляются относительно поздно. Диагностика: Маммография: При пальпируемом раке на маммо-граммах определяют тень ракового узла, неправильной формы с неровными контурами и тяжистостью по периферии. При диффузных формах рака молочной железы обнаруживают скопления микрокальцинатов на ограниченном участке, диффузное утолщение кожи, перестройку структуры молочной железы. При опухолях, развивающихся из протоков, на дуктограммах молочной железы определяются дефекты наполнения в протоке — сужение или обтурация протока. При непальпируемом раке, когда диаметр опухоли не превышает 0,5 см, на маммо-граммах выявляют тень узла неправильной или звездчатой формы с тяжистостью по периферии или только скопления микрокальцинатов на ограниченном участке. УЗИ-картина: Для инвазивного протокового рака, скиррозной карциномы, большинства случаев долькового рака характерно наличие акустической тени позади образования ("заднее усиление" тени). При медуллярном слизистом раке акустической тени позади предполагаемой опухоли нет. При внутрипротоковом раке отмечается симптом "заднего усиления". Тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ или маммографии, при необходимости — секторальная резекция молочной железы. Лечение: Хирургическое лечение является ведущим методом: 1) радикальная мастэктомия по Холстеду (удаление молочной железы единым блоком вместе с большой и малой грудными мышцами, удалением подмышечных лимфатических узлов); 2) модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти (удаляют железу вместе с фасцией большой грудной мышцы, саму мышцу оставляют на месте); 3) простая мастэктомия без удаления подмышечных лимфатических узлов; 4) субкутанная мастэктомия; 5) квадрантэктомия; 6) лампэктомия (тилэктомия, радикальная резекция по Блохину) (удаление опухоли I—II стадии с окружающим ее венчиком здоровой ткани железы размером до 2 см от края пальпируемого новообразования). В настоящее время для хирургического лечения рака I и II стадий применяют лампэктомию, квадрантэктомию, модифицированную радикальную мастэктомию по Пэйти. Органосохраняющие операции не рекомендуется делать в I—II триместре беременности, при больших опухолях, расположенных в разных квадрантах молочной железы, при невозможности четко определить край опухоли. Выбор метода лечения при III стадии рака зависит от возможности удаления опухоли, проведения адъювантной терапии, общего состояния больной. При операбельных опухолях проводят предоперационную и послеоперационную адъювантную химиотерапию или облучение, затем производят мастэктомию с последующим облучением или химиотерапией. анов брюшной полости.

Химиотерапия. Различают моно- и полихимиотерапию с различным сочетанием препаратов. Полихимиотерапия на 10—30 % улучшает эффективность лечения по сравнению с монотерапией. Наиболее часто применяют циклофосфан, фторурацил, адриамицин, метотрексат, фарморубицин и др. Схемы химиотерапии многочисленны. Наиболее часто применяются следующие: 1) FAC (фторурацил, адриамицин, циклофосфан); 2) FEC (фторурацил, эпирубицин, циклофосфан); 3) CAF (циклофосфан, адриамицин, фторурацил); 4) CMF (циклофосфан, метотрексат, фторурацил). Гормонотерапия предпринимается для снижения концентрации эстрогенов или блокирования их влияния на организм. Этот метод применяют преимущественно при опухолях с положительными эстрогенрецепторами. Лучевая терапия предусматривает облучение области тела, пораженной раком. При раке молочной железы облучают железу и регионарные лимфатические узлы.

Под острым тромбофлебитом понимают воспаление стенки вены, связанное с присутствием инфекционного очага вблизи вены, сопровождающееся образованием тромба в ее просвете.

патогенез. Острый тромбофлебит поверхностных вен верхних конечностей встречается относительно редко и обычно является следствием внутривенных инъекций, катетеризации, длительных инфузий лекарственных средств, поверхностных гнойных очагов, травмы, мелких трещин в межпальцевых промежутках стопы. В патогенезе тромбообразования имеют значение нарушения структуры венозной стенки, замедление кровотока и повышение свертываемости крови (триада Вирхова).

Клиническая картина и диагностика. Основные симптомы тромбофлебита поверхностных вен — боль, краснота, болезненное шнуровидное уплотнение по ходу тромбированной вены, незначительная отечность тканей в зоне воспаления. Общее состояние больных, как правило, удовлетворительное, температура тела чаще субфебрильная. Лишь в редких случаях наступает гнойное расплавление тромба, целлюлит.При прогрессирующем течении заболевания тромбофлебит может распространяться по большой подкожной вене до паховой складки (восходящий тромбофлебит). В подобных случаях в подвздошной вене может образоваться подвижный (плавающий, флотирующий) тромб, создающий реальную угрозу отрыва части его и эмболии легочной артерии. Аналогичное осложнение может возникнуть при тромбофлебите малой подкожной вены в случае распространения тромба на подколенную вену через устье малой подкожной вены или по коммуникантным (прободающим) венам.Исключительно тяжело протекает септический гнойный тромбофлебит, который может осложниться флегмоной конечности, сепсисом, метастатическими абсцессами в легких, почках, головном мозге.Обычно диагностировать тромбофлебит поверхностных вен нетрудно. Для уточнения проксимальной границы тромба и состояния глубоких вен целесообразно провести дуплексное сканирование (рис. 19.11). Это позволит определить истинную границу тромба, так как она может не совпадать с границей, определяемой пальпаторно. Тромбированный участок вены становится ригидным, просвет его неоднороден, кровоток не регистрируется. Тромбофлебит следует дифференцировать от лимфангиита.

Лечение. Консервативное лечение возможно в амбулаторных условиях в случаях, когда проксимальная граница тромба не выходит за пределы голени. В комплекс лекарственной терапии включают препараты, улучшающие реологические свойства крови, оказывающие ингибиторное влияние на адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота, трентал, курантил, троксевазин), препараты, обладающие неспецифическим противовоспалительным действием (реопирин, бутадион, ибу-профен, ортофен) и препараты, дающие гипосенсибилизирующий эффект (тавегил, димедрол, супрастин). По показаниям назначают антибиотики. Целесообразно местно применять гепариновую мазь и мази, содержащие неспецифические нестероидные противовоспалительные препараты (индо-метацин, бутадион, ортофен и др.). На ноги необходимо наложить эластичные бинты. Больным можно рекомендовать дозированную ходьбу.В тяжелых случаях в условиях стационара указанное лечение дополняют назначением антикоагулянтов (гепарин), антибиотиков (при наличии инфекции). По мере стихания острых воспалительных явлений применяют физиотерапевтические процедуры: коротковолновую диатермию, электрофорез трипсина (химопсина), йодида калия, гепарина и др.Хирургическое лечение показано при заметном распространении тромбофлебита на большую подкожную вену до границы нижней и средней трети бедра (восходящий тромбофлебит). Для предупреждения тромбоза бедренной вены показана срочная перевязка большой подкожной вены по Троянову—Тренделенбургу. Если позволяет состояние больного, при давности тромбоза менее 5—7 дней и незначительных воспалительных изменениях кожи целесообразно удалить тромбированную вену.

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: