Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Острый холецистит. Хирургическая тактика. Военно-врачебная экспертиза.





Показанием к экстренной операции является: перитонит /гнойный или желчный/, острый холангит, панкреонекроз, абсцессы брюшной полости. Показанием к срочной операции: если в течение 24-72 часов проводимое консервативное лечение не дает эффекта. Больные, у которых после консервативного лечения состояние улучшается, снижается интоксикация оперируются на 4-12 день от начала заболевания и более поздние сроки.

Предоперационная подготовка:

- голод;- холод на область желчного пузыря;- введение спазмолитических препаратов: платифиллин, атропин;- введение внутривенно 10%-20% раствора глюкозы с инсулином, коргликоном, витаминами;- при выраженном болевом синдроме - паранфральная блокада по А.А.Вишневскому /анальгин, баралгин/,- антибиотики;- при желтухе - препараты глютаминовой кислоты, раствор манитола, плазму, гемодез.

Хирургическое лечение:

Для обезболивания при операции по поводу острого холецистита исполь-зуется эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов.

Доступы: косо-поперечный по Фёдорову и срединный разрезы наиболее часто применяемые.Основной вид операции - холецистэктомия, при тяжелом состоянии больного - холецистостомия /3-5%/.

Желчный пузырь выделяют чаще "от шейки" с раз дельной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока. Привыраженных воспалительных и рубцовых процессах в области шеики желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки, когдч трудно дифференцировать ее элементы, прибегают к удалениию желчного пузыря "от дна". Во всех случаях надо стремиться к субсерозному удалению желчного пузыря с последующей перитонизацией остатками его брюшинного покрова ложа желчного пузыря. Эта мера необходима в качестве профилактики кровотечения и желчеистечения из добавочных желчных ходов в области ложа желчного пузыря. Во время холецистэктомии должна быть проведена тщательная ревизия внепеченочных желчных протоков в связи с возможностью наличия холедохолитиаза, стриктуры большого дуоденального сосочка и др.

Холангиография на операционном столе обязательна. Дренирование брюшной полости после операции подпеченочным дренажем обязательная манипуляция.

Холедохостомия при остром холецистите показана при холангите, желтухе, холедохолитиазе. Наиболее целесообразный способ завершения холедохотомии при проходимости БДС - наружный дренаж протока Т-образным дренажом, либо дренажем Халстеда.Билиодигестивный анастомоз показан при неустранимом рубцовом стенозе холедоха или БДС.После операции следует проводить энергичную профилактику сердечно-сосудистых и лёгочных осложнений. Основу профилактики осложнений со стороны органов брюшной полости (недостаточность культи пузырного протока, острый панкреатит, печеночная недостаточность, образование гнойников, холемические кровотечения, почечная недостаточность и нагноение раны) составляет правильный выбор хирургической тактики, умелое выполнение операции, уход и внимательное лечение в послеоперационном периоде и.безусловно рациональное использование антибактериальной терапии.

Ранения груди.

Раны груди разд-ют на закр. и откр.К закр.относ-ся поврежд. кост.-го каркаса гр. кл. и располож. в нем орг. без поврежд. кожи. Закр.травму можно подразд. на 2 группы, опред-щие тяжесть травмы: а) без поврежд. внутр. орг.; б) с поврежд. внутр. орг (легкие, бронхи, крупные сосуды, сердце),с поврежд. и без повр.костей гр. клетки, травма может быть изолир-ой, и с поврежд. внутр.орг.

Чаще травм.-ся легкие, ребра, сердце. Плевра, межр. сосуды, легкие, бронхи и сосуды легких повр.-ся остр-ми концами сломанных ребер, а также резким сдавл. гр. кл-ки. → возникает разрыв легочной ткани, бронхов, сосудов, сердца, кровотеч. в плевральную полость (гемоторакс), скопл. возд. в плевр. полости (пневмоторакс, клапанный пневмоторакс, пневмогемоторакс). Воздух из поврежд. легочн. ткани и бронхов накапл-ся в клетчатке средост-я (эмфизема средостения).Ателектаз, сдавл. легочн. ткани всл-е гемоторакса, пневмоторакса (особенно клапанного), способств. ↑ степени гипоксии и дых. нед-ти. В сочет. с кровопотерей эти изм.-я вызывают шок, на фоне кот. разв-ся картина шокового легкого.Гемоторакс. Причинами могут быть травма, ятрогенные поврежд. после пункции подключич. вены, плевры или легкого (биопсия), разрыв кист (при буллезной эмфиземе) или аневризмы аорты.

Клиника и диагностика.Больные жал-ся на сильн. боли на поврежд. стороне груди, усил-ся при движ., кашле, глуб. дых.При поврежд. легочной ткани набл.одышка, частый кашель и кровохарканье. При массив. кровопотере в плевр-ю полость набл. хар-е симптомы: учащение пульса, ↓АД, бледн. кожн. покровов, сосуд. и дых-я недост., шок. При поврежд. легочн.ткани можно опред. подкожн. эмфиз. по хар-ой крепитации воздуха, скоп-ся в мягких тк-х гр. кл.При тяж.множ-х поврежд. каркаса гр. кл., легких и сосудов опр-ся призн. кровопотери, дых. и сос.нед-сти, пневмо- и гемоторакса.

Лечение. Устранение боли, средства реан-ции и интенс. терапии для борьбы с шоком, кровопотерей, серд.-лег. недост., проводят пункцию с дренир.плевральной полости и пост.аспирацией содерж-го. Восп-е кровопотери, восст. кисл.-основн. сост-я и водно-электр. баланса. При неэфф-ти этого леч-я вслед-е интенс. кровот-я или обр-я сгустков крови в плевр-й пол-ти показана торакотомия для остановки кровотеч. и удаления сгустков, чтобы предупр.обр-е массивных шварт. Пок-я к торакотомии при закр-х и откр-х поврежд. опред. как неотл., срочные и отсроченные.Неотл-е произв. при ост. сердца, профузном внутриплевр. кровотеч.Срочные показаны при продолж-ся кровотеч., когда из плевр. полости через дренаж выд-ся более 250—300 мл крови в час, при подозр. на ранение сердца и крупных сосудов. Их произв. через 3—5 дней преимущественно по поводу осложнений, таких как свернувшийся гемоторакс.Диагн. и опер-е вмеш-во могут быть вып-ны через торакоскоп.

в и массивности гемоторакса и пневмотораксаи др.

 

Билет № 8.

Рак легкого.

Заболеваемость в России 24--25 человек. В возрасте 40--50 лет - 25% больных, в 50—60 лет--50%. чаще- мужчины. Соотношение м. к числу ж. = 8:1.

Этиология: основ. факторы: вредные воздействия на слизистую дых путей различных веществ – развитие хронического бронхита – метаплазия мерц. эпит. бронхов в плоский – злокачественное перерождение.

гистологически: 1) плоскоклеточный рак (с ороговением, без ороговения, недифференцированный); 2) железистый рак различной степени дифференциации; 3) недифференцированный рак...(крупноклеточный, мелкоклеточный или овсяноклеточный).

В ранних стадиях – в виде бляшки или полипообразного выроста на слизистой оболочке бронха. В дальнейшем - распространяется в трех направлениях: 1) в просвет бронха - экзофитные разрастания; 2) инфильтрует стенку бронха; 3) прорастая между хрящевыми кольцами, распространяется затем перибронхиально.

По локализации: центральные (исходящие из главного, долевого и сегментарного бронхов) и периферические (исходящие из более мелких бронхов).

Примерно у 60% больных -в верхних отделах легких. Более часто центральный рак (ЦР), у некоторых больных это периферческий (ПР), проросший в крупный бронх (централизация периф. рака).ЦР: а) эндобронхиал.(экзофитный и эндофитный), б) перибронх. (узловой, разветвленный). ПР: а) внутридолевой узел, б) субплевральные опухоли (в т.ч. рак верхушки л., или "опухоль Панкоста"), в) полостную форму, г) милиарную и диффузную формы.

выделяют медиастинальный рак: быстр. развитие метастазов опухоли в л.у. средостения при наличии маленькой опухоли в легком.

TNM классиф-я:

Т – первич. опухоль (п.о.):ТО нет признаков п.о. Tis -- неинваз (внутриэпител) рак.Т1 о. по наиб. диаметру 3 см/меньше, окруж. тканью легкого или висцеральной плеврой, без поражения бронхиального дерева проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии

Т2 о., диаметр кот. превышает 3 см/опухоль любого размера, вызывающая ателектаз (а.), обтурационный пневмонит (О.П.)или распр. на область корня. При бронхоскопии проксимальное распространение видимой опухоли не должно переходить границу 2 см дистальнее карины. а. или о.п. должен охватывать не все легкое, без выпота

ТЗ о. любого размера с прямым распр. на прилежащие органы (диафрагма, грудная стенка, средостение) При бронхоскопии гр.о. определяется всего в 2 см дист. карины/о. вызывает а. или о.п. всего легкого/имеется плевральный выпот

ТХ-- диагноз подтвержден цитологически, но о. не обнаруживается

Регионарные л.у.NO нет признаков поражения. N1 перибронх. и (или) гомолатеральных л.у. корня + прямое распр-е первичной о.N2 л.у. средостения. NX – мин. комплекс исследований не выявл. пор-я л.у.М -- отдаленные метастазы. МО—нет. Ml есть

Четырем стадиям рака легкого по Международной классификации соотв. следующие сочетания TNM. I стадия:T1--T2NOMO; II стадия: T1--T2N1MO: III стадия: T1--T2N2-- ЗМО; IV стадия: любое сочетание TNM при наличии Ml (степень Т и N уточняют при гистологическом исследовании).

по сопутствующим осложнениям: 1) неосложненное течение и 2) осложненное (ателектазом, пневмонией, плевритом и др.).

Клиника и диагностика: в начале симптоматика скудная, в более поздних -- признаки, имеющими место и при других заболеваниях легких: боли в груди, кашель, одышка, повышение т. тела, при различных формах рака легкого наблюдаются с различной частотой. Центральный рак. Эндобронхиальные о. в начале развития нет типич клиники. Начало кашля больные, особенно курильщики, относят на счет обострения бронхита. Иногда жалуются на некот затруднение выдоха, "свистящее" дыхание. При Rg в этот период можно отметить появление экспираторной (обусловленной затруднением выдоха) эмфиземы участка легочной ткани, вентилируемого через пораженный бронх, симптом Гольцкнехта--Якобсона (смещение средостения в сторону пораженного легкого при быстром глубоком вдохе). В дальнейшем кашель становится надсадным, в мокроте прожилки крови. Локальная эмфизема сменяется появлением зоны гиповентиляции соотве части легкого. после переохлаждения - раковый пневмонит (высокая температура, появление участка затемнения легочной ткани - очень быстро, иногда в течение 2-4 дней, разрешаются после прим-я противовосп терапии и отхаркивающих средств, а иногда и сами по себе после откашл-я сгустка мокроты в виде пробки). Через короткий период - симптомы пневмонии появляются снова. При полной закупорке - ателектаз части легкого. Ателектаз обычно сопровождается повышением т. тела. иногда видно отставание лопатки от грудной стенки (симптом Дилона), смещение трахеи в сторону ателектаза (симптом Рубинштейна). У ряда больных - симптомы неспециф. артропатии--пальцы - вид барабанных палочек, ногти -- форму часовых стеклышек. При раке легкого этот симптом описан Фридом. Бронхоскопия: выявить наличие опухоли, биопсию.

Перибронхиальные опухоли. Просвет бронха длительное время остается проходимым, - кроме усиления кашля ничто не беспокоит. Rg: можно обнаружить расширение корня легкого, наличие узла опухоли, вид "гусиной лапки". При бронхоскопии вначале - ригидность стенки бронха. По мере сужения просвета - гиповентиляция, затем ателектаз: повышением т. тела, одышкой и др. Нередко первые симптомы обусловлены метастазированием опухоли в л. у. средост. или отдаленные органы (позвоночник, головной и спинной мозг).

Периферический рак. Внутридолевой опухолевый узел. В начале - отчетливой симптоматики нет и поражение выявляют случайно при Rg. Опухоль имеет вид округлой тени диаметром 2--5 см, с четкими контурами. Постепенно увеличивается, сдавливает, а затем прорастает мелкие бронхиальные ветви. Обычно присоед. перифокальный воспалит. процесс – повышение т. тела, кашель. Лечение антибиотиками улучшает общее состояние, но тень в легком остается.

Дальнейшее течение - определяется локализацией опухолевого узла: ближе к корню - рано возникает сдавление, а затем обтурация крупного бронха и развивается ателектаз. Rg тень треугольной формы + округлый узел в области его вершины. Субплевральные опухоли. Основным/единственным симптомом являются боли. Рост опухоли – к периферии, - диссеминация по плевре или врастанию в грудную стенку. Последнее сопровождается интенсив болями (межребер. нервы). При локализации в медиальных отделах: боли, похожие на стенокардию. К субплевральным формам – рак верхушки легкого (опухоль Панкоста): начало - боли в области предплечья, иррадиир в руку. далее - присоед отечность руки (сдавление подключич вены). Одновременно/позже вовлекается симпатич ствол – синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм) на стороне поражения. "Полостная" форма перифер рака - результат распада опухолевого узла. При разрушении стенки крупного бронха - дренирование полости распада: Больной обычно отделяет 100--150 мл слизистой мокроты с примесью крови без запаха. Состояние, несмотря на отделение мокроты, не улучшается. Rg: наличие большой полости с толстыми стенками, внутренний контур неровный, мало жидкости. Бронхоск-я до прорастания круп. бронха - косвенные признаки о: смещение бронх-ых ветвей, сужение их просвета, изменение формы.

Атипичные формы. Медиастинальная форма. Клинику определяют множ метастазы в л.у. средостения при отс-ии отчетливо опред-го первич очага. Первые симптомы: внезап отечность лица и шеи, одышка, сухой кашель, иногда афония (сдавления возвратного нерва). Поздние стадии: медиастинальный синдром: сдавление верхней полой вены, возвратного нерва, пищевода. Rg: расширение тени средостения, более выраж с одной стороны. Важная роль - биопсия и ангиография. Милиарная форма. отсутствие выявляемого первичного очага. по клинике и Rg напоминает милиарный туберкулез. Диагноз ставят при цитол. исследовании мокроты, при торакоскопии.

Лечение: оперативное (радикальная пневмонэктомия, лобэктомия). Противопок-я м.б. обусл. общим состоянием: 1) резкое истощение (метастазы в другие органы); 2) явно выраженная, не поддающаяся терапии легочно-сердечная или сердечная недост-ть; 3) необратимые, резко выраженные измен-я ф-ии печени и почек; 4) преклонный возраст при наличии выраженных возрастных изменений. При манипуляциях на пораженном легком увелич выброс в сосудистое русло раковых клеток и эмболов – гематоген. диссеминация. Проф-ка: предварительная (в самом начале операции послеустановления операбельности) перевязка вен. Интра- и послеоперационное применение цитостатиков.

Проф-ка имплантац. метастазирования: тщател санация бронхиального дерева во время операции: примен-е для наркоза двухпросветных интубац трубок. Проф-ка лимфоген метаст-я: удаление вместе с легким или долей его л.у. двух ближайших этапов метастазирования. Луч. терапию при раке легкого – при неопераб-ти и в послеоперационном периоде при мелкокл недиффер-ом раке, если гист. диагноз установлен при гист исследовании удаленной опухоли. Суммарная очаговая доза 60--70 Гр (6000--7000 рад) в теч. 8-10 нед лечения. Химиотерапия м. б. сочетана с операцией, проводиться в комб. с луч. леч-ем или самостоят-но. Последние два вида - при неоперабельных формах. Наиб часто: исп. циклофосфан, метотрексат, нитрозометилмочевину. Прогноз: нелеченные живут 1 год. После радик операции прогноз опред стадией и гист структурой опухоли. Особ неблагопр: мелкоклеточ низкодифф рак.При диффер формах после операции: I стадии, 5-летняя выж-ть до 60--70%, II стадии -- 30--40%, III стадии 10--15%.

Варикозная болезнь.

Варикоз, или варикозное расширение вен (varix - узел, вздутие, лат.) - это заболевание вен (сосудов, несущих кровь к сердцу), которое ведет к увеличению их просвета, истончению венозной стенки и образованию узлов (неравномерному расширению).

Основные пусковые механизмы развития варикоза=

Первичная недостаточность клапанов поверхностной венозной системы,

Вторичная функциональная недостаточность клапанов поверхностной венозной системы,

Препятствие на путях венозного оттока из конечности - это как правило чисто механическое препятствие, такое как матка, опухоль, тромб (как следствие перенесенного тромбофлебита),Функциональная недостаточность клапанов глубоких вен (мы разберем этот феномен отдельно),Функциональная недостаточность клапанов перфорантных вен (при разборе истории развития лечения варикозной болезни мы отдельно остановимся на этом факте),Изменение тромботической и фибринолитической активности крови-эти изменения могут вести к тромбообразованию, что не всегда проявляется клинически, но всегда ведет к нарушениям венозной гемодинамики.

Артериально-венозные соустья. Могут быть, как врожденные, так и приобретенные, при которых из артериальной системы в венозную осуществляется артериальный потока крови, что резко увеличивает нагрузку на венозную стенку (стенка вены анатомически не способна выдержать такой поток крови).

Изменения гормонального фона. Как известно женщины более подвержены варикозной болезни, чем мужчины, этот факт связывают с дисбалансом стероидных гормонов. Наследственные и врожденные факторы.

Длительное вертикальное положение человека (как правило во время работы).Симптомы варикоза

Боль. Причины возникновения боли очень многочисленны. Боль может быть следствие перерастяжения вены, перерастяжении фасций и как следствие вторичных трофических нарушений в мягких тканях и периферических нервах. Боль при варикозной болезни может быть:Горячая пульсирующая,Ночные судороги,Боли при ходьбе,Боль по ходу венозных стволов,Общая боль и ломота в конечности.Трофические изменения в виде изменения цвета кожных покровов и даже трофических язв,Отеки.Чувство тяжести и распирания. При первичном расширении поверхностных вен глубокие вены нормальные. Вторичное варикозное расширение вен является осложнением (облитерация, недостаточность клапанов) заболевания глубоких вен, наличием артериовенозных фистул, врожденным отсутствием либо недоразвитием венозных клапанов (наследственный характер заболевания).

Производящими факторами являются повышение гидростатического давления в венозных стволах, рефлюкс крови из глубоких вен в поверхностные, нарушение метаболических процессов в клетках гладких мышц, истончение венозной стенки Рефлюкс крови происходит из верхних отделов большой подкожной вены вниз, в вены голени (вертикальный рефлюкс) и из глубоких вен через коммуникантные в поверхностные (горизонтальный рефлюкс) Эти факторы приводят к постепенному узлообразному расширению, извитости и удлинению подкожных вен Заключительным звеном в патогенетической цепи является возникновение целлюлита, дерматита и в итоге — трофической венозной язвы нижней трети голени.

Лечение. Хирургическое вмешательство является единственным радикальным методом лечения больных с варикозным расширением вен нижних конечностей. Это достигается путем удаления основных стволов большой и малой подкожных вен и лигированием несостоятельных коммуникантных вен. Методы хирургического лечения при варикозном расширении вен нижних конечностей. Перед операцией производится маркировка основных венозных стволов, их притоков и перфорантных вен.Операцию Троянова—Тренделенбурга начинают с пересечения и лигирования основного ствола большой подкожной вены у места ее впадения в бедренную вену и впадения в нее ее добавочных ветвей. Особое внимание должно быть уделено пересечению добавочных венозных стволов (w. saphenae accessoria), несущих кровь от медиальной и латеральной поверхности бедра. Перед операцией приподнять ножной конец стола. Удаление большой подкожной вены по методу Бебкока. С этой целью в дистальный отдел пересеченной вены вводят до верхней трети голени зонд Гризенди, имеющий конический наконечник с острым режущим нижним краем. Через небольшой разрез над наконечником инструмента обнажают вену, пересекают ее и выводят конец инструмента в рану. Под наконечником зонда на вену накладывают прочную лигатуру. Потягивая зонд в обратном направлении, удаляют весь участок вены. При этом все боковые ветви большой подкожной вены пересекаются на одном уровне, а удаляемая вена собирается в виде гармошки под коническим наконечником. Малая подкожная вена удаляется аналогичным образом. По ходу извлеченной вены кладут ватно-марлевый валик, а конечность туго бинтуют эластичным бинтом. Сильно извитые и коллатеральные участки вен, которые нельзя удалить по Бебкоку, целесообразно удалять через небольшие разрезы по Нарату. При этом подкожную жировую клетчатку между двумя разрезами "туннелируют" с помощью зажима или другого инструмента, что значительно облегчает выделение и удаление вены.

В настоящее время для субфасциального пересечения и лигирования несостоятельных перфорантных вен может использоваться эндоскопическая техника. Склеротерапия Операция преследует следующие цели1) разрушить интиму вены введением 1—2 мл склерозирующего раствора;2) добиться слипания стенок вены срезу после введения препарата (без образования тромба);3) повторными инъекциями в другие сегменты вены достичь полной облитерации вены В качестве склерозирующих растворов тромбовар, натрия тетрадецилсульфат (фибро-вейн), этоксисклерол, действие которых основано на коагуляции эндотелия.После каждого сеанса склерозирования ногу забинтовывают эластическим бинтом и придают ей возвышенное положение Со 2-го дня больному разрешают ходить. На 3-й сутки после вмешательства по поводу неосложненных форм варикозного расширения вен больные могут быть выписаны на амбулаторное лечение под наблюдение врача-хирурга







ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...





Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2024 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.