Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Стафилокковая деструкция легких. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Диагностика и лечение.





Абсцесс - огр гнойно-дестр процесс в лег тк. Огр-е восп очага - выраж защ р-я орг-ма, распростран гангрена - прогрессир некроз ( слаб реакт-ть или полн ареакт; нар-е дренаж фун верх дых путей). Среди больных преобл муж 30-35 лет; жен в 6—.7 раз реже. Этиол, пат : стафилококк - более 25 токсинов и ферментов патогенности (коагулаза,фибринолизин, гиалуронидаза, стафилокиназа, дезоксирибонуклеаза, протеиназы, липаза, фосфатаза,экзотокс с гемолит и некротич св-ми). Доказ выс патоген-ть эпидермальн стаф не уступ золотистому! Токсин ↓ трансмембр ионный градиент, мощн-ть Са-транспортир систем вследствие торможения Na-Са обменного мех-ма, угнет-е сокр спос-ть миокарда и генерация ПД в кл водителя ритма. Частота выдел-я стаф из сод-ого пол дестр 17-25%. Аспирационный (бронхолегочный) путь. Нар-е проход-ти сегмент, долев бронхов, обусловл попад-ем в просвет инфицир материала из рот части глотки (при бессознат сост, алког опьян, после наркоза). При тяж инфекц заб-ях кашл рефлекс подавл, фун реснитч эпител бронхов нар-ся, инфицир материал (част пищи, зубной камень, слюна) может фиксир в бронхе → разв ателектаз, восп-е в соотв уч-ке легк( обыч в задних сегм (II, VI) и чаще в прав легк). Аналогичн усл возн при закупорке бронха опух, инор телом, при сужении просвета рубцом (обтурац абсцессы). Удал-е инор тела и восст проход-ти бронха → быстр излеч. Постпневмонич абсцессы у 1,2-1,5% больных (↓ реакт-ти орг-ма, резко выраж нар вентиляц и кровоснабж легк, предшеств легочн забол, недост активное леч-е). Гематогенно-эмболический путь 7-9% абсцессов( инфицир эмболы из внелег очагов при септикопиемии, остеомиелите, тромбофлебите) закупор мелк сосудов легк→ в инфаркт легк → некроз, гнойн расплавл-е. Обычно множественные, чаще в ниж долях легк. Лимфогенный путь редко. Возм при ангине, медиастините, поддиафрагм абсцессе. Травматический путь( при проник ран и закр травме гр кл с повр и некр лег тк). Клин и диагн. Два периода: до и после прорыва абсцесса в бронх. Обычно нач-ся с симпт, хар для остр пневмонии: t 40°С, боль в боку при глуб вдохе, кашель, отстав-е при дых части гр кл, соотв пораж отделу легк, болезн-ть при пальпации, укороч перкут звука. На Rg, КТ плотная тень. При леч пневмония не разрешается, приобр затяжн хар-р. ↑ t тела сопр ознобом и проливн потом. Иногда гнилостный запах изо рта. Второй период нач-ся с прорыва гнойника в бронх дерево. Опорожн пол абсцесса ч-з крупн бронх сопр отхожд больш кол-ва гноя, иногда с кровью. Сост-е быстро улучш-ся. Однако чаше опорожн пол-ти происх ч-з образованный мелким бронхом извилистый ход, начинающийся в верхн части абсцесса → идет медленно, сост-е остается тяж. Гной в бронхах выз гнойн бронхит с обильн мокротой (до неск сот мл в сутки) с неприят запахом, а при стоянии в банке делится на 3 слоя: нижн из гноя, сред из серозн жидк, верх пенистый из слизи. Иногда в мокроте мелк обрывки измен-ой лег тк (лег секвестры). При микроскоп исслед много лейк, эластич волокна, множество бакт. Над большой своб от гноя пол может опред-ся тимпанит, амфорич дых-е , разнокалиб влаж хрипы, преим в прилежащ отд легк. На Rg после неполн опорожн абсцесса опред пол с ур жидк. Вначале с нечетк контурами, затем с четкими. Наиб тяж форма гнойного пораж легк –гангрена. Всас-е прод гнилостного распада и бакт токсинов при гангрене - резкой интокс(до септич шока, дых, полиорг недост). При гангрене рано начинает отделяться больш кол-во зловонной пенистой мокроты гнойно-кровянист(бурая, серо-коричн) хар-ра (примесь кр из аррозированных лег сос-ов) → вовл-е плевры (гнилостн эмпиема или пиопневмоторакс). Клин: выраж одышка, бледность(сер) кож покр, цианоз, кровохарк, лег кровотеч.Rg – сливная инфильтрация, множ пол дестр. Лейкоцитоз↑ 30 тыс, СОЭ↑70, анемия, метаб ацидоз.Консерв леч: норм пит-е, отхаркивающие; ввод в бронх дерево раств протеолит ферм, муколит ср-в в виде аэрозоли или путем заливки в пол абсцесса через бронхоскоп, а также при пункции гнойника в случае субплевр распол-я; ЛФК в соч с постуральным дренажем, рацион АБтер, дезинтокс и иммунокорекция. Хир леч показано при гангрене лего (пневмон-или лобэктомия), остр абсцессе, когда обширн очаги дестр лег тк без удовл их дренирования. Обычно выполн одномоментную (при нал сращений между висцер и париетальным листками плевры) или двухмоментную (при отсут сращений) пневмотомию.



Синдром Лериша.

Атеросклеротическое поражение терминального отдела брюшной аорты и подвздошных артерий. Боли локализуются не только в голенях, но и в ягодичных мышцах, поясничной области и мышцах бедер. Цвет слоновой кости, в более поздних стадиях кожа стоп и пальцев приобретает багрово синюшную окраску. на первом месте среди заболеваний периферических артерий. Все остальное как при атеросклерозе. Мужчины старше 40 лет. Локализуется преимущественно в крупных сосудах (аорта, подвздошные артерии) или артериях среднего калибра (бедренные, подколенные). Этиология – понятно. Начальная стадия – пенистых клеток, 2 ст. – липидные полосы, 3 ст. – преатерома, 4 ст. – атерома (полость, заполненная атероматозными массами и тканевым детритом, вследствие некроза бляшки). Клиника: I стадия -- стадия функциональной компенсации (зябкость, иногда покалывание и жжение в кончиках пальцев, повышенную утомляемость, усталость. При охлаждении конечности приобретают бледную окраску, становятся холодными на ощупь. Перемежающаяся хромота 1км. Пульс на артериях стоп в этой стадии ослаблен или не определяется. II стадия -- стадия субкомпенсации. Перемежающаяся – 200 м (IIа стадия) или несколько раньше (II б стадия). Кожа стоп и голеней теряет присущую ей эластичность, становится сухой, шелушащейся, на подошвенной поверхности выявляется гиперкератоз. Замедляется рост ногтей, они утолщаются, становятся ломкими, тусклыми, приобретая матовую или бурую окраску. Нарушается и рост волос на пораженной конечности, что приводит к появлению участков облысения. Начинает развиваться атрофия подкожной жировой клетчатки и мелких мышц стопы. Пульсация на артериях стоп не определяется. III стадия -- стадия декомпенсации. Появляются боли в покое, ходьба становится возможной на расстоянии 25--50 м. Окраска кожных покровов резко меняется в зависимости от положения пораженной конечности: подъем ее сопровождается побледнением, опускание -- покраснением кожи. Последняя истончается и становится легкоранимой. Незначительные травмы вследствие потертостей, ушибов, стрижки ногтей приводят к образованию трещин и поверхностных болезненных язв. Для облегчения страданий больные придают конечности вынужденное положение, опуская ее книзу. Прогрессирует атрофия мышц голени и стопы. Трудоспособность больных значительно снижена. IV стадия -- стадия деструктивных изменений. Боли в стопе и пальцах становятся постоянными и невыносимыми. Образующиеся язвы обычно располагаются в дистальных отделах конечностей, чаще на пальцах. Края и дно их покрыты грязно-серым налетом, грануляции отсутствуют, в окружности имеется воспалительная инфильтрация. Присоединяется отек стопы и голени. Развивающаяся гангрена пальцев и стоп чаще протекает по типу влажной. Пульсация на бедренной и подколенной артериях может отсутствовать вследствие восходящего артериального тромбоза. Трудоспособность у больных в этой стадии полностью утрачена. Начиная от места отхождения глубокой артерии бедра, пульсация у больных не определяется ни на подколенной артерии, ни на артериях стоп. Над стенозированными артериями обычно выслушивают систолический шум При стенозе брюшной аорты и подвздошных артерий его можно хорошо определить не только над передней брюшной стенкой, но и на бедренных артериях под пупартовой связкой. Реовазография – снижение магистрального кровотока на нижних конечностях до прямых линий. УЗИ: уровень окклюзии и степень кровоснабжения дистальных отделов пораженной конечности. Основной метод – ангиография. Дифференциальный диагноз следует проводить с облитерирующим эндартериитом и тромбангиитом. Лечение: в ранних стадиях – консервативное: 1) устранение воздействия неблагоприятных факторов; 2) устранение спазма сосудов с помощью спазмолитиков (но-шпа, галидор, вазодилан, баметан сульфат и др.) и ганглиоблокаторов (дипрофен, дикалин, гексоний); 3) снятие болей (анальгетики, внутриартериальные блокады 1% раствором новокаина, эпидуральные блокады, блокады паравертебральных симпатических ганглиев на уровне Lg--1,3); 4) улучшение метаболических процессов в тканях (витамины В1, B6, В15, B12, никотиновая кислота, компламин, солкосерил, ингибиторы брадикининов --ангинин, продектин, пармидин); 5) нормализация процессов свертывания крови, адгезивной и агрегационной функции тромбоцитов, улучшение реологических свойств крови (антикоагулянты непрямого действия, при соответствующих показаниях-- гепарин, реополиглюкин, курантил, трентал). Десенсибилизирующие средства (димедрол, пипольфен, супрастин и др.), при показаниях – противовоспалительные средства (антипиретики, антибиотики, кортикостероиды), седативные препараты (седуксен, элениум, френолон и др.), физиотерапевтические и бальнеологические процедуры (УВЧ-терапия, токи Бернара, электрофорез и др., родоновые, сероводородные ванны и др.). ГБО, санаторно-курортного лечения. Показанием к выполнению реконструктивных операций является наличие декомпенсации кровообращения в пораженной конечности. Восстановление магистрального кровотока достигается с помощью баллонной дилатации, эндартериэктомии (окклюзия – 7-9 см.), шунтирования и протезирования. При облитерации артерии в бедренно-подколенном сегменте выполняют бедренно подколенное или бедренно-тибиальное щунтирование сегментом большой подкожной вены, синтетикой, внутренней грудной артерией. При диффузном атеросклеротическом поражении артерии, при невозможности выполнения реконструктивной операции из-за тяжелого общего состояния больного, а также при дистальных формах поражения следует выполнить поясничную симпатэктомию. Некроз или гангрена - показания к ампутации. При изолированных некрозах пальцев с четкой демаркационной линией выполняют экзартикуляцию фаланг или некрэктомию. При более распространенных поражениях производят ампутации пальцев, трансметатарзальные ампутации и ампутацию стопы в поперечном предплюсневом сочленении (сочленение Шопара).









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.