Варіанти анатомії червоподібного відростка та сліпої кишки.

Про існування червоподібного відростка відомо ще з часів Стародавнього Єгипту. Перші його описання та замальовки виконав Леонардо да Вінчі в 1472 р. Червопо дібний відросток (processus vermiformis s. appendix) як самостійний орган формується в ембріональному періоді довжиною 60–75 мм. У новонародженого він має лійко подібну форму, що широкою основою переходить у купол сліпої кишки, й остаточ но формується в трубчастий орган до 7–8 го року життя.

Особливості ембріогенезу, анатомії та фізіології червоподібного відростка, що мають значення для клініциста хірурга. Рідкісним випадком є агенезія черво подібного відростка. Також описано випадки, коли в однієї особи було два і навіть три відростки. Можливе відходження відростка не від сліпої, а від висхідної кишки; дугоподібний відросток, який обома кінцями відкривається у просвіт сліпої кишки.

М’язова оболонка біля основи відростка утворює циркулярне потовщення — жом, або сфінктер Робінсона. Слизова оболонка біля гирла паростка формує 1–2 складки — клапан, або заслінка Герлаха. Сам відросток закінчується верхівкою сліпо. Ці обста вини можуть зумовлювати утворення замкнутої порожнини з інфікованим вмістом.

У підслизовій оболонці червоподібного відростка розташовано багато лімфоїд них фолікулів: у дорослого — до 70–80 на 1 см2, загальна кількість на весь відросток становить 1 200–1 500 за розмірів фолікула 0,5–1,5 мм. У цитоплазмі ретикулярних клітин фолікулів часто виявляють гетерогенні включення у вигляді фрагментів мікробних тіл, хромоліпідів, полісахаридних комплексів, що може спричинювати запальний процес у стінці відростка. Із цим пов’язана друга назва червоподібного відростка — «мигдалик черевної порожнини».

Кровопостачання червоподібного відростка забезпечує артерія червоподібного відростка, що походить від клубово ободовокишкової, а остання — від верхньої бри жової артерії. Артерія червоподібного відростка є судиною кінцевого типу, а його кровопостачання має чіткий сегментарний характер, тобто тривалий спазм чи заку порка однієї гілочки артерії провокує виникнення адекватної зони ішемії стінки від ростка, що теж може стати причиною виникнення запального процесу.

Виділяють також чотири типи будови самої артерії червоподібного відростка:

1) один стовбур, що кровопостачає лише відросток (1/3випадків); 2) один чи два стов бури, що кровопостачають 4/5 відростка, проксимальну 1/5 кровопостачає клубово ободовокишкова артерія (1/4випадків); 3) один чи два стовбури, що кровопостачають відросток і разом з ним частину стінки сліпої кишки в ділянці його впадання (1/4ви падків); 4) в інших випадках існують множинні петлеподібні анастомози між одним або двома стовбурами, що кровопостачають відросток і прилеглу частину кишки.

Без урахування цих типів перев’язкою основного стовбура артерії червоподіб ного відростка можна спровокувати ішемічний некроз частини сліпої кишки. За не досконалої перев’язки кукси відростка можлива кровотеча з неї в ранньому після операційному періоді.

Найчастішими і найважливішими з практичної точки зору відхиленнями від нор

3) рідкісні варіанти: лівобічне, посередині живота, в лівому підребер’ї, в грижо

Віріанти розміщення червоподібного відростка.

Червоподібний відросток зазвичай відходить від задньовнутрішнього сегмента купола сліпої кишки, на 2–3 см донизу від клубово ободовокишкового переходу в місці сходження трьох teniae. Розрізняють п’ять основних варіантів розташування червоподібного відростка відносно сліпої кишки:

3) внутрішнє (медіальне) — 17–20%. Топографічна близькість відростка до тон кої кишки і органів малого таза нерідко визначає те, що гострий апендицит симулює їх запалення (аднексит, цистит, ентерит). Таке розташування зумовлює утворення відмежованих «бокових» інфільтратів (абсцесів) при деструктивному апендициті. Клінічно гострий аппендицит за такого варіанту розташування симулює ентерит, а при деструктивних формах створює сприятливі обставини для виникнення розли того перитоніту, міжпетлевих інфільтратів (абсцесів);

4) переднє (вентральне) — 8–15%, для якого характерне утворення передніх пристінкових інфільтратів (абсцесів);

5) заднє (ретроцекальне, дорзальне) — 9–13%. За такого розташування відросток йде у висхідному напрямку, інколи досягаючи правої нирки, навіть печінки, а гост рий апендицит може симулювати ниркову коліку, пієліт, паранефрит. Розрізняють такі варіанти заднього розташування відростка:

Жодна із відомих у минулому теорій виникнення гострого апендициту (застою і закритих порожнин Делафуа, глистної інвазії Рейндорфа, ангіоневротична Рікке ра, інфекційна Ашофа, «мигдалика черевної порожнини» Г.А. Давидовського, функціональної залежності від баугінієвої заслінки та пілоруса І.І. Грекова, фазово го розвитку запального процесу І.Д. Анікіна) не може пояснити виникнення і роз виток патологічного процесу в конкретному випадку гострого апендициту.

Нині прийнято вважати, що гострий апендицит виникає на тлі зміненої загальної та місцевої реактивності організму у тих ділянках відростка, в яких розвинулися дистрофічні зміни тканин. Останні зазвичай є результатом порушення кровопоста чання (ішемії) відповідних зон чи цілого відростка у відповідь на нервово регуля торні кортико вісцерального, вісцеро вісцерального чи автовісцерального поход ження спазми артерії червоподібного відростка чи її тромбозу.

Обструкція порожнини відростка (копроліти, м’язовий спазм, глисти) → виник нення замкнутої порожнини дистальніше місця обструкції → заповнення замкнутої порожнини слизом, трансудатом → підвищення тиску в замкнутій порожнині, що утворилася → дисфункція нервово рефлекторного апарата червоподібного відрост ка через стискання нервових закінчень → спазм м’язової оболонки та судин у стінці відростка → ішемія стінки відростка з трофічними змінами з боку слизової оболонки → проникнення інфекції з замкнутої порожнини в слизову оболонку (первинний афект Ашофа) → розвиток запалення → набряк стінки відростка → гнійна деструк ція стінки відростка (на цьому етапі інфекція проникає в черевну порожнину, що призводить до розвитку ускладнень) → некротичні зміни стінки відростка.

Запальний процес у червоподібному відростку може розвиватися за такими напрямками:

1. Запальний процес (з лікуванням чи, частіше, без нього) не переходить у дест руктивну (незворотну) стадію і регресує або без наслідків, або з трансформацією у вторинний хронічний апендицит.

2. Запальний процес прогресує з утворенням деструктивної (незворотної) ста

дії. Якщо такому хворому не виконано апендектомію, з’являються ускладнення:

2.1. Апендикулярний інфільтрат різної локалізації, який (на тлі лікування чи без нього) може регресувати з трансформацією у кишкову норицю і вторинний хро нічний апендицит чи прогресувати з трансформацією в апендикулярний абсцес.

2.2. Апендикулярний абсцес трансформується у вторинний хронічний апенди цит або проривається у вільну черевну порожнину з переходом у розлитий гнійний перитоніт чи в порожнину кишечника — самовилікування (або теж вторинний хронічний апендицит).

2.3. Перфорації відростка і виникнення розлитого гнійного перитоніту (чи від

2.4. Пілефлебіт (при апендикулярному абсцесі чи перитоніті, частіше емпіємі), прогресуючи, трансформується у гнійний тромбофлебіт, поодинокі чи множинні абсцеси печінки, сепсис.

а) без загально клінічних ознак із вираженими, швидко зникаючими, місцеви

б) з незначними загально клінічними ознаками і вираженими місцевими проя

ІІ. Деструктивний апендицит (флегмонозний, гангренозний, перфоративний):

а) з клінічною картиною захворювання середнього ступеня тяжкості й ознака

б) з тяжкою клінічною картиною й ознаками місцевого перитоніту. ІІІ. Ускладнений апендицит:

г) з іншими ускладненнями (пілефлебіт, сепсис).

Зазначена класифікація є базовою, що після багатьох років обговорення набу

ла коротшої, загальновживаної форми: І. Гострий простий апендицит.

ІІ. Гострий деструктивний апендицит (флегмонозний, гангренозний, перфора

а) апендикулярним інфільтратом різної локалізації;

б) апендикулярним абсцесом різної локалізації;

Ускладнення гострого апендициту зумовлені пізнім звертанням до лікаря, помил

ками у встановленні діагнозу та як наслідок несвоєчасним проведенням операції.

Розрізняють три форми морфологічних змін у разі гострого апендициту:

1. Проста форма гострого апендициту (під час огляду):

– червоподібний відросток дещо напружений, серозна оболонка його гіперемо

– у порожнині відростка — серозна рідина без запаху;

– мікроскопічно — набряк слизової оболонки відростка, місцями ерозії.

2. Флегмонозна форма гострого апендициту (під час огляду):

– червоподібний відросток потовщений, напружений, гіперемований, вкритий фібрином;

– у черевній порожнині — непрозорий серозний або гнійний ексудат, очереви

– мікроскопічно — лейкоцитарна інфільтрація тканин відростка, місцями —

3. Гангренозна форма гострого апендициту (під час огляду):

– некроз ділянок стінки відростка, можлива перфорація його стінки, в просвіті відростка —некротичний детрит;

– у черевній порожнині — гнійний або некротичний вміст;

– мікроскопічно — тромбоз судин відростка, некротичні зміни його стінки.

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: