Какие синдромы являются ведущими в клинической картине заболевания?

Раздел 8. Организация амбулаторно-
поликлинической помощи.

Вы – врач. Утром прибежали соседи, просят срочно прийти к больному. По их свидетельству за несколько минут до Вашего прихода он был здоров, но внезапно захрипел и свалился со стула на пол.

Объективно: признаков дыхания и кровообращения нет, цианоз, зрачки расширены, роговица чистая, блестящая.

Больная С.,59 лет, поступила в клинику с жалобами на тупые, длительные, временами жгучие боли за грудиной и в области сердца, усиливающиеся при физической нагрузке, одышку при ходьбе и частые приступы удушья по ночам. Больной себя считает около 2-х лет. В анамнезе частые выкидыши.

Объективно: положение ортопное, кожные покровы бледные, выражена пульсация шейных сосудов. В легких влажные хрипы с обеих сторон. Сердце увеличено влево (до передне-подмышечной линии) и вниз (7-е межреберье). На аорте негрубый систолический шум с небольшим проведением вверх и диастолический шум, который хорошо выслушивается также в 5-ой точке. Пульс быстрый, высокий. АД – 160/40 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2 см ниже реберной дуги. Небольшие отеки голени.

Анализ крови: HB – 60 г/л., лейк. – 7200, СОЭ – 15 мм/час.

Анализ мочи: уд. вес – 1020, белок – 0,033%, в осадке: единичные лейкоциты в п/зр. Реакция Вассермана положительная.

ФКГ: амплитуда 1 тона сохранена. Амплитуда 2 тона на аорте резко увеличена. Выявлен систолический шум на аорте типа ромба, начинается сразу после 1 тона, максимум его находится в 1 половине систолы. Протодиастолический шум на аорте и в 5 точке.

Рентгеноскопия грудной клетки: сердце аортальной конфигурации. Резкое расширение восходящей аорты.

Какие синдромы являются ведущими в клинической картине заболевания?

Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

Перечислите основные заболевания, с которыми необходимо проводить диф. диагноз.

Больной Г.,66 лет, находится в отделении 3 дня, поступил с диагнозом гипертоническая болезнь с целью коррекции терапии. До госпитализации принимал клофелин, депрессин, нитраты. Ночью состояние резко ухудшилось, жалобы на удушье, головную боль давящего характера в затылочной области, области сердца.

Объективно: дыхание клокочущее, ЧД – 30 в мин., аускультативно – множество влажных хрипов, ЧСС – 100 в мин., пульс напряжен, АД – 200/110 мм. рт. ст., выражен акроцианоз, кожные покровы влажные, лежать не может – задыхается, беспокоен. На ЭКГ – депрессия ST.

Больная, 56 лет, доставлена в приемное отделение больницы машиной «скорой помощи». Жалуется на сердцебиение, которое началось внезапно, на «стеснение в груди», потливость, нехватку воздуха, легкое головокружение. Два года назад перенесла инфаркт миокарда, ухудшение самочувствия связано с физическими нагрузками.

Объективно: больная возбуждена, бледна, тахипное до 26 в мин. Артериальное давление – 100/60 мм. рт. ст., пульс около 200 в мин., ритмичный. Границы сердца расширены влево на 1,5 см, тоны громкие, 2-ой тон усилен на легочной артерии.

С каким неотложным состоянием доставлена больная?

Какой метод исследования следует провести неотложно для подтверждения диагноза? Опишите ожидаемые результаты.

Больной, 28 лет, доставлен в приемное отделение с жалобами на приступообразный кашель с кровью, в большом количестве, рвоту пенистой кровью на высоте кашля. Кровавая рвота и кашель с кровью возникли ночью, внезапно. Несколько дней до этого испытывал общее недомогание, слабость, никуда не обращался за помощью. В анамнезе частый грипп. Жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта никогда не было. Больной бледен, кожа влажная температура 37,8° С. Дыхание – 30 в минуту, В легких перкуторный звук ясный, легочной, дыхание справа, сзади на уровне 3-4 межреберья с бронхиальным оттенком, здесь же необильные мелкопузырчатые хрипы. Пульс – 92 в минуту, ритмичен, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление – 110/70

Язык обложен. Живот мягкий, печень, селезенка не прощупываются.

Из какого очага кровотечение: из легких или пищевода и желудка?

Продифференцируйте легочные и желудочные кровотечения.

Какова предполагаемая природа кровотечения?

Следует ли в целях дифференциальной диагностики срочно подвергать больного рентгенологическому исследованию?

Какие меры остановки кровотечения вы примените в данном случае?

Вы врач приемного отделения. Вечером, находясь в приемном покое, Вы обратили внимание на звук в коридоре, похожий на падение чего-то тяжелого, вышли посмотреть и увидели лежащего на полу человека. Человек этот, мужчина около 40-45 лет, одет в пальто, шапку, сапоги. Лежит лицом вниз, руки раскинуты в стороны. Рядом мягкая сумка с продуктами.

Объективно: кожа и слизистые несколько цианотичны. Пульсация на шейных артериях отсутствует. Зрачок слегка расширен, реакция на свет замедлена, АД не определяется. Экскурсий грудной клетки нет. Дыхание не выслушивается. Трупных пятен нет. Мышечный тонус отсутствует, непроизвольное мочеиспускание. На болевые раздражители реакции нет. Кожа на ощупь теплая. Признаков внешних повреждений нет.

Больной С., 39 лет, инженер, доставлен в клинику с жалобами на головокружение, обмороки, боли в области сердца, одышку при физической нагрузке. В 10-летнем возрасте перенес суставную атаку ревматизма. В последние 3-4 года стали беспокоить головокружения при ходьбе. Иногда обмороки. В последний год – боли в сердце и одышка при быстрой ходьбе. На работе при подъеме на лестницу внезапно появилось головокружение, было кратковременное потемнение в глазах, небольшие боли в сердце, сердцебиение. Доставлен скорой помощью с подозрением на инфаркт миокарда.

Состояние средней степени тяжести. Бледность кожных покровов. Отеков нет. В легких везикулярное дыхание. Сердце увеличено влево до передне-подмышечной линии. Верхушечный толчок усилен, смещен в 7-ое межреберье. При пальпации над грудиной определяется систолическое дрожание. 1 тон на верхушке ослаблен, 2 тон на аорте ослаблен. Систолический шум на верхушке аорты, где он более грубый и лучше выслушивается. Шум проводится на ключицы и сосуды шеи. Пульс – 52 в мин., ритмичен. АД – 100/85 мм. рт. ст. Живот без особенностей.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный. Отклонение электрической оси сердца влево. Высокий R 1,2, V 4-6. Депрессия ST в avl,V4-6, двухфазный Т 1,2, avl, V4-6

Какой синдром является ведущим в клинической картине и каков его патогенез?

План лечения: в стационаре, после выписки.

Больная, 64 лет, страдает нарушением кровообращения на фоне ИБС, которое выражается в тахикардии до 100 в мин., одышке при ходьбе, увеличении печени на 4 см ниже реберной дуги, появлении отеков на ногах к вечеру. Участковый врач назначил больной гипотиазид 50 мг 2 раза в неделю и кордиамин в каплях.

К больной, 54 лет, вызван на дом участковый врач. Больная жалуется на сильные пульсирующие боли в голове, особенно в затылочной области, на головокружение, тошноту, рвоту, ухудшение зрения, шум в ушах, онемение и слабость правой руки, давящую боль в области сердца, перебои в сердечной деятельности, на одышку при физической нагрузке. Семь лет назад во время климакса впервые зарегистрировано повышение АД. Ухудшение связывает с перенесенным острым респираторным заболеванием.

Объективно: больная повышенного питания, заторможена, речь невнятная, кожные покровы бледные. Частота дыхания – 20 в мин., дыхание везикулярное. Пульс – 60 уд. в мин., ритмичный. Границы сердца расширены влево на 2 см, тоны приглушены, акцент 2 тона на аорте, тоны ритмичные, систолический шум на верхушке. АД – 250/140 мм. рт. ст.

45-летний больной обратился с жалобами на длительный малопродуктивный кашель, часто ночью. Противокашлевые препараты мало эффективны. В анамнезе заболеваний лёгких нет. Страдает артериальной гипертонией, по поводу которой принимает различные гипотензивные препараты. В течение последнего месяца получает капотен в суточной дозе 75 мг. При предыдущем обращении к врачу в связи с предполагающейся левожелудочковой недостаточностью был назначен фуросемид в суточной дозе 40 мг. При осмотре патологии не выявлено. АД – 150/95 мм. рт. ст. Рентгенологически: увеличение размеров сердца за счёт левого желудочка. Эхокардиография: гипертрофия и дилатация левого желудочка при нормальном сердечном выбросе. ОФВ 1 – 80% от должного.

б) ИБС: острый субэпикардиальный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка;

в) ИБС: постинфарктный кардиосклероз, хроническая аневризма передней стенки левого желудочка;

г) ранняя (преждевременная) реполяризация желудочков.

б) дисметаболический миокардиальный синдром;

г) миокардиодистрофия, связанная с патологией носа, миндалин.

Варианты: а) ИБС: впервые возникшая стенокардия;

б) ИБС: острый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка;

в) ИБС: стенокардия, постинфарктный кардиосклероз;

г) Синдром преждевременного возбуждения желудочков типа В; гипертоническая болезнь 1 стадии; дромотропогенная (на почве нарушений проводимости) и гипертензиогенная кардиалгия.

Варианты: а) необходима биопсия височной артерии для исключения височного артериита;

б) у больной имеется височный артериит, в связи с чем показано назначение глюкокортикоидов;

в) необходимо дальнейшее обследование для исключения опухоли мозга;

г) наиболее вероятно атеросклеротическое поражение сосудов головного мозга и наружной сонной артерии;

д) у больной имеется синдром хронической усталости с наличием фибромиалгии.

75-летний больной, страдающий синдромом слабости синусного узла, обратился к врачу с жалобами на частые обмороки. В течение последних 2 мес. дважды возникали приступы мерцания предсердий. Частота сердечных сокращений – 45 в минуту.

Больному идиопатическим фиброзирующим альвеолитом (ИФА), доказанным с помощью цитологического анализа бронхоальвеолярной жидкости, назначен преднизолон в суточной дозе 80 мг. Через 3 месяца лечения остается одышка при малейшей физической нагрузке.

2. Наиболее вероятно, что при цитологическом исследовании БАЛЖ будет выявлено увеличение количества: 1) нейтрофилов;

У 25-летней больной с наличием плеврального выпота неясной этиологии произведен торакоцентез с диагностической целью. После исследования плеврального выпота (ПВ) получены следующие результаты: а) содержание белка в ПВ – 3 г/100 мл при уровне белка в сыворотке 7 г/100 мл; б) содержание ЛДГ в ПВ – 286 МЕ/л; в) соотношение ЛДГ ПВ / ЛДГ в сыворотке – 0,5; г) уровень глюкозы в ПВ – 120 мг/100 мл; д) рН ПВ – 7,41.

Варианты: а) причиной пневмонии, вероятнее всего, является цитомегаловирус;

б) для установления этиологии пневмонии необходимо исследовать мокроту;

в) при исследовании крови может быть обнаружено снижение числа Т-хелперов и соотношения Т-хелперы / Т-супрессоры;

г) пневмония может осложниться абсцедированием;

Больная М., 26 лет, жалуется на повышение температуры до 38° С, непродуктивный кашель, боли при дыхании справа. При рентгенологическом исследовании выявлен плевральный выпот (ПВ). В крови: снижение Hb до 90 г/л, ретикулоцитоз (30%), тромбоцитопения (90х10⁹/л). Лечение антибиотиками (цефуроксим) неэффективно.

У больного температура тела 38.3° С, большое количество выступающихнад кожей эритематозных высыпаний на нижней части ног. Других патологических физикальных и лабораторных данных нет (кроме ускорения СОЭ до 40 мм/ч). Рентгенография грудной клетки: без патологии.

Женщина, 50 лет, жалуется на симптомы феномена Рейно, длящиеся около 2 мес. прогрессирующее уплотнение и утолщение кожи на пальцах рук и кистях; затруднение дыхания; появление боли в левой половине грудной клетки и ощущение «кома» в горле после проглатывания пищи. В крови определены АНАТ и высокие титры АТ к Sel-70.

Пациент, 80 лет, жалуется на припухание и боль в правом коленном суставе. Отмечаются костные деформации в области второго и третьего пястно-фаланговых, лучезапястных, проксимальных и дистальных межфаланговых суставов с обеих сторон. Коленный сустав припухший, а движения в нем ограничены из-за боли. На рентгенограммах отложения кальция в менисках коленного сустава.

Для диагностики ревматоидного артрита (РА) принято пользоваться критериями Американской коллегии ревматологов, к которым относятся: 1) постепенное начало заболевания, 2) асимметричный артрит голеностопных суставов, 3) одновременное поражение трех суставов и более, 4) поражение крестцово-подвздошных сочленений.

Женщина 43 года, воспитатель, обратилась к врачу с жалобами на нарушение стула: запор, чередующийся с поносом (стул 3- 4 раза в сутки), ощущение неполного опорожнения кишечника, усиленное газообразование. Беспокоят тупые ноющие боли в мезогастрии, усиливающиеся перед дефекацией и стихающие после нее, подташнивание, неприятный вкус во рту по утрам. Больна в течение 1,5-2 лет; в последние 2 месяца усиление жалоб после перенесенной ОРВИ, когда принимала большое количество бисептола. К врачу обратилась впервые.

При осмотре состояние удовлетворительное. Больная плотного телосложения. Кожные покровы и слизистые оболочки обычной окраски. Периферические лимфатические узлы и щитовидная железа не увеличены, молочные железы без патологических изменений. Частота дыхания16 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца и крупных кровеносных сосудов не изменена. Тоны сердца ясные, шумов нет. АД – 110/65 мм. рт. ст., частота сердечных сокращений – 60 в минуту. Живот правильной формы, увеличен в размере за счет подкожно-жировой клетчатки. При пальпации отмечается выраженная болезненность по ходу толстой кишки. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется.

Анализ крови: Hb – 120 г/л; эр. – 4,5 10¹²/л; цв. пок. – 0,97; л. – 8×10⁹/л; п. – 5%, с. – 62%, э. –
1%, лимф. – 27%, мон. – 5%; СОЭ – 12 мм. в час.

Анализ мочи без патологических изменений. В кале большое количество непереваренной клетчатки.

Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля прозрачные, очаговых и инфильтративных изменений нет. Корни легких структурны, не расширены. Сердце не увеличено, аорта не расширена.

Рентгенологическое исследование желудка: складки слизистой оболочки не утолщены, перистальтика прослеживается по всем отделам. Патологических изменений со стороны луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарного отдела не выявлено.

Варианты: а) ишемическая болезнь сердца; острый мелкоочаговый инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка;

б) дистрофия миокарда с некоронарогенной Т-негативностью, обусловленной токсическими воздействиями на миокард;

в) дистрофия миокарда с некоронарогенной Т-негативностью, обусловленной рефлекторными воздействиями на миокард;

Больной К., 50 лет. Предъявляет жалобы на боли, жжение за грудиной, усиливающиеся при наклонах, в горизонтальном положении, после еды и уменьшающиеся после приема антацидных средств.

Больная С., 28 лет. Обратилась к врачу с жалобами на схваткообразные боли в боковых отделах живота, жидкий стул до 3-4 раз в сутки. Отмечает исчезновение болей после отхождения газов и стула, как правило, с большим количеством вязкой слизи.

Больная Р., бухгалтер. Предъявляет жалобы на периодические ноющие, распирающие боли в правом подреберье. Эпизодически отмечает горечь во рту, запоры. При объективном обследовании больная повышенного питания, отмечается субиктеричность склер, температура тела нормальная. Живот мягкий, болезненный при пальпации в проекции желчного пузыря.

Больная П.,45 лет. В течение недели получает лечение в амбулаторно-поликлинических условиях по поводу обострения хронического некалькулезного холецистита. Со вчерашнего дня отмечает ухудшение самочувствия. Появились ознобы, желтуха, повысилась температура тела до 37,8° С. Усиления болей в животе не отмечает. Билирубин крови – 50 мкмоль/л., лейкоциты – 12,2.

Больной М.,32 года, программист. В течение года беспокоят тупые, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема пищи, чувство распирания, запоры. Курит, спиртными напитками не злоупотребляет. Объективные данные и лабораторные показатели без особенностей. Фиброгастродуоденоскопия: патологии не выявлено. При дуоденальном зондировании порция В не получена. Холецистография: желчный пузырь хорошо заполнился контрастом, после приема стимулятора пузырного рефлекса не сократился.

Больной Х., 55 лет. Обратился на прием к участковому терапевту с жалобами на выраженную слабость, снижение работоспособности, быстрое похудание, чувство тяжести, давления в эпигастрии, тошноту. В последнее время стал отмечать отвращение к мясной пище. Из анамнеза: больной в течение 20 лет страдает язвенной болезнью желудка. Курит, злоупотребляет алкоголем. Лабораторные показатели: Hb – 100г/л. СОЭ – 40мм/час, положительная проба на скрытую кровь в кале.

Варианты: а) можно ожидать развитие железодефицитной анемии;

б) можно выявить нарушение толерантности к углеводам;

в) может развиться мегалобластная анемия в связи с нарушением всасывания витамина В12;

д) нарушена экзокринная функция поджелудочной железы, по крайней мере, на 90%;

У женщины 73 лет с операцией по Бильрот-2 в анамнезе трехмесячной давности (больная страдала пептической язвой) лихорадка неясной этиологии, положительный анализ на скрытую кровь, гематокрит 24%. В биоптате тощей кишки обнаружены тельца-включения, характерные для цитомегаловируса. Лейкопения. Пробы на ВИЧ-1 и ВИЧ-2 отрицательные. Пробы на гепатит А, В и С также отрицательные. Число Т-4 клеток – 490. Эзофагогастроеюноскопия, колоноскопия, компьютерная томография изменений не выявили.

В поликлинику обратился мужчина 28-ми лет. В последние 3-4 месяца отмечает субиктеричность кожных покровов и склер, одышку при ходьбе, снижение массы тела. Из анамнеза известно, что, будучи студентом, неоднократно выезжал на строительство животноводческих комплексов в Казахстан. В последнее время появились нарастающая слабость, снижение аппетита, повышение температуры до субфебрильных цифр, периодически- кожный зуд, крапивница. Объективно: желтуха, гепатомегалия. Рентгенологически определено высокое стояние и выбухание правого купола диафрагмы.

Беременная женщина обратилась с жалобами на частые болезненные мочеиспускания, выделения из влагалища. В анализе мочи: лейкоциты – до 30 в поле зрения, СОЭ – 35 мм./ч. Проведение других методов исследования не представляется возможным. Обсуждается целесообразность антибактериальной терапии.

Больной 54-х лет, водитель грузового автотранспорта, болен гипертонической болезнью в течение 12 лет и сахарным диабетом в течение 7 лет. Получал лечение диетой, пероральными сахароснижающим препаратом и тиазидовым диуретиком в низкой дозе (гипотиазид 12,5 мг.). Не курит, алкоголь употребляет умеренно. Пациент страдает избыточным весом (ИМТ=28 кг/м²). Симптомы осложнений диабета отсутствуют, АД – 140/80 мм. рт. ст. Последнее офтальмологическое обследование патологии не выявило. HbA₁ – 7,0%, креатинин – 115 ммоль/л. Общий холестерин – 7,0 (N < 6,4 ммоль/л) и триглицериды 2,8 (N <1,94 ммоль/л). В повторных анализах мочи выявлялся белок (0,8 г/л), в остальном анализы мочи были без патологии.

Женщина 56-ти лет страдает сахарным диабетом II типа. Обращает на себя внимание плохим контролем уровня сахара крови. На фоне приема глибенкламида 15 мг в день содержание гликозилированного гемоглобина (HbA_1c) составило 11,9% (нормальные пределы: 4,5-8,5%). Диетолог улучшил рацион больной, а врач назначил метформин 500 мг 3 раза в день. Вскоре показатель гликозилированного гемоглобина упал до 9%. Однако, у больной при повторном поступлении обнаруживается диарея (усиливается по ночам) без крови и слизи в кале. При обследовании: ретинопатия, протеинурии нет, отсутствие голеностопных рефлексов с потерей чувствительности на кончиках пальцев. Кровяное давление: 158/78 мм. рт. ст. в положении лежа и 152/72 мм. рт. ст. – в положении стоя. Абдоминальных симптомов нет, ректальное обследование в норме.

3) проконсультировать с невропатологом на предмет автономной нейропатии;

Отставной офицер 61-го года болен сахарным диабетом II типа на протяжении 11 лет. Лечится следующим образом: глибенкламид – 15 мг в день, метформин – 850 мг 2 раза в день. Во время очередного ежегодного осмотра сделаны анализы на липиды крови: общий холестерин – 8,3 ммоль/л. (норма – менее 6,5 ммоль/л.); холестерин-ЛПНП – 6,1 ммоль/л. (норма – менее 2 ммоль/л.); гликозилированный гемоглобин – 13,8% (норма – 4,5-8,5%); сахар крови в случайно взятой пробе – 16,9 ммоль/л. Масса тела больного 59 кг., он выглядит поджарым, сахар мочи по тест-полоскам не определяется. Районный диетолог сообщает, что больной держит себя на строгой современной диабетической диете.

Варианты: 1) начать понижающий липиды рацион (какой?);

3) назначить понижающую липиды терапию (какую?);

4) перевести на другой препарат сульфонилмочевины;

Женщина 24-х лет, режиссер на телевидении, по телефону просит о домашнем визите. Больна сахарным диабетом с 3-х лет; в настоящее время получает дважды в день инсулины короткого и средней продолжительности действия. Ее друг болел последнюю неделю гриппом, она не ходила на работу, поскольку плохо себя чувствовала, испытывала резь в горле, насморк, лихорадку. Она чувствовала себя настолько плохо, что не в состоянии была сделать домашний кровяной тест на сахар. Сегодня она чувствует себя еще хуже – добавилась тошнота. Она приняла обычную дозу инсулинов и чувствует, что не может поесть, и это беспокоит ее на предмет гипогликемии.

Больная 18 лет жалуется на повышенную раздражительность, плаксивость, похудание (за последние 2 месяца на 12 кг), потливость, изменение внешности (увеличился объем шеи, изменилось выражение глаз, увеличилось выпячивание глазных яблок). В детстве часто болела ангинами, перед заболеванием продолжительное время загорала. Объективно: кожа смуглая, влажная, кисти рук горячие, тремор пальцев рук. Положительные симптомы «телеграфного столба», Дальримпля, Грефе, Кохера, Мебиуса. Щитовидная железа гиперплазирована до 3 степени, мягкая, подвижная, узлов не определяется. Тоны сердца ясные, ритм правильный, 110 ударов в минуту. Артериальное давление – 160/60 мм. рт. ст. Печень у края реберной дуги, пальпация ее безболезненная. ЭКГ: синусовая тахикардия, увеличение зубца Р во II отведении, снижение сегмента ST и зубца Т в V₅-V₆. Поглощение I¹³¹ щитовидной железой: через 2 часа – 38% (норма – 13-26%), через 4 часа – 50% (норма – 20-50%). Уровень Т3 – 5,67 нмоль/л (норма – 1,04-2,5), Т4 – 165 нмоль/л (норма – 45-170), ТТГ – 0,1 мкЕ/мл (норма – 0,2-2,9).

5) начальная стадия гипертонической болезни.

Женщина 25-ти лет жалуется на боли в горле при глотании, повышение температуры тела до 38° С. В течение 2 лет страдает диффузным токсическим зобом (ДТЗ) II степени, средней степени тяжести. Лечилась в течение полугода мерказолилом, начиная с 40 мг, с постепенным снижением дозы. Год назад после окончания лечения возник рецидив, начато лечение мерказолилом 50 мг в сутки. За 3 дня до обращения к врачу принимала анальгин в связи с альгоменореей. Накануне вечером возникла боль в горле, поднялась температура. Самостоятельно принимала сульфадиметоксин, анальгин, тетрациклин без эффекта.

Пациентка 45-ти лет жалуется на слабость, утомляемость, снижение температуры тела до 35° С, запоры. Болеет около 2-х лет. За время болезни прибавила в весе 9 кг при обычном питании. Последние месяцы ограничивает себя в мучных изделиях, сладостях, однако вес повышается. В анамнезе: хронический тонзиллит, по поводу которого проводилось смазывание зева раствором Люголя. Объективно: рост – 167 см, масса тела – 85 кг. Кожа сухая, лицо одутловатое. Волосы сухие. Пульс – 62/мин, ритмичный АД – 150/90 мм. рт. ст. Тоны сердца ослаблены. Щитовидная железа видна при осмотре, увеличена за счет всех отделов, большая правая доля, плотная, безболезненная, подвижная, периферические лимфоузлы не увеличены. Анализ крови: Hb – 93 г/л, эритроциты – 2,3×10⁹/л, лейкоциты – 6,2×10⁹/л, СОЭ – 32 мм/ч. Общий белок – 75 г/л, альбумины – 0,42, глобулины – 0,58: a₁ – 0,05, a₂ – 0,09, b – 0,13, g – 0,31. Холестерин крови – 9,7 ммоль/л. Сканограмма – накопление изотопа неравномерное, штриховка редкая.

Больная 40-ка лет, колхозница, поступила в клинику с жалобами на слабость, снижение работоспособности, сонливость, головокружение, шум в ушах, извращение вкуса (ест мел), повышенную ломкость ногтей.

Считает себя больной в течение последнего года, когда на фоне нарушения менструально-овариального цикла появились, и стали нарастать перечисленные выше симптомы. В анализах крови обнаружено снижение уровня гемоглобина.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Язык чистый сухой. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Со стороны органов грудной клетки без особенностей. Печень и селезенка не пальпируются.

Анализ крови: Hb – 68 г/л, эр. – 3800000, цветовой показатель – 0,53, л. – 7600, лейкоцитарная формула без особенностей, ретикулоциты – 1,2%, тромбоциты – 300000, СОЭ – 4 мм. в час. В мазке микроанизоцитоз, пойколоцитоз, шизоцитоз эритроцитов. Содержание железа в сыворотке крови – 220 мкг/л, холестерина – 1 г/л, общего белка – 60 г/л.

Миелограмма: эритроцитарный росток составляет 31,6% (эритробласты – 1,2%, пронормобласты – 2,2%, нормобласты базофильные – 8,6%, нормобласты полихроматофильные – 19%, нормобласты оксифильные – 0,6% общего числа костномозговых клеток), индекс созревания эритробластов – 0,6.

Варианты: а) дуоденит с явлениями дуоденостаза;

г) гипомоторная дискинезия желчного пузыря;

д) гипермоторная дискинезия желчного пузыря;

е) гастрит с пониженной секреторной функцией.

2. Проведите экспертизу трудоспособности:

б) нетрудоспособна, выдать листок нетрудоспособности.

Варианты: а) нейроциркуляторная астения по гипертоническому типу;

в) острый нефрит, симптоматическая гипертония;

г) артериальная гипертензия центрального генеза.

2. Проведите экспертизу трудоспособности:

б) нетрудоспособна, выдать листок нетрудоспособности;

Варианты: а) обследование и лечение в амбулаторных условиях;

б) плановая госпитализация в терапевтическое отделение стационара;

4. Выберите препараты для экстренного снижения АД:

Мужчина 58-ми лет предъявляет жалобы на давящие боли в области верхней трети грудины при спокойной ходьбе через 50-80 м., купируемые приемом 1 таблетки нитроглицерина, одышку при повседневных бытовых нагрузках, приступы немотивированной слабости при ходьбе и в покое в течение последних 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда. Появление одышки сопровождается сердцебиением до 110 в минуту. Иногда при ходьбе появляется тяжесть в правом подреберье. Два месяца назад определена II группа инвалидности с правом работы (работает инженером-конструктором). Получает пропранолол 120 мг/сут. При осмотре определяется бледность, цианоз губ, языка, кистей рук. Над легкими притупление перкуторного звука в межлопаточных областях и в нижних отделах. Там же выслушивается жесткое дыхание, единичные сухие хрипы высокого тембра. При осмотре видна пульсация в 3,4 и 5 межреберьях слева по парастернальной линии. Перкуторно левая граница относительной тупости сердца на 3 см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии. I тон на верхушке значительно ослаблен, акцент II тона над легочной артерией, над аортой – высокого тембра короткий систолический шум. ЧСС – 88 в мин. АД – 140/85 мм. рт.ст. Органы брюшной полости без особенностей. Отеков нет. Фракция выброса по данным эхокардиографии равна 40%. Холестерин крови – 7,2 ммоль/л.

1. Поставьте предварительный клинический диагноз:

Варианты: а) ИБС: постинфарктный кардиосклероз;

в) хроническая постинфарктная аневризма левого желудочка;

2. Проведите экспертизу трудоспособности:

б) нетрудоспособен, выдать листок нетрудоспособности;

в) досрочно представить на МСЭК для изменения трудовых рекомендаций;

г) досрочно представить на МСЭК для “утяжеления” группы инвалидности.

3. Решите вопрос о санаторно-курортном лечении, если больной, мотивируя наличием возможности получить путевку в любой санаторий, настаивает на этом:

Варианты: а) санаторно-курортное лечение противопоказано;

б) оформить справку № 070/у для получения путевки;

в) оформить санаторно-курортную карту формы № 072/у.

При развитии психопатологических и поведенческих нарушений у больных болезнью Альцгеймера или деменцией альцгеймеровского типа следует с осторожностью назначать следующие препараты кроме:

Варианты: а) трициклические антидепрессанты;

б) антидепресанты-ингибиторы обратного захвата серотонина;

У больного с черепно-мозговой травмой отмечаются выраженная головная боль, рвота, нарастающее возбуждение. Частота сердечных сокращений – 56 в мин., АД – 180/100 мм.

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: