СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

С методикой обследования

Неврологического больного

Минск 2011

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА НЕРВНЫХ И НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

А.Е.Семак, А.С.Федулов, В.Г.Логинов

СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

С методикой обследования

Неврологического больного

Учебно-методическое пособие

Минск 2011

УДК 616.8-071-053.2 (075.8)

ББК 56.12 я 73

Л 69

Авторы: д-р. мед. наук, проф. А.Е.Семак; д-р. мед. наук, проф. А.С.Федулов; канд. мед. наук, доц. В.Г.Логинов.

Рецензенты: зав. неврологическим отделом ГУ РНПЦ неврологии и нейрохирургии д-р мед. наук, проф. С.А. Лихачев; профессор, доктор мед. наук, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии БелМАПО Н.Ф.Филипович

Семак А.Е.

Л 69 Схема написания истории болезни с методикой обследованияневрологического больного: учеб.-метод. пособие / А.Е.Семак,,А.С.Федулов., В.Г.Логинов. – Мн.: БГМУ, 2011. – 19с.

ISBN

В пособии полной мере изложена методика исследования неврологического статуса. Приводится подробное описание методов сбора жалоб и анамнеза больного, методов исследования высших мозговых функций, черепных нервов, двигательной и чувствительной сфер, менингеальных симптомов, вегетативной нервной системы.

Пособие предназначено для студентов 4 курса лечебного факультета медицинских ВУЗов, может быть полезно для врачей-стажеров, клинических ординаторов и практических неврологов.

УДК 616.8-071-053.2 (075.8) ББК 56.12 я 73

ISBN © Оформление Белорусский государственный

медицинский университет, 2011

Деонтологические требования

Следует помнить, что во время опроса студент должен добиваться расположения больного, деликатно собирать необходимые сведения, пытаться добиться откровенности пациента. При этом больной оценивает его общую культуру, этику и способности. Равнодушный, официально холодный, высокомерный тон недопустимы, так как они снижают авторитет врача. Это особенно важно при сборе анамнеза у больных, имеющих невротический фон, поскольку слово является таким разрушителем нервной системы, который может привести к болезни, проявляясь рядом ипохондрических жалоб.

Тщательный расспрос является основой рационального сбора анамнеза, позволяющего выявить жалобы, объективные данные о развитии заболевания, состояния высших мозговых функций, получить общее представление о поражении нервной системы. Отработанный алгоритм сбора анамнеза дает достаточную информацию о причине возникновения болезни, динамике развития симптомов, позволяющих разобраться в механизмах патологического процесса.

Неумелое и небрежное собирание анамнеза является одной из причин ошибочной диагностики. В случае изложения больным несущественной информации необходимо корректно, дополнительными вопросами, направлять собеседование в нужном направлении, уводить больного от тягостных воспоминаний.

Естественно, что с ростом врачебного опыта, развитием логического мышления молодого врача будет совершенствоваться методика сбора анамнеза и объективного исследования состояния неврологического статуса больного.

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество.

Возраст.

Пол.

Семейное положение.

Профессия.

Домашний адрес.

Дата поступления.

Диагноз при поступлении.

Клинический диагноз.

Жалобы больного

Жалобам больного необходимо уделить большое внимание. Есть две формы получения информации о жалобах: больной самостоятельно излагает их, либо отвечает на наводящие вопросы. Описание жалоб проводится в порядке их значимости. При наличии жалоб на боли, необходимо уточнить их локализацию, характер, механизм их развития (постоянные, «летучие», приступообразные, постепенно нарастающие, острые, тупые, колющие, ноющие и т. п.). Уточнить зависимость их от положения, эмоциональных факторов, времени суток и т.д. В случае головных болей следует выяснить, не сопровождаются ли они тошнотой, рвотой, головокружением.

При последовательном, четком изложении жалоб больным его не следует прерывать. Если больной не может найти нужные слова, следует задавать наводящие вопросы, особенно по поводу основных жалоб. Если больной преднамеренно преувеличивает жалобы, то корректно, не отрицая излагаемого больным, нужно учитывать соотношение жалоб и объективных симптомов заболевания.

Если больной жалуется на нарушения движений, непроизвольные движения, нарушения координации, то следует уточнить, какие движения нарушены, когда они появляются (в покое или при движениях), в какое время суток.

Очень важно правильно оценить такие выражения больного, как «припадок», «общая слабость», «обморок». Для этого необходимо уточнить, на фоне чего, при каких обстоятельствах и как развивалось пароксизмальное состояние, как больной вышел из этого состояния, помнит ли больной эти детали?

При указании больного на судорожные припадки необходимо выяснить их характер со слов не только больного, но и очевидцев и родственников. Следует уточнить: продолжительность приступа, состояние сознания при этом; характер судорог, самочувствие больного перед приступом, наличие предвестников припадка (возможной ауры), наличие прикуса языка, непроизвольного мочеиспускания во время приступа, «пены» у рта, ее окраску; какое было состояние после приступа (головная боль, психомоторное возбуждение, последующий сон). помнит ли больной о происшедшем с ним и т.д.).

Особое внимание следует уделить предположениям больного о причинах возникновения его болезни, так как при этом он нередко сообщает о первых признаках болезни.

Необходимо также уточнить состояния сна и его возможные нарушения.

Анамнез болезни

При сборе информации о анамнезе болезни особое внимание должно быть уделено времени начала заболевания и последовательности его развития, с каких симптомов началось заболевание, темп его развития, а так же предположение больного о причинах, вызвавших или способствующих его возникновению.

Большое внимание следует уделить первым признакам болезни. Необходимо уточнить, как началось заболевание (остро, подостро, постепенно). его дальнейшее течение (прогрессирующее, регрессирующее, ремитирующее, стационарное)? Важно достоверно установить, какие факторы предшествовали заболеванию (инфекция, травма, интоксикация, переохлаждение, умственное или физическое перенапряжение, волнения, психическая травма и т.п.). и последовательность появления симптомов заболевания. Если наблюдались ремиссии, то нужно уточнить их длительность и условия, при которых они наблюдались. Так как многие неврологические заболевания возникают вторично на фоне других соматических, инфекционных, токсических заболеваний, то необходимо уточнить наличие этих заболеваний на настоящее время или в прошлом и состояние внутренних органов.

Во время беседы с больным предпочтительно ставить целенаправленные вопросы, относящиеся к развитию настоящего заболевания, особенно в тех случаях, когда больные сосредотачивают внимание на второстепенных моментах. Следует уточнить, как изменялась работоспособность во время заболевания, какие исследования проводились, какое лечение назначалось больному до поступления в клинику и его эффект, какие диагнозы выставлялись больному? Как долго проводилось лечение? Для этого нужно изучить медицинскую документацию (амбулаторную карту, медицинские справки, выписные эпикризы и т.п.). Необходимо получить сведения о прививках, эпидемиологической обстановке, укусах эктопаразитов и др. Уточнить, не было ли аналогичного заболевания у родителей, братьев, сестер и близких родственников. Если родители умерли, то по возможности выясняется, в каком возрасте и от чего они умерли.

Анамнез жизни

Информация об анамнезе жизни является важным этапом подготовки гипотезы о диагнозе.

Отразить особенности развития по возрастным этапам и возраст родителей при рождении обследуемого. Родился ли в срок, каким по счету, была ли асфиксия при рождении, на какой день выписан из роддома? Когда начал ходить, говорить? Указать перенесенные заболевания, в том числе и детские инфекции, заикание, ночное недержание мочи, снохождения, судорожные припадки, физические и психические травмы, вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем), навыки, склонности, профессиональные вредности.

Возраст поступления в школу, успеваемость, поведение в школе, отношение к учебе, взаимоотношения, общительность со сверстниками. Аналогичные сведения об учебе в техникуме, в вузе, военная служба.

Половая жизнь. Время вступления в брак. Разводы, вторичные браки, одиночество. У женщин – время появления месячных, их особенности, беременности и их исходы, возможные выкидыши и мертворожденные, время наступления климакса и характер его течения.

Трудовая деятельность и быт. Характер выполняемой работы, условия труда, взаимоотношения с руководством и коллективом. Смена профессии, места работы. Материально-бытовые условия. Взаимоотношения в семье. Военная служба.

Питание, продолжительность сна, особенности отдыха. Занятие спортом.

Наследственность и семейный анамнез. Состав семьи, взаимоотношения в семье. Состояние здоровья родителей, сестер, братьев. А в случаях их смерти - возраст смерти их (особенно родителей) и причины смерти. Уточнить у родителей и ближайших родственников бывшие и имеющиеся заболевания у них (нервные, психические, туберкулез, сифилис, опухоли, гипертоническая болезнь, инфаркт, инсульт, алкоголизм, наркомания). Составление родословных таблиц помогает диагностике наследственных болезней нервной системы.

Нервная система

Высшая нервная деятельность

Контакт с больным: продуктивному контакту доступен, недоступен. Состояние сознания: ясное, оглушенное, сопор, кома, психомоторное возбуждение. Ориентировка больного в месте, времени, в собственной личности. Вступление с обследуемым в контакт: легкое, неохотное, затруднено, односложное и т.п. Кратковременная и долговременная память (память на ближайшие и отдаленные события). Внимание: устойчивое, быстрая отвлекаемость. Поведение при исследовании (мимика, жестикуляция, манера изложения, эмоциональная реакция на беседу с врачом). Мышление: темп (замедленное, ускоренное, повышенная обстоятельность, абстрактность ). Лексикон. Интеллект: соответствует возрасту, образованию, жизненному опыту, социальному положению. Эмоциональная сфера, настроение, поведение (адекватное, подавленное, необщительное, замкнутое, негативное, агрессивное, эйфория ). Сон и его нарушения (сонливость, бессонница, извращение сна), скорость засыпания, глубина сна, сновидения и их характер, самочувствие после сна. Отношение больного к своему заболеванию.

Речь - способность к разговорной речи. Для оценки речи исследуется экспрессивная и импрессивная речь. Предлагают больному рассказать о себе, ответить на поставленные вопросы, повторить простые и сложные фразы, слова, слоги. Спонтанная речь: плавность, четкость, модулирование - моторная речь. Артикуляция речи и ее особенности: дизартрия, скандированность, монотонность, брадилалия, заикание, косноязычие. Обращенную речь больной понимает и выполняет все задания, но сам не говорит или говорит отдельные слоги, слова, парафазии, персеверации - моторная афазия. Понимание обращенной к больному речи, понимание смысла слов, простых и сложных предложений, способность называния предъявляемых предметов – вариант нормы сенсорной речи, а непонимание обращенной речи, неспособность называния предметов – сенсорная и амнестическая афазия.

Сохранность целенаправленных движений по команде и по подражанию - праксис. Неспособность выполнения этих функций - идеаторная и динамическая апраксия. Способность больного из частей сложить целое или схематически изобразить что-нибудь (домик, человека и т.п.) – конструктивный праксис. Неспособность выполнения этих действий – конструктивная апраксия.

Гнозис – способность распознавания событий, явлений, предметов по информации о них. Распознавание слуховых, вкусовых, обонятельных, соматосенсорных, зрительных раздражителей (разновидности гнозиса). Неспособность выполнения этих функций – агнозия.

Обонятельный гнозис проверяется путем вдыхания поочередно каждой половиной носа, при закрытых глазах, предъявляемых знакомых пахнущих веществ.

Зрительный гнозис проверяется предъявлением различных предметом для их узнавания.

Вкусовой гнозис проверяется путем поочерёдного нанесения кислого, сладкого, горького, пресного раствора на корень языка.

Слуховой гнозис проверяется путем проверки способности распознавать события, явления, предметы по звуковым сигналам (произносимые слова, различные звуки, в том числе и музыкальные).

Соматосенсорный гнозис (стереотаксис) проверяется путем проверки способности распознавать различные знакомые предметы наощупь

Не осознание своего заболевания (анозогнозия) и не осознание своего тела (аутотопоагнозия), ощущение наличия лишних частей тела: рук, ног (псевдомелия). Ориентировка в пространстве и топографии частей тела (аутотопогнозия).

Способность счета и математических функций, понимание музыки, способность писать и читать. Расстройство перечисленных функций - акалькулия, амузия, аграфия, алексия.

Черепные нервы

При отсутствии нарушения функции черепных нервов отмечается их нормальная функция, а при наличии нарушения их - указывается характер выявленных нарушений.

1 пара – обонятельный нерв. Обоняние исследуется набором известных больному ароматических веществ (настойка валерианы, одеколон и т.п.) отдельно справа и слева и проверяется способность распознавания пахнущего вещества - обонятельный гнозис. Необходимо уточнить, не испытывает ли больной какого-нибудь запаха при реальном его отсутствии: (обоняние сохранено, гипосмия, аносмия, гиперосмия, галлюцинации, обонятельная агнозия). Нельзя применять вещества с раздражающим запахом (нашатырный спирт, уксусная кислота), которые воспринимаются не обонятельными рецепторами, а чувствительными окончаниями тройничного нерва.

П пара – зрительный нерв. Проверяется острота зрения без коррекции и с коррекцией, поля зрения, цветоощущение, глазное дно. Острота зрения проверяется с расстояния 6 метров с помощью таблицы Головина и др. Следует уточнить, нет ли амблиопии или амавроза, ощущения пелены перед глазами, зрительных галлюцинаций. Уточнить время их появления. Нужно проверить поля зрения с помощью периметра или ориентировочно (путем нахождения средины растянутого перед больным полотенца и другими приёмами), уточнить, нет ли гемианопсии (гомонимной, гетеронимной, квадрантной, скотом, сужения полей зрения)?

Цветоощущение определяется с помощью полихроматической таблицы Рабкина, а ориентировочно – с помощью разноцветных предметов, бумажек.

Осмотр глазного дна проводится с помощью офтальмоскопа (нормальное, застойные соски, побледнение, атрофия зрительных нервов, состояние сосудов глазного дна: извиты, полнокровные вены, симптом медной или серебряной проволоки).

Для описания состояния зрительного анализатора (зрительного нерва) можно использовать данные осмотра окулиста.

Ш, 1У, У1 пара – глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы. Отмечается ширина и равномерность глазных щелей, величина и форма зрачков (равномерность, анизокория) и их прямая и содружественная реакция на свет, аккомодацию и конвергенцию. Для проверки реакции зрачков на свет больному предлагают смотреть прямо, ладонью закрывают от света оба глаза, а затем, спустя 3-5 секунд поочередно резко открывают то один, то второй глаз. При открывании глаза зрачок суживается. Для проверки содружественной реакции зрачков закрывают один глаз и следят за зрачком открытого глаза, зрачок которого при этом слегка расширяется. Уточняется, нет ли диплопии и синдрома Горнера. Определяется подвижность глаз вверх, вниз, вправо, влево, следя глазами за молоточком, который располагается на расстоянии 30-40 см. от его лица. При этом следят, нет ли нистагма (его темп, ритм и направление) и косоглазия (сходящегося, расходящегося)?

У пара - тройничный нерв. Проводят исследования чувствительной и двигательной его функции. У больного выясняют, нет ли болей или онемения в области лица. Проверяют болезненность или безболезненность надавливанием на точки выхода ветвей тройничного нерва. Исследуется болевая, температурная и тактильная чувствительность в зоне иннервации ветвей этого нерва. При исследовании двигательной функции просят сжать зубы, (обращают внимание на равномерность напряжения жевательной мускулатуры), пожевать, открыть и закрыть рот, подвигать нижней челюстью вправо, влево. Проверяют корнеальный, надбровный и нижнечелюстной рефлекс и рефлексы орального автоматизма. Назолабиальный рефлекс вызывается легким поколачиванием по спинке носа. Штриховой рефлекс вызывается легким штриховым касанием к губам, хоботковый вызывается легким постукиванием молоточком по верхней или нижней губам. При всех этих приемах наблюдается легкое сокращение круговой мышцы рта. Корнеальный и коньюктивальный рефлексы вызываются осторожным прикосновением ваткой к склере или конъюнктиве. При этом происходит смыкание век. Нижнечелюстной рефлекс вызывается ударом молоточка по подбородку при слегка открытом рте. Ответной реакцией является движение нижней челюсти кверху.

УП пара – лицевой нерв. Определяют симметрию лица в покое. Обращают внимание на положение углов рта, выраженность и симметрию носогубных складок, складок на лбу и ширину глазных щелей. Для определения функции мимической мускулатуры проверяют способность больного наморщить лоб, зажмурить глаза, надуть щеки, показать зубы, воспроизвести задувание спички, свечи. Выявляется симметрия этих движений. Сравниваются надбровный, корнеальный, коньюктивальный рефлексы слева и справа. Проверяются симптомы орального автоматизма (хоботковый, штриховой, ладонно-подбородочный и др.). Назолабиальный рефлекс (носогубной, Аствацатурова) – при постукивании молоточком по корню носа наблюдается выпячивание губ вперед. Хоботковый (Бехтерева) рефлекс вызывается лёгким постукиванием по губам. Штриховой рефлекс вызывается при легком касательном штриховом касании пальцем вдоль губ. Дистант-оральный рефлекс Корчикяна вызывается имитацией нанесения удара молоточком по губам. Повторение методики вызова перечисленных рефлексов обусловлено тем, что они осуществляются при участии тройничного и лицевого нервов. Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Родовичи вызывается при штриховом раздражении области тенера. При этом наблюдается сокращение подбородочной мышцы и нижняя губа поднимается вверх. Ответная реакция всех перечисленных рефлексов такая же, как и при носогубном рефлексе. Отмечается наличие слезотечения или сухости глаз, наличие сухости во рту, наличие гиперакузии, чувства онемения языка, проверяется состояние вкуса и вкусовой гнозис путем поочередного нанесения капли соленого, кислого, сладкого раствора на правую и левую половину корня языка. В норме человек различает «сладкое», «кислое», «соленое», «горькое». При выявлении пареза мимической мускулатуры необходимо уточнить, поражением какого нейрона он обусловлен (центрального или периферического).

УШ пара – слуховой и вестибулярный нервы. Для определения состояния функции слухового нерва необходимо выяснить, нет ли звона, шума в ушах, проверить остроту слуха на шепотную речь с расстояния в 6 метров, нет ли гиперакузии, акузии, гиперакузии, дизакузии. Для определения характера нарушения слуха (звукопроводящего или звуковоспринимающего аппарата) применяются камертонные пробы Ринне, Вебера, Швабаха.

При определении функции вестибулярной порции этого нерва необходимо выяснить наличие головокружения (системного – вращение самого больного или окружающего в каком-то одном направлении, или несистемного – чувство проваливания, качания почвы под ногами), тошноты, рвоты в покое и при смене положения головы. Уточнить переносимость езды в автобусе, самолете, корабле. Уточняют наличие нистагма. Больной фиксирует взгляд на молоточке, перемещаемом врачом вправо, влево, вверх, вниз.

1Х и Х пара - языкоглоточный и блуждающий нервы. Обратить внимание на фонацию речи, функцию глотания, состояние голоса (дизартрия, гнусавость, дисфагия, поперхивание при еде, дисфония, афония). Исследовать подвижность мягкого неба и положения язычка. Проверить глоточные и небные рефлексы, вкус на корне языка с обеих сторон, наличие рефлексов орального автоматизма для определения характера паралича (бульбарного или псевдобульбарного). Глоточный рефлекс проверяется путем легкого дотрагивания шпателем к задней стенке глотки поочередно слева, а затем справа. Ответ – рвотный рефлекс, сокращение мышц глотки. Небный рефлекс проверяется дотрагиванием шпателем к мягкому небу. Ответ – сокращение мышц мягкого неба со стороны прикосновения.

Х1 пара – добавочный нерв. Для определения состояния этого нерва необходимо определить контуры трапециевидной и грудиноключичнососковой мышц, нет ли атрофий мышечных подергиваний. Проверить способность поворота головы во все стороны, поднять надплечья, поднять руки вверх, максимально свести лопатки.

ХП пара – подъязычный нерв. Отмечают положение и вид языка при открывании рта и высовывании его изо рта (отклонение его в сторону поражения от средней линии, наличие атрофии, складчатости, фибриллярных подергиваний при периферическом параличе, а при центральном – лишь отклонение языка в противоположную сторону от поражения). Отмечают четкость произношения слов. Нарушение функции этого нерва ведет к дизартрии и частичной дисфагии.

Двигательная система

В исследование двигательной системы входит: осмотр мускулатуры, выявление атрофий, гипертрофий, фасцикулярных или фибриллярных подергиваний, определение объема и темпа активных и пассивных движений во всех суставах (ограничения показать в градусах для каждого сустава), мышечного тонуса и трофики мышц (во время пассивных сгибаний и разгибаний в крупных суставах рук и ног, и при ощупывании мышц), физиологических и патологических рефлексов. Исследуется сила мышц в различных их группах (шее, конечностях, туловище).

Объём движений определяется визуально или с помощью угломеров. Обследуемому предлагают поднять руки вверх, вытянуть вперёд, развести в сторону, согнуть и разогнуть их в локтевых и лучезапястных суставах, сжать пальцы в кулак и разжать их, развести пальцы. Для определения силы кистей больного просят сжать 2-3 пальца исследующего. Более точно сила кистей определяется с помощью динамометра. В положении стоя или сидя, больному предлагают поднять ноги, согнуть и разогнуть их в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах, произвести сгибание и разгибание пальцев стопы, стать на носки, на пятки, походить по палате. Каждому из этих движений врач оказывает сопротивление и таким образом определяет степень снижения их силы.

Оценка мышечной силы производится по пятибалльной системе полный паралич (плегия) – 0; имеются минимальные, еле заметные движения (глубокий парез) – 1 балл; движения есть, но объем движений не полный, больной не преодолевает тяжести своей конечности (глубокий парез)– 2 балла; мышца преодолевает силу тяжести, но не преодолевает дополнительного легкого сопротивления (умеренный парез) – 3 балла; объем движений полный, мышца преодолевает дополнительное сопротивление но выявляется снижение силы (легкий парез) – 4 балла; сила мышц обычная для исследуемого, нормальная – 5 баллов. Для выявления легких парезов применяется верхняя проба Баре (больной с закрытыми глазами удерживает вытянутые руки в течение 2-3 минут, на стороне пареза рука медленно опускается вниз) и нижняя проба Баре (больному, лежащему на животе, предлагают в течение 2-3 минут удерживать полусогнутые под тупым углом ноги в коленных суставах, при наличии слабости они (или та, в которой имеется слабость) медленно опускаются в низ.

Мышечный тонус определяется путём ощупывания мышц и путем совершения пассивных движений в различных суставах. При повышении мышечного тонуса определяется ощущения непроизвольного сопротивления мышц при их пассивном сгибании и разгибании, а при снижении мышечного тонуса ощущается разболтанность в суставах и отсутствие мышечного тонуса.

Определяется наличие физиологических синкинезий и патологических синкинезий, бедность, замедленность движений, характер походки. При наличии синкинезий, гиперкинезов указать их локализацию и характер (амплитуду, ритм, темп, стереотипность или разнообразие, постоянно или в покое или в движении). Если у больного бывают локальные или генерализованные двигательные тонические, клонические или тонико-клонические припадки (судороги), то необходимо их подробно описать (локализацию, продолжительность).

Исследование рефлексов

Во время вызывания кожных, сухожильных и надкостничных рефлексов необходимо конечностям (рефлексогенным зонам) придать одинаковое положение, наносить раздражения и удары молоточком быстро и отрывисто с одинаковой силой и наносить их справа и слева по симметричным рефлексогенным зонам при расслабленных мышцах. Желательно вызывание рефлексов вести сверху вниз.

Надбровный рефлекс (надкостничный) вызывается нанесением легкого удара молоточком по надбровной области. При этом наблюдается легкое сокращение круговой мышцы глаза (легкое мигание). Рефлекторная дуга и уровень замыкания – первая ветвь тройничного нерва, лицевой нерв, воролиев мост.

Зрачковый рефлекс вызывается освещением открытого глаза источником света (фонариком). Или путем закрывания и последующего, через несколько секунд, открывания глаза. При этом наблюдается сужение зрачка. Рефлекторная дуга – зрительный и глазодвигательный нерв, передние бугорки четверохолмия и ножка мозга.

Корнеальный и коньюктивальный рефлексы вызываются легким прикосновением уголком мягкой бумаги или ткани к конъюнктиве или склере. При этом наблюдается мгновенное закрытие глаза (смыкание глазной щели) за счет сокращения круговой мышцы глаза. Рефлекторная дуга аналогична надбровному рефлексу - первая ветвь тройничного нерва, лицевой нерв, воролиев мост, круговая мышца глаза.

Глоточный рефлекс (рефлекс с мягкого неба) вызывается легким прикосновением шпателя к задней стенке глотки или мягкого неба. В первом случае наблюдается сокращение мышц глотки (рвотный рефлекс), во втором - сокращается мышца мягкого неба и оно уходит от соприкосновения к верху. Рефлекторная дуга рефлекса и уровень его замыкания – чувствительная и двигательная порции языкоглоточного и блуждающего нервов, продолговатый мозг.

Подбородочный рефлекс (надкостничный) вызывается путем нанесения легкого удара по пальцу исследователя, положенного на подбородок (или положенного деревянного шпателя на зубы нижней челюсти) приоткрытого рта. При этом происходит тенденция к закрыванию рта за счет легкого сокращения жевательной мускулатуры. Рефлекторная дуга и уровень замыкания – чувствительная и двигательная порции третьей ветви тройничного нерва, воролиев мост.

Рефлекс с двуглавой мышцы плеча (сухожильный) вызывается нанесением удара молоточком по сухожилию этой мышцы в локтевом изгибе. Происходит легкое сгибание предплечья в локтевом суставе за счет сокращения двуглавой мышцы. Можно большим пальцем левой руки прощупать сухожилие двуглавой мышцы больного, слегка прижать и нанести удар по ногтю своего пальца. Рефлекторная дуга – чувствительная и двигательная порция мышечно-кожного нерва, уровень замыкания - С 5 – С 6 сегментов спинного мозга.

Рефлекс с трехглавой мышцы (сухожильный) вызывается при ударе молоточком по сухожилию разгибателя предплечья на 1-2 см выше олекранона в положении согнутой руки в локтевом суставе под прямым углом и отведенной в сторону. При этом происходит сокращение трехглавой мышцы и разгибание предплечья в локтевом суставе. Менее удобный способ – когда исследующий берет своей левой рукой кисти больного и сгибает предплечья в локтевых суставах под слегка тупым углом и наносит удар по сухожилиям трехглавой мышцы. Рефлекторная дуга – чувствительная и двигательная порция лучевого нерва, уровень замыкания – С 6 – С 8 сегментов спинного мозга.

Запястно-лучевой рефлекс (надкостничный) вызывается при ударе молоточком по шиловидному отростку лучевой кости, положенных на бедра рук, в положении полусупинации в сидячем положении или на живот в лежачем положении. Или исследующий берет кисти больного левой рукой, сгибает предплечья в локтевом суставе и вызывает рефлекс сначала с одной стороны, а затем с другой. При этом наблюдается сгибание предплечья и пронация кисти. Рефлекторная дуга – чувствительная и двигательная порция мышечно-кожного и частично срединного нервов, уровень замыкания - С 5 – С 7 сегменты спинного мозга.

Лопаточно-плечевой рефлекс Бехтерева (надкостничный) вызывается ударом молоточка по внутреннему краю лопатки. При этом возникает приведение и ротация плеча кнаружи. Рефлекторная дуга – подлопаточный нерв, уровень замыкания – С 5 – С 6 сегменты спинного мозга.

Брюшные рефлексы (кожные) вызываются штриховым раздражением кожных покровов брюшной стенки тупым предметом (спичкой, не пишущим концом карандаша или ручки) в направлении от боковой стенки живота к средней линии. Рефлекторная дуга их – межреберные нервы, а уровень замыкания – сегменты спинного мозга. Верхний брюшной рефлекс вызывается при раздражении кожи живота по нижнему краю реберной дуги (уровень замыкания Th 7 – Th 8), средний брюшной – против пупка, уровень замыкания - Th 9 – Th 10), нижний брюшной – чуть выше паховой складки (уровень замыкания Th 11 – Th 12). При этом происходит легкое сокращение мышц брюшного пресса на стороне раздражения..

Кремастерный рефлекс (кожный). При штриховом раздражении верхневнутренней поверхности бедра происходит сокращение кремастерной мышцы и подтягивание яичка кверху. Рефлекторная дуга – бедренно-половой нерв, уровень замыкания – L 1-L 2 сегменты спинного мозга.

Анальный рефлекс (кожный) вызывается легким покалыванием иглой кожи вокруг ануса. При этом наблюдается сокращение круговой мышцы анального отверстия. Рефлекторная дуга – анально-копчиковые нервы, уровень замыкания рефлекса – S 4 – S 5 сегменты спинного мозга.

Коленный рефлекс (сухожильный) вызывается ударом молоточка по сухожилию четырехглавой мышцы бедра в положении сидя на стуле (кушетке, кровати), когда ноги свисают, согнуты в коленных суставах почти под прямым углом, или ноги опираются на пятки под небольшим тупым углом, или больной лежит на спине, согнув ноги в тазобедренных и коленных суставах. Исследующий подводит предплечье левой руки под коленные ямки полусогнутых ног, а правой наносит удары по сухожилию. Ответная реакция – разгибание голени в коленном суставе. Иногда рефлекс вызывается с трудом. В таких случаях применяются отвлекающие внимание приемы: просят больного сжать руки в кулак, или считать до ста, или, сцепив пальцы рук в замок, с силой растягивать их в стороны (прием Ендрассика). Рефлекторная дуга – бедренный нерв, уровень замыкания - L 2 – L 4 сегменты спинного мозга..

Ахиллов рефлекс (сухожильный) вызывается ударом молоточка по ахилловом сухожилию, в положении стоя на коленях на стуле или на кушетке. Если больной лежит в постели, то сгибают его ноги в коленных и тазобедренных суставах под прямым углом, удерживают стопу за пальцы и наносят легкий удар по ахилловом сухожилию или по подошвенной поверхности стопы. В обоих случаях происходит сгибание стопы в голеностопном суставе. Рефлекторная дуга – большеберцовый нерв, уровень замыкания – L 5 – S 2 сегменты спинного мозга.

Подошвенный рефлекс (кожный) вызывается штриховым раздражением подошвенной поверхности стопы. При этом происходит подошвенное сгибание всех пальцев стопы. Рефлекторная дуга та же, что и ахилового рефлекса – седалищный нерв, L5 – S 2 сегменты спинного мозга.

Патологические рефлексы

Патологические рефлексы обнаруживаются при поражении пирамидного пути. Наиболее постоянными являются рефлексы группы Бабинского (разгибательные). Для них характерна ответная реакция в виде разгибания большого пальца и иногда веерообразное расхождение остальных 2-5 пальцев стопы.

Рефлекс Бабинского вызывается штриховым раздражением рукояткой молоточка подошвенной поверхности стопы или по наружному ее краю (вариант Пуссепа).

Рефлекс Оппенгейма вызывается проведением с нажимом большим и средней фалангой второго пальцев по передней поверхности большеберцовой кости голени сверху вниз.

Рефлекс Гордона вызывается сдавлением рукой массы икроножной мышцы.

Рефлекс Шеффера вызывается легким сжиманием пальцами ахиллова сухожилия.

Исследуют и группу сгибательных патологических рефлексов. К ним относятся несколько рефлексов.

Рефлексы Россолимо вызывается короткими ударами кончиками пальцев кисти по ладонной поверхности концевым фалангам кисти исследуемого (кистевой, верхний рефлекс Россолимо) или подошвенной поверхности П-У пальцев стопы (нижний рефлекс Россолимо). При этом наблюдается легкое сгибание пальцев кисти и стопы (кивок пальцев).

Кистевой рефлекс Бехтерева-Менделя вызывается ударом молоточка по тыльной стороне кисти у основания безымянного пальца. При этом наблюдается легкое сгибание пальцев кисти.

Стопный рефлекс Бехтерева-Менделя. При ударе молоточком по тыльной поверхности стопы наблюдается легкое подошвенное сгибание пальцев стопы.

Рефлекс Жуковского вызывается ударом молоточка по подошве у основания пальцев стопы, а рефлекс Корнилова вызывается ударом молоточка по подошвенной поверхности свода или пятки стопы. В обоих случаях ответная реакция - легкое сгибание пальцев стопы.

Чувствительная система

Все виды чувствительности простые и сложные проверяются с закрытыми глазами больного. Все раздражения наносятся с одинаковой силой на симметричных местах, следуя сверху вниз. Для выявления типа расстройства чувствительности нужно на лице чувствительность проверить сверху вниз, по ветвям тройничного нерва, а затем от уха к носу, для выявления возможного поражения ядра этого нерва. На руках и на ногах чувствительность проверяется от проксимальных отделов к дистальным и вокруг кисти, предплечья, плеча, стопы, голени, бедра, а на туловище – сверху вниз и сравнивается восприятие чувствительности справа и слева. При наличии расстройств чувствительности необходимо отметить количественные и качественные виды этих расстройств и уточнить топический характер нарушений чувствительности: полиневритический, невритический, плексалгический, ганглионарный, корешковый, сегментарный, проводниковый спинальный (при его наличии необходимо уточнить уровень поражения), проводниковый церебральный, таламический, корковый.

И нервных стволов

Симптом Не

1234Следующая ⇒

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

---

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: